В мировой научной литературе представлено много публикаций, оценивающих динамику смертности населения от ишемической болезни сердца (ИБС) и вклад ИБС в структуру общей смертности [1]. При этом Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) служит единым международным нормативным документом для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении, который направлен на достижение статистической сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации1. Вместе с тем, до сих пор отсутствуют единые критерии установления ряда перечисленных в МКБ-10 хронических форм ИБС (ХИБС) в качестве первоначальной причины смерти (ППС). Ведь именно термины и коды МКБ-10 используются при заполнении медицинского свидетельства о смерти (МСС). Только в отдельных исследованиях делается попытка установить такие критерии. В исследовании Fingesture (Финляндия) для констатации случаев внезапной смерти критериями ИБС при вскрытии служили наличие в коронарной артерии (КА) острого тромба, разрыва или эрозии бляшки, внутрибляшечного кровоизлияния или критического коронарного стеноза (>75%) в главной КА без какой-либо другой причины внезапной сердечной смерти [2]. Исследователи из разных стран неоднократно приходили к выводу, что нестандартизованные подходы к кодированию причины смерти от ИБС приводят к вариабельности и показателей смертности, и доли смертей от ИБС в структуре общей смертности [3].

В Российской Федерации учет причин смерти, в т.ч. в разрезе регионов, проводится Росстатом с помощью "Краткой номенклатуры причин смерти Росстата" (КНПСР), основанной на МКБ-10. Термины и коды МКБ-10 не отражают полностью клинические особенности формулирования диагноза и не являются оптимальными для понимания динамики и вклада отдельных причин в структуру смертности. Однако других данных о статистике смертности населения в целом ни в Российской Федерации, ни в других странах, нет. Лишь в единичных публикациях представлены данные о смертности от ХИБС в целом и практически нет публикаций о смертности от отдельных хронических форм ИБС [4-8]. К ХИБС, согласно МКБ-10, относятся коды I25.0-25.92. Все виды стенокардии в МКБ-10 выделены в отдельную группу "I20 Стенокардия (грудная жаба)". В КНПСР все коды группы I20 отнесены к острым формам ИБС, что, безусловно, влияет на показатели статистики. В КНПСР все коды группы I20 ("I20.0 Нестабильная стенокардия", "I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом", "I20.8 Другие формы стенокардии", "I20.9 Стенокардия неуточненная") объединены в строку учета "Другие формы острой ИБС" (вместе с кодами I24.1-9) и, соответственно, в данном исследовании не рассматривались, но это определенное расхождение по сути с клинической практикой, в которой стабильная стенокардия относится к ХИБС, а не к острым формам ИБС. И только "I20.0 Нестабильная стенокардия" относится к острому коронарному синдрому.

Цель исследования — обсудить роль кодирования ППС, основанного на МКБ-10, в изменении показателей и структуры стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) от различных ХИБС в Российской Федерации в 2014-2023гг.

На основании данных, полученных по запросу ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России из Росстата за 2014-2023гг о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах, в соответствии с КНПСР были отобраны причины, относящиеся к ХИБС (таблица 1).

В КНПСР входят в учетную строку с наименованием "Прочие формы ХИБС" следующие причины: "I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда", "I25.3 Аневризма сердца", "I25.4 Аневризма КА и расслоение", "I25.5 Ишемическая кардиомиопатия", "I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда", "I25.8 Прочие формы ХИБС".

Расчеты выполнены с использованием разработанной в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России программы для ЭВМ "Расчёт и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности) в субъектах Российской Федерации"3. Для расчетов СКС использовали Европейский стандарт Всемирной организации здравоохранения, 19764. Для описания результатов исследования использованы СКС, относительные значения (%), показатели, характеризующие динамику (абсолютный прирост/убыль СКС/100 тыс. населения; темп роста/убыли СКС в %; темп прироста/убыли СКС в %; абсолютное значение 1% прироста/убыли СКС, показатель наглядности в % к 2014г). Накопление, корректировка и систематизация исходной информации проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.

В 2023г по сравнению с 2014г в целом по Российской Федерации СКС от ХИБС сократился на 14,6% (с 196,2 до 167,5 на 100 тыс. населения). Однако динамика не была линейной — по сравнению с 2014г отмечен небольшой прирост СКС в 2015г (0,6%), 2020г (1,1%) и в 2021г (0,2%). Наименьший СКС за 10-летний период зарегистрирован в 2023г. Доля ХИБС от всех причин существенно не изменилась, составляя с 2014-2015гг и 2017-2019гг ~18% (минимум в 2020г — 15,85 и 17,83% в 2021г; максимальный вклад в 2016г — 19,02 и 18,94% в 2023г). Обращает на себя внимание тот факт, что доля ХИБС от всех форм ИБС ежегодно увеличивалась (таблица 2).

Таким образом, СКС от ХИБС имеет тенденцию к снижению и почти линейную взаимосвязь с СКС от всех причин (коэффициент корреляции по методу Спирмена 0,92, р<0,001) и высокую, но несколько меньшую, взаимосвязь с СКС от ИБС (коэффициент корреляции по методу Спирмена 0,88, р<0,001). Коэффициент корреляции между СКС от всех причин и СКС от ИБС составил 0,81 (р=0,002). Увеличение доли СКС от ХИБС в СКС от ИБС на фоне снижения СКС от ХИБС свидетельствует о более медленном снижении СКС от ХИБС по сравнению с острыми формами ИБС.

В таблице 3 представлен вклад отдельных форм ХИБС: в динамике отмечается значительное снижение вклада "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной", "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" и "I25.9 ХИБС неуточненной" на фоне увеличения до 41,32% группы "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС". И если в 2014г доля 2 причин по КНПСР "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" и "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" от ХИБС составляла 86,13%, то в 2023г значение аналогичного показателя достигло 97,34%. Как следует из следующих таблиц 4-7, соотношение между СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" и СКС "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" снизилось с 2,4 в 2014г до 1,4 в 2023г.

Следует отметить стойкую (за исключением 2020г) тенденцию к снижению СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" в 2023г: СКС от данной причины уменьшился на 82,5% (таблица 4).

Менее выраженная тенденция к снижению СКС отмечена от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца": прирост СКС отмечен в 2015г по сравнению с 2014г, в 2020г по сравнению с 2019г и в 2021г по сравнению и с 2020, и 2019гг (таблица 5). В 2023г СКС от данной причины уменьшился по сравнению с 2014г на 22,3%; самыми высокими темпы убыли СКС были в 2022 и 2023гг.

Практически 40%-й прирост СКС в 2023г по сравнению с 2014г в группе ХИБС отмечен от "I25.2-6,8 Прочих форм ХИБС", учитываемых в КНПСР одной строкой (таблица 6). Прирост СКС по сравнению с 2014г отмечался на протяжении всего анализируемого периода (2015-2023гг), однако динамика по годам была неравномерной. Так, отмечен прирост в 2015 и в 2016гг по сравнению с 2014г; в 2017г отмечено небольшое снижение СКС по сравнению с 2016г. Значительный рост СКС зарегистрирован в 2020г (СКС по сравнению с 2014г увеличился на 55,5%) с последующим снижением по сравнению с 2020г.

За исключением 2020г, когда отмечено минимальное увеличение СКС на 0,01/100 тыс. населения, отмечалась стойкая тенденция снижения СКС от "I25.9 ХИБС неуточненной" (таблица 7). Таким образом в 2023г СКС от данной причины уменьшился на 84,1%.

Выявленные тенденции динамики СКС, возможно, отражают мировые тренды. Так, в CША в 2020-2022гг зарегистрирована избыточная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. от ИБС [4]. В итальянском регионе Венето в 2020г также отмечали заметный рост смертности от ИБС (+12,2%) на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019, новая коронавирусная инфекция) с последующим снижением значений показателя [5]. Как и в настоящем исследовании, выявлено заметное снижение смертности от острых форм ИБС по сравнению с ХИБС, при этом доля ХИБС в структуре ИБС увеличивалась. В то же время доля смертей, связанных с ИБС, указанной в качестве ППС (14,6% в 2008г и 7,8% в 2022г), значительно ниже, чем в Российской Федерации — в нашем исследовании доля ИБС составила 25% в 2014г и 23% в 2023г, а доля ХИБС — 18%. В Германии с 1998-2022гг показатели смертности как от острых, так и от хронических форм ИБС у лиц в возрасте 18-84 года снижались до 2020г, при этом, на фоне пандемии COVID-19 не наблюдалось существенных изменений вплоть до 2022г5. В Перу лидирующая позиция в структуре смертности от ИБС принадлежала острому инфаркту миокарда (ИМ) (I21) — 88,16%; второе место в рейтинге заняла хроническая ИБС (I25) — 6,53% [6]. В то же время в США в 2020г доля ХИБС от всех случаев смерти от ИБС составила 70%; в структуре ХИБС "I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная" составила 2,9%, "I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца" — 63,2%, "I25.5 Ишемическая кардиомиопатия" — 4,3%, "I25.8 Другие формы хронической ИБС" — 0,5%, "I25.9 Хроническая ИБС неуточненная" — 3,3%)6. Различия в показателях смертности от ИБС в США и Российской Федерации связаны с целым рядом причин, значительная часть из которых обусловлена выбором ППС и особенностями использования кодов МКБ-10, о чем мы сообщали в более ранних публикациях [7][8].

Нам не удалось найти зарубежных статей с детальным анализом смертности от отдельных форм ХИБС. Вероятно, это обусловлено отсутствием четких критериев использования различных форм ХИБС в качестве ППС не только в Российской Федерации, но и во всем мире.

Учитывая выраженную тенденцию к изменению структуры смертности от ХИБС (значительное уменьшение вклада I25.0 и I25.9 в СКС от ХИБС в соответствии с номенклатурой КНПСР), интересной в контексте нашего исследования оказалась позиция экспертов из США (клиницистов, патологоанатомов, судмедэкспертов, экспертов по статистике смертности), которые отнесли коды I25.0-I25.1, I25.9 к числу тех, которые не должны использоваться в кодировании ППС [9]. В нашем исследовании доля СКС "I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца", несмотря на снижение, в 2023г, составила >50% от СКС всех форм ХИБС.

В МКБ-10 коду I25.8 соответствует термин "Другие формы ХИБС", т.е. любое состояние, указанное в рубриках I21-I22 и I24.-, обозначенное как хроническое или установленной продолжительностью >4 нед. (>28 дней) от начала2. Согласно отечественным клиническим рекомендациям "Стабильная ИБС", состояния, шифруемые кодом I25.8, следует рассматривать как ППС (основное заболевание — в посмертном клиническом/патологоанатомическом диагнозе), если инвазивное/хирургическое вмешательство по поводу данной патологии привело к развитию летальных осложнений [10]. В то же время в этом же документе указывается, что код I25.1 следует использовать, если причиной оказания медицинской помощи является плановое вмешательство на КА. Не совсем понятно, следует ли использовать данный код в тех случаях, когда вмешательство выполняется в плановом порядке в связи с рефрактерной к медикаментозной терапии стабильной стенокардией. Кроме того, требуют уточнения правила шифрования в случае смерти пациентов после коронарного шунтирования или стентирования. Нерешенным остается вопрос, какой код использовать в случае, если коронарное шунтирование выполнено пациенту через ≥28 сут. после перенесенного ИМ–I25.1, I21 (т.к. согласно Универсальному определению, ИМ, который развился после операции коронарного шунтирования, относится к 4 типу) или I25.8 [11].

Требуют пояснения правила использования кодов ХИБС в качестве ППС, если не выявлено значимого (≥50%) атеросклеротического поражения КА, в т.ч. при наличии подтвержденной ишемии миокарда, при таких формах ХИБС, как микрососудистая стенокардия, вазоспазм, эндотелиальная дисфункция и пр. В исследовании Kunadian V показано, что до 70% пациентов, которым выполняется коронароангиография при наличии жалоб на стенокардию, не имеют обструктивного поражения КА [12]. Наличие симптомов ишемии миокарда у пациентов с необструктивным поражением КА получило название INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) [13]. Причиной ишемии миокарда при жизни, возможной фибрилляции желудочков и, как следствие, коронарной недостаточности и смерти у таких пациентов может быть спазм КА или микрососудистая дисфункция. МКБ-10 и клинические рекомендации не содержат никаких инструкций, какой код ППС следует использовать в таких случаях. В целом, любая внезапная аритмическая смерть может быть связана со значимым или не значимым поражением коронарного русла, микрососудистой дисфункцией, очаговым или диффузным кардиосклерозом любой этиологии. В клинических рекомендациях (не только отечественных, но и зарубежных), как и в МКБ-10, отсутствуют комментарии, что считать критерием ППС от ХИБС. Отсутствие четких критериев и отнесение всех случаев внезапной смерти или смерти во сне на дому у пожилых людей (теоретически предполагая аритмическую смерть от микрососудистой дисфункции на фоне кардиосклероза) может привести к искажению статистики смертности от ХИБС.

Следует отметить расхождения в интерпретации кода "I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда": в МКБ-10 отсутствует прямой запрет на использование данного кода в качестве ППС, в то же время, в отечественных клинических рекомендациях указано, что код I25.6 не может рассматриваться в качестве ППС (основного заболевания в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах) [10].

Актуальным с нашей точки зрения является вопрос необходимости и целесообразности вынесения в качестве ППС определенного кода, входящего в группу ХИБС. В настоящем исследовании четко показано, что СКС от I25.1 и I25.9 за 10 лет значительно снизился; иными словами, врачи значительно реже используют данные причины (коды) в качестве ППС. Продолжает широко использоваться код I25.1 и увеличивается доля группы кодов I25.2-6,8. Однако непонятно, существуют ли какие-то принципиальные различия между использованием этих кодов и насколько собираемые в таком виде данные могут быть полезны для анализа и последующего принятия управленческих решений. Более того, выявленные тенденции могут свидетельствовать о вариативном отношении специалистов, заполняющих МСС, к выбору кодов МКБ-10 из группы ХИБС, что приводит к значительным межрегиональным различиям в показателях смертности от данного заболевания. Это подтверждают результаты недавно проведенных нами исследований [14][15]. В частности, в одномоментном исследовании на сплошной выборке 336 медицинских работников, практическая работа которых предусматривает заполнение МСС чаще, чем 2-3 раза/мес., 80,1% респондентов высказали мнение о том, что коды I25.0, I25.1, I25.8, I25.9 необходимы для кодирования ППС, однако половина опрошенных не видят между ними различий [15]. В то же время анкетируемые допускают возможность использования указанных кодов ХИБС в качестве ППС без прижизненной и патологоанатомической верификации. Таким образом, полученные нами данные и результаты приведенных исследований свидетельствуют о необходимости формирования критериев установления ППС от ХИБС и, вероятно, описания таких критериев для каждого 4-значного кода группы I25. Все вышесказанное доказывает необходимость создания единых для Российской Федерации рекомендаций, в которых классификация ИБС по МКБ-10 была бы приведена в соответствие с клинической терминологией и наиболее вероятными клиническими вариантами течения заболевания, а также основными принципами морфологической классификации различных вариантов ИБС. Подобные подходы будут способствовать повышению эффективности практической работы клиницистов, патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике, а также обеспечат единые подходы при сборе, кодировании и обработке статистической информации.

Несмотря на снижение СКС, доля ХИБС от всех форм ИБС в Российской Федерации за последние 10 лет увеличивается. Отсутствие унифицированных критериев и подходов к определению отдельных форм ХИБС в качестве ППС осложняет понимание причин смерти. Учитывая тот факт, что доля прочих форм ХИБС сохраняется высокой (~60%), необходимо рассмотреть возможность создания единых для Российской Федерации рекомендаций, в которых классификация ХИБС по МКБ-10 была бы приведена в соответствие клинической терминологией и наиболее вероятными клиническими вариантами течения заболевания, с одной стороны, и причинами смерти, а также основными принципами морфологической классификации различных ее вариантов, с другой. Типизация подходов кодирования послужит повышению качества анализа данных статистики смертности ХИБС и последующего принятия целенаправленных управленческих решений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Приказ Минздрава России от 27 мая 1997г № 170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра", https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=738150 (дата обращения 11.11.2024).2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, https://mkb-10.com/index.php?pid=8067 (дата обращения 11.11.2024).3. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.2016 № 201666114.4. European Standard Population, https://ec.europa.eu/eurostat/web/main/publications/manuals-and-guidelines (дата обращения 11.11.2024).5. Twenty-five-year trends in coronary heart disease mortality in Germany between 1998 and 2022, https://www.egms.de/static/en/meetings/dkvf2024/24dkvf244.shtml (дата обращения 11.11.2024).6. Underlying Cause of Death, 1999-2020. https://wonder.cdc.gov/controller/datarequest/D76;jsessionid=66159FD3833B5AF7F30BEE1CDF7E (дата обращения 11.11.2024).