Решение задачи по подбору и реализации технологий обучения для эффективного формирования у будущих врачей коммуникативных навыков является одной из ведущих проблем в образовательном процессе медицинского вуза. Специфика медицинского образования требует разработки комплексного подхода обучения при формировании профессиональных компетенций у будущих медицинских работников. Профессия врача является одной из немногих профессий, требующей от работника совершенного владения приемами и способами эффективного общения, как с пациентами, их родственниками, так и с коллегами для достижения взаимопонимания, необходимого при решении не только лечебно-диагностических задач, но и личностных и семейных проблемных ситуаций [1].

По последним данным опроса населения, около 40% жалоб населения связаны с коммуникативной некомпетентностью врачей. Отработка со студентами-медиками стандартных манипуляционных процедур в симуляционных центрах медицинских университетов не позволяет в полной мере сформировать коммуникативные навыки у будущих врачей.

Коммуникация врача зависит от конструктивного взаимодействия, реализуемого в умении устанавливать контакт с пациентом, развивать дальнейшую беседу при сборе анамнеза или выборе тактики лечения, обучение принципам ухода и профилактики обострения хронических заболеваний. Выздоровление больного во многом напрямую зависит от доверительного отношения к врачу со стороны пациента, благоприятного психологического контакта между участниками коммуникативного процесса. Данные механизмы способствуют выполнению пациентами врачебных рекомендаций и назначений, обеспечивают положительную результативность лечения.

Поиск, подбор интерактивных технологий обучения для эффективного формирования коммуникативных навыков врача привели нас к разработке и экспериментальному внедрению в образовательный процесс основных элементов технологий ситуационного и симуляционного обучения в сочетанном варианте. Данную методику обучения можно рассматривать как наиболее эффективную при формировании коммуникативных навыков у будущих врачей.

Разберем основные принципы технологий ситуационного и симуляционного обучения, взятые за основу формирования данной методики.

В основе технологии ситуационного обучения лежит моделирование и имитация отдельной клинической ситуации или состояния [2]. Основной направленностью ситуационного обучения является "обучение действием", формирование навыков клинического мышления и коммуникативных навыков.

Симуляционное обучение основано на моделировании реальных процессов, имитации реалистичных случаев и направлено на формирование, совершенствование и отработку практических навыков, отработку алгоритмов действий. Симуляционное обучение также играет ключевую роль в формировании коммуникативных навыков врача. Этот метод позволяет будущим медицинским работникам отрабатывать важные аспекты общения с пациентами и коллегами в безопасной и контролируемой среде [3]. В симуляционных условиях студенты могут экспериментировать с разнообразием стилей общения при отработке различных видов сценариев и получать обратную связь без риска для реальных пациентов [4]. Обучение навыкам на основе моделирования занятий позволяет развивать практические навыки, совершенствовать коммуникативные умения, принципы и навыки командной работы [5].

Таким образом, симуляционное обучение фокусируется на создании искусственных условий для отработки навыков [6], ситуационное обучение погружает учащегося в реальные условия, где он может применять знания на практике. Основные принципы данных технологий важны и могут дополнять друг друга и применимы в комплексной образовательной программе. Мы считаем, что взаимосвязь элементов технологий ситуационного обучения (кейс-методы) и симуляционного обучения (имитационная, ролевая игра) в специально созданных условиях обеспечивает эффективное формирование коммуникативных навыков у будущих врачей [7]. Освоение технологии также ускорит адаптацию молодого специалиста к профессиональной деятельности, существенно снизит трудности в общении с пациентами в условиях практического здравоохранения [8].

Для моделирования занятия с учетом предложенных технологий, хотелось бы раскрыть понятие индивидуально-психологические особенности пациента.

Индивидуально-психологические особенности пациента — это совокупность черт характера, темперамента, восприятия, познавательных способностей, эмоциональных реакций и мотивации, которые делают каждого человека уникальным. Они влияют на то, как пациент воспринимает информацию, как реагирует на диагноз, как соблюдает рекомендации врача и как взаимодействует с медицинским персоналом. Если темперамент — это врожденные особенности нервной системы, влияющие на скорость и интенсивность эмоциональных реакций, активность, устойчивость к стрессу и реактивность на внешние раздражители, то характер — это относительно устойчивые черты личности, приобретенные в результате воспитания и жизненного опыта. Они включают аккуратность, общительность, тревожность, ответственность, настойчивость и другие. Восприятие и познавательные способности — это способность пациента воспринимать информацию, анализировать ее, запоминать и применять полученные знания. Эмоциональное состояние пациента (тревога, депрессия, страх, апатия и т.д.) может значительно влиять на его восприятие информации и поведение. Мотивация — это внутренние побуждения, которые мотивируют пациента на соблюдение рекомендаций и лечение. Система ценностей выступает как индивидуальные убеждения и представления пациента о здоровье, болезни и лечении. Культурный фон: влияние культурных традиций и норм на восприятие и поведение пациента. Социальные факторы (социально-экономическое положение, семейное положение, окружение) также могут влиять на поведение пациента. Возраст: восприятие, отношение и поведение пациента могут меняться с возрастом.

Важно понимать, что эти особенности не являются изолированными факторами, а взаимодействуют друг с другом и с другими социальными и средовыми факторами. Врач должен учитывать все эти особенности при построении коммуникации и выборе оптимальной стратегии взаимодействия с пациентом. Индивидуально-психологические особенности пациента напрямую влияют на выбор и эффективность коммуникативных приемов врача. Врач, который игнорирует эти особенности, рискует не получить полную и точную информацию о состоянии пациента, не мотивировать его на лечение и, как следствие, снизить эффективность терапии.

Далее, рассмотрим основные коммуникативные приемы, которые необходимо сформировать у будущих врачей для эффективной коммуникации:

Таким образом, эффективная коммуникация врача должна учитывать индивидуальные особенности пациента, чтобы обеспечить комфортное взаимодействие, повысить доверие, понимание и результативность медицинского процесса.

На первом этапе исследования нами было проведено анкетирование пациентов лечебных учреждений с целью выявления основных проблем общения с врачами; изучены представления о лечебном процессе, особенности поведения врача при взаимодействии с пациентами.

Далее было проведено встречное анкетирование студентов 5-6 курсов, обучающихся по специальностям "Лечебное дело" и "Педиатрия" на предмет эффективности формирования коммуникативных навыков, наличия барьеров и трудностей в общении и построении беседы с пациентом. Было выявлено, что >60% опрошенных студентов имеют сложности в общении с пациентами разной категории, у многих респондентов отсутствует хорошо сформированный навык построения беседы с пациентами. Наиболее частыми проблемами в процессе общения с пациентами студентами были названы "страх и неуверенность в себе", "непонимание личности пациента и его потребностей", "непонимание и незнание конкретных действий для решения проблем".

Для внедрения в образовательный процесс методики обучения на основе сочетанного применения основных элементов технологий ситуационного и симуляционного обучения нами был проведен подготовительный этап работ:

— на основании результатов анкетирования пациентов, характерологических особенностей поведения врача в ситуациях взаимодействия с пациентами, нами были разработаны кейсы с учетом вариативности основных психологических особенностей пациентов; к тому же, в задачах будут учитываться варианты изменения ролевых действий актера в случае отклонения врача от стандартной ситуации;

— подобраны и обучены специально подготовленные актеры, проигрывающие роль пациента по разработанным сценариям; одним из критериев подбора актеров было отсутствие педагогического и медицинского образования, с целью исключения искажения оценки студента актером. В рамках корректировки заданий кейсы были апробированы преподавателями кафедры медицинской и общей психологии. Со всеми актерами были проведены тренинги по обучению;

— составлены фонды оценочных средств, в форме оценочных чек-листов: кураторский лист, лист оценки актера, лист оценки эксперта для оценки деятельности врача;

— созданы симуляционные условия, имеющиеся в любом симуляционном центре: комнаты для брифинга, рабочие места для экспертов, имеющие оборудование для видео и аудионаблюдения, боксы, имитирующие палату в отделении или смотровую комнату, оснащенные видеокамерами для оценки эксперта.

Методика обучения, основанная на сочетании основных принципов технологий ситуационного и симуляционного обучения, была апробирована нами на занятиях по дисциплинам "Медицинская психология" и "Психосоматическая медицина в педиатрии" у студентов 5-6 курса педиатрического факультета.

Для организации сюжетно-ролевой игры необходимо создать команду: студент-куратор, студент-эксперт и актер. Перед началом занятия для ознакомления студентам предлагается разобрать один из вариантов кейса, проговариваются цели, задачи и краткое описание кейса, разбираются пункты оценивания по чек-листам.

Студент-куратор попадает в условия реального общения с пациентом и должен выполнить поставленную задачу. Его основная задача — демонстрация коммуникативных навыков в процессе курации пациента, которая проводится в отдельно имитируемой палате. Он оценивает индивидуально-психологические особенности пациента (в роли которой актер находится) и предлагает необходимые коммуникативные приемы для решения проблемы. Игровая ситуация транслируется посредством видеокамеры на компьютер студента-эксперта, находящегося в специально оборудованном компьютерном классе, что позволяет детально наблюдать за ситуацией и оценить ее в режиме реального времени.

Каждый участник команды должен оформить соответствующую документацию: студент-куратор — кураторский лист пациента, эксперт и актер — оценочные чек-листы. Студент-эксперт, которого преподаватель назначает из числа сокурсников, оценивает ответ согласно составленному чек-листу в соответствии с ФГОС в рамках дисциплин "Медицинская психология" и "Психосоматическая медицина в педиатрии". Оценка эксперта складывается из субъективной оценки (наблюдение за ходом беседы по компьютеру) и описанием сформированности навыков коммуникативных приемов. В чек-листе пациента (актера) учтены особенности субъективности поведения врача с пациентом (например, неопрятный вид врача, отсутствие навыков самопрезентации, эмпатии и т.д.). В конце каждого занятия также проводится брифинг с разбором основных ошибок и вопросов студентов. Следует отметить, что чек-листы содержали не только балльную оценку действий участников, но и пункты для объективной качественной оценки в свободной форме. Дальше студенты меняются ролями и таким образом каждый студент отрабатывает несколько вариантов кейсов и в роли куратора, и в роли эксперта. Преподаватель при этом является координатором всего данного процесса и при необходимости корректирует сложившиеся ситуации.

В исследовании приняли участие 153 студента 5 курса и 136 студентов 6 курса.

В ходе проведенного анализа документации первого дня были получены следующие данные. При анализе кураторских листов, условно разделенных на две части (индивидуально-психологические особенности и коммуникативные приемы), можно было отметить, что для большинства студентов (71%) не вызывала сложностей оценка индивидуально-психологических особенностей пациента, однако больше половины студентов затруднялись в описании коммуникативных приемов для решения проблемы, справившихся с этой частью задания оказалось 14% (рисунок 1). Как правило, ими предлагались рекомендации общего характера: "снизить тревогу", "консультация психолога", что было отмечено в чек-листе актера в виде неудовлетворительной оценки студента.

В частности, многие студенты не учли обязательные моменты в построении процесса общения: приветствие, самопрезентация, получение согласия на обследование, мытье рук. Кроме того, многими актёрами были отмечены такие недостатки работы студентов, как слишком громкий голос, быстрый темп речи, неправильно выбранные поза и дистанция для общения, и такие субъективные комментарии, как "сильный запах парфюма", "неприятный голос", "слишком длинные ногти" и прочее.

Из положительных объективных комментариев актёров можно отметить такие высказывания, как "хороший врач", "легко общается", "очень убедителен".

Работа эксперта в начале оценивания была плохо дифференцирована: в первый день большинство студентов использовали только формальный подход (оценка справился/не справился), эксперты в 91% случаев оценили своих коллег как "справившихся с заданием", хотя оценка актера при этом была неудовлетворительной.

Таким образом, можно отметить, что в первый день занятий отмечалось большое число рассогласований: несоответствие между тремя видами документации было достаточно выражено. Эксперты оценили работу коллег высоко (91%), при этом положительная оценка студента актером составила лишь 22%, а число студентов, полностью справившихся с заданием для куратора (врача), составило 38% (рисунок 2).

Каждый студент имел возможность просмотреть видеозапись своей работы. При запросе обратной связи от студентов по окончании первого дня занятий были получены следующие данные: многие студенты отмечали страх и напряженность перед началом работы, которые они связывали с новизной задания. Однако уже в первый день была отмечена "полезность" данного формата занятий, "интересная работа актёров", "возможность понаблюдать за собой со стороны".

Результаты, полученные после второго дня занятия, существенно отличались от таковых за первый день: значительно возрос процент студентов, справившихся с заданием (85%), при этом значительно увеличился процент студентов, справившихся с блоком заданий по описанию коммуникативных приемов (69%) (рисунок 1).

Изменения произошли и в оценке студента актёром, за период исследования оценка актеров повысилась от 22% (изначально) до 39%. Кроме того, несколько скорректировалась работа эксперта, так, было отмечено снижение значений: большинство студентов оценивали своих коллег более адекватно (от завышенной 91% до 71%) и предлагали свои способы коммуникативных приемов (рисунок 3).

По окончании второго дня занятия студентами было отмечено, что им уже гораздо легче справляться заданием. Основным доказательством положительной динамики и эффективности проведенного формата занятий был показатель согласованности трех параметров оценки студента, что проиллюстрировано на рисунке 3. Экспертная оценка явилась удовлетворительной в 85% случаев, удовлетворительная работа по написанию кураторского листа произведена в 85% случаев, актеры были удовлетворены работой студента-куратора в 75% случаев. Таким образом, можно резюмировать, что значительных расхождений в оценках нет, соответственно, метод формирования коммуникативных навыков показал определенную эффективность.

В результате проведенного исследования сделаны следующие выводы. Многие студенты на практике пытались правильно общаться с пациентами на интуитивном уровне, но, в конечном итоге, не смогли реализовать определенные коммуникативные приемы, направленные на решение проблемы. Данный аспект позволяет отметить, что повышение эффективности формирования коммуникативных навыков у будущих врачей наблюдается при применении методики обучения на основе сочетания основных принципов технологий ситуационного и симуляционного обучения. Разработанная методика позволяет оценить несколько аспектов обучения: умение оценивать индивидуально психологические особенности пациента, умение выбирать соответствующую стратегию общения, исходя из имеющегося статуса, а также способность предоставлять рекомендации в рамках обучения пациента.

Методика обучения, основанная на сочетании основных принципов технологий ситуационного и симуляционного обучения, повышает качество формирования коммуникативных навыков, т.к. способствует учету особенностей общения врача и пациента. При этом будущий врач будет обладать достаточным объемом коммуникативных навыков, что существенно снизит трудности в общении с пациентами в условиях практического здравоохранения. Внедрение данной методики можно использовать не только в процессе обучения студентов, но также ординаторов и врачей различных специальностей.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.