В ряде стран достигнут значительный прогресс в области электронного и/или цифрового здравоохранения [1]. Анализ больших массивов данных, наличие инструментов, позволяющих осуществлять обмен данными и их хранение, подтвердили свои потенциальные возможности в плане повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) путем совершенствования медицинской диагностики, принятия решений о лечении на основе полученных данных, использования цифровых систем терапевтической помощи, проведения клинических исследований, организации самопомощи и медицинской помощи на основе индивидуального подхода, а также повышения уровня научных знаний, навыков и умения специалистов в области оказания ПМСП1.

В российском здравоохранении уже >10 лет реализуется ряд крупных государственных проектов по цифровой трансформации, которые обеспечили накопление в медицинских организациях (МО) архивов электронных медицинских карт (ЭМК) [2]. В апреле 2024г Правительство Российской Федерации утвердило стратегию развития в области цифровой трансформации здравоохранения на период до 2030г, обозначив основные задачи, стоящие перед отраслью, в т.ч. формирование цифровой экосистемы для сбора, обработки и использования данных в целях улучшения качества оказания медицинской помощи и развития научных биомедицинских исследований2. К концу 2023г >91% территориально выделенных структурных подразделений МО государственной и муниципальной систем здравоохранения субъектов Российской Федерации использовали медицинские информационные системы (МИС) для организации и оказания медицинской помощи гражданам, обеспечивая информационное взаимодействие с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). МИС предназначены для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, необходимой для автоматизации процессов оказания и учета медицинской помощи и информационной поддержки медицинских работников, включая информацию о пациентах, об оказываемой им медицинской помощи и о медицинской деятельности МО3.

Существует достаточное число примеров использования ЭМК в МИС в качестве источника данных реальной клинической практики [3-7]. Вместе с тем, использование ЭМК в качестве источника информации для реализации задач научных исследований традиционно встречает критику ввиду наличия ряда недостатков, среди которых можно выделить:

В связи с этим для изучения вопросов, связанных с диагностикой, лечением, прогнозом течения заболеваний и их осложнений, отечественные ученые и клиницисты до сих пор предпочитают создавать клинические регистры [8-10].

В предыдущем исследовании на основании административной базы данных было установлено, что среди обращавшихся в амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) Московской области по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) доля ИБС в качестве первоначальной причины смерти (ППС) составила 27,5%, среди не обращавшихся по поводу ИБС — 17,4% [11]. Частота регистрации инфаркта миокарда (ИМ) в качестве ППС среди обращавшихся и не обращавшихся в АПУ была одинакова (12%). В настоящем исследовании более детально изучены особенности регистрации кодов ИМ в АПУ и медицинских свидетельствах о смерти (МСС), а также рассмотрены возможности использования ЭМК в МИС для формирования клинических регистров.

Цель исследования — изучить возможности использования ЭМК в МИС для оценки демографических особенностей и нозологических причин обращения в АПУ и смерти (на примере ИМ).

Проведено ретроспективное исследование, основанное на регистрации обезличенных персонифицированных данных (возраст, пол, коды Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), число обращений в АПУ) ЭМК в МИС Московской области и данных, предоставленных главным управлением ЗАГС Московской области (коды МКБ-10, указанные в МСС).

Формирование базы данных было выполнено в несколько этапов:

Таким образом, имеющиеся данные позволяли:

Лабораторные и инструментальные исследования, медицинские вмешательства в данном исследовании не анализировались. Одобрения этического комитета не требовалось.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ выполнен с помощью программы SPSS-26.0.

Учитывая цель и характер исследования, применение статистических методов использовалось только для сравнения среднего возраста и числа посещений (дисперсионный анализ с поправкой Бонферрони).

Среди 2357 включенных в исследование — 1967 (83,4%) пациентов умерли от ИМ и 390 (16,6%) пациентов умерли не от ИМ, но имели в анамнезе ИМ, перенесенный в 2020-2021гг (таблица 1). Среди умерших от ИМ, коды группы ИБС при жизни были зарегистрированы у 471 (23,9%) больного, а 1404 (71,4%) пациента, умерших от ИМ, не обращались в АПУ по поводу ИБС и ИМ. Код ИМ (I21.- или I22.-) не был указан у 1875 (95,3%) из 1967 больных, умерших от ИМ.

Среди всех 1976 пациентов, умерших от ИМ в 2021г и обращавшихся до этого в АПУ в 2020-2021гг (группы 1, 2, 4), лишь в 28,6% (563) случаев поводом для обращения была ИБС, в т.ч. острый ИМ (обращение непосредственно перед или вскоре после госпитализации по поводу острого события) — лишь в 4,7%. Таким образом, среди пациентов с очень высоким риском развития фатального ИМ причиной предшествовавшего обращения в АПУ в подавляющем большинстве случаев (71,4%) не являлась ИБС. Это указывает на необходимость более тщательной оценки риска у пациентов, обращающихся в АПУ, особенно при наличии у них ССЗ. Также важно учитывать и отражать в ЭМК наличие анамнеза ИБС у пациентов, обращающихся не к кардиологам и терапевтам, а к врачам других специальностей.

Из 563 пациентов, обратившихся в АПУ по поводу ИБС (группы 1, 2, 4) и умерших в пределах 1-2 последующих лет от ИМ, лишь в 16,3% (92) случаев причиной обращения был перенесенный острый ИМ. Таким образом, за анализируемый период фатальный ИМ был первичным событием в подавляющем большинстве случаев (83,7%), а у каждого шестого — вторым (повторным событием). Все 1404 случая развития фатального ИМ в пределах 1-2 лет после посещения поликлиники отражают недостаточную эффективность лечебно-профилактической помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В таблице 1 представлены демографические характеристики и среднее число обращений в АПУ участников исследуемых групп. Средний возраст наступления смерти в группе 2 был значительно выше, чем в группах 1, 3 и 4 (статистически значимые различия с учетом поправки на множественные сравнения, p<0,001). Во всех группах средний возраст на момент смерти у женщин были статистически значимо выше, чем у мужчин (p<0,001). Среднее число обращений в АПУ было максимальным среди пациентов группы 3 (p<0,001) и минимальной в группе 1 (более чем в 2 раза по сравнению с другими группами). Однако среди мужчин наибольшая средняя частота обращений зарегистрирована в группе 2, несмотря на то, что женщины и в этой группе были старше мужчин.

В таблице 2 представлена последовательность "клинических состояний" среди пациентов, у которых коды ИМ (I21.- или I22.-) зарегистрированы в АПУ.

Общее число пациентов, у которых ИМ стал первым проявлением ИБС, составило 1466: 1404 (100%) пациентов группы 1 и 62 (67,4%) пациента группы 4, которые умерли от ИМ с предшествующей регистрацией кода ИМ в АПУ, но без кодов других форм ИБС.

Среди 482 пациентов, у которых коды ИМ зарегистрированы в АПУ, только 1 из кодов ИМ групп I21.- или I22.- был зарегистрирован у 442 (91,7%); 2 кода ИМ (два кода из группы I21.- или коды I21.- и I22.-) у 34 (7,1%); 3 кода ИМ (три кода из группы I21.- или коды I21.- и I22.-) у 6 (1,2%) пациентов. Очевидно, что среди тех, у кого был зарегистрирован только код группы I22.- (повторный/рецидивирующий ИМ), еще один ИМ был зарегистрирован до 2020г, данными о котором мы не располагали. В то же время только 1 код из группы I21.- также не исключает возможности наличия у пациента второго ИМ, т.к. среди 34 пациентов, у которых зарегистрировано 2 кода ИМ в 30 (88,2%) случаях использовано 2 разных 4-значных кода I21.-. Это свидетельствует о разной локализации ИМ (например, в 1 случае использован код I21.0 "Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда", а в другом I21.1 "Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда" или I21.9 "Острый ИМ неуточненный"). В 1 случае использовано 2 4-значных кода из группы I22.- и в 3 остальных — два кода из подгрупп I21.- и I22.-).

Обращает на себя внимание тот факт, что из 482 пациентов с зарегистрированным в АПУ диагнозом острого ИМ и умерших в пределах последующих 1-2 лет (группы 3, 4), причина смерти в виде еще одного ИМ была указана лишь в 19,1% случаев. Это является дополнительным обоснованием необходимости проведения комплексной многофакторной вторичной профилактики у больных, перенесших острый ИМ, с целью снижения риска смерти от всех причин, включая и некардиальные, у лиц с мультиморбидностью. Полученные результаты о частоте наличия сопутствующих некардиальных заболеваний (таблица 3) у пациентов анализируемых групп, в частности ЗНО (14,1-13,8%) и СД (12,3-21,2%) подчёркивают необходимость повышения эффективности междисциплинарного взаимодействия как дополнительного резерва улучшения качества лечебно-профилактической помощи пациентам с высоким риском фатального ИМ.

Из 219 случаев, когда после ИМ в АПУ были зарегистрированы коды группы "Хроническая ИБС" (I25), только в 28 (12,7%) случаях указан код, рекомендованный МКБ-10 для регистрации случаев постинфарктного кардиосклероза (I25.8).

При детальном изучении данных участников группы 3 установлено, что в 148 (37,9%) случаях в качестве ППС был указан один из кодов группы "Хроническая ишемическая болезнь сердца" (I25), из них код I25.8 — у 93 (23,3%) участников. От других форм острой ИБС (код I24.8) в группе 3 умерло 5 (1,3%) пациентов.

Как видно из таблицы 3 в группе 1 реже регистрировались такие заболевания, как АГ, ЗНО, СД. Однако доля ЦВБ была самой низкой среди пациентов группы 4. АГ, ЦВБ, ОНМК, ЗНО и COVID-19 наиболее часто выявлялись среди участников группы 3 в то время, как СД наиболее часто встречался среди участников группы 2. В то же время обращает на себя внимание высокая доля неточно определенных причин смерти: так, например, в качестве ППС у 18 (4,6%) пациентов указана энцефалопатия неопределенная (G93.4).

Нами проведен анализ распределения больных по признаку локализации ИМ. При анализе ППС в 326 (16,5%) случаях в МСС среди умерших от ИМ использованы коды I22.0-9. В таблице 4 представлена локализация ИМ (коды I21.0-I21.9) на основании данных, указанных в МСС среди пациентов групп 1, 2 и 4. Установлено, что во всех трех группах наибольшее число случаев приходится на "Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда" (I25.0) и "Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций" (I21.2), к числу которых относят ИМ верхушечно-боковой, базально-латеральной, верхнебоковой, боковой, задней (истинный), заднебазальной, заднебоковой, заднесептальной, перегородочной локализаций.

Согласно полученным данным, число участников в группе 1 превалировало над числом участников в группах 2-4: 59,6 vs 20,0, 16,5 и 3,9%, соответственно. В научной литературе имеется информация, что распространённость ИМ как первого проявления ИБС составляет ~50% [12]. На основании полученных данных нельзя судить о распространенности острого ИМ как первого проявления ИБС среди лиц, включенных в исследование. Тем не менее, можно предположить, что в данном исследовании у значительной части участников группы 1 ИБС не была своевременно диагностирована, ввиду чего эти пациенты не были своевременно поставлены под диспансерное наблюдение (ДН). Вместе с тем, нельзя исключить, что:

В связи с этим крайне важно вести учет лиц, подлежащих ДН. Согласно Порядку, ДН подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний4. Крайне важно соблюдение установленных сроков постановки на ДН (в течение 3-х рабочих дней) после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и при получении выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях. С этой целью необходимым является наличие в МИС возможности сбора, хранения, обработки и предоставление информации о лицах, подлежащих и состоящих на ДН у врача-специалиста [13].

Полученные данные свидетельствуют о том, что средний возраст на момент смерти у женщин был статистически значимо выше, чем у мужчин (p<0,001), это подтверждает известные факты о том, что женщины заболевают ИБС и переносят ИМ позже, чем мужчины. То, что средний возраст смерти в группе 2 значительно выше, чем в группах 1, 3 и 4, а средний возраст смерти значительно ниже в группе 1, возможно свидетельствует о разных формах болезни (или разных заболеваниях с одинаковыми осложнениями — ИМ). Вероятно, среди пациентов группы 1 во время визита в АПУ отсутствовали клинические проявления ИБС на фоне существующего коронарного атеросклероза, а последующее развитие ИМ было обусловлено нарастанием выраженности атеросклеротического поражения, нестабильностью атеросклеротической бляшки в инфаркт-зависимой артерии, повышенной склонностью к тромбообразованию [14]. Кроме того, можно предположить, что у пациентов группы 2 имели место более выраженные проявления коронарного атеросклероза, чем в группе 1, в т.ч. обусловленные более старшим возрастом, сопровождавшиеся умеренными клиническими проявлениями ИБС (стабильная стенокардия) [15]. По-прежнему остро стоит вопрос, какая категория пациентов требует более пристального внимания и настороженности со стороны врачей с точки зрения высокого риска развития ИМ с неблагоприятным прогнозом. Важным резервом в этой области служат результаты профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого наблюдения с последующим персонализированным учетом факторов сердечно-сосудистого риска и использования данных лабораторных и инструментальных методов исследования для определения риска ишемических событий, особенно среди категорий граждан с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [16][17]. Агрегация данных, полученных в результате профилактических мероприятий и их доступность в ЭМК, безусловно, важна в рамках комплексного осмотра пациентов и оценки рисков возможных осложнений. Именно по этой причине одним из ключевых критериев, предъявляемых к МИС, при оценке функциональных возможностей, является обеспечение непрерывности и преемственности лечебно-диагностических процессов, которые позволят систематизировать и архивировать в ЭМК сведения о предшествующих эпизодах оказания медицинской помощи, имевших место в данном (к примеру, преемственность терапевтической службы и структур медицинской профилактики МО) и других учреждений (к примеру, АПУ и стационары, АПУ и служба скорой медицинской помощи)5 [18].

Среднее число обращений в АПУ было максимальным среди пациентов группы 3 (p<0,001), что может свидетельствовать о наличии более тяжелой мультиморбидной патологии у пациентов данной группы. Не вполне понятным является факт значительных различий в частоте посещений АПУ между мужчинами и женщинами групп 2 и 4. Вместе с тем даже среди пациентов группы 1 среднее число обращений в АПУ составило 6,4 посещений/год, что, вероятно, свидетельствует о сложности надежной оценки рисков развития ИМ. Возможно, именно поэтому ни в одной стране мира до сих пор нет программ скрининга на выявление рисков развития ИМ. В ранее проведенных исследованиях мы подтвердили факт региональной вариабельности числа обращений в АПУ по поводу различных заболеваний, в т.ч. ИБС [19].

МО, совместно с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми МО обеспечивает оповещение и проактивное информирование граждан о возможности прохождения ДН, в т.ч. посредством направления уведомлений в личные кабинеты граждан в региональных порталах государственных (муниципальных) услуг и Едином портале государственных услуг Российской Федерации [20]. Кроме того, важным является наличие в ЭМК возможности предоставления информации о лицах, не явившихся на очередной визит в рамках ДН, с целью последующего его проактивного приглашения.

При анализе ППС в 16,5% случаев в МСС среди умерших от ИМ использованы коды I22.0-9, которые не рекомендуется указывать в качестве ППС [21]. Кроме того, полученные данные не могут служить основанием для оценки частоты повторных ИМ с последующим принятием клинических и управленческих решений. До настоящего времени понятие "повторный ИМ" с позиции отечественных кардиологов входит в противоречие с определением англоязычного термина subsequent (группа I22.-), используемого в МКБ-10. Согласно МКБ-10 к ИМ с кодом I22.- относятся случаи ИМ, которые развились в течение 4-х недель (28 дней) от момента развития текущего острого ИМ ("…infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarction"). Все другие случаи острого ИМ включены в рубрики I21.0- вне зависимости от того, является ли ИМ первым, вторым или третьим по счету [21][22]. Вероятно, часть врачей в случаях второго (или третьего) ИМ указывают коды группы I22.-, в то время как другие используют коды группы I21.- для каждого последующего (после первого ИМ) — поскольку у части пациентов зарегистрировано 2 кода группы I21.- для ИМ разной локализации. Недостаточную осведомленность врачей об особенностях учета и кодирования различных форм ИБС подтверждают исследования, проведенные нами ранее [23][24]. Следует также отметить, что в настоящее время ни в IV универсальном определении ИМ, ни в формах федерального статистического наблюдения, основанных на принципах МКБ-10, нет разделения случаев острого ИМ на "первый", "второй", "третий" и т.д., как нет и единых правил статистического учета случаев ИМ или других острых форм ИБС6 [25]. В связи с этим одним из возможных решений может служить учет данной информации в ЭМК МИС путем дополнения функции и внесения данных о перенесенных ранее ИМ. С нашей точки зрения, это важно, поскольку риски развития повторного смертельного ИМ достаточно высоки в течение первого года с момента развития ИМ, что требует специфической тактики лечения с проведением комплексной антитромботической, гиполипидемической и противоишемической терапии и регулярных визитов в рамках ДН с достижением целевых показателей здоровья, а при необходимости эскалации лечения до повторной реваскуляризации миокарда. Изменения в терапии происходят позднее года от перенесенного ИМ при стабильном течении заболевания и отсутствии клинических проявлений высокого риска ишемических событий. Кроме того, важным служит реализация в МИС механизма форматно-логического контроля для предотвращения потенциальных ошибок при оформлении медицинской документации, в т.ч. контроль корректности вносимых данных в части кодов МКБ-10 согласно утвержденным принципам учета заболеваемости и смертности населения [26].

Информация о локализации ИМ в качестве ППС с использованием принципов кодирования согласно МКБ-10, вероятно, не будет востребована с клинической точки зрения, поскольку с одной стороны — она недостаточно точна для клинической интерпретации, а с другой — избыточна при анализе больших объемов данных. Кроме того, обращает на себя внимание то, что в полученных нами данных в более чем трети всех случаев смерти от ИМ указан код I21.2 "Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций". Отчасти данным кодом регистрируют острый ИМ передней и нижней стенки левого желудочка, тем не менее формально больные попадают в группу I21.2, что микширует выделяемые по классификации особенности поражения коронарного русла, миокарда и соответственно, клинического течения заболевания. Однако, вероятно, это не имеет существенного значения, поскольку в настоящее время практически отсутствуют данные о влиянии локализации ИМ на прогноз, течение и тактику ведения пациентов. В настоящее время ведущим первичным практическим критерием деления ИМ является динамика смещения сегмента ST (ИМ с/без подъема сегмента ST), поэтому данное деление уже учтено в клинических модификациях МКБ-10 (например, в США и Канаде)7. В Российской Федерации тактика ведения больных с ИМ с/без подъема сегмента ST, согласно клиническим рекомендациям, различается, однако для статистического учета используется МКБ-10 с указанием, что "неуточненные" рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) и соответствующие им формулировки в заключительном клиническом диагнозе могут использоваться только в исключительных случаях — при наличии объективных трудностей диагностики8,9.

Ограничения исследования. Ограничения исследования на основе данных МИС были весьма существенны — исследование не является в полной мере клиническим или популяционным, выборка относительно небольшая и данные МИС пока не являются историей болезни пациентов, сведения неполные, отсутствует возможность объединения данных АПУ и стационара; точные правила внесения информации в базу данных не разработаны; в МКБ-10 отсутствует возможность уточнения с помощью кодов информации и проведении пациенту вмешательств на коронарных артериях. Кроме того, не было возможности объединить данные ЗАГС на умерших от ИМ и тех, кто не обращались в поликлинику за предшествующий год, и данными АПУ. Также не было возможности проанализировать данные пациентов, обращавшихся в поликлинику в 2020-2021гг по поводу острого ИМ (до или после госпитального лечения) и не умерших в 2021г.

Несмотря на то, что к настоящему времени достигнуты значительные результаты в цифровизации отечественного здравоохранения, использование ЭМК в МИС имеет ряд барьеров и проблем, которые препятствуют изучению вопросов, связанных с диагностикой, лечением, прогнозом течения заболеваний и их осложнений. К наиболее существенными среди нерешенных вопросов относятся неравномерная цифровая зрелость ЭМК в МИС субъектов, отсутствие единой информационной политики сбора и анализа данных и источников их агрегации, недостаточный уровень цифровой грамотности медицинских работников и пр. Кроме того, отмечается отсутствие единой согласованной позиции между врачами клинических специальностей, медицинскими статистиками, патологоанатомами и организаторами здравоохранения по поводу принципов кодирования ряда заболеваний/состояний. В частности, на примере полученных нами результатов установлено, что ввиду отсутствия единых принципов статистического учета и кодирования острых и хронических форм ИБС в статистике заболеваемости и смертности и правил выбора основного заболевания, ППС при оформлении учетной и отчетной медицинской документации, возникают трудности организационного и прикладного характера при работе с медицинскими данными. Поскольку информация, агрегируемая в ЭМК МИС, отражает состояние дел в реальной клинической практике и с точки зрения диагностики, выполнения объемов диагностических пособий, и по рекомендуемому лечению, назначаемым медикаментозным средствам и выполняемым хирургическим вмешательствам, необходима разработка комплекса мер, направленного на стандартизацию, структуризацию и единую нормативно регламентированную систему ввода данных в электронных медицинских документах. Сопоставление информации баз данных о причинах смерти и о поводах предшествовавшего обращения в АПУ позволяет сделать заключение о необходимости более тщательной оценки риска неблагоприятного исхода на амбулаторно-поликлиническом этапе, поскольку у умерших от ИМ пациентов поводом для такого обращения более чем в 70% случаев не являлась ИБС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Глобальная стратегия в области цифрового здравоохранения на 2020-2025гг. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/344249/9789240027596-rus.pdf (дата обращения: 22.07.2024).2. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17.04.2024г № 959-р "Об утверждении стратегического направления в области цифровой трансформации здравоохранения". https://base.garant.ru/408913257/ (дата обращения: 22.07.2024).3. Приказ Минздрава России от 24.12.2018г № 911н "Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций". https://base.garant.ru/72217630/#block_222 (дата обращения: 22.07.2024).4. Приказ Минздрава России от 15.03.2022г № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми". https://base.garant.ru/404523658/ (дата обращения 29.07.2024).5. Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций, 2016. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71238346/ (дата обращения 29.07.2024).6. Приказ Росстата от 25.12.2014 № 723 (ред. от 30.12.2015г) "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения", https://base.garant.ru/70839162/ (дата обращения 29.07.2024).7. ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2023 — UPDATED April 1, 2023 https://www.cms.gov/files/document/fy-2023-icd-10-cm-coding-guidelines-updated-01/11/2023.pdf.8. Клинические рекомендации "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы", https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/157_4(дата обращения 11.11.2024).9. Клинические рекомендации "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы", https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/154_4 (дата обращения 11.11.2024).