Развивающиеся в настоящее время технологии биобанкирования открывают новые возможности для проведения клинических и эпидемиологических исследований1 [1-4]. Одним из подходов к формированию коллекций биообразцов является сбор биоматериала для изучения конкретного заболевания; биобанки подобного рода называются нозологическими биобанками. При таком подходе в рамках конкретного проекта осуществляется сбор биообразцов от пациентов с тем или иным заболеванием [2][5][6]. Особую сложность представляет изучение редко встречающихся заболеваний, что обусловлено трудностями формирования когорты пациентов необходимого для исследования размера [7]. В таком случае биобанкирование может играть особую роль, позволяя длительно сохранять пригодные для анализа биообразцы по мере набора необходимой для анализа когорты пациентов. Подобный подход, к примеру, применяется в клинике Мейо, где в центре индивидуализированной медицины создана Программа для редких и недиагностированных заболеваний (the Program for Rare and Undiagnosed Diseases, PRaUD), целями которой являются улучшение выявляемости редких заболеваний, в т.ч.: надлежащее направление к специалистам по медицинской генетике; совершенствование системы оказания медицинской помощи в тесном сотрудничестве с узкоспециализированными подразделениями и использованием генетического тестирования; содействие исследованиям путем разработки регистров и биорепозиториев для хранения образцов пациентов с редкими заболеваниями, а также развитие научного сетевого взаимодействия; повышение осведомленности пациентов, их семей, медицинских работников и общественности о редких заболеваниях [8].

Другим подходом к формированию коллекций биообразцов с целью изучения заболеваний и предикторов их развития является сбор биоматериала от широкого круга лиц в рамках популяционных исследований. Ярким примером может служить Биобанк Великобритании (UK Biobank), который объединил биообразцы и данные >500 тыс. чел. населения Великобритании [9]. При сборе биоматериала осуществлялась фиксация целого ряда клинических, социально-демографических и других видов параметров. Кроме того, благодаря использованию данных из электронных медицинских карт национальной системы здравоохранения, информация, ассоциированная с биообразцами, постоянно пополняется, что позволяет осуществлять проспективное наблюдение включенных в проект участников. Всем участникам было проведено полноэкзомное или полногеномное секвенирование, что позволяет изучать генетику как распространенных, так и редких заболеваний [9][10].

Цель настоящей статьи — представление разработанного в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России (НМИЦ ТПМ) уникального подхода к отбору пациентов с интересными для научного изучения клиническими ситуациями и биобанкированию их образцов крови и ее производных в рамках реализации научного проекта "Интересные случаи в клинике НМИЦ ТПМ" (IPPM, Interesting Patients Preventive Medicine), анализ результатов применения данного подхода в течение 8 лет.

Проект IPPM инициирован в 2016г. Идея создания данной коллекции принадлежала группе экспертов, включая руководство НМИЦ ТПМ и биобанка, и продиктована спецификой клинической работы НМИЦ ТПМ. Особенностью НМИЦ ТПМ является наличие крупного стационара с отделениями различного профиля, принимающего пациентов со всей страны. Кроме того, НМИЦ ТПМ обслуживает большое количество амбулаторных пациентов. Важной особенностью учреждения является наличие таких специализированных структур, как Институт персонализированной терапии и профилактики, аритмологический центр, липидная клиника, клиника сердечной недостаточности, отдел остеопороза, клиника коррекции веса и сна и др. В рамках работы учреждения возможно проведение различных видов генетического тестирования. Перечисленные факторы способствуют тому, что в НМИЦ ТПМ направляются и обращаются как в референсный центр большое количество пациентов с необычными, сложными и редкими патологиями, неясным диагнозом для получения помощи самого высокого экспертного уровня с применением новейших клинических алгоритмов и подходов. С появлением в структуре учреждения биобанка стало возможным централизованно собирать, хранить и использовать для дальнейших научных исследований биоматериал и ассоциированную клиническую информацию.

После одобрения идеи проекта IPPM руководством НМИЦ ТПМ и успешного прохождения процедуры рассмотрения Независимым этическим комитетом в 2016г была создана экспертная комиссия, включившая ведущих специалистов учреждения по различным клиническим направлениям. Данной группой экспертов были разработаны критерии включения пациентов в проект, а также основные нозологические группы, потенциально интересные для дальнейших исследований. С течением времени осуществляется периодический пересмотр и дополнение критериев.

Сбор биоматериала у пациентов проекта осуществляется планово в рамках работы стационара, а также по направлению врачей амбулаторного приема. Для отбора пациентов квалифицированным врачом проводится анализ историй болезни всех поступающих пациентов. В случае соответствия клинической картины критериям включения с пациентом проводится беседа, и, при согласии пациента к участию в проекте, осуществляются процедуры подписания информированного согласия, оформления, сбора, обработки и размещения на хранение биоматериала. Комплект документов, необходимых для биобанкирования (информированное согласие, направление, талон с указанием вида и количества пробирок для взятия крови, маркированные пробирки), оформляется в день поступления пациента в стационар, а забор крови осуществляется на следующее утро и совмещается с плановым забором крови в рамках лечебно-диагностического процесса. При направлении пациента врачом амбулаторного звена с пациентом проводится беседа, в случае согласия участвовать в проекте проводится процедура подписания информированного согласия, и пациент приглашается для сдачи крови в ближайший удобный ему день.

С июня 2016г по октябрь 2022г осуществлялся сбор и размещение на хранение 8-и аликвот сыворотки крови по 0,5-1 мл, 4-х аликвот плазмы с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) по 0,5 мл, 4-х аликвот плазмы крови с цитратом натрия по 0,5 мл, 2-х пробирок цельной крови по 4 мл. С ноября 2022г стандартный набор пробирок был пересмотрен и в настоящее время осуществляется хранение 6-и аликвот сыворотки по 0,5 мл, 3-х аликвот плазмы с ЭДТА по 0,5 мл, 3-х аликвот цитратной плазмы по 0,5 мл, 1-й пробирки цельной крови объемом 4 мл. Изменение объемов сохраняемого биоматериала связано с оптимизацией хранения, автоматизацией ряда процессов.

Информация о биообразцах сохраняется в базе данных биообразцов при помощи специального программного обеспечения "FreezerPro", информация о пациенте, включая данные лабораторных, инструментальных и других методов исследования — в медицинской информационной системе "Медиалог", а также в специально созданной базе данных проекта IPPM.

В настоящее время проект продолжается, коллекция биообразцов и данных ежедневно пополняется. В статье представлены результаты проекта по состоянию на 12.08.2024.

Разработанные критерии включения пациентов в проект IPPM

Учитывая профиль поступающих больных, основными группами интереса явились пациенты с подозрением на наследственные патологии: с ранней манифестацией ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза, фибрилляции предсердий в молодом возрасте, с кардиомиопатиями, дислипидемиями, аномалиями развития. В 2020 и 2024гг критерии были расширены и дополнены: добавлены группы ранней манифестации сахарного диабета (СД) 2 типа, острого нарушения мозгового кровообращения, артериальной гипертензии в молодом возрасте (при исключении вторичных форм) и др. Полный список актуальных групп пациентов и подробных критериев представлен в таблице 1.

Количество пациентов, включенных в проект IPPM

С момента начала включения пациентов в июне 2016г проанализировано >50 тыс. историй болезни стационарных больных. Всего, согласно представленным в таблице 1 критериям, включено 4525 стационарных и амбулаторных пациентов. Отмечается постепенный рост количества пациентов, включаемых за год (рисунок 1). Подобный рост может быть обусловлен большей осведомленностью лечащих врачей о критериях отбора, расширением спектра критериев и увеличением количества сложных случаев в клинике.

Распределение пациентов по группам в проекте IPPM

Распределение по группам представлено на рисунке 2. Наибольшее количество пациентов относится к группам "Кардиомиопатии", "Аритмии", "ИБС", "Дислипидемии".

Общая схема проекта IPPM

Каждый биообразец сопровождается подробной информацией, включающей клинические, социально-демографические, лабораторные, инструментальные, генетические и другие виды данных (рисунок 3). Благодаря такому подходу формируется коллекция биообразцов с качественной клинической аннотацией, которая служит основой для новых научных идей и реализации исследовательских проектов в области изучения диагностики, профилактики и лечения хронических неинфекционных, в т.ч. редких и наследственных заболеваний.

Генетическое тестирование биоматериала в проекте IPPM

Значительному количеству пациентов (>2500 чел.) проведено генетическое тестирование. В частности, секвенирование по Сенгеру выполнено 416 чел., таргетное секвенирование — 1178 чел., полноэкзомное секвенирование — 186 чел., полногеномное секвенирование — 763 чел.

Клиническое и научно-практическое приложение проекта IPPM

Подход к сбору биоматериала и информации, реализованный в проекте IPPM, открывает новые возможности в решении ряда важных клинических и научно-практических задач.

1) Своевременная постановка или уточнение диагноза

Одной из задач, которые позволяет решить сбор биоматериала и данных от пациентов с интересными и редкими клиническими случаями, является своевременная постановка или уточнение диагноза. Одним из примеров решения подобной задачи может служить следующий клинический случай — мужчина, 41 год, с подозрением на наличие дисплазии соединительной ткани: высокий рост с детства, развитие варикозного расширения вен нижних конечностей с юношеского возраста, выраженная миопия, нарушения опорно-двигательного аппарата (арахнодактилия кистей, сандалевидные стопы, сколиоз, килевидная асимметрия грудной клетки, гиперподвижность суставов), готическое небо, скрученность зубов, гиперэластичность кожи, множественные "папиросные" рубцы и стрии на коже, аневризма корня аорты [11]. Биоматериал пациента и его родственников первой линии родства был сохранен в рамках проекта IPPM. Пациент был консультирован врачом-генетиком, учитывая фенотип больного, установлен диагноз наследственного нарушения соединительной ткани, рекомендовано проведение дифференциальной диагностики между синдромом Марфана и синдромом Элерса-Данлоса. Благодаря наличию в биобанке биообразцов и клинических данных пациента и его родственников стало возможным оперативное проведение молекулярно-генетического исследования, по результатам которого установлен диагноз синдрома Марфана: у пробанда и его 3-летнего сына был выявлен новый, ранее не описанный вариант нуклеотидной последовательности (ВНП) в гене FBN1 — (hg19::chr15: 48757772_48757775del, p.R1644fs). После получения данных молекулярно-генетического анализа педиатрами проведено дополнительное обследование сына пациента: по результатам эхокардиографии выявлены аневризма аорты, пролапс створок митрального клапана, пролапс створок трикуспидального клапана, установлен диагноз синдрома Марфана [11]. Ранняя постановка диагноза открывает широкие возможности для своевременной профилактики и качественного динамического наблюдения подобных больных.

Показательным является еще один случай — пациентка, 41 год, госпитализированная в НМИЦ ТПМ с целым спектром разнообразных, казалось бы, никак не связанных между собой клинических симптомов: одышка при физической нагрузке с подросткового возраста; макротромбоцитопения; артралгия коленных суставов; поликистоз яичников с резекцией в 23 года; замершая беременность в анамнезе; слабость родовой деятельности, потребовавшая проведения кесарева сечения; выраженное повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности; тяжелое многососудистое поражение коронарных артерий в 36 лет, потребовавшее выполнения аортокоронарного шунтирования; раннее наступление менопаузы в 39 лет [12]. Семейный анамнез относительно раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний был не отягощен. С учетом клинической картины, согласно критериям сети голландских липидных клиник, липидологом был установлен диагноз семейная гиперхолестеринемия (СГХС). Вместе с тем было рекомендовано биобанкирование в рамках проекта IPPM для последующего проведения генетического тестирования [12]. Благодаря сохранению биообразцов, в последующем стало возможным проведение таргетного секвенирования 25 генов, ответственных за липидный обмен. В результате генетического тестирования патогенных ВНП в генах, ассоциированных с развитием СГХС, обнаружено не было. При этом выявлено, что пациентка является гомозиготой относительно ВНП в гене ABCG8 (NM_022437.2: c.1083G >A, p.Trp361Ter), который описан как патогенный в отношении развития редкого аутосомно-рецессивного заболевания — ситостеролемии, характеризующегося нарушением обмена растительных стеролов, поступающих с пищей, и отложением их в различных тканях и органах. Была исследована сыворотка крови, хранившаяся в биобанке. Выявлено, что уровень растительных стеролов в крови данной пациентки существенно повышен: для ситостерола в 16 раз, для кампестерола в 6 раз, что явилось дополнительным подтверждением диагноза и объяснением всех имеющихся у пациентки клинических проявлений [12]. Данный пример показывает, что именно биобанкирование крови в рамках проекта IPPM и проведение генетического тестирования позволили установить точный диагноз у пациентки, наблюдавшейся по поводу разнообразных, в т.ч. тяжелых диагнозов у разных врачей в течение многих лет, подобрать этиологически обоснованное лечение, в т.ч. прием эзетимиба и диетические рекомендации относительно значительного ограничения количества потребляемых с пищей растительных стеролов [12].

Проведение генетического тестирования позволяет выявлять ВНП, ответственные за манифестацию заболевания в той или иной семье. В частности, опубликованы данные обследования и генотипирования семей с фенотипом некомпактной кардиомиопатии: выявлены патогенные ВНП в генах MYH7, RBM20, PRDM16, FLNC, MYBPC3, TTN и др. [13-19]. Подобный подход позволяет провести генетический анализ и раннюю диагностику у всех доступных членов семьи и, при выявлении патогенного ВНП, осуществить максимально раннюю профилактику и более тщательное динамическое наблюдение, что, безусловно, может существенно улучшить прогноз у данных пациентов.

2) Формирование когорт пациентов для изучения генетических аспектов заболеваний

Подход к сбору биоматериала пациентов в рамках проекта IPPM в соответствии с четкими критериями включения позволяет формировать когорты больных с различными нозологиями. В частности, создается одна из самых больших коллекций биообразцов пациентов с некомпактной кардиомиопатией и их родственников (>350 семей, >800 чел.). В 2023г был проведен генетический анализ у членов 48 семей с подробно описанным фенотипом (n=214). Было идентифицировано 54 патогенных и вероятно патогенных ВНП в 24 генах (преимущественно в генах MYH7 и TTN) [20]. Выявлено, что в одной семье могут манифестировать различные подтипы некомпактной кардиомиопатии левого желудочка, а более тяжелое течение заболевания у пациента может быть обусловлено наличием нескольких ВНП. Данные результаты поддерживают идею о том, что пациентам с некомпактной кардиомиопатией может быть рекомендовано генетическое тестирование для более корректных диагностики и определения прогноза [20]. Данное исследование расширило понимание генетического ландшафта некомпактной кардиомиопатии и возможности клинической интерпретации генетических данных пациентов с данной патологией в России.

Пациенты из проекта IPPM вошли в когорту с диагностированной СГХС, включившую 595 пробандов, из которых, согласно клиническим критериям, у 6 пациентов наблюдался фенотип гомозиготной СГХС, у остальных — гетерозиготной СГХС [21]. С помощью таргетного и полногеномного секвенирования у 49,4% пациентов идентифицированы ВНП в генах LDLR, APOB и PCSK9, ассоциированные с развитием СГХС [21]. Полученные данные служат уникальным справочником для клинической интерпретации генетических данных пациентов с СГХС в России.

3) Выявление новых генетических ВНП наследственных заболеваний

Описанная выше работа по изучению генетического ландшафта заболеваний, помимо всего прочего, позволяет выявлять новые генетические ВНП, не описанные ранее. В частности, при изучении когорты пациентов с некомпактной кардиомиопатией 14,8% ВНП ранее не были описаны в других популяциях и могут являться специфичными для населения России [20]. При исследовании биоматериала пациентов с СГХС впервые обнаружено 34 новых ВНП в гене LDLR, 6 новых ВНП в гене APOB и 6 новых ВНП в гене PCSK9 [21].

Примером процесса выявления и подтверждения патогенности новых ВНП может служить случай сочетания некомпактной кардиомиопатии левого желудочка с миопатией скелетных мышц. Благодаря тому, что кровь пациентов из обследуемой семьи в стандартизированном виде хранилась в биобанке в рамках проекта IPPM, стало возможным проведение генетического тестирования, в результате которого выявлен редкий вероятно патогенный ВНП в гене DES (p.A337P). Патогенность данного варианта была подтверждена путем проведения функционального анализа, который был выполнен в рамках международного сотрудничества с участием лаборатории университетской клиники Института Эриха и Ханны Клесманн (Германия) [22]. Одним из важных выводов данной работы стало предложение о включении гена DES в генетический анализ для пациентов с некомпактной кардиомиопатией в будущем, особенно если присутствует клиническое поражение скелетных мышц [22].

4) Разработка генетических диагностических панелей

А) Для диагностики моногенных заболеваний

Работа по изучению генетического ландшафта СГХС в России позволила выявить наиболее характерные для представителей российской популяции ВНП, ассоциированные с СГХС, ставшие основой для создания незарегистрированной тест-системы для диагностики СГХС, которая внедрена в работу НМИЦ ТПМ. Выявленные в работе ВНП также легли в основу создания тест-системы для диагностики предрасположенности к раннему развитию ИБС2.

Б) Для диагностики полигенных заболеваний

На сегодняшний день активно развивается направление по созданию шкал генетического риска (ШГР) хронических неинфекционных заболеваний, для разработки которых требуются выборки большого размера. Однако для валидации разработанных ШГР может быть достаточно выборки небольшого размера, созданной по четко заданным критериям. Так, когорта больных с ранним развитием ИБС, созданная в рамках проекта IPPM, позволила провести валидацию ШГР ИБС [23].

5) Изучение редких заболеваний

В рамках проекта IPPM собирается коллекция биообразцов пациентов с редкими заболеваниями, в частности, с атаксией Фридрейха, болезнью Фабри и др. Сбор и сохранение биоматериала и ассоциированной клинической информации по единому стандарту позволяют собирать данные и биообразцы от значимого количества пациентов с течением времени, что может явиться основой для клинических и фундаментальных научных исследований в будущем как в рамках НМИЦ ТПМ, так и в сотрудничестве с другими центрами, изучающими подобные патологии [24-26].

Сохранение биоматериала может иметь важное клиническое значение для ряда пациентов с редкой клинической симптоматикой. Показательным является случай семьи с множественными фенотипическими аномалиями. Благодаря включению в проект IPPM и возможности генетического анализа трех поколений семьи при клиническом обследовании и генетическом тестировании родственников пробанда с некомпактной кардиомиопатией, у всех пациентов из данной семьи, имеющих признаки кардиомиопатии, удалось выявить ВНП c.4411-2A>C в гене ALPK3, влияющий на сплайсинг; при этом впервые был проведен функциональный анализ данного ВНП, который подтвердил гаплонедостаточность белкового продукта [27]. Кроме того, у сестры пробанда был выявлен патогенный ВНП в гене GATA3, ассоциированный с HDR-синдромом (сочетание гипопаратиреоза, нейросенсорной тугоухости, дисплазии почек), а у дочери пробанда обнаружен другой крайне редкий ВНП p.Ser251del в гене WDR45, ассоциированный с нейродегенерацией, связанной с β-пропеллерным белком [27]. Этот уникальный случай трех моногенных заболеваний в одной семье показывает, как комплексный подход с тщательным фенотипированием и обширным генетическим тестированием всех лиц с симптомами обеспечивает точную диагностику и соответствующее последующее наблюдение, воплощая концепцию персонализированной медицины.

6) Сокращение времени для создания выборки пациентов при возникновении новой научной идеи

Примером реализации данной задачи может служить совместное исследование с биобанком Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ) [28]. У исследователей возникла идея использования изучения генетических маркеров ожирения и СД. Для реализации идеи требовались выборки пациентов с ожирением II-III ст. без СД, с СД 2 типа без ожирения и с сочетанием данных диагнозов. Поиск подобных групп пациентов является достаточно трудоемким и затратным по времени. В связи с тем, что к тому моменту в рамках проекта IPPM уже было накоплено значительное количество биообразцов и ассоциированных с ними данных, был проведен поиск по заданным критериям включения и невключения, отобрано значительное количество пациентов, которого хватило в совокупности с биообразцами из биобанка СПбГУ для формирования каждой из требуемых выборок. Такой подход позволил сразу приступить непосредственно к экспериментальной части работы, анализу генетических особенностей каждой из групп. В результате от момента возникновения научной идеи до публикации результатов в высокорейтинговом журнале прошло <1 года, что является очень хорошим показателем [28].

Таким образом, предложенный в 2016г подход к сбору биоматериала пациентов с редкими и интересными для определенных научных целей клиническими случаями демонстрирует высокую эффективность для решения целого ряда задач. Подход уникален тем, что представляет собой целостную, хорошо организованную работу по выявлению пациентов с разнообразными, представляющими научный и клинический интерес заболеваниями, сохранению биоматериала и данных и дальнейшего анализа биохимических и генетических маркеров как в рамках работы по постановке и уточнению диагноза, так и с целями научного изучения редких и необычных патологий. Анализ литературы не выявил работ, использующих подобный подход к формированию коллекции биообразцов с широким спектром разработанных экспертами критериев включения для изучения разнообразных редких и интересных клинических случаев.

Стандартизация всех процедур преаналитического этапа исследований в рамках биобанкирования дает возможность объединения усилий различных биобанков и исследовательских групп с целью изучения редких заболеваний [29]. Примером такого объединения может служить Европейская сеть биобанков, изучающих редкие заболевания [30]. Эксперты данной сети подчеркивают, что для повышения эффективности биобанков редких заболеваний, необходимо решить три основные задачи: 1) максимизировать доступ научному сообществу к редким биологическим образцам, хранящимся в биобанках по всему миру; 2) содействовать сетевому взаимодействию таких биобанков для обмена стандартами и процедурами качества; 3) создать эффективную модель управления, соответствующую правовым и этическим нормам и обеспечивающую устойчивость биобанков [30].

В России в 2018г была создана Национальная ассоциация биобанков и специалистов по биобанкированию (НАСБИО), которая объединяет 44 организации и 50 специалистов в сфере биобанкирования3 [3][31]. Среди прочего, в рамках работы НАСБИО создается единая платформа, объединяющая различные биобанки нашей страны. Кроме того, в 2022г в России образована Национальная ассоциация экспертов по редким заболеваниям4. Перспективным может явиться взаимодействие специалистов двух ассоциаций с целью совершенствования практик биообанкирования и научного изучения биообразцов пациентов с редкими и наследственными заболеваниями.

Предложенный подход, подразумевающий сбор и сохранение биообразцов и ассоциированных с ними клинических, социально-демографических, лабораторных, инструментальных, генетических и других видов данных у пациентов с редкими и представляющими научный интерес клиническими случаями, является важным и эффективным для решения целого ряда задач как в сфере изучения новых биомаркеров, так и в решении научно-практических вопросов постановки и уточнения диагноза, оптимизации и персонификации лечения пациентов. Особенностью проекта IPPM является широкий набор критериев, который разработан специалистами экспертного уровня, позволяющий включить большое количество разнообразных клинических случаев, требующих углубленного изучения и персонализированного подхода. Важным является тот факт, что алгоритм работы хорошо проработан, стандартизован и легко реализуем в рамках научно-медицинских клиник, независимо от их размера. Биобанкирование позволяет собирать уникальные коллекции биоматериала и базы данных, проводить генетическое тестирование, определение ряда биомаркеров в отсроченном режиме, что открывает новые возможности для персонализированной диагностики и лечения в сложных и нетипичных клинических случаях. Стандартизация преаналитического этапа в рамках биобанкирования интересных для научного изучения и редких клинических случаев создает предпосылки для развития многоцентрового сотрудничества на национальном и международном уровне.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено за счет гранта Российского Научного Фонда № 22-15-00507.

1 Pokrovskaya M, Sivakova O, Meshkov A, et al. Biobanking of biospecimens for the epidemiology of cardiovascular risk factors and diseases in regions of the Russian Federation study (ESSE-RF). In: Biospecimen Research Symposium. 2018:30.2 Мешков А.Н., Киселева А., Ершова А.И. и др. Патент № 2762958 C1 Российская Федерация, МПК A61B 5/145. Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца на основании данных генетического тестирования. Заявка № 2021125458 от 30.08.2021. Опубл. 24.12.2021, Бюлл. № 36. Заявитель ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России — EDN AWTTYY.3 About the association — NASBIO. Accessed October 5, 2021. http://nasbio.ru/about_us/ob-assocziaczii.html (10 September 2024).4 National association of rare disease experts. http://naerez.ru/#naerez (10 September 2024).