Понятия "социально-экономический статус" и "социально-экономические показатели" широко используются в исследованиях в сфере здравоохранения, что свидетельствует о признании их важности для различных показателей здоровья. Одни исследователи рассматривают социально-экономические характеристики как потенциальные вмешивающиеся факторы (confounders), влияющие на связь традиционных факторов риска (ФР) с риском смерти. Другие предпринимают попытки оценить ассоциации социально-экономического статуса со здоровьем. В литературе предлагается оценивать социально-экономический статус как многомерную систему, отражающую, с одной стороны, положение индивидуума в обществе (индивидуальный уровень), а с другой стороны, само общество, социальный класс. В настоящем исследовании проведена оценка индивидуальных социально-экономических характеристик, таких как образование, семейный статус, занятость, доход, место проживания индивида в отношении возникновения конечных точек [1].

Проведенные ранее эпидемиологические исследования показали, что в общей популяции риск смерти возрастает по мере ухудшения социально-экономического положения индивида в обществе. Полученные данные могут объясняться как с точки зрения влияния социально-экономических показателей на ФР, так и с тем, что данные показатели ассоциируются с образом жизни, в частности с осведомленностью, контролем и приверженностью к лечению. Более того, некоторыми исследователями доказано кумулятивное влияние социально-экономического статуса на состояние здоровья на протяжении всей жизни человека [2]. В частности, условия проживания в детстве, уровень образования влияют на состояние здоровья индивида в пожилом и старческом возрасте [3].

Как известно, в Российской Федерации (РФ) регистрируется один из самых больших гендерных разрывов в смертности в Европе — женщины живут примерно на 10 лет дольше по сравнению с мужчинами1. Проблема социально-экономического неравенства в смертности среди мужчин и женщин в значительной степени изучалась в США и Европе [4][5], но о том, могут ли индивидуальные социально-экономические показатели влиять на продолжительность жизни мужчин и женщин, а также определять величину гендерного разрыва у населения РФ по данным многоцентровых популяционных исследований, известно значительно меньше. Чаще отечественными авторами проводилась корреляционная оценка социально-экономической ситуации в регионе или отдельных его индикаторов с показателями заболеваемости и смертности населения по данным российской статистики [6-8].

Целью настоящего исследования стала оценка вклада индивидуальных социально-экономических показателей в риск смерти и возникновения сердечно-сосудистых событий (ССС) среди мужчин и женщин 25-64 лет, проживающих в РФ, по данным эпидемиологического исследования.

Материалом для исследования послужили данные проспективного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) (2013-14гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г), в которые были включены 14 регионов РФ. На базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша для каждого региона были сформированы систематические стратифицированные многоступенчатые случайные выборки по территориальному принципу [9][10]. Всего было включено 22812 участников в возрасте 25-64 лет. Исследование было одобрено Независимым этическим комитетом федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России). Все участники исследования перед включением подписывали информированное согласие.

Всех участников опрашивали по стандартной анкете, разработанной специалистами ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Вопросник содержал 12 модулей, в настоящей работе использовались данные, описывающие индивидуальные социально-экономические показатели, такие как тип поселения (городская и сельская местность), уровень образования (наличие и отсутствие высшего образования), семейное положение (в браке и не в браке), занятость (работающий, неработающий). Уровень дохода оценён косвенно по трём блокам вопросов, характеризующих долю дохода, тратящуюся на еду, мнение респондентов о финансовых возможностях семьи и об обеспеченности в сопоставлении с другими семьями. Доход измерялся в виде суммы баллов исходя из ответов на три вопроса. Участники, набравшие от 0 до 5 баллов, относились к группе риска по доходу (низкий доход).

Проспективное наблюдение за возникновением фатальных событий проводилось с помощью стандартных методов, в рамках постоянно действующего регистра. Жизненный статус когорты уточнялся 1 раз в 2 года с указанием фатальных, а также нефатальных ССС. С 2013 по 2021гг (медиана наблюдения — 7,5 лет) всего умерли 407 (4,5%) мужчин и 281 (2,1%) женщина. Комбинированная конечная точка (ККТ), которая включала смерть от ССЗ и/или возникновение нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и/или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в течение всего периода наблюдения зарегистрирована у 470 (4,6%) мужчин и 380 (2,4%) женщин.

Статистический анализ. Статистический анализ выполнен при помощи языка статистического программирования R (версия 4.2). Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Проводилась стандартизация распространённости по полу, возрасту, типу поселения и образованию на основе Всероссийской переписи-2010, как референсной популяции. Различия между независимыми группами для дискретных показателей оценивали при помощи точного теста Фишера. Ассоциации с конечными точками (смерть от всех причин или наступление ККТ) оценивались с помощью моделей пропорциональных рисков Кокса с приведением соответствующих отношений рисков — hazard ratio (HR). В качестве ковариат включались возраст и регион проживания участника. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.

В настоящем исследовании каждый четвёртый участник не был женат, и >40% участниц не были замужем (рисунок 1). Доля лиц, не состоящих в браке, была самой большой в группе 25-34 лет. Распространённость данного показателя уменьшалась с возрастом среди мужчин и увеличивалась среди женщин (таблица 1). В однофакторном анализе после поправки на возраст и регион проживания отсутствие партнера в 2 раза повышало риск смерти от всех причин и на 30% — риск возникновения фатального и нефатального ССС, но только у мужчин (таблица 2). По данным многофакторного анализа, включающего все социально-экономические показатели, после поправки на возраст и регион проживания, выявлено, что у мужчин семейное положение увеличивает на 86% только риск смерти от всех причин, тогда как в отношении возникновения фатальных и нефатальных ССС данный показатель теряет свою значимость (таблица 2). У женщин семейное положение не ассоциировалось ни с фатальными, ни с нефатальными ССС.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют об отсутствии высшего образования у 56% участников, причём среди женщин данный показатель встречался несколько чаще по сравнению с мужчинами (рисунок 1). При сопоставлении возрастных групп отмечено, что в молодых возрастных группах этот показатель выше среди мужчин, а в старших возрастах — среди женщин (таблица 1). Результаты однофакторного и многофакторного анализа, проведенного в настоящем исследовании на популяции жителей РФ и представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что отсутствие высшего образования повышало риск смерти от всех причин, а также ассоциировалось с возникновением фатальных и нефатальных ССС, причем как у мужчин, так и у женщин (таблица 2).

В настоящем исследовании низкий доход был выявлен у 32% участников (рисунок 1). Отмечалось градиентное изменение данного показателя с возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин. Реже всего низкий доход регистрировался в возрастной группе 25-34 лет, чаще всего — в самой старшей группе (таблица 1). Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что низкий доход увеличивал риск смерти от всех причин и ССЗ у мужчин более чем в полтора раза, а вероятность наступления ККТ в 1,3 раза (таблица 2). При этом, в многофакторном анализе данный показатель ассоциировался только с риском смерти от всех причин. В популяции женщин низкий доход, наряду с другими изучаемыми социально-экономическими показателями, не влиял ни на риск смерти от всех причин, ни на возникновение нефатальных ССС.

Ещё одним важным социально-экономическим компонентом, наряду с доходом, является занятость. В настоящем исследовании в изучаемой популяции мужчины работали чаще по сравнению с женщинами (рисунок 1). Как и ожидалось, доля неработающих лиц была самой большой в группе 55-64 лет (таблица 1). В то же время, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что отсутствие работы было прогностически неблагоприятным показателем в отношении риска смерти от всех причин и возникновения фатальных и нефатальных ССС (таблица 2). Более того, наряду с другими социально-экономическими факторами и по сравнению с некоторыми из них, данный показатель достоверно увеличивал риск смерти и развития нефатальных ССЗ как у мужчин, так и у женщин.

В настоящем исследовании каждый пятый участник проживал в сельской местности (рисунок 1). В каждой возрастной группе доля мужчин и женщин, проживающих в сельской местности, была примерно одинаковой, при этом гендерный перевес в сторону женщин отмечался в возрастных группах 35-64 лет (таблица 1). По результатам однофакторного анализа после поправки на возраст и регион, проживание в сельской местности увеличивало риск смерти от всех причин и возникновения фатальных и нефатальных ССС более чем в 2 раза (таблица 2). Однако, при включении данного показателя в многофакторную модель, наряду с другими социально-экономическими детерминантами здоровья проживание в сельской местности не оказывало влияния на ККТ (таблица 2).

Результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют, что отсутствие брака приводит к ухудшению состояния здоровья населения [11]. Лица, не состоящие в браке, как предполагается, менее социально активны, проживают в одиночестве, у них отмечаются более высокие уровни гормонов стресса, что может увеличить риск ССЗ, онкологии или метаболического синдрома [12][13]. В то же время, проживание с партнером гарантирует получение прямой социальной и психологической поддержки, а также соблюдение здорового образа жизни обоими супругами [14]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о прогностически неблагоприятном эффекте данного показателя в отношении риска смерти от всех причин, но только у мужчин. Аналогично, по данным крупного метаанализа было ранее выявлено, что именно у неженатых мужчин (разведённых, овдовевших или никогда не состоявших в браке) в отличие от женщин риск смерти от инсульта и всех причин был выше. Более того, мужчины, чьи браки были расторгнуты, имели более высокий риск смерти от онкологии и ССЗ [15]. Потенциальный механизм, объясняющий полученную гендерную разницу, может иметь под собой психологическую и социальную природу. Так, мужчины, живущие в одиночестве, чаще пренебрегают советами врачей, страдают от депрессии и испытывают стресс, менее социально активны, чем одинокие женщины [16]. В то же время, женатые мужчины больше следят за своим здоровьем, лучше питаются, меньше курят и злоупотребляют алкоголем, более привержены к терапии, особенно это заключение справедливо в отношении мужчин пожилого возраста. Считается, что во многом это связано с контролем, осуществляемым со стороны женщины.

Полученные в настоящем исследовании данные подтверждаются результатами ранее проведенных популяционных исследований, свидетельствующих о том, что продолжительность жизни лиц с высшим образованием на несколько лет больше, по сравнению с продолжительностью жизни менее образованных индивидов [17][18]. Причем было показано, что каждый дополнительный год образования способствует снижению риска смерти на 1-9%. Таким образом, авторы сделали вывод о важности образования для повышения продолжительности жизни и необходимости увеличения инвестиций в образование, как важнейшего пути к сокращению глобального неравенства в смертности [19]. Аналогичные результаты были получены Долгалевым И. В. и др. в 2020г. По результатам 27-летнего проспективного исследования выявлено значимое влияние уровня образования на риск смерти от ССЗ и от всех причин [20]. Полученные результаты могут объясняться тем, что с одной стороны, уровень образования индивида влияет на осведомленность о своем здоровье и приверженность к терапии, независимо от пола [21]. Таким образом, специалистам в области общественного здравоохранения и медицинским работникам следует обратить внимание на повышение грамотности населения в вопросах профилактики, лечения и контроля неинфекционных заболеваний на индивидуальном и популяционном уровне. С другой стороны, образование напрямую связано с занятостью, уровнем дохода и условиями проживания, которые также влияют прямо или опосредованно на продолжительность жизни [22]. В этом случае на первый план выходят социальные программы, включающие повышение квалификации специалистов среднего звена, которые позволят им занять более высокооплачиваемую должность.

Известно, что доход является важным фактором, определяющим здоровье, а следствием низкого дохода или неравенства в доходе считается ухудшение здоровья на индивидуальном и популяционном уровне [23]. В настоящем исследовании низкий доход ассоциировался с риском смерти от всех причин только среди мужчин. В популяции женщин низкий доход не влиял на развитие фатальных и нефатальных ССС. С одной стороны ранее было показано, что у людей с низким уровнем дохода хуже самочувствие и выше уровень инфекционных и неинфекционных заболеваний из-за целого комплекса ФР, таких как курение, нездоровое питание, стресс и тревога, а также безработица и отсутствие гарантий занятости [24]. С другой стороны, результаты немногочисленных исследований свидетельствуют, что градиенты смертности в зависимости от уровня дохода в целом ниже среди женщин, чем среди мужчин [25]. Однако потенциальный механизм возникновения полученных в настоящем исследовании гендерных различий в ассоциации между доходом и состоянием здоровья до сих пор плохо изучены. Результат может быть обусловлен различиями в социальных ролях мужчин и женщин. Исторически сложился стереотип, что мужчины в РФ в отличие от женщин несут ответственность за финансовое обеспечение семьи и стабильный доход, а также заняты в тех видах деятельности, где существует высокий уровень стресса и требуются интенсивные физические нагрузки, которые, как известно, ассоциированы с повышенным риском смерти. К тому же, некоторые исследователи связывают демографический кризис 90-х годов в РФ в виде резкого подъема смертности с падением уровня доходов, преимущественно у мужчин. Так, забота о здоровье и соблюдение норм здорового образа жизни у мужчин перешли на второй план, уступив место необходимости сохранить уровень благосостояния семьи на прежнем уровне.

В настоящем исследовании наряду с доходом изучалась и занятость. Результаты ранее проведенных исследований показали, что отсутствие работы может пагубно влиять на здоровье и повышать риск смерти за счёт ряда факторов, таких как экономическая депривация, отсутствие гарантий занятости, влияние опасных условий труда, психосоциальный стресс и дезадаптивные формы поведения в отношении здоровья [26]. При этом статус занятости оказывает влияние на риск смерти как среди мужчин, так и среди женщин [27]. Считается, что если уровень образования относится к приобретению "человеческого капитала" в первой половине жизни, то профессиональный статус и условия труда связаны с уровнем жизни и материальным обеспечением во второй половине жизни. В настоящем исследовании данный показатель оказался прогностически неблагоприятным, как для женщин, так и для мужчин. Повышенный риск смерти среди мужчин может объясняться тем, что безработные мужчины чаще ведут нездоровый образ жизни, у них более высокий уровень депрессии [28]. В то же время повышенный риск у безработных женщин можно объяснить теорией "синдрома статуса, когда отсутствие контроля над своей жизнью и низкая социальная активность оказывают сильное влияние на развитие хронических заболеваний". Например, социальная зависимость может вызвать хронический стресс из-за невозможности контролировать выбор жизненного пути, который, в свою очередь, приводит к развитию сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, работа и профессиональный статус являются важными социальными детерминантами здоровья [29]. Однако, важно отметить, что участники могли не работать по причине слабого здоровья, которое, как известно, ассоциируется с повышенным риском смерти, и, таким образом, косвенно объяснять полученную связь между отсутствием работы и риском смерти. Прогностически неблагоприятное влияние данного фактора, несвязанное с состоянием здоровья, может быть нивелировано мерами по борьбе с безработицей, в т.ч. путем получения дополнительной квалификации и совершенствования знаний для выполнения нового вида профессиональной деятельности с возможностью дальнейшего трудоустройства.

Помимо вышеуказанных социально-экономических детерминант, еще одним не менее важным показателем является место проживания индивида, а именно: в городе или сельской местности. Более высокий риск смерти сельских жителей по сравнению с городскими, полученный по данным однофакторного анализа, с одной стороны, может быть связан с индивидуальными характеристиками и образом жизни жителей мегаполисов [30][31]. Считается, что городские жители социально более активны, при этом они не испытывают стресс в связи с необходимостью ведения индивидуального домашнего хозяйства, к тому же у них больше возможностей для получения качественной медицинской помощи [32]. Более того, по данным ранее проведенных исследований, взрослое население, живущее в сельской местности, чаще употребляет алкоголь и курит, а также реже соблюдает рекомендации по физической активности [33]. С другой стороны, отсутствие достоверных ассоциаций с риском смерти по данным многофакторного анализа, в который были включены другие индивидуальные социально-экономические характеристики, вероятно связано с территориальными различиями. В частности, проживание в сельской местности вблизи крупного сосудистого центра или многопрофильного стационара будет способствовать оказанию своевременной медицинской помощи, аналогичной той, которая оказывается в условиях города. В результате в многофакторном анализе более значимыми становятся те показатели, на которые не влияет среда обитания.

Ограничения исследования. Исследование носит ряд ограничений. В число участников не были включены соматически тяжелые, лежачие больные, обследование которых необходимо проводить на дому, а также исключались лица, ведущие асоциальный образ жизни.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что наиболее прогностически неблагоприятными в отношении риска смерти и возникновения фатальных и нефатальных ССС являются отсутствие высшего образования и отсутствие работы, независимо от пола и региона проживания. Организаторам здравоохранения и медицинским специалистам следует уделять больше внимания повышению грамотности населения в отношении своего здоровья. Кроме того, полученные данные подтверждают необходимость разработки и реализации мер по борьбе с безработицей у лиц без инвалидизирующих заболеваний.

Отношения и деятельность. Работа выполнена в рамках государственного задания (рег. номер: 1023022000016-1).

1. Демографический ежегодник России. 2023: Стат.сб./Росстат. М., 2023. 256 c.