Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц трудоспособного возраста и смертность от них в Российской Федерации и во всем мире остаются на высоком уровне [1][2]. Внедрение в Российской Федерации современных лечебно-диагностических технологий на базе целой сети профильных сердечно-сосудистых центров не смогло сильно повлиять на указанные статистические параметры в отличие от показателя качества жизни. Понятно, что системы вторичной и третичной профилактики, нацеленные на уменьшение частоты развития обострений и осложнений в условиях наличия в сосудах гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек имеют свои ограничения в аспекте воздействия на патологический процесс в сосудистой стенке. Только доклинические превентивные вмешательства способны оказать реальный тормозящий эффект на патогенетический механизм развития атеросклероза [3]. Крайне важно начинать их реализацию как можно раньше. Поэтому следует оптимизировать подходы к первичной профилактике атеросклероза на основе современной доклинической диагностики особенностей раннего сосудистого ремоделирования у лиц молодого возраста.

Показатель толщины комплекса интима-медиа (КИМ) является широко используемым маркером субклинического атеросклероза [4]. Этот показатель отражает преимущественно состояние интимы [5]. Наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (СА) — это уже общепризнанный прогностический показатель сердечно-сосудистого риска (ССР). Однако для формирования эффективной системы ранней первичной профилактики следует научиться диагностировать особенности сосудистой перестройки на преморбидном этапе развития патологического процесса у лиц молодого возраста с применением показателей, характеризующих ранние изменения в различных структурах артериальной стенки. Считается, что состояние интимы характеризует лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), отражающий баланс артериального давления (АД) в основных сосудистых бассейнах [6]. Для скрининга молодёжи перспективен также показатель сосудистой жесткости (СЖ) в виде сердечно-лодыжечного васкулярного индекса CAVI (cardio-ankle vascular index), который отражает состояние средней оболочки сосуда — медии [7][8]. Предиктивный потенциал этих показателей в аспекте оценки риска развития сердечно-сосудистых событий в рамках популяционных исследований уже продемонстрирован [9].

Возможное воздействие различных факторов риска (ФР) на такие показатели сосудистого статуса, как толщина КИМ, ЛПИ и СЖ у молодёжи изучено явно недостаточно. Это в полной мере относится и к избыточной массе тела (МТ), и к ожирению [10]. Между тем, благодаря особенностям современного стиля жизни частота этого ФР в популяции за последние годы достигла масштабов эпидемии, которой подвержена не только молодёжь, но даже и дети [11-13]. Данные о влиянии избыточной МТ и ожирения на различные структуры артериальной стенки необходимы для более полной и объективной оценки ССР у лиц молодого возраста, от которой, в свою очередь, будет зависеть эффективность раннего профилактического вмешательства у этой социальной категории.

Поэтому цель настоящего исследования — оценка влияния индекса МТ (ИМТ) у лиц молодого возраста на показатели толщины КИМ СА, индекса CAVI, ЛПИ и некоторых факторов ССР.

В исследование включен 171 молодой человек (75 юношей и 96 девушек) в возрасте от 18 до 25 лет. Критерии включения в исследование: возраст 18-25 лет, добровольное информированное согласие на обследование. Критерии невключения: прием лекарственных препаратов, отказ от участия в исследовании, вторичная артериальная гипертензия (АГ), беременность и период лактации, наличие таких заболеваний в анамнезе как хронические некоронарогенные заболевания миокарда, сахарный диабет любого типа, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки и др. Также критерием невключения считалось наличие на момент обследования острых респираторных заболеваний и обострения хронических заболеваний. Исследование проведено с соблюдением этических норм, соответствующих принципам Хельсинкской декларации, и было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России, протокол заседания № 87 от 22.01.2020. Всем обследуемым определяли рост и МТ и рассчитывали ИМТ; затем их разделили на 3 группы с учетом вариантов ИМТ и пола: 1-я группа — недостаточная МТ (28 человек, из них 12 юношей), 2-я группа — нормальная МТ (104 человека, из них 37 юношей), и 3-я группа — избыточная МТ и ожирение (39 человек, из них 26 юношей). Варианты ИМТ выделялись в соответствии с классификацией, используемой Европейской ассоциации превентивной, предиктивной и персонализированной медицины (EPMA): ИМТ <19 кг/м2 — дефицит МТ у женщин, ИМТ <20 кг/м2 — дефицит МТ у мужчин, ИМТ >25,0 кг/м2 — избыточная МТ и ожирение [14][15]. Показатель КИМ общей СА (ОСА) определяли с помощью ультразвукового сканера "РуСкан 70П" (НПО "Сканер", Россия). Ангиологический скрининг выполнялся на аппарате VaSera VS-1500 (Fukuda Denshi, Япония) с определением CAVI и ЛПИ справа и слева. Обследуемым накладывали 4 сфигмоманжеты на плечи и лодыжки с 2-х сторон, электрокардиографичекие электроды на запястья и датчик для фонокардиографии во 2-е межреберье слева от грудины. Уровень АД измеряли на аппарате Omron ("Healthcare", Япония). Гипотонию диагностировали при АД <100/60 мм рт.ст., оптимальное и нормальное офисное давление — при АД 100-129/60-84 мм рт.ст., нормальным высоким АД считали значения 130-139/85-89 мм рт.ст., АГ диагностировали при АД ≥140/90 мм рт.ст. [16]. Выполнялось анкетирование по выявлению различных ФР по специализированному опроснику, сформированному сотрудниками университетского центра здоровья. Среди ФР оценивались статус курения, отягощенная наследственность по ССЗ и наличие хронических инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваний. Среди последних чаще всего встречались заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит, синусит) и хронический пиелонефрит. При анкетировании инфекционно-воспалительного фактора учитывались данные из соответствующей медицинской документации и данные анамнеза. Принималось во внимание наличие ССЗ у ближайших родственников в трудоспособном возрасте (женщины до 55 лет, мужчины до 65 лет).

В каждой группе соотносили толщину КИМ на правой ОСА с CAVI-R, ЛПИ справа и АД на правой руке, а КИМ на левой ОСА соотносили с CAVI-L, ЛПИ слева и АД на левой руке.

Сбор и формирование базы данных проводились в программе Excel 2019 (Microsoft, США). Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета программ SPSS Statistic 26.0 (IBM Statistic, США). Количественные параметры отображены в виде среднего и ошибки среднего (М±m), качественные же представлены как абсолютные (n) и относительные величины (%). Нормальное распределение данных подтверждено с помощью критериев Колмагорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При оценке количественных показателей в двух группах применяли критерий Стьюдента, а категориальных — χ2. Для сравнения средних значений трех групп использовался дисперсионный анализ с поправкой Бонферрони. С учетом количества степеней свободы критический уровень значимости р при сравнении трех групп принимался равным 0,017.

Анализ показателей сосудистого статуса лиц молодого возраста с учётом варианта их МТ показывает, что группе юношей с избыточной МТ и ожирением (таблица 1) соответствуют наибольшие значения толщины КИМ, особенно со стороны левой ОСА. Различия между группами достигают достоверного уровня по результатам применения статистической системы ANOVA (analysis of variance) (р=0,023), а также при сравнении 3 группы с 1 и 2 группами — р1-3=0,007 и р2-3=0,009, соответственно. Ассоциации между вариантами МТ и ЛПИ не прослеживается ни слева, ни справа. Наиболее высокие значения CAVI наблюдаются в 1-й группе, а низкие — в 3, хотя различия между этими группами не достигли статистической значимости. Со стороны как систолического АД (САД) с двух сторон, так и диастолического АД (ДАД) справа у юношей средние значения этих показателей среди лиц с избыточной МТ и ожирением выше, чем у лиц с нормальной или недостаточной МТ. Различия между группами по первому параметру достоверны по результатам применения однофакторного дисперсионного анализа (р=0,02 справа и р=0,03 слева). При этом со стороны САД у юношей с избыточной МТ и ожирением имеются достоверные различия по сравнению со сверстниками из групп как с недостаточной, так и с нормальной МТ — р1-3=0,002 и р2-3=0,015 справа и — р1-3=0,002 и р2-3=0,009 слева, соответственно. К тому же имеет место некоторое различие уровней АД слева и справа. Частота случаев повышенного АД выше в 3 группе с достижением статистически значимых различий между сравниваемыми группами (χ21-2=0,002, χ21-3=0,001 и χ22-3=0,03 справа и χ21-2=0,002, χ21-3=0,001 и χ22-3=0,03 слева). Процент курящих (рисунок 1) достоверно выше в группе с недостаточной МТ, чем в группах с нормальной и избыточной МТ (χ21-2=0,003, χ21-3=0,002). Количество обследованных с отягощенной наследственностью по ССЗ достоверно больше в 3 группе (χ21-2=0,014, χ21-3=0,001). Частота хронических заболеваний самая высокая в группе с нормальной МТ (χ21-2=0,004, χ21-3=0,003, χ22-3=0,022).

Данные таблицы 2 свидетельствуют, что среди обследованных девушек наибольшие значения показателя КИМ с левой стороны наблюдаются в группе с нормальной МТ. Различия достоверны между 1 и 2 группами (р1-2=0,049). ЛПИ слева у девушек достоверно выше в 1 группе, чем во 2 и 3 группах р1-3=0,002 и р2-3=0,004, соответственно. В рамках анализа по системе ANOVA различия по ЛПИ слева достигают статистически значимого уровня (р=0,006). Также наблюдается ассоциация показателя ИМТ и CAVI. Наиболее высоким значениям ИМТ соответствуют самые низкие показатели CAVI справа и слева, достоверно по результатам статистической системы ANOVA (р=0,001 справа и р=0,001 слева). При этом справа р1-2=0,022, р1-3=0,001 и р2-3=0,001, а слева р1-2=0,031, р1-3=0,001 и р2-3=0,001, соответственно. Более высокий уровень САД наблюдается среди лиц с избыточной МТ и ожирением. Справа САД достигает значимого уровня различий при сравнении 3 группы с 1 и 2 группами — р1-3=0,024 и р2-3=0,023, соответственно, с левой стороны значимость различий имеет место между всеми группами — р1-2=0,032, р1-3=0,003 и р2-3=0,042, при применении однофакторного дисперсионного анализа p=0,02 слева. Наибольший уровень абсолютных значений САД отмечается в 3 группе. Частота случаев повышенного АД среди девушек наибольшая среди лиц с избыточной МТ и ожирением, различия достоверны между 1 и 3 группами χ21-3=0,048. Ассоциаций между ИМТ и другими ФР, представленными на рисунке 2, среди девушек не обнаружено.

В аспекте изложенных результатов проведенного нами комплексного изучения показателей сосудистого статуса у молодёжи стоит отметить, что подобный подход к исследованию проблемы раннего сосудистого ремоделирования поддерживается целым рядом авторов. Например, в одном из недавних обзоров [17], посвященных анализу современных источников относительно роли своевременной диагностики субклинического атеросклероза для осуществления ранней профилактики ишемического инсульта. обсуждались такие маркёры сосудистого статуса, как толщина КИМ и ригидность каротидных артерий. Атеросклероз СА, являющийся основной и потенциально предотвратимой причиной развития инсульта, начинается в раннем возрасте и незаметно прогрессирует с годами. В указанном обзоре подчёркивается, что существует хорошо документированная связь между указанными параметрами в молодые годы и цереброваскулярными событиями в последующем периоде жизни. Другие авторы также считают, что КИМ является надежным маркером сосудистого ремоделирования у молодых людей, у которых ещё не происходит образования бляшек или кальцификации артерий [18]. Вместе с тем, полезность измерения толщины КИМ для улучшения моделей оценки ССР продолжает интенсивно обсуждаться. Жесткость артерий также в значительной степени связана с угрозой развития сосудистых событий. Уже доказано, что показатель СЖ повышает ценность существующего подхода к прогнозированию риска, основанного на Фремингемской рискометрической системе [19], это касается лиц с промежуточным ССР.

Относительно влияния МТ на такие показатели ремоделирования, как КИМ и СЖ у лиц молодого возраста, наши результаты противоречат некоторым данным литературы по этому вопросу [4, 20]. При этом, однако, часть выполненных разработок согласуется с представленными нами фактами. Например, некоторые авторы целенаправленно изучали вклад ИМТ в изменение толщины КИМ в разные периоды жизни (детство, подростковый и юношеский возраст) [21]. Ими установлено, что кумулятивное воздействие более высоких уровней ИМТ на протяжении указанных возрастных периодов было связано с более высоким уровнем толщины КИМ. Заслуживает внимания ещё одно крупное исследование The EVA-Tyrol Study (The Tyrolean Early Vascular Ageing) [22], которое посвящено изучению влияния основных ФР, включая ожирение, на развитие ранней сосудистой патологии на основе повторных ультразвуковых исследований СА в общей молодёжной популяции. Исследователи делают заключение о том, что изученные факторы позволяют прогнозировать увеличение КИМ уже в подростковом возрасте.

Доказательства связи между ожирением и увеличением толщины КИМ и жесткостью СА у молодых людей получены недавно в ходе популяционного исследования KIGGS (Kinder- und Jugendgesundheitssurvey) [23]. Большинство показателей ожирения на исходном этапе и при последующем наблюдении были положительно связаны как с толщиной КИМ, так и с несколькими параметрами жесткости СА. Иными словами, по влиянию МТ на толщину КИМ наши результаты совпадают с этими данными, в то же время они противоречат данным по СЖ. Вместе с тем, описанное нами у молодых людей её снижение на фоне увеличения МТ, названное нами "молодёжным парадоксом ожирения" [24, 25] согласуется с результатами ряда исследований, ранее выполненных на детском и подростковом контингенте [26][27]. Их авторы объясняют выявленный феномен физиологической адаптивной реакцией сердечно-сосудистой системы по типу тренирующего эффекта повышенной физической нагрузки, в роли которой выступает повышенная МТ сама по себе. Однако при сравнении данных по СЖ следует учитывать методику, с помощью которой она оценивалась. Большинство из приведённых здесь исследований основаны на ультразвуковой оценке локальной СЖ, в то время как мы использовали интегративный функциональный показатель CAVI. Увеличение толщины КИМ при ожирении исследователи склонны объяснять влиянием АГ [28], которая обычно развивается на фоне метаболических нарушений уже в молодом возрасте, и наши данные также подтверждают такую возможность.

Таким образом, собственные результаты и данные современной литературы свидетельствуют о большом диагностическом значении оценки толщины КИМ у лиц молодого возраста для раннего выявления случаев изменений со стороны интимы, а также о роли одновременной оценки СЖ для диагностики отклонений в состоянии медии артериальной стенки на раннем доклиническом этапе развития ССЗ, которые обычно диагностируются слишком поздно.

Ограничения исследования: немногочисленность обследованной группы, одномоментный характер исследования.

Более высокие значения толщины КИМ ОСА при избыточной МТ свидетельствуют о раннем ремоделировании внутренней сосудистой оболочки и имеют место как у юношей, так и у девушек. Различия заключаются лишь в преимущественной стороне описанного поражения: у первых этот процесс больше выражен слева, а у вторых — справа.

Показатель СЖ типа CAVI у молодёжи при избыточной МТ и ожирении демонстрирует с обеих сторон обратную тенденцию в сторону улучшения эластического потенциала артериальной стенки, что подтверждает наличие физиологической адаптивной реакции в этом возрасте со стороны средней сосудистой оболочки в ответ на воздействие этого ФР. У девушек описанный феномен выражен сильнее.

Показатель ЛПИ, отражающий при меньших значениях поражение преимущественно внутренней оболочки артерий, у юношей не демонстрирует каких-либо ассоциаций с индексом МТ. У девушек же с избыточной МТ и ожирением, напротив, с обеих сторон имеют место наименьшие значения этого показателя.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.