Цель лечения артериальной гипертонии (АГ) заключается в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) путем поддержания целевого артериального давления (АД) [1-3]. Основные способы достижения этой цели — непрерывное и систематическое воздействие на модифицируемые факторы риска (низкая физическая активность, нерациональное питание, курение, избыточная масса тела, избыточное употребление алкоголя и соли, стресс), а также медикаментозная коррекция АД с использованием постоянной, как правило, комбинированной, антигипертензивной терапии пролонгированными препаратами.

Начало гипотензивной терапии (выбор конкретных препаратов и их комбинаций, определение дозировок), а также ее коррекция (смена дозировок, добавление новых или отмена принимаемых препаратов) с оценкой эффективности и безопасности лечения является относительно плановым процессом, "плечо времени" которого равняется нескольким неделям или даже месяцам. Так, клинические руководства Европейского общества по изучению АГ 2023г указывают на необходимость достижения целевого АД и оптимального контроля над АГ в течение 3 мес. от начала медикаментозного лечения [4]. Наиболее современные руководства по лечению АГ Европейского кардиологического общества 2024г одним из ключевых положений постулируют необходимость снижения АД для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а не просто ради снижения как такового [5]. Известно, что разовое повышение АД выше средних целевых значений не следует рассматривать как показатель клинического ухудшения и эта ситуация не требует немедленного реагирования [6].

В повседневной терапевтической и кардиологической практике, увидев на амбулаторном приеме или на койке стационара пациента с непривычно высокими значениями АД, врач зачастую стремится немедленно снизить АД, используя для этого разовый приём быстро- и короткодействующих пероральных или сублингвальных антигипертензивных препаратов, действуя согласно, латинскому выражению "pro re nata", т.е. в зависимости от обстоятельств, по потребности.

В настоящей статье обсуждаются истоки подобного традиционного подхода к "лечению" АГ, а также анализируется имеющаяся доказательная и рекомендательная база, свидетельствующая против ситуационной коррекции АД в рутинной клинической практике.

Прежде всего, рассмотрим причины, побуждающие врачей и самих пациентов, прибегать к сиюминутной коррекции АД "препаратами скорой помощи".

Во-первых, это утилитарный "маркер-ассоциированный" подход к лечению пациентов, когда врач в качестве цели ставит перед собой не улучшение прогноза, которое он не может увидеть немедленно, а коррекцию отдельных лабораторных и инструментальных показателей (маркеров), не всегда достоверно коррелирующих с исходами; это, например, частота сердечных сокращений, уровень мочевой кислоты и т.д. Подобная практика приводит к искаженному представлению о "здоровье" пациента как о состоянии, когда все эти маркеры находятся в референсных значениях.

Во-вторых, это упрощенное прагматическое представление об анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы как о замкнутом контуре, состоящем из насоса и труб разного диаметра, повышение давления в котором закономерно приводит к его разрыву. На самом деле, организм человека довольно хорошо адаптирован к ситуационным повышениям АД; примером тому являются измерения АД у спортсменов высоких достижений; у тяжелоатлетов в момент пиковых нагрузок систолическое АД (САД) может повышаться до 350-420 мм рт.ст. [6]. Что же касается развития инсульта, то в большинстве случаев это связано с развитием классического атеротромбоза (ишемический инсульт), либо фибриноидной дегенерации и гиалиноза сосудов мозга с формированием расслаивающихся аневризм (геморрагический инсульт). Значительное повышение АД, которое врачи зачастую видят у пациентов с уже развившимся ишемическим инсультом, как правило является не его причиной, а следствием — вторичной защитной прессорной реакцией для спасения "ишемической полутени" (пенумбры) [7].

Третья причина — попытка ассоциировать факт повышения АД с клиническими проявлениями, такими как головная боль. Это заблуждение, впервые упоминающееся в классической работе Теодора Дженуэя 1913г (!). "Клиническая оценка гипертонической кардиоваскулярной болезни" [8], к сожалению, до сих пор переписывается из учебника в учебник. На самом деле, сочетание головной боли и повышения АД — это, как правило, либо сочетание двух отдельных заболеваний (головная боль напряжения — самая частая форма первичной головной боли), либо вторичное повышение АД в ответ на болевой раздражитель [9].

В 2018-2019гг ранее принятое деление неотложных гипертонических состояний на осложненные и неосложненные гипертонические кризы было признано неактуальным [10]. В тексте Европейского руководства появилась следующая фраза, которая была полностью включена в ныне действующие российские рекомендации 2020г: "Ранее использовавшийся термин "неосложненный гипертонический криз", описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях, в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль АД до достижения целевых значений" [11].

Понятием "гипертонический криз" ("неотложные гипертонические состояния", "hypertensive emergency") на сегодняшний день описывают лишь жизнеугрожающие поражения органов-мишеней. Тактика лечения (скорость снижения АД, выбор препарата, особенности наблюдения за пациентом) зависят от конкретного осложнения.

В современных клинических руководствах подробно изложены алгоритмы действия в этих случаях [4][12] (рисунки 1 и 2).

В иных случаях, согласно современным руководствам, разовое "точечное" назначение гипотензивных препаратов быстрого действия в рамках тактики "pro re nata" не требуется, особенно при бессимптомном или малосимптомном повышении АД, причем сублингвальный прием препарата не имеет преимуществ перед приемом пероральным [13].

Как уже было отмечено, в лечении АГ нет цели быстро, "в моменте" снизить бессимптомно повышенное АД. Подобная тактика, к сожалению, не только не снижает риск ССО в длительной перспективе, но и сама может быть небезопасной.

Госпитализация из-за бессимптомного высокого АД или высокого АД без признаков жизнеугрожающих поражений органов-мишеней также не приносит пользу пациенту и не рекомендована в клинических руководствах, в т.ч. российских [11]. В нескольких исследованиях показано, что быстрое снижение АД в условиях приёмных отделений или отделений экстренной помощи больниц не улучшало исходы по сравнению с пациентами, которых не лечили "быстрыми" гипотензивными препаратами [14][15]. Интенсивное снижение АД не уменьшало частоту повторных обращений по поводу АГ, не снижало частоту серьёзных ССО [16] и не было связано с лучшим контролем АД [17].

Использование "быстрых" гипотензивных препаратов может быть ассоциировано с более высоким риском развития инсульта и других осложнений [18]. В исследовании Mohandas R, et al. сравнивали исходы у >4 тыс. госпитализированных пациентов с высоким АД, которым его снижали "по требованию" (в основном внутривенными препаратами), с пациентами, которым не применяли тактику быстрого снижения АД. Результаты показали, что быстрое снижение АД ассоциировалось с худшими исходами: более частым развитием острого повреждения почек, ишемического инсульта, избыточно низкого АД с риском падений, повышало длительность госпитализации и даже ассоциировалось с ≥2-кратным повышением частоты госпитальной смерти [19]. Похожие результаты были получены в работе Rastogi R, et al., где у ~18 тыс. госпитализированных пациентов с повышенным АД "неотложная" гипотензивная терапия (преимущественно пероральными препаратами) была связана с большей частотой острого повреждения почек и повреждения миокарда. При этом конкретного уровня АД, при котором его быстрое снижение было бы полезным, обнаружено не было [20].

Важно отметить, что любая госпитализация сама по себе может быть неблагоприятным фактором, т.к. сопряжена с риском внутрибольничных инфекционных осложнений [21].

Вероятный патогенез ухудшения прогноза при использовании короткодействующих антигипертензивных препаратов может быть связан с повышением краткосрочной вариабельности АД. Негативное влияние повышенной вариабельности АД на течение и развитие ССЗ хорошо известно, и, вероятно, связано с бóльшим повреждающим воздействием на сосудистую стенку [22][23]. Обзор и метаанализ Stevens SL, et al. показал, что повышенная кратковременная вариабельность САД связана с достоверным повышением риска смерти на 10% [24]. Очевидно, что использование короткодействующих антигипертензивных препаратов, действие которых быстро начинается (чего и врачи, и пациенты ожидают) и быстро заканчивается (о чём зачастую забывают), может повышать вариабельность АД, увеличивая риск осложнений [25].

Возможные алгоритмы ведения госпитализированных пациентов с повышенным АД изложены в мнении экспертов Американской ассоциации сердца, опубликованном в 2024г [26] (рисунок 3).

Рассмотрим три типичных сценария "неотложного" снижения бессимптомного или малосимптомного повышенного АД быстродействующими препаратами и их потенциальный вред:

Такой подход может привести к худшему контролю за АГ и недостижению целей в её лечении, т.к., следуя советам врача, пациент будет продолжать "сбивать" высокое АД вместо того, чтобы начать/продолжить/возобновить плановый подбор антигипертензивных препаратов под наблюдением врача, и при необходимости скорректировать лечение.

Ниже предложены возможные действия врача в случае выявления у пациентов высокого АД без признаков неотложных гипертонических состояний:

Нередко повышение АД, на которое врачи и пациенты стремятся воздействовать короткодействующими пероральными препаратами, является результатом неправильного измерения АД.

Наиболее частыми и типичными ошибками при измерении АД являются следующие:

Правила измерения АД подробно изложены в клинических руководствах Европейского общества по АГ [4] (рисунок 4).

Для многих пациентов с АГ нет необходимости в ежедневном или частом домашнем измерении АД, поскольку большая вариабельность показателей АД при самоконтроле может стимулировать пациентов к самолечению.

В клинических руководствах Европейского кардиологического общества 2024г изложенные выше позиции в целом сохранили свою актуальность [5].

Возможная оптимальная схема частоты домашнего измерения АД может быть следующей:

Практическая деятельность врача должна основываться на современных клинических рекомендациях, в основе которых лежит качественная доказательная база.

При решении вопроса об экстренной антигипертензивной терапии все руководства (в т.ч. и российские) рекомендуют определять наличие признаков неотложных гипертонических состояний (истинного гипертонического криза), чтобы, при наличии показаний, лечить пациента в специализированных условиях парентеральными препаратами. При отсутствии признаков симптомных жизнеугрожающих поражений органов-мишеней неотложная антигипертензивная терапия не показана.

На основании вышеизложенного полагаем целесообразным добавление в научные, практические и учебные материалы, посвященные ведению пациентов с АГ, позиций, указывающих на нерациональность и опасность быстрого снижения АД, не сопровождающегося признаками неотложных гипертонических состояний (класс рекомендаций III по критериям Европейского кардиологического общества).

Ключевые позиции:

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.