Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является важнейшей задачей современного здравоохранения, а ее оптимальные алгоритмы существенно зависят от оценки сердечно-сосудистого риска (ССР). При стратификации риска применяется ступенчатый пошаговый подход, когда, согласно современным рекомендациям (Российские национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2022 и Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC — European Society of Cardiology) по профилактике ССЗ в клинической практике 2021), с учетом анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных данных выявляют лиц с очень высоким и высоким риском (установленное атеросклеротическое ССЗ (АССЗ), сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа или хроническая болезнь почек (ХБП), редкие генетические нарушения липидного обмена или редкие формы артериальной гипертонии — АГ), а у остальных оценивают 10-летний суммарный риск как фатальных, так и нефатальных (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт) сердечно-сосудистых событий (ССС) в возрасте от 40 до 69 лет с использованием шкалы SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation2, обновленная шкала "Систематическая оценка коронарного риска"), от 70 лет и старше — шкалы SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation for Old Patients, шкала "Систематическая оценка коронарного риска для пожилых") [1][2]. Эти шкалы предполагают учет таких факторов риска как возраст, пол, курение, уровень систолического артериального давления (АД) и холестерина, не входящего в состав липопротеинов высокой плотности (ХС неЛВП).

Однако применение шкалы SCORE2 в условиях РФ вызывает ряд вопросов. Так, в национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике от 2022г эксперты отмечают, что "…практические возможности использования шкал SCORE2 и SCORE2-OP в РФ в современных условиях вызывают некоторые сомнения...", что связывают, в первую очередь, с отсутствием повсеместной доступности определения уровня ХС неВП (или необходимого для его расчета уровня холестерина липопротеинов высокой плотности) и экономической нецелесообразностью определения липидного профиля для массового скрининга населения [2]. Кроме того, в ряде опубликованных работ по результатам сравнительного анализа применения шкал SCORE2 и SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), а также исследования по изучению точности оценки ССР по шкале SCORE2 на репрезентативной выборке населения РФ, авторы указывают на определенные проблемы. Показано, что использование шкалы SCORE2 позволяет реклассифицировать обследуемых в более высокие категории ССР и в несколько раз повышает число лиц с показаниями к медикаментозной терапии, а также неточно определяет ССР у женщин по результатам наблюдательного исследования [3-5]. Значительное расширение категории лиц высокого и очень высокого риска значимо увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. В настоящее время продолжается изучение применения шкалы SCORE2 в России. Актуальность данного вопроса обусловлена, прежде всего, необходимостью выработки оптимального алгоритма оценки ССР у населения РФ для профилактики ССЗ и его экономической целесообразностью. Как известно, в условиях реальной клинической практики необходимы простые и эффективные методы.

Цель исследования — изучение эффективности стратификации ССР с использованием шкалы SCORE2 в популяционной выборке взрослого населения г. Томск по результатам 5-летнего наблюдения.

Проанализированы результаты обследования популяционной выборки из 971 человек в возрасте от 40 до 64 лет (364 (38%) мужчины и 607 (62%) женщин) в г. Томск в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), которое проводилось в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации и Национальным стандартом РФ "Надлежащая клиническая практика Good Clinical Practice (GCP)" ГОСТ Р52379-2005, с одобрения этических комитетов федеральных и региональных центров. Дизайн исследования опубликован ранее [6]. Все обследованные были опрошены по стандартному опроснику, включавшему вопросы об образе жизни, имеющихся и перенесенных заболеваниях, приеме медикаментозных препаратов. Всем проведены антропометрия, измерение АД, электрокардиография, лабораторный анализ биохимических показателей крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий (СА). Признаком наличия атеросклеротической бляшки (АСБ) по УЗИ СА, согласно публикации участников исследования ЭССЕ-РФ, было признано фокальное образование на внутренней стенке сосуда, выступающее в просвет ≥ на 50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или фокальное утолщение комплекса интима-медиа, выступающее в просвет сосуда ≥ на 1,5 мм [7]. Критериями наличия ишемической болезни сердца (ИБС), ХБП, СД 2 типа, перенесенного ИМ или инсульта явились результаты опросника и данные записей в амбулаторных картах. Проведено наблюдение за обследованными в течение последующих 5 лет (4,7 года) с регистрацией ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ или инсульт) по данным записей в отделах ЗАГСа, документах амбулаторных учреждений и телефонному опросу.

Осуществлена стратификация ССР: на основе клинико-анамнестических данных о наличии АССЗ, СД 2 типа или ХБП, а также результатов УЗИ СА с выявлением АСБ, определены лица с высоким и очень высоким риском, для которых шкала SCORE2 неприменима. Наличие установленного АССЗ, обозначающего очень высокий риск, в соответствии с Российскими национальными рекомендациями Кардиоваскулярная профилактика (2022) и Рекомендациями ESC по профилактике ССЗ в клинической практике (2021) констатировали на основании клинических данных (ранее перенесенный острый ИМ, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация и другие процедуры реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты и заболевания периферических артерий) или четких инструментальных признаков визуализации АСБ по данным УЗИ СА. В последующем у оставшихся, относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ, ССР оценивали по шкале SCORE2 с определением лиц низкого и умеренного, высокого и очень высокого риска. Использованы два основных алгоритма стратификации ССР: с учетом и без учета результатов УЗИ СА. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Частота ССС определена в разных группах ССР по результатам 5-летнего наблюдения.

Статистический анализ проведен с применением программы Statistica 10. Изучаемые клинико-инструментальные показатели представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (М±SD). При сравнении подгрупп с наличием и отсутствием ССС по этим показателям применялся t-критерий Стьюдента. Статистическую значимость различий по частоте ССС в разных группах ССР определяли по критерию χ2 Пирсона. Статистически значимыми считались различия при значении р<0,05. Оценивали прогностическую значимость рассмотренных методов стратификации ССР в выявлении лиц с ССС за 5-летний период наблюдения по следующим параметрам: чувствительность — как отношение числа лиц, отнесенных к категории высокого и очень высокого риска с ССС к общему числу лиц с ССС; специфичность — как отношение числа лиц, не относящихся к категории высокого и очень высокого риска без ССС, к общему числу лиц без ССС; PPV (положительная прогностическая ценность) — как отношение числа лиц высокого и очень высокого риска с ССС к общему числу лиц высокого и очень высокого риска; NPV (отрицательная прогностическая ценность) — как отношение числа лиц, не относящихся к категории высокого или очень высокого риска без ССС, к общему числу лиц, не относящихся к категории высокого или очень высокого риска.

Характеристика обследованных представлена в таблице 1.

По данным анкетирования 43% обследованных получали гипотензивную терапию, 11% — сахароснижающие препараты и 6% — гиполипидемическую (статины) терапию.

Сравнительная характеристика обследованных с наличием (+) и отсутствием (-) ССС за период наблюдения представлена в таблице 2.

Обследованные с зафиксированными ССС за период наблюдения значимо отличались от обследованных без ССС по возрасту, уровню систолического, диастолического и пульсового АД, среднего АД, частоты сердечных сокращений, наличию курения, СД 2 типа, ССС в анамнезе, наличию АСБ. Значимых различий по частоте принимаемой медикаментозной терапии не выявлено.

Проведена стратификация ССР в соответствии с современными Российскими национальными рекомендациями Кардиоваскулярная профилактика 2022, на первом этапе которой на основе клинико-анамнестических и инструментальных данных определены лица высокого и очень высокого риска [2]. Критерием очень высокого риска явились установленные АССЗ (диагностированная ИБС, ранее перенесенные ИМ, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация и другие процедуры реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака или визуализация АСБ по данным УЗИ СА) [1][2]. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD не выявил среди обследованных с ХБП лиц, относящихся к категории очень высокого риска (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2). Критериями высокого риска явились данные о наличии СД 2 типа или ХБП (СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2) без имеющихся АССЗ. Наличие семейной гиперхолестеринемии или вторичной симптоматической АГ, являющихся критериями высокого риска, в базе данных обследованной популяционной выборки по материалам ЭССЕ-РФ в г. Томск не зафиксировано. Таким образом, по клинико-анамнестическим данным и результатам УЗИ СА к категории высокого (n=135) и очень высокого (n=470) риска отнесено всего 605 (62%) человек. Необходимо отметить, что именно на долю этих лиц приходится 30 (88%) из 34 зарегистрированных ССС в результате 5-летнего наблюдения (таблица 3).

Оценка ССР у остальных, относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ (n=366), проведена с использованием шкалы SCORE2 для стран с очень высоким риском ССЗ. Результаты представлены в таблице 4. Частота развития ССС в группе лиц высокого и очень высокого риска, определенных по шкале SCORE2, составила всего 1% за 5 лет наблюдения, что значимо меньше (р=0,004) частоты ССС у лиц высокого и очень высокого риска, определенных по клинико-анамнестическим данным и УЗИ СА, составившей 5%.

В целом при учете данных УЗИ СА современная ступенчатая стратификация ССР в обследованной популяционной выборке определила высокий и очень высокий риск у 963 (99%) человек: очень высокий риск — 68%, высокий — 31%, низкий и умеренный — 1% (рисунок 2). Различия по частоте ССС между группами риска оказались незначимы.

Поскольку в популяционных исследованиях не всегда имеется возможность применения таких инструментальных визуализирующих методов как УЗИ СА из-за необходимости дорогостоящего оборудования и квалифицированных специалистов, рассмотрен вариант стратификации ССР в обследованной популяционной выборке без учета данных УЗИ СА. Согласно полученным данным, по клинико-анамнестическим критериям наличия АССЗ очень высокий риск определен у 167 (17%) человек, что значимо <48%, выявленных при учете данных УЗИ СА (р<0,0001). По критериям наличия ХБП или СД 2 типа без АССЗ высокий риск определен у 233 (24%) обследованных. В итоге группу лиц высокого и очень высокого риска, к которым шкала SCORE2 неприменима, при таком подходе составили 400 (41%) человек, на долю которых приходится 22 (65%) из 34 ССС за период наблюдения (таблица 3). Эти данные подтверждают высокую значимость УЗИ СА, при использовании результатов которого, в аналогичную группу попадает бóльшая часть (88%) обследованных с развитием ССС за 5-летний период наблюдения (р=0,04). Частота ССС в этой группе составила 5,5% (таблица 3).

Применение шкалы SCORE2 у остальных относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ при таком подходе (n=571), распределило их по группам риска так, как представлено в таблице 4. В целом использование современной ступенчатой стратификации ССР без учета данных УЗИ СА в обследованной популяционной выборке определило высокий и очень высокий риск у 962 (99%) человек: очень высокий риск — 54%, высокий — 45%, низкий и умеренный — 1% (рисунок 2). Таким образом, без учета данных УЗИ СА доля лиц очень высокого риска значимо снижается с 68 до 54% (p<0,001). Различия по частоте ССС между группами оказались статистически незначимы (рисунок 2).

Как видно из таблицы 3, определяющее значение при стратификации ССР в популяционной выборке для выявления лиц с ССС за период 5-летнего наблюдения с приемлемой чувствительностью и специфичностью имеют клинико-анамнестические данные. Дополнительный учет результатов УЗИ СА значимо (p=0,04) повышает чувствительность выявления лиц с ССС с 65 до 88%, однако при этом также значимо снижается специфичность с 61 до 39% (р=0,003). Применение шкалы SCORE2 у относительно здоровых лиц на втором этапе ступенчатой стратификации ССР практически всех определяет в группу лиц высокого и очень высокого риска и снижает специфичность в выявлении ССС фактически до нуля.

В настоящей работе на примере анализа результатов обследования популяционной выборки взрослого населения г. Томск в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ с последующим наблюдением в течение 5 лет показана эффективность определения лиц с очень высоким и высоким риском ССЗ на основе клинико-анамнестических данных и результатов УЗИ СА (больные с установленным АССЗ, СД, ХБП), для которых шкала SCORE2 неприменима, что позволило выявить бóльшую часть (88%) обследованных, у которых произошли ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ или инсульт) за период наблюдения. В то время как применение шкалы SCORE2 для стран с очень высоким риском ССЗ, к которым относится РФ, у остальных, относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ, с определением лиц высокого и очень высокого риска не подтверждает необходимость этой процедуры, ввиду того, что частота ССС за период наблюдения в этой группе оказалась всего 1%. В целом ступенчатая стратификация ССР с использованием шкалы SCORE2 определила высокий и очень высокий риск у 98% обследованных в популяционной выборке г. Томск.

Аналогичные результаты при оценке структуры риска с использованием шкалы SCORE2 получены и в других популяционных выборках в РФ. Так, среди жителей Приморского края в возрасте от 40 до 49 лет из условно здоровых 397 лиц европейской этнической группы и 50 человек этнических корейцев к группе лиц высокого и очень высокого риска отнесено 90 и 92%, соответственно [8]. В условиях реальной клинической практики, когда лица, отнесенные к категории высокого и очень высокого риска, нуждаются в постоянном наблюдении и углубленном обследовании и лечении, это накладывает определенную нагрузку на систему здравоохранения. Авторы, сравнившие в своей работе результаты стратификации ССР в группе лиц от 40 до 65 лет с использованием шкал SCORE и SCORE2, отмечают, что применение шкалы SCORE2 приводит к реклассификации большинства пациентов из групп низкого и умеренного риска сердечно-сосудистых осложнений в группы высокого и очень высокого риска, что повлечет за собой значительную интенсификацию фармакотерапии в больших группах населения [3]. Например, изучая вопрос потребности в назначении гиполипидемической терапии в российской популяции по материалам исследования ЭССЕ-РФ, авторы приходят к выводу что применение шкалы SCORE2 в сравнении с рекомендациями Национального общества по изучению атеросклероза по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020) повышает число пациентов от 40 до 64 лет без ССЗ, СД и ХБП с показаниями к гиполипидемической терапии для первичной профилактики в России в 14 раз [4]. Авторы крупного исследования по материалам ЭССЕ-РФ, в рамках которого проанализировано применение SCORE2 на репрезентативной выборке населения РФ у 7251 человек без ССЗ и СД 2 типа в анамнезе, также выявив переоценку ССР, предлагают свой вариант применения шкалы SCORE2 в условиях РФ: разработана математическая модель, корректирующая применение SCORE2 у мужчин РФ, позволяющая снизить число мужчин категории очень высокого риска с 63 до 20% [5].

Вопрос о целесообразности и эффективности применения шкалы SCORE2 для стратификации ССР возникает и в связи с тем, что по результатам 5-летнего наблюдения в нашем исследовании не только частота ССС у относительно здоровых лиц, отнесенных к группам высокого и очень высокого риска, составляет всего 1%, но и отсутствуют значимые различия по частоте ССС между формируемыми при этом группами риска в популяционной выборке. Возможно, что анализ всех имеющихся клинико-анамнестических данных и результатов визуализирующих методов может быть достаточен для последующего принятия решений по мерам профилактики и лечения, и у так называемых относительно здоровых лиц, нет необходимости применять шкалу SCORE2, которая, как оказалось, почти всех их определяет в группу очень высокого и высокого риска. Это предположение, безусловно, требует дальнейшего изучения и обсуждения, тем более что ранее некоторыми авторами было продемонстрировано, что в условиях реальной практики использование различных шкал расчета ССР(в т.ч. и SCORE) приводит к значительному проценту ошибочного определения ССР. В исследовании, в котором принимали участие 252 врача (терапевты, кардиологи) из 3 субъектов РФ, точность оценки врачами ССР составила всего 54% [9].

Следующим вопросом для обсуждения можно выделить особую важность в РФ выявление лиц, принадлежащих к категории очень высокого риска. Ранее по материалам исследования ЭССЕ-РФ в 13 регионах РФ стратификация ССР с использованием шкалы SCORE отнесла к группе высокого и очень высокого риска всего 31% обследованного населения РФ, из которых у основной части (84%) определен очень высокий риск по критериям наличия АССЗ, ХБП со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, СД 2 типа с другими факторами риска или риском по SCORE ≥10% [10]. В настоящей работе использование ступенчатой стратификации ССР с использованием на первом этапе клинико-анамнестических данных и результатов УЗИ СА с последующим применением шкалы SCORE2 у относительно здоровых лиц определило очень высокий риск у 68%, т.е. большей части обследованных, на долю которых приходится основная часть (76%) ССС за период наблюдения. При этом только по критериям наличия АССЗ очень высокий риск определен у 48% обследованных, на долю которых приходится большая часть ССС за период наблюдения (68%). В то же время на выделенную по критериям наличия СД 2 типа или ХБП без АССЗ группу высокого риска (14%) приходится 20% зарегистрированных ССС. Таким, образом, с учетом имеющихся данных по структуре ССР и реалий практического здравоохранения в РФ, особую значимость имеет выявление лиц очень высокого риска для интенсификации мер по профилактике и лечению.

Отдельно необходимо отметить важность при стратификации ССР использования визуализирующих методов исследования, таких как УЗИ СА, что известно и отображено в Российских национальных рекомендациях Кардиоваскулярная профилактика 2022 и Рекомендациях ESC по профилактике ССЗ в клинической практике 2021, в клинических рекомендациях "Артериальная гипертензия у взрослых, 2024" и др., а также нашло подтверждение в нашем исследовании [1][2][11][12].

Проведенное исследование имеет ряд ограничений:

Дискуссии о влиянии на ССР начальных изменений сосудистой стенки продолжаются, и выводы могут существенно зависеть от особенностей различных популяций, критериев очень высокого ССР, половозрастных и клинических характеристик групп, в отношении которых делается прогноз. Вопросы об оптимальном для практического применения алгоритме стратификации ССР в условиях РФ требуют дальнейшего изучения и обсуждения [18, 19].

Результаты 5-летнего наблюдения продемонстрировали эффективность современного алгоритма стратификации ССР в популяционной выборке г. Томск в возрасте от 40 до 64 лет в выявлении лиц высокого и очень высокого риска по клинико-анамнестическим данным с учетом результатов УЗИ СА, на долю которых приходится большая часть (88%) ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ, инсульт). Шкала SCORE2 определила высокий и очень высокий риск у 98% относительно здоровых лиц, в то время как частота ССС у них составила всего 1% за 5 лет наблюдения, что не подтверждает эффективность и целесообразность применения шкалы SCORE2 при стратификации ССР.

Благодарность. Авторы выражают благодарность д.м.н. Ершовой А. И. за доброжелательные рекомендации по вопросам УЗИ СА.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.