Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), несмотря на усилия специалистов в области профилактики, занимают лидирующие позиции по уровню смертности в РФ1,2. Специалисты подчеркивают значение отягощенного анамнеза для прогноза и обращают внимание на комплексный подход к решению проблемы преждевременной смерти для лиц с несколькими ХНИЗ в анамнезе [1]. В частности, нарушение психологического благополучия у лиц с ХНИЗ повышает риск худшего прогноза, что еще больше поддерживает психоэмоциональное напряжение. В отечественном исследовании КООРДИНАТА (Клинико-эпидемиолОгическая прОграмма изучения депРессии в карДиологической практИке: у больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердцА), охватившем пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) из >30 регионов РФ, была выявлена негативная роль тревожных и/или депрессивных состояний у больных артериальной гипертонией (АГ)/ишемической болезнью сердца (ИБС) в ухудшении прогноза [2]. Аналогичные результаты были получены и в российском исследовании КОМЕТА (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучЕния психосоциальных факТоров рискА в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца), схожем по своему дизайну [3]. В отношении психоэмоционального стресса (ПЭС), значимого фактора риска (ФР) ХНИЗ, результаты современных исследований подчеркивают его значение в риске развития как ССЗ [4][5], так и злокачественных новообразований (ЗНО), сахарного диабета (СД) 2 типа и хронических болезней органов дыхания [6]. В то же время ПЭС оказывает существенный вклад в риск развития неблагоприятных исходов у лиц с мультиморбидностью [7]. Для совершенствования профилактических стратегий необходимо оценить на популяционном уровне психологическое состояние лиц с отягощённым анамнезом, в частности, с имеющимися различными неинфекционными заболеваниями. Несмотря на то, что ПЭС изучается специалистами давно, его анализ у лиц с разными ХНИЗ на популяционном уровне в России остается малоизученной проблемой.

Цель исследования — определить уровень и распространенность ПЭС у лиц с ХНИЗ.

В анализ вошли данные обследования представительных выборок населения 25-64 лет 17 регионов РФ (Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Кемеровская области; Краснодарский, Красноярский края; республика Карелия; Омская, Оренбургская области; Приморский край; республика Северная Осетия — Алания; Рязанская, Самарская области; Санкт-Петербург; Томская, Тюменская области), выполненного в 2012-2014гг и 2017г в рамках одномоментных исследований ЭССЕ-РФ (2012-2014гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г) (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) и при организационно-методической поддержке ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Отклик в исследовании превысил 70%. Исследование получило одобрение Независимого этического комитета ФГБУ "ГНИЦ ПМ" (в настоящее время — ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России). Каждый участник подписал информированное согласие на участие в обследовании. Исследовательские команды из каждого региона были обучены правилам заполнения вопросника, проведению инструментальных измерений и процессингу биоматериала. Каждый регион-участник был обеспечен идентичным набором инструментария, оборудования и расходных материалов. Репрезентативная выборка была сформирована на базе лечебно-профилактических учреждений по территориальному принципу по методу Киша, особенности формирования выборки были детально описаны ранее [8][9]. Итоговая выборка составила 27 950 человек. Для исследования был разработан единый стандартный вопросник, сформированный по модульному принципу, детально описанный в Протоколе исследования [8].

Для настоящей работы использовались сведения о наличии/отсутствии ХНИЗ у участников исследования. Наличие заболеваний регистрировалось по положительному ответу на вопрос: "Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие заболевания?". АГ определялась при уровне систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст., и/или если участник исследования сообщал о приеме антигипертензивных препаратов. Ожирению (Ож) соответствовал индекс массы тела ≥30,0 кг/м², абдоминальному Ож (АО) — окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см. Перечень включенных ХНИЗ: АГ, инфаркт миокарда (ИМ), ИБС, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нарушение сердечного ритма (аритмия), СД 2 типа, ЗНО, бронхиальная астма (БА), хронический бронхит (ХБ), Ож, АО, ревматоидный артрит (РА). Для настоящей работы в анализ также включен липидный профиль с определением уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП), триглицеридов (ТГ). Взятие крови выполнено из локтевой вены натощак после 12 ч голодания. Биохимические показатели определяли на автоанализаторе Abbott Architect c8000 с использованием диагностических наборов фирмы "Abbott Diagnostic" (США). Психоэмоциональный стресс (ПЭС) оценивался по "Шкале воспринимаемого стресса-10" (Perceived Stress Scale-10, PSS-10) — международной шкале, состоящей из 10 вопросов, позволяющих оценить за последний месяц (30 дней) восприятие психоэмоционального напряжения и противостояние ему [10]. Максимальное количество баллов — 40, минимальное — 0. Уровни ПЭС выбраны как: низкий уровень — 0-11 баллов, средний уровень — 12-19 баллов, высокий уровень — 20-40 баллов. Отрезные значения "12" и "20" соответствовали 30-му и 74-му перцентилю в общей популяции. Высокий уровень (20-40 баллов) соответствовал верхнему квартилю в общей популяции. В исследовании Tavolacci MP, et al. в качестве отрезного значения для высокого уровня ПЭС тоже выбран верхний квартиль изучаемой выборки [11].

Статистический анализ. Выполнен с помощью языка статистического программирования R (версия 4.2). Количественные переменные описаны средним и стандартным отклонением (M±SD). Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между независимыми группами для непрерывных показателей проводилась при помощи критерия Манна-Уитни, для дискретных — при помощи точного теста Фишера. Значимость различий для всех проверяемых гипотез устанавливали на уровне р<0,05.

Работа выполнена в рамках государственных заданий: "Факторы риска ХНИЗ, их значение для прогноза здоровья населения различных возрастных групп лет в некоторых регионах РФ. Оценка влияния на заболеваемость и смертность (популяционное исследование)" (Регистрационный номер: АААА-А20-120013090086-0) и "Моделирование риска хронических неинфекционных заболеваний/сердечно-сосудистых заболеваний на основе российских проспективных популяционных исследований" (Регистрационный номер: 124013100902-3).

Характеристика уровня ПЭС в зависимости от особенностей респондентов представлена в таблице 1. Уровень ПЭС в РФ варьируется от 15,1 баллов при наличии ИМ в анамнезе до 16,6 баллов при наличии РА. В общей выборке у лиц с АГ, ИБС, ОНМК, аритмией, СД 2 типа, ЗНО, БА и ХБ, а также Ож, АО и РА в анамнезе был характерен статистически значимо больший уровень ПЭС в сравнении с лицами без соответствующего заболевания. В отношении липидного профиля только у лиц с повышенным уровнем общего ХС и сниженным уровнем ХС ЛВП отмечалось большее психоэмоциональное напряжение (таблица 2).

При оценке гендерных особенностей отмечены следующие закономерности. Среди мужчин более высокий уровень ПЭС выявлен при наличии в анамнезе ИБС, ОНМК, аритмии, БА, ХБ и РА. Для женщин наличие в анамнезе любого ХНИЗ за исключением БА, а также наличие нарушений липидного профиля (снижение содержания в крови ХС ЛВП, повышение содержания ТГ) ассоциировано со статистически значимым повышением уровня ПЭС. При этом для женщин характерны более высокие показатели ПЭС в каждой изучаемой категории.

На рисунках 1 и 2 представлена распространенность высокого уровня ПЭС (%) в подвыборках лиц с ХНИЗ, показатели распространенности расположены в порядке убывания. Оценка распространенности (%) высокого уровня ПЭС позволила выявить аналогичные абсолютным значениям (баллы) ПЭС тенденции как среди мужчин (рисунок 1), так и среди женщин (рисунок 2). Обращают на себя внимание значимые различия в частоте высокого уровня ПЭС среди мужчин с заболеваниями в категориях ИБС, ОНМК, аритмия, БА, ХБ, РА и мужчин без соответствующего ХНИЗ в каждой группе. В остальных случаях значимых различий по частоте высокого уровня ПЭС не выявлено. В отношении женщин обнаружены значимые различия при сравнении частоты высокого уровня ПЭС у участниц с АГ, ИБС, ИМ, ОНМК, аритмией, СД 2 типа, ЗНО, ХБ, РА, а также с Ож, АО, сниженным уровнем ХС ЛВП, но повышенным уровнем ТГ в анамнезе. Примечательно, что при наличии ИБС, ОНМК в анамнезе как у мужчин, так и у женщин отмечается наиболее высокая распространенность ПЭС. При этом для женщин характерна более высокая распространенность ПЭС (%) в сравнении с мужчинами для каждой категории заболевания.

Проведенное нами исследование позволило выявить значимо худшее психологическое состояние у лиц с отдельными ХНИЗ, включая ССЗ, ЗНО, СД 2 типа, ХБ, БА, РА, Ож, АО. Подобная тенденция обнаружена как среди мужчин, так и среди женщин. Аналогичные результаты были получены и при анализе распространенности высокого уровня ПЭС в зависимости от анамнеза участников исследования. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования World Health Survey (2002-2004), охватившего >200 тыс. участников из 44 стран, включая Россию. Так, в объединенном анализе было выявлено худшее психологическое состояние среди лиц со стенокардией, СД, БА, РА [12]. В другом крупном исследовании Study on Global Ageing and Adult Health, включившем в себя участников >50 лет из Китая, Ганы, Индии, Мексики, Южно-Африканской Республики, а также из России, были выявлены несколько иные тенденции. Так, ПЭС для России значимо ассоциировался с СД, БА, хронической обструктивной болезнью легких, исключая АГ, стенокардию, ОНМК, Ож, РА. При этом АГ и Ож оказались несвязанными с ПЭС ни в одной из анализируемых стран [13].

Обращает на себя внимание тот факт, что самая большая распространенность ПЭС в нашем исследовании наблюдалась среди лиц с ИБС, ОНМК в анамнезе. Подобные результаты характерны как для мужчин (25,8 и 26,4%), так и для женщин (40,6 и 40,6%). ИБС и ОНМК — ССЗ, играющие важную роль в нарушении психоэмоционального благополучия.

Несмотря на актуальность детекции ПЭС на популяционном уровне, проведение эпидемиологических исследований сопряжено со значительными финансовыми и трудовыми затратами, поэтому такие работы в масштабах страны единичны. Большинство исследований, оценивающих влияние ХНИЗ на психологический статус, проводятся в ограниченных группах пациентов амбулаторного или стационарного профиля. Так, в обзорной работе Великанова А. А. и др., охватившей результаты современных исследований психоэмоциональной сферы пациентов с ИБС, подчеркивается, что наличие ИБС — психотравмирующий фактор, связанный с риском ухудшения состояния, снижением качества жизни, риском наступления жизнеугрожающего "коронарного события". При этом для женщин с ИБС характерна бóльшая подверженность нарушениям психоэмоциональной сферы, включая депрессивные и тревожные состояния [14]. В систематическом обзоре Zhang S, et al., направленном на изучение психологических особенностей лиц с ОНМК, также подчеркивается психологическая уязвимость лиц после перенесенного события [15]. Наличие ХБ в анамнезе также было сопряжено с худшим психоэмоциональным состоянием как у мужчин, так и у женщин. Ряд исследований подчеркивают личностную тревожность пациентов с ХБ [16], а также бóльшую распространенность среди них психоэмоциональных нарушений (тревога, депрессия) [17]. РА — другое хроническое рецидивирующее заболевание, которое существенно влияет на психологическое здоровье, что связано со снижением физической активности и ограничением социальной роли в обществе, наличием болевого синдрома [18]. Настоящий анализ также показал больший уровень и частоту ПЭС при наличии РА как у женщин, так и у мужчин. Рядом авторов подчеркивается связь ПЭС и иных ССЗ, включая АГ, перенесенный ИМ и аритмию. В метаанализе Liu MY, et al. было определено, что ПЭС был связан с повышенным риском развития АГ (отношение шансов (OR — odds ratio) =2,40, 95% ДИ: 1,65-3,49), а у пациентов с АГ психоэмоциональное напряжение встречалось чаще, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением (OR=2,69, 95% ДИ: 2,32-3,11) [19]. Исследователи также обращают внимание медицинских специалистов на проблему психологического статуса лиц после перенесенного ИМ [20][21] и лиц с нарушением сердечного ритма [22]. Примечательно, что в настоящем исследовании у женщин с АГ, ИМ в анамнезе в отличие от мужчин отмечался значимо больший уровень ПЭС и бóльшая его распространенность (%) в сравнении с участницами без данных заболеваний. Аналогичные результаты получены и в отношении других ХНИЗ — СД 2 типа и ЗНО. В литературе подчеркиваются особенности психофизиологических реакций женского организма [23], а также бóльшая уязвимость в социальном плане именно женщин с учетом большей распространенности ФР ХНИЗ и самих ХНИЗ [24], что может влиять на снижение качества жизни и объяснять ухудшение их психологического состояния. Более того, играет роль и восприятие стрессоров в повседневной жизни. Так, в исследовании Головей Л. А. и др. самое большое число стрессоров у женщин было обнаружено в сфере самочувствия [25]. В китайском исследовании среди лиц >60 лет наличие заболеваний в анамнезе сильнее ассоциировалось с ПЭС (оценка по шкале DASS-21 (Depression, Anxiety, and Stress Scale-21) именно у женщин [26]. Тем не менее, проблема связи психологического и соматического здоровья в аспекте половых различий сложна и неоднозначна, важно учитывать адаптационные возможности организма, что требует дальнейшего всестороннего изучения [27]. При анализе других состояний и заболеваний, обнаружено, что в отличие от мужчин, для психологического благополучия женщин значимую роль играет и наличие Ож/АО в анамнезе. В соответствии с современными данными, Ож и АО — состояния, которые требуют комплексного клинико-психологического подхода [28], поскольку неудовлетворенность своей внешностью и общественная стигматизация формируют негативную самооценку, что в конечном итоге приводит к ПЭС, тревожным и депрессивным расстройствам [29]. Для женщин данная проблема стоит особенно остро, поскольку Ож негативно влияет на их репродуктивное здоровье, что дополнительно приводит к нарушению психологического статуса [28]. Обращаясь к биохимическим параметрам крови, мы обнаружили, что более высокая распространенность ПЭС при нарушении липидного профиля была характерна для женщин. Имеется ряд исследований, демонстрирующих связь ПЭС и изменений уровня липидов в составе липопротеинов [30], тем не менее необходимо продолжить изучение данной проблемы с учетом широкого перечня ФР ХНИЗ.

Важно отметить, что "расширение практики выявления ФР и их коррекция, а также пропаганда здорового образа жизни медицинскими работниками" — одно из направлений решения задач "Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года", утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 января 2020г № 83. В документе подчеркивается, что на современном этапе "…Широкое распространение среди населения приобретают психосоматические заболевания, в развитии и течении которых существенная роль также принадлежит психологическим факторам, недостаточной стрессоустойчивости, длительному психоэмоциональному напряжению", поэтому "разработка и реализация мер по укреплению психического здоровья…", "повышение доступности психологической и психотерапевтической помощи", а также "улучшение выявляемости и профилактики депрессивных, тревожных и постстрессовых расстройств" — ключевые направления профилактики и контроля ХНИЗ. Можно отметить, что включение психометрической оценки ПЭС с точки зрения организации медицинской помощи населению на всех звеньях здравоохранения с последующей психологической поддержкой при необходимости у медицинских психологов и врачей-психотерапевтов — перспективный шаг, открывающий возможности для продления трудоспособной жизни, минимизации рецидивов заболеваний и повышения качества жизни [31]. Психометрическая диагностика — удобный и простой способ выявления отклонений в состоянии психологического благополучия. Широкое использование валидированного вопросника "Шкала воспринимаемого стресса" (Perceived Stress Scale-10, PSS-10) в странах Азии, Европы и США демонстрирует универсальность и доступность метода оценки психоэмоционального напряжения [32-35], а валидация русскоязычной версии PSS-10 подчеркивает ее достаточные психометрические свойства [36].

Обращаясь к проблеме профилактики ПЭС, к сожалению, мы отмечаем отсутствие универсальных алгоритмов скрининга данного ФР для российского населения. Несмотря на то, что негативное влияние ПЭС признается многими отечественными авторами, и ранее были подготовлены Методические рекомендации для терапевтов в отношении внедрения оценки психоэмоциональных ФР, включая ПЭС, и психологической помощи населению в первичном амбулаторном звене здравоохранения [37], его диагностика в рамках профилактических мероприятий на законодательном уровне прописана недостаточно4 и в большей степени относится к работе Центров здоровья и Центров общественного здоровья и медицинской профилактики5.

Ограничения исследования. Включение в анализ лиц 17 субъектов РФ (одномоментный дизайн исследования ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2) с исключением лиц, ведущих асоциальный образ жизни, а также тяжелых больных/нетранспортабельных, т.к. сбор данных на дому не был предусмотрен. Анамнез ХНИЗ, за исключением АГ, Ож и АО, собирался со слов респондентов и не валидировался подтверждением медицинской документации либо обследованием, что могло повлечь за собой вероятность возникновения ошибки. В настоящей работе при анализе ПЭС у лиц с ХНИЗ не учитывались ФР ХНИЗ (социально-демографические, поведенческие и биологические), кроме пола. Одномоментный дизайн исследования не позволяет определить направление причинно-следственной связи.

Проведенное популяционное исследование ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 позволило определить особенности ПЭС у лиц с разными ХНИЗ. Наличие каждого ХНИЗ в анамнезе, кроме ИМ, характеризовалось более высоким уровнем ПЭС в сравнении с отсутствием соответствующего заболевания. Для женщин уровень и распространенность ПЭС выше в сравнении с мужчинами, а перечень заболеваний, влияющих на состояние психологического благополучия, шире. В дальнейшем мы рекомендуем обратить внимание медицинского сообщества на проблему ПЭС и активно включать его оценку и коррекцию в систему популяционных профилактических мероприятий, а также в этапы диагностики и лечения лиц с отдельными ХНИЗ, что повысит приверженность терапии и будет способствовать улучшению качества жизни населения.

Благодарности. Выражаем благодарность руководителям и ответственным исполнителям в регионах России, без которых невозможно было бы проведение исследования.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье. Работа выполнена в рамках госзаданий: 1) Факторы риска ХНИЗ, их значение для прогноза здоровья населения различных возрастных групп лет в некоторых регионах РФ. Оценка влияния на заболеваемость и смертность (популяционное исследование); № госрегистрации: АААА-А20-120013090086-0; 2) Моделирование риска хронических неинфекционных заболеваний/сердечно-сосудистых заболеваний на основе российских проспективных популяционных исследований; № госрегистрации: 124013100902-3.

1. Демографический ежегодник России. 2023: Стат.сб./Росстат. M., 2023. 256 c. 2. Noncommunicable diseases progress monitor 2022. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 3. Приказ Минздрава России от 15 января 2020г № 8 "Об утверждении Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года". Ссылка активна на 09.08.2024. https://docs.cntd.ru/document/564215449/titles/6540IN. 4. Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021г № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения". Ссылка активна на 09.08.2024. https://docs.cntd.ru/document/607124051. 5. Приказ Минздрава России от 29 октября 2020г № 1177н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях". Ссылка активна на 09.08.2024. https://docs.cntd.ru/document/566406903.