Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является значимой проблемой здравоохранения во всем мире и не утрачивает своей актуальности на протяжении многих десятилетий. Пациенты, страдающие ХСН, несут тяжелое бремя изнуряющих прогрессирующих симптомов, ассоциированных с низким качеством жизни и повышающих риски госпитализации и смерти.

Исследование SICA-HF (Studies Investigating Co-morbidities Aggravating Heart Failure) продемонстрировало, что частым сопутствующим состоянием у пациентов с ХСН является саркопения. Распространенность саркопении у больных с ХСН на 20% выше, чем у пожилых пациентов без состояния ХСН [1].

Саркопения представляет собой патологическое состояние мышечной недостаточности и характеризуется прогрессирующей потерей мышечной массы (ММ), силы и функции, что приводит к снижению функциональной активности и повышению риска инвалидизации и смерти [2]. Особенно важным фенотипом саркопении выступает саркопеническое ожирение (СО), поскольку распространенность ожирения неуклонно растет и в настоящее время приближается к 43% в общей популяции [3].

Саркопения является независимым фактором риска повторных госпитализаций и повышенного риска смерти. Помимо этого, саркопения повышает риск падений, что особенно важно учитывать при назначении фармакотерапии пациентам с ХСН [4]. Низкая толерантность к физическим нагрузкам, характерная для ХСН, в сочетании с атрофией мышц, способствует дальнейшему прогрессированию нарушений физической функции и таких симптомов, как одышка и усталость [5]. Все это приводит к еще большему снижению качества жизни (КЖ) пациентов.

В настоящее время единого стандарта лечения саркопении у больных ХСН нет. При этом имеется немало данных, указывающих на то, что внедрение в программу реабилитации таких мероприятий, как регулярное выполнение физических упражнений и коррекция рациона питания, может препятствовать прогрессированию мышечной атрофии и способствовать улучшению физической формы больных с ХСН [6]. Аналогичная концепция была заложена исследовательским коллективом в основу разработки авторского метода реабилитации, направленного на коррекцию саркопении у паллиативных пациентов с ХСН.

Цель исследования — оценка эффективности программы реабилитации паллиативных пациентов, страдающих ХСН, при нарушении состава тела.

Настоящее исследование выполнено согласно принципам Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России (протокол № 7 от 19.10.2023 года). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Исследование являлось рандомизированным контролируемым проспективным интервенционным. На первом этапе в нем приняли участие 298 пациентов (115 мужчин и 183 женщины, средний возраст составил 61 год) с диагностированной ХСН и наличием показаний для оказания паллиативной медицинской помощи. Все пациенты с помощью 2-этапного кластерного анализа методом CHAID (Chi Squared Automatic Interaction Detection) были поделены на кластеры с учетом параметров состава тела, клинического течения ХСН, данных лабораторных исследований и степени выраженности тягостных симптомов ХСН. Было выделено 3 кластера: в 1-й кластер вошло 69 (23,2%) человек, во 2-й — 182 (61,1%) человека и в 3-й — 47 (15,8%) человек.

1-й клинический кластер включил в себя пациентов с СО, 2-й клинический кластер пациентов занимает промежуточное положение по исследуемым показателям, пациенты в нем имели изолированное нарушение состава тела: саркопению или ожирение, либо не имели подобных нарушений, 3-й кластер оказался представлен пациентами с сердечной кахексией

На 2 этапе исследования из каждого кластера случайным образом было отобрано по 40 пациентов — всего 120 человек. Далее 3 выборки из каждого кластера делились на 2 группы по 20 человек: контрольную и основную. Основные группы пациентов в течение полугода в дополнение к стандартным методам лечения прошли программу реабилитации (сочетание дозированной физической нагрузки, назначаемой с учетом общего состояния и функциональных возможностей пациентов, и рациона питания с повышенным содержание белка (не <1,0 г/кг/сут.). В качестве физической нагрузки с паллиативным пациентами проводились аэробные упражнения и дыхательные упражнения). В отношении контрольных групп пациентов применялось только лечение, соответствующее клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по ХСН

В контрольной и основной группах всех клинических кластеров были изучены параметры состава тела: индекс аппендикулярной ММ (ИММ) с поправкой на индекс (ИМТ) массы тела (МТ) (ИММ/ИМТ), ИМТ, ММ (% и кг), полученные в ходе биоимпедансного анализа (использовался анализатор Tanita BC-731), а также показатели КЖ до и после проведенной реабилитации. Интегральным показателем, позволяющим отслеживалась динамику изменения состояния пациентов, служил показатель КЖ, оцениваемый по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ). Для анализа КЖ пациентов был использован общий результат по 21 вопросу опросника MLHFQ, а также с учетом точки приложения исследования — паллиативная медицинская помощь — по 3 аспектам: аспект заболевания, аспект паллиативного статуса, аспект социальной адаптации. Распределение вопросов опросника MLHFQ по аспектам представлено в таблице 1.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excell 2010. Статистический анализ проводился с помощью программы IBSS Statistics 25.0. С целью определения целесообразности применения методов параметрического анализа, каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет ее соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Данные во всех группах, включенных в работу, имели распределение, отличное от нормального, поэтому материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов непараметрического анализа. В качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме), а меры изменчивости — интерквартильный размах (Q25-Q75). Для оценки динамики изменения количественных показателей в связанных совокупностях был использован критерий Вилкоксона. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

При оценке мышечного компонента состава тела участников исследования до и после реабилитации были получены результаты, представленные в таблице 2.

В таблице 3 приведены показатели КЖ пациентов, с учетом выделенных в исследовании аспектов, до и после реабилитации.

У пациентов 1-го кластера из контрольной группы наблюдалось статистически значимое увеличение МТ и ИМТ, при этом абсолютная и относительная ММ и соотношение ИММ/ИМТ стали значимо ниже (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из 3-х шкал стали значимо выше после реабилитации (таблица 2).

Пациенты 1-го кластера из основной группы демонстрировали значимое снижение МТ и ИМТ со значимым увеличением абсолютной и относительной ММ и соотношения ИММ/ИМТ (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из 3-х шкал стали значимо ниже после реабилитации (таблица 2).

У пациентов 2-го кластера из контрольной группы наблюдалось значимое снижение абсолютной и относительной ММ и соотношения ИММ/ИМТ, при этом МТ и ИМТ остались без значимых изменений (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из 3-х шкал стали значимо выше после реабилитации (таблица 2).

Пациенты 2-го кластера из основной группы демонстрировали значимое снижение МТ и ИМТ со значимым увеличением абсолютной и относительной ММ и соотношения ИММ/ИМТ (таблица 1). При оценке КЖ наблюдалось значимое снижение баллов по шкале 2 и, соответственно, общего количества баллов. Однако по шкалам 1 и 3 статистически значимых изменений не выявлено (таблица 2).

У пациентов 3-го кластера наблюдалось значимое снижение всех исследуемых показателей мышечного компонента состава тела (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из трех шкал стали значимо выше после реабилитации (таблица 2).

Пациенты 3-го кластера из основной группы демонстрировали значимое снижение МТ и ИМТ, при этом абсолютная и относительная ММ и соотношение ИММ/ИМТ значимо не изменялись (таблица 1). Результаты оценки КЖ по шкалам 1 и 3 стали значимо выше, общее количество баллов также стало выше. При этом по шкале 2 значимых изменений не наблюдалось (таблица 2).

Множество патофизиологических процессов, происходящих в организме при ХСН, могут служить субстратом для развития саркопении. В качестве таких процессов рассматриваются хроническое системное воспаление, окислительный стресс, нарушения нейроэндокринной регуляции, аутофагия, апоптоз [7]. Кроме того, фактором развития саркопении считается белково-энергетическая недостаточность, нередко наблюдаемая у паллиативных пациентов [8].

Саркопения и ХСН являются взаимодействующими клиническими синдромами и способны усугублять неблагоприятные исходы друг друга [9]. На сегодняшний день распространенность саркопении у больных с ХСН, по разным данным, составляет от 34 до 66%. Наиболее часто саркопения встречается среди пациентов с острой декомпенсацией ХСН, требующей госпитализации (≈66%) [10]. Ассоциация саркопении с плохим прогнозом у больных с ХСН была описана во многих исследованиях. Так, например, Konishi M, et al. (2021) провели анализ исследования, в котором участвовали 942 госпитализированных пациента в возрасте >65 лет; из них 475 больных с ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) (ХСНсФВ) (ФВ ≥45%; возраст 81±7 лет; 48,8% мужчины) и 467 — с ХСН с низкой ФВ (ХСНнФВ) (ФВ <45%; возраст 78±8 лет; 68,1% мужчины). Больные с саркопенией и ХСНсФВ составили 18,1%, с саркопенией и ХСНнФВ — 21,6%. Было выявлено, что у пациентов с саркопенией наблюдалась более высокая частота смертельных исходов, чем у пациентов без саркопении, как при ХСНсФВ, так и при ХСНнФВ: 18/83 (21,7%) vs 34/375 (9,1%) при ХСНсФВ и 22/100 (22,0%) vs 32/352 (9,1%) при ХСНнФВ [11].

Ассоциированное со старением снижение ММ, силы и физической активности приводят к набору массы тела преимущественно в форме висцерального абдоминального жира [12]. Ожирение является одним из ключевых факторов риска развития ХСНсФВ, особенно среди пожилых женщин [13]. Так, избыточный вес или ожирение наблюдаются у ~85% пожилых пациентов с ХСНсФВ [14]. В связи с этим отдельно стал выделяться фенотип сердечной недостаточности, связанной с ожирением, который впервые был описан в исследовании I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure and Preserved Ejection Fraction) (2008), где ожирение отмечалось у 34% больных c ХСНсФВ [15].

СО выступает фактором риска смерти и снижения физической активности у пациентов с ХСН, что было описано Saito H, et al. (2022) в исследовании с участием 779 пожилых людей, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности. Пациенты были разделены на группы: без саркопении/без ожирения (58,5%), без саркопении/с ожирением (22,2%), с саркопенией/без ожирения (15,3%) и с саркопенией/с ожирением (4,0%). В группе с саркопенией/с ожирением наблюдались более низкие показатели краткой батареи тестов физического функционирования и 6-минутной ходьбы вне зависимости от возраста и пола [16].

Терминальная стадия ХСН может сопровождаться снижением МТ, вплоть до развития кахексии, что является независимым предиктором снижения выживаемости [17]. Распространенность кахексии среди больных ХСН колеблется от 10 до 39%, при этом чаще она наблюдается при низкой фракции выброса [18].

Применение физических упражнений в качестве компонента лечения ХСН описывают множество исследований. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании HF-ACTION (Heart Failure-A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing) (2009) при участии 2331 пациента с ХСН III-IV функционального класса были рассмотрены эффективность и безопасность физических тренировок. По прошествии 3 мес. пациенты из основной группы показали большее, по сравнению с контрольной группой, увеличение расстояния 6-минутной ходьбы (20 vs 5 м; р<0,001), продолжительности упражнений на кардиопульмональном нагрузочном тесте (1,5 vs 0,3 мин; р<0,001) и пикового потребления кислорода (VO2) (0,6 vs 0,2 мл/мин/кг; р<0,001). Помимо этого, выполнение физических упражнений было ассоциировано со снижением вероятности повторной госпитализации и смерти, а также с умеренным повышением КЖ [19].

Введение адекватного количества физической активности в повседневную жизнь пожилых пациентов может способствовать сохранению функции и силы всех мышечных групп и предупреждать развитие нарушений походки, равновесия, выполнения бытовых действий; помимо этого, возможно снижение риска развития и дальнейшего прогрессирования возраст-ассоциированных состояний: саркопении и сердечно-сосудистых заболеваний [20].

Низкая физическая активность у пожилых людей, согласно исследованию Santos VR, et al. (2020), сопряжена с более высоким риском развития саркопении [21].

Chen T, et al. (2017) продемонстрировали в своем исследовании с участием 60 пожилых пациентов с СО эффективность аэробных упражнений, выполняемых в течение 8 нед. Так, было установлено, что выполнение аэробных упражнений способствовало снижению массы жира в организме (-0,7 кг, p<0,05) и объема висцерального жира (-6 см², p<0,05), при этом была сохранена масса скелетных мышц (+0,1 кг, p<0,05) по сравнению с контрольной группой [22].

Важным компонентом реабилитации пациентов с саркопенией и СО является рационально подобранная диета. Согласно рекомендациям PROT-AGE (international study group to review dietary protein needs with aging), общепринятая норма потребления белка для взрослых, составляющая 0,8 г/кг массы тела/сут., является недостаточной для пожилых людей, в особенности, страдающих острыми или хроническими заболеваниями (исключение — хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м²). Рекомендуемое количество пищевого белка для пожилых пациентов — 1,2-1,5 г/кг массы тела/сут., а в случае тяжелого заболевания или выраженной недостаточности питания может потребоваться до 2,0 г/кг массы тела/сут. [23].

Muscariello E, et al. (2016) в своем исследовании с участием 104 пожилых женщин с СО оценили влияние гипокалорийной диеты с умеренным и высоким содержанием белка на ММ. Согласно полученным результатам, соблюдение гипокалорийной диеты с умеренным содержанием белка (0,8 г/кг МТ) привело к снижению индекса ММ (-0,2; p<0,01), тогда как гипокалорийная диета с высоким содержанием белка (1,2 г/кг МТ) способствовала увеличению индекса ММ (+0,2; p<0,01) [24].

Результаты настоящего исследования показали, что проведение лечения, согласно стандартам оказания медицинской помощи, у паллиативных пациентов с ХСН является недостаточным. Пациенты всех контрольных групп демонстрировали ухудшение исследуемых показателей мышечного компонента состава тела и снижение КЖ. Так, у больных из 1-го клинического кластера с СО наблюдалась тенденция к дальнейшему повышению МТ со снижением ММ. У пациентов 2-го клинического кластера также наблюдалось снижение ММ, однако МТ оставалась стабильной. У больных из 3-го клинического кластера с саркопенией при дефиците МТ наблюдалось ухудшение состояния с прогрессирующей потерей МТ и ММ.

Пациенты из основных групп демонстрировали лучшие показатели мышечного компонента состава тела и КЖ по сравнению с контрольными группами.

Добавление к стандартному лечению авторского метода реабилитации в отношении пациентов с ХСН из 1-го кластера способствовало значимому снижению МТ и ИМТ, а также увеличению ММ и соотношения ИММ/ИМТ. Помимо этого, у больных из основной группы 1-го кластера наблюдалось повышение КЖ за счет уменьшения влияния тягостных симптомов ХСН и улучшения паллиативного и социального аспектов.

Применение программы реабилитации у пациентов 2-го кластера так же, как и у больных 1-го кластера, способствовало улучшению показателей мышечного компонента состава тела. При этом влияние на КЖ не было столь выраженным: улучшения наблюдались только по паллиативному аспекту.

Динамика показателей мышечного компонента состава тела и КЖ у пациентов основной группы 3-го кластера имела тенденцию, отличную от таковой у больных 1-го и 2-го кластеров. Стоит отметь, что больные из 3-го кластера имели наиболее неблагоприятное течение ХСН и изначально имели худшие показатели по выборке. Проведение авторского метода реабилитации у пациентов 3-го кластера не остановило потерю МТ, однако ММ и соотношение ИММ/ИМТ оставались стабильными. В связи с этим можно предположить, что использование данного метода способствовало торможению дальнейшего прогрессирования саркопении. Однако КЖ у пациентов основной группы 3-го кластера продолжило снижаться, в частности за счет влияния симптомов ХСН и нарушений социального аспекта.

Таким образом, авторский метод реабилитации паллиативных пациентов с ХСН доказал свою эффективность в отношении больных с саркопенией и СО. Однако стоит отметить, что для тяжелых пациентов с сердечной кахексией данный метод не был эффективным, требуется дальнейшее проведение исследований реабилитационных методов для данной категории больных ХСН.

Коррекция саркопении, в т.ч. и СО, у паллиативных пациентов, страдающих ХСН, является важным компонентом лечения, способствующим улучшению общего состояния и повышению КЖ больных.

Авторский метод реабилитации, включающий в себя выполнение физических упражнений и рацион с повышенным содержанием белка, оказал положительное влияние на показатели мышечного компонента состава тела и КЖ паллиативных пациентов с ХСН. При этом наибольшую эффективность метод продемонстрировал у больных с СО (1-й клинический кластер), а наименьшую — у пациентов с сердечной кахексией (3-й клинический кластер). С учетом этого последующая разработка реабилитационных мероприятий для больных ХСН должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.