Диспансерное наблюдение (ДН) — это динамическое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления ухудшения клинического течения, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики, осуществления медицинской реабилитации и оценке достижения целевых показателей1,2. Обследование больных, подлежащих ДН, выполняется с определенной периодичностью, минимальное число визитов которых определяется Порядком о проведении ДН за взрослыми2. Лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными (ХНИЗ) и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний), в т.ч. после травм и отравлений, должны быть взяты под ДН врачом-терапевтом в течение трех рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях или получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях2. Под врачом-терапевтом в данном случае понимается врач-терапевт первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), врач-лечебник (врач-терапевт участковый), врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участкового цехового врачебного участка, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации (МО) отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению ДН3. Длительность наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, при наличии которых врачом-терапевтом устанавливается ДН, как правило, пожизненная, за исключением ряда заболеваний (состояний), при которых ДН устанавливается в течение определенного периода времени с момента обострения заболеваний (состояний) либо индивидуально с учетом рекомендаций врача-специалиста2.

Медицинская помощь, согласно статье 37 Федерального закона № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организуется и оказывается в соответствии с Положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, Порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи1. Полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под ДН, служит одним из критериев эффективности врача-терапевта4. Кроме того, к критериям эффективности деятельности, в т.ч. в рамках ДН, врачом-терапевтом относят уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под ДН; уменьшение числа госпитализаций по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний; отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности среди лиц, находящихся под ДН; снижение показателей предотвратимой смертности, в т.ч. смертности вне МО, лиц, находящихся под ДН; уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у лиц, находящихся под ДН; снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди взрослого населения, находящегося под ДН5.

Наличие большого числа нормативных правовых актов и методических документов, регламентирующих действия врача-терапевта при выполнении профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при проведении диспансерных приемов (осмотров, консультаций) в рамках ДН, вызывает трудности в их обобщении и систематизации. В связи с этим возникает необходимость разработки унифицированного алгоритма действий врача-терапевта в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) больных, состоящих под ДН.

Цель исследования — разработать единый алгоритм организации и проведения диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под ДН.

Выполнен анализ и систематизация данных об особенностях организации и проведения мероприятий, предусмотренных в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов врачом-терапевтом, содержащаяся в нормативных правовых актах Российской Федерации, клинических рекомендациях, научной и методической литературе. Использованы аналитический и сравнительный методы, а также метод контент-анализа. Накопление, корректировка, систематизация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.

Проанализированы 61 нормативно-правой акт Российской Федерации (4 федеральных закона Российской Федерации, 2 постановления Правительства Российской Федерации, 55 приказов федеральных органов исполнительной власти, в т.ч. 52 Минздрава России) и 31 клиническая рекомендация, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава России, полный перечень которых доступен по ссылке: https://org.gnicpm.ru/npa.

Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под ДН, представлен в виде схемы (рисунок 1). Мероприятия, проводимые в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов врачом-терапевтом, условно можно разделить на 9 модулей: расспрос пациента; объективные исследования; оценка достижения целевых показателей здоровья; оценка риска неблагоприятных событий; оценка результатов консультаций врачей-специалистов; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); назначение (корректировка) лечения; информирование пациента о результатах проведенного диспансерного приема (осмотра, консультации); оформление медицинской документации.

Модуль I. Расспрос пациента (лат. — interrogatio)

Сбор жалоб. Известно, что предварительный диагноз по данным расспроса можно поставить у 50% больных, а на основании расспроса и данных физического (физикального) осмотра — в 80-85% случаев; лишь у 15-20% для постановки диагноза требуется дополнительные лабораторные и инструментальные исследования [1]. Жалобы — это субъективные данные больного о состоянии его здоровья в момент расспроса. В связи с этим крайне важно структурировать их на основные (больше всего беспокоящие больного), дополнительные (сопутствующие основным жалобам), общие (неспецифические, могут принадлежать ко многим заболеваниям) и прочие (обусловленные сопутствующими заболеваниями, находящимися в момент осмотра вне обострения) [2]. Поскольку больной, состоящий под ДН, может предъявлять много разнообразных жалоб, немаловажным является их сепарация относительно заболевания, по поводу которого пациент состоит под ДН, и в случае их наличия — конкретизация, детализация и оценка динамики их изменений со временем, в т.ч. за период от даты предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации). Обязательно подлежит выяснению связь жалоб с физиологическими функциями (дыханием, мочеиспусканием, дефекацией, сном и др.), положением тела, физической активностью, психоэмоциональной нагрузкой, приемом пищи и лекарств, временем суток, погодными и иными внешними условиями и воздействиями.

Сбор анамнеза. Тщательный анамнез и правильная его оценка, как правило, предоставляют ценные сведения для постановки этиологического, анатомического, физиологического и функционального диагноза и составляют наиболее важную часть обследования пациента. При одних заболеваниях (состояниях) для подтверждения диагноза физическое (физикальное) исследование имеет большее значение, чем лабораторные и инструментальные, а при других — наоборот, однако во всех случаях расспрос больного и сбор анамнеза является важным этапом. В рамках первого диспансерного приема (осмотра, консультации) сбор информации врачом-терапевтом должен включать все виды анамнеза.

1. Анамнез настоящего заболевания (anamnez morbi) — в хронологической последовательности выполняется описание возникновения, течения и развития заболевания, по поводу которого больной состоит под ДН, от первых его проявлений до момента постановки под ДН и последующего наблюдения [1-10]. При этом, важно уточнить информацию:

2. История жизни (anamnez vitae) [1-10].

Важно отметить и в практической работе с пациентами учитывать, что распространённость отдельных ФР, в частности — поведенческих (курение, низкая ФА, прием алкоголя) и физиологических (избыточная масса тела или ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, повышенный уровень АД), по данным эпидемиологических исследований (к примеру, ЭССЕ-РФ — Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) существенно выше аналогичных показателей, регистрируемых у лиц, прошедших профилактические медицинские осмотры (ПМО) и диспансеризацию определенных групп взрослого населения (ДОГВН) [11-20]. Проведенный социологический опрос продемонстрировал высокую осведомленность врачей, в т.ч. врачей-терапевтов, о необходимости контролировать ФР и прикладывать усилия к их модификации, однако ~40% опрошенных констатировали, что уделяют недостаточно времени на разъяснение пациентам вопросов, связанных с модификацией образа жизни, питания и ФА [21]. В связи с этим стоит обращать внимание на качество проводимого сбора информации о наличии тех или иных ФР у пациента, соблюдать правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) в рамках ПМО/ДОГВН и последующего профилактического консультирования согласно действующим методическим рекомендациям и стандартным операционным процедурам [22][23].

Крайне важной является оценка наличия коморбидных заболеваний у пациента. Коморбидность (мультиморбидность) — это сочетание у одного больного ≥2 хронических заболеваний этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени проявления вне зависимости от активности каждого из них [24][25]. По данным регистров ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России наиболее высокие показатели смертности среди пациентов, состоящих под ДН, отмечаются у коморбидных пациентов. Наиболее высокий риск — у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью, а также у пациентов с сочетанием ССЗ и других ХНИЗ [24]. Так, по данным амбулаторного регистра РЕКВАЗА (Регистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний), у обращающихся в МО ПМСП совокупное число диагнозов (АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП), СД, хроническая обструктивная болезнь легких) достигало 4,1/1 пациента; доля сочетанной сердечной патологии составляла 63%, а мультиморбидность в виде сочетания ССЗ и некардиальной патологии была зарегистрирована в 94% случаев [26]. Кроме того, по данным амбулаторного регистра на примере г. Рязани среди больных с сочетанием ИБС и АГ у каждого шестого регистрируется ФП, а у более половины — ХСН [26][27]. По данным амбулаторного регистра РЕКВАЗА ФП-Ярославль перенесенный инфаркт миокарда у больных АГ встречается в 11% случаев, у больных ИБС — в 8%, у больных ХСН — в 15%, у больных с ФП — в 20% случаев, перенесенный инсульт — у больных АГ в 17%, у больных ИБС — в 10%, у больных с ФП — в 11% [28]. В регистре СОФИТ (госпитальный региСтр мнОгопроФИльного медицинского ценТра), в который включены 21783 пациента, госпитализированных в ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница" с 01.01.21 по 31.12.21гг, показано, что доля случаев ССЗ составила 65,7%, из них с двумя и более ССЗ было 38,2% пациентов, с 3-4 ССЗ — 11,7%; доля лиц с ССЗ и/или хронической некардиальной патологией составила 84,4%, перенесших COVID-19 — 12,9% [29]. По данным амбулаторного этапа наблюдения регистра РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в Московский стационар) среди пациентов с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и СД статистически значимо чаще имели в анамнезе коморбидные заболевания (ИБС, ХСН, перенесенный инфаркт миокарда, АГ, заболевания почек и хронические заболевания легких) по сравнению с пациентами с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и без СД [30]. Кроме того, следует учесть, что количество хронических заболеваний у больных варьирует от 2,8 в возрасте 10-44 лет до 6,4 у пациентов старше 65 лет, при этом от 30 до 80% пациентов старшей возрастной группы имеет ≥3 хронических заболеваний [31]. Все это диктует необходимость актуализации подходов к проведению ДН пациентов с ХНИЗ с целью повышения его эффективности и снижения смертности. Поэтому в 2022г были утверждены методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках ДН, содержащие, в т.ч., подходы к определению групп коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием (осмотр, консультацию), базирующиеся на оценке риска преждевременной смерти при сочетании заболеваний, относящихся к ХНИЗ, в первую очередь, ССЗ, СД, болезни органов дыхания, болезней почек, а также их осложнений6;

В рамках сбора лекарственного анамнеза необходимо уточнить у пациента информацию обо всех принимаемых лекарственных препаратах (ЛП), как рецептурных, так и безрецептурных, в т.ч. витаминах, биологически активных добавках и растительных препаратах, провести учет их совместимости и влияния на всасывание, метаболизм и выведение [1-10].

Важно выполнить оценку приверженности пациента к назначенному ранее лечению. Частота неприверженности среди больных к врачебным рекомендациям по терапии ХНИЗ по данным различных исследований варьирует от 4 до 88%, в среднем длительная приверженность к длительному лечению у пациентов с ХНИЗ составляет не >50% [24]. Особенно остро вопрос приверженности к назначаемому лечению стоит среди пациентов с коморбидными заболеваниями, когда имеет место ряд барьеров: связанных с пациентом/заболеванием (пожилой возраст, когнитивные нарушения, низкий социальный статус, опасение побочных эффектов ЛП и нежелание принимать их длительное время), связанных с терапией (полифармация, сложный режим приема ЛП) и связанных с врачами/организацией системы здравоохранения (ошибки назначения, отсутствие коллаборации между специалистами, ведущими коморбидного пациента).

Одно из положений международной декларации о приверженности к лечению 2023 ("Омская декларация") сообщает, что при оказании лечебной и профилактической помощи, в первую очередь больным с хроническими заболеваниями, комплексная оценка приверженности должна стать рутинным методом медицинской практики [32]. В настоящее время известны и широко используются как зарубежные — MMAS-4 (4-item Morisky Medication Adherence Scale) и MMAS-8 (8-item Morisky Medication Adherence Scale), Hill-Bone, SEAMS, BMQ, MARS (Medication Adherence Report Scale) и др., так и отечественные — шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии, опросник КОП-25 (Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению) шкалы, тесты и опросники, однако каждая из них имеет как определенные преимущества, так и недостатки [33-36]. В связи с этим для повышения точности диагностики рекомендуется одновременное использование нескольких доступных методов оценки приверженности пациентов к рекомендованной терапии.

Увеличение с возрастом числа заболеваний у отдельного пациента может служить причиной к назначению большого числа ЛП (полипрагмазии). По данным отдельных исследований полипрагмазия среди лиц в возрасте 60-69 лет встречается в 7,4-28,6%, в возрасте ≥80 лет — в 18,6-51,8% вне зависимости от пола [37]. Вместе с тем, в недавно опубликованном систематическом обзоре показано, что в опросниках/анкетах по оценке риска госпитализации, среди 61 установленного предиктора одним из наиболее часто используемых выступал "прием ≥5 рецептурных ЛП" (среди лиц ≥65 лет — "прием ≥3 рецептурных ЛП") [38]. Очевидно, что наиболее приемлемым методом в борьбе с полипрагмазией является отмена ЛП, которые не показаны или противопоказаны больному, и назначение тех ЛП, для которых имеются прямые показания, но которые больной не получает [39]. В связи с этим в рамках каждого диспансерного приема (осмотра, консультации) необходимо постепенно отменять ЛП, которые больше не нужны или неэффективны, оптимизировать дозировку ЛП (выполнять коррекцию доз с учетом возраста, веса и функции почек/печени). Следует принимать во внимание, что существуют специальные инструменты для борьбы с полипрагмазией: критерии Бирса (содержат перечень потенциально нежелательных ЛП для пожилых пациентов), критерии STOPP/START (Screening Tool of Older People’s Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment) (позволяют выявить неоправданные и упущенные назначения ЛП), индекс MAI (Medication Appropriateness Index) (оценивает целесообразность назначения каждого ЛП), однако использование этих критериев ни в одном случае четко не продемонстрировало положительного влияния на исходы заболеваний и снижение риска полипрагмазии [40]. В отдельных ситуациях с целью оптимизации медикаментозной терапии и минимизации риска полипрагмазии стоит получить консультацию клинического фармаколога. Не менее важна согласованная позиция по оптимальной схеме назначаемых ЛП между врачами, если пациент наблюдается у нескольких специалистов, а также вовлечение больного и его родственников путем обучения правильному приему ЛП и информированию о возможных рисках. Перспективным в вопросе рациональной фармакотерапии и предупреждении полипрагмазии видится использование резервов электронных медицинских карт в медицинских информационных системах, функционал которых позволяет отслеживать все назначения ЛП, их соответствие клиническим рекомендациям и выявлять дублирование, в т.ч. с использованием искусственного интеллекта [41][42].

Модуль II. Объективные исследования (status praesens).

Физические (физикальные) исследования — осуществляются непосредственного врачом-терапевтом с помощью его органов чувств и простых и общедоступных приспособлений:

Оценка динамики показателей физического (физикального) исследования и сравнение с данными, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации) является обязательной.

Лабораторные исследования. Обязательные и дополнительные методы исследования согласно соответствующим стандартам оказания медицинской помощи7, клиническим и методическим рекомендациям при заболевании (состоянии)8,9, по поводу которого больной состоит под ДН. Выполняется сравнение показателей с нормой и/или целевым уровнем, а также анализ их динамики в сравнении с показателями, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации).

Инструментальные исследования. Обязательные и дополнительные методы исследования согласно соответствующим стандартам оказания медицинской помощи7, клиническим и методическим рекомендациям при заболевании (состоянии)8,9, по поводу которого больной состоит под ДН. Выполняется сравнение показателей с нормой и/или целевым уровнем, а также анализ их динамики в сравнении с показателями, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации).

Модуль III. Оценка достижения целевых показателей здоровья. Перечень контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения ДН указан в Порядке проведения ДН за взрослыми2, значения целевых показателей — в клинических рекомендациях по заболеванию (состоянию)8. В случае проведения ДН за пациентами с несколькими заболеваниями, перечень и значения контролируемых показателей состояния здоровья в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) должен включать все параметры, соответствующие каждому заболеванию2.

Модуль IV. Оценка риска неблагоприятных событий (смерти от всех причин, смерти от отдельных состояний/заболеваний, госпитализации по поводу основного и сопутствующих состояний/заболеваний и др.) с использованием интегральных шкал, индексов, опросников, калькуляторов и пр. На основании выявленных факторов, ассоциированных с более высоким риском неблагоприятного исхода (событий), в т.ч. учетом наличия заболеваний, прогностически значимых отклонений ряда показателей лабораторных и инструментальных исследований, выполняется комплексная их оценка с использованием валидированных методов, результатом которой служит определение тактики профилактических и лечебных мероприятий у конкретного больного. Система совокупной оценки ФР должна включать анализ максимального количества ФР, но при этом быть простой и надежной, т.к. будет применяться при скрининге больших групп населения [44]. В настоящее время в отечественном практическом здравоохранении используется большое количество инструментов для оценки риска неблагоприятных событий: шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation; шкала оценки коронарного риска), шкала CHA2DS2-VASc (Congestive Heart failure, Hypertension, Age (2 ball), Diabetes mellitus, Stroke (2 ball), Vascular disease, Age, Sex category; шкала для оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП), шкала HAS-BLEND (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly; шкала для оценки риска кровотечения у больных с ФП), индекс коморбидности Charlson ME, et al. [23][45-47]. Кроме того, интернисты в рутинной практике широко используют различные инструменты для оценки неблагоприятных событий по отдельным заболеваниям и состояниям; это, к примеру, шкала Child-Pugh, шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), различные опросники и шкалы по оценке госпитализации и др., многие из которых не имеют валидации на российской популяции [24][38][48][49]. Следует отметить, что немалая часть инструментов для оценки неблагоприятных событий разработана на основании анализа баз данных, а не медицинских регистров, созданных в соответствии с требованиями доказательной медицины, что существенно снижает их значимость и применимость в практическом здравоохранении, в т.ч. к различным вариантам коморбидных заболеваний и состояний, имеющих место у конкретного больного. В этой части перспективным видится использование электронного калькулятора 10-летнего риска развития неблагоприятных исходов у больных ССЗ, разработанный коллективом экспертов ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, который позволяет оценить риск смерти от всех причин, смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализации по поводу ССЗ10. В настоящее время выполняется апробация и валидация инструмента в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) в пилотных МО ПМСП субъектов России.

Модуль V. Оценка результатов консультаций врачей-специалистов по медицинским показаниям, в т.ч. с применением телемедицинских технологий2,11,12. На данном этапе важно уточнить наличие консультаций врачей-специалистов за период от даты предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации), выполненных на амбулаторном или стационарном этапах, и, в случае их наличия, — изучить результаты выполненных лабораторных и инструментальных исследований, наличия новых (уточнение имеющихся) диагнозов заболеваний (состояний), рекомендованных по медицинским показаниям профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Модуль VI. Установление или уточнение диагноза (-ов) заболевания (-ний)/состояния (-ний). При формулировке диагноза необходимо указывать все его рубрики, учитывать современные требования законодательства Российской Федерации и принципы кодирования согласно правилам международной статистической классификации болезней 10 пересмотра: основное заболевание, конкурирующее заболевание (при наличии), сочетанное заболевание (при наличии), фоновое заболевание (при наличии), осложнения основного заболевания (конкурирующего, сочетанного, фонового заболеваний — при наличии), сопутствующие заболевания (при наличии)1,13.

Модуль VII. Назначение по медицинским показаниям профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий:

1. Проведение индивидуального краткого профилактического консультирования (ИКПК). В рамках ИКПК пациент должен получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся ФР, краткие рекомендации по их коррекции [23][50-52]. ИКПК ограничено по времени (не >10 мин), поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме:

2. Направление на вакцинацию. Информировать пациента о необходимости иммунизации согласно национальному календарю профилактических прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям, возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях, а также последствиях отказа от иммунизации и, в случае положительного решения — направить в кабинет вакцинопрофилактики (прививочный кабинет)16. Перед направлением на вакцинацию необходимым условием является определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний. Лица, временно освобожденные от вакцинации, должны быть взяты под наблюдение и привиты после снятия противопоказаний [53].

3. Назначение (коррекция) медикаментозного лечения согласно клиническим рекомендациям по заболеванию (состоянию), по поводу которого больной состоит под ДН8, а также с учетом рекомендаций врачей-специалистов (при наличии таких рекомендаций).

4. Направление на консультацию к врачу-специалисту по медицинским показаниям, в т.ч. с применением телемедицинских технологий2,11. При затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания и при наличии медицинских показаний для лечения пациента врачом-специалистом по профилю его заболевания, врач-терапевт направляет пациента на консультацию к врачу-специалисту в соответствии с профилем его заболевания и в последующем осуществляет наблюдение за клиническим состоянием пациента, его лечением в соответствии с рекомендациями врача-специалиста по профилю заболевания. При отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и (или) при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям, врач-терапевт по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в МО для проведения дополнительных обследований и (или) лечения, в т.ч. в стационарных условиях12. Перечень показаний к экстренной и плановой госпитализации перечислен в клинических рекомендациях по заболеванию (состоянию), по поводу которого пациент состоит под ДН8.

5. Определение наличия показаний для направления в отделение (кабинет) медицинской реабилитации/на консультацию к врачу по физической и реабилитационной медицине (врачу по медицинской реабилитации)17.

6. Определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний для направления на санаторно-курортное лечение18.

Модуль VIII. Информирование пациента о результатах проведенного диспансерного приема (осмотра, консультации):

Модуль IX. Оформление медицинской документации2,21,22:

Принимая во внимание положения методических рекомендаций "Организация записи на прием к врачу, в т.ч. через единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные колл-центры", описывающих организационные решения по перераспределению функций между врачом-терапевтом, персоналом со средним медицинским образованием и немедицинскими работниками МО ПМСП, можно предположить, что оптимизация нагрузки на врача-терапевта, увеличение доли рабочего времени для непосредственного оказания медицинской помощи будет служить дополнительным резервом для повышения качества, эффективности и результативности ДН [54].

Использование/внедрение предлагаемого алгоритма, содержащего систематизированную информацию о мероприятиях, предусмотренных в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов, состоящих под ДН у врача-терапевта, позволит в полной мере осуществить профилактику и своевременное выявление осложнений или обострений заболеваний (состояний), коррекцию лечения, снижение числа внеплановых госпитализаций, провести медицинскую реабилитацию, лечебно-профилактическое и санаторно-курортное лечение. При реализации алгоритма в клинической практике следует учесть, что профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно (в качестве самостоятельного мероприятия, в рамках диспансеризации в рамках ДН (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации)), результаты которого могут и должны быть учтены при проведении очередного диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов, состоящих под ДН у врача-терапевта19. При этом исключается дублирование лабораторных и инструментальных исследований и осмотров врачей-специалистов, экономится время, особенно работающих граждан и медицинского персонала. Более того, исключение повторного проведения указанных мероприятий снижает материальные затраты при их выполнении.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". https://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения: 09.02.2025). 2. Приказ Минздрава России от 15 марта 2022 г. № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми". https://base.garant.ru/404523658/ (дата обращения: 09.02.2025). 3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты". https://base.garant.ru/70170588/ (дата обращения: 09.02.2025). 4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 апреля 2007 г. № 282 "Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового". https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4084699/ (дата обращения: 09.02.2025). 5. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С. А. Бойцова и А. Г. Чучалина. М.: 2014 — 112 с. https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2019/12/metod_rek_disp_nabl.pdf (дата обращения: 09.02.2025). 6. Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Фисенко В. С. и др. Методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2022, 42 с. https://org.gnicpm.ru/wp-content/uploads/2024/01/3-ter-mr.pdf (дата обращения: 09.02.2025). 7. Стандарты оказания медицинской помощи. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141711/d375208be868f6aaccfc78b56276bbad1668522b/ (дата обращения: 09.02.2025). 8. Рубрикатор клинических рекомендаций. https://cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 09.02.2025). 9. Библиотека ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Диспансерное наблюдение. https://gnicpm.ru/speczialistam/library/library-terapiya.html.html (дата обращения: 09.02.2025). 10. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 18.11.2024 № 2024687325. 11. Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий". https://base.garant.ru/71851294/ (дата обращения: 09.02.2025). 12. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия". https://base.garant.ru/ 70299176/ (дата обращения: 09.02.2025). 13. Инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. https://base.garant.ru/70805430/ (дата обращения: 09.02.2025). 14. Официальный портал Минздрава России "Так здорово". https://www.takzdorovo.ru (дата обращения: 09.02.2025). 15. Портал "Врачи врачам". http://vrachivracham.ru (дата обращения: 09.02.2025). 16. Приказ Минздрава России от 06.12.2021 г. № 1122н (ред. от 12.12.2023) "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок". https://base.garant.ru/403258640/ (дата обращения: 09.02.2025). 17. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 г. № 788н "Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых". https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688/ (дата обращения: 09.02.2025). 18. Приказ Минздрава России от 27.03.2024 г. № 143н "Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2.1 Федерального закона от 23.02.1995 г. № 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах", их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов". https://base.garant.ru/408807035/ (дата обращения: 09.02.2025). 19. Приказ Минздрава России от 24.11.2021 г. № 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов". https://base.garant.ru/403137145/ (дата обращения: 09.02.2025). 20. Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения". https://base.garant.ru/401414440/ (дата обращения: 09.02.2025). 21. Приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". https://base.garant.ru/70877304/ (дата обращения: 09.02.2025). 22. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" https://base.garant.ru/12137975/ (дата обращения: 09.02.2025).