Флотирующий тромбоз правых отделов сердца (ФТПОС) встречается у 4-18% пациентов с венозной тромбоэмболией и преимущественно локализуется в правом предсердии (ПП) [1-4]. Летальность при ФТПОС и несвоевременном лечении составляет от 40 до 100% [1][5].

До сих пор отсутствуют однозначные клинические рекомендации по лечению ФТПОС [6][7]. Сообщалось о трех различных методах лечения: антикоагулянтная терапия, тромболитическая терапия, хирургическое лечение в объеме прямой тромбэктомии или чрескожного катетерного удаления тромбов под ангиографическим контролем [1][3][6][7].

Беременность связана с повышенным риском тромбофилии, при этом врожденная тромбофилия еще более увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений [8]. Однако ФТПОС у беременных встречается крайне редко, что обуславливает ограниченность информации о подходах к лечению таких пациенток [9]. Беременность существенно ограничивает спектр доступных методов терапии, поэтому необходимо рассматривать альтернативные подходы с минимальным риском для матери и плода.

В статье представлен клинический случай успешной трансюгулярной тромбэктомии из правого предсердия под эхоскопическим контролем у 26-летней беременной пациентки с врожденной тромбофилией и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, перенесшей в анамнезе легочную эндартерэктомию.

Информация о пациенте

Пациентка В., 26 лет, обратилась в марте 2022г за медицинской помощью, предъявляя жалобы на ощущение нехватки воздуха и повышенную утомляемость, возникающие при физической активности, в частности, при прохождении 300 м. В анамнезе имелись гематогенная тромбофилия (полиморфизм генов факторов VII и XIII (генотипы G/G), полиморфизм гена ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (генотип 5G;4G), компенсированная хроническая железодефицитная анемия. У пациентки была вторая одноплодная беременность 24-25 нед. гестации.

До наступления первой беременности в 2019г женщина на протяжении трех лет принимала комбинированные оральные контрацептивы. В мае 2020г первые самопроизвольные роды. 09.06.2020 госпитализирована с острой тромбоэмболией легочных артерий (ЛА) (ТЭЛА) с вовлечением правой главной ЛА, среднедолевой и нижнедолевой артерии правого легкого, их сегментарных артерий. Проводилась антикоагулянтная терапия. На фоне комплексного консервативного лечения улучшения достигнуто не было, прогрессировали явления легочной гипертензии. 09.03.2021 госпитализирована для контрольного обследования. По данным компьютерной ангиографии выявлены окклюзия левой ЛА, ее долевых и сегментарных ветвей, зоны инфаркт-пневмонии в нижней доле левого легкого.

Для определения дальнейшей тактики ведения 05.04.2021 выполнена ангиопульмонография с тензиометрией малого круга кровообращения. Диагностирована хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, окклюзия левой ЛА от устья, компенсаторное ускорение кровотока по правой ЛА. Определены показания к проведению хирургического лечения в объёме легочной эндартерэктомии. В Национальном медицинском исследовательском центре Сибирского федерального округа 12.04.2021 выполнена операция в объеме легочной эндартерэктомии. Течение послеоперационного периода без осложнений. Пациентка выписана под наблюдение по месту жительства в Амурской области, назначена антикоагулянтная терапия, даны рекомендации о методах контрацепции для соблюдения интегравидарного интервала. В дальнейшем постоянно принимала оральный антикоагулянт варфарин в дозировке 6,25 мг/сут. С октября 2021 наблюдалась по поводу второй желанной беременности без прегравидарной подготовки. С наступлением беременности амбулаторно по месту жительства было принято решение отменить прием варфарина, с 12 нед. беременности назначена антиагрегантная терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты в дозировке 150 мг/сут.

При обследовании на сроке 24-25 нед. гестации по данным ультразвукового исследования сердца от 17.03.2022 в полости ПП выявлена изоэхогенная структура размерами 40×12 мм, флотирующая с током крови, фиксированная к крыше ПП на узком основании. Дополнительно диагностирована трикуспидальная недостаточность 2 ст. Расчетное систолическое давление в ЛА составило 31 мм рт.ст. Фракция выброса левого желудочка находилась в пределах нормальных значений. Пациента была госпитализирована в кардиологическое отделение по месту жительства в Амурской области, начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином. Проведена телемедицинская консультация, принято решение о переводе пациентки из кардиологического отделения Амурской области в кардиохирургическое отделение Национального медицинского исследовательского центра Сибирского федерального округа для дальнейшего лечения. Пациентка поступила в кардиохирургическое отделение 04.04.2022.

Результаты физикального осмотра

При физикальном обследовании общее состояние относительно удовлетворительное. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 78 уд./мин. Респираторный дистресс-синдром отсутствовал. Частота дыхательных движений 18/мин. Дыхание везикулярное, выслушивалось над всей поверхностью легких, хрипов не было. Очагово-неврологическая симптоматика отсутствовала.

Предварительный диагноз: флотирующий тромб в полости ПП. Беременность 24-25 нед.

Временнáя шкала представлена в таблице 1.

Диагностическая оценка

В динамике по данным эхокардиографии от 25.03.2022: тромб прежних размеров, расчетное систолическое давление в ЛА — 30 мм рт.ст., среднее давление в ЛА 16 мм рт.ст. Продолжалась антикоагулянтная терапия.

Проведена повторная трансторакальная эхокардиография 05.04.2022, получены следующие результаты: в полости ПП лоцируется дополнительное подвижное разной степени организации (преимущественно "свежее") образование размерами 30×20 мм, четкой связи с устьями полых вен не определяется, образование, флотирующее с током крови, имеет тонкое основание в области крыши ПП, не пролабирует в отверстие трикуспидального клапана; трикуспидальная регургитация 2 ст., умеренная по объему, распространяется двумя потоками; расчетное давление в ЛА 35-37 мм рт.ст.

На протяжении периода наблюдения в ПП определялось подвижное образование с высоким риском эмболии, обусловленным его узким основанием в области крыши ПП. Умеренная регургитация на трикуспидальном клапане, вероятно, является следствием повышенного давления в правых отделах сердца, что может быть вызвано присутствием тромба и сопутствующей хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, приводящей к увеличению давления в ЛА. Стоит отметить, что расчетное давление в ЛА возросло с 30 мм рт.ст. до диапазона 35-37 мм рт.ст. Данное увеличение может быть ассоциировано как с наличием тромба непосредственно в ПП, так и с возможной тромбоэмболией более мелких ветвей ЛА.

Клинический диагноз

Флотирующий тромб в полости ПП. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Двухсторонняя ТЭЛА от 06.2020г. Операция от 12.04.2021: Легочная эндартерэктомия. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст. Фоновое заболевание: Гематогенная тромбофилия (полиморфизм генов факторов VII и XIII (генотипы G/G), полиморфизм гена ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (генотип 5G;4G)). Сопутствующее заболевание: Хроническая железодефицитная анемия легкой степени, компенсация. Ожирение 2 ст. (индекс массы тела 38,6 кг/м2), алиментарно-конституциональный тип. Первичный гипотиреоз, манифестная форма. Сопутствующее состояние: Беременность II 27-28 нед.

Медицинские вмешательства

Было принято решение провести оперативное лечение в интересах матери. Экстренное родоразрешение было оправдано только по жизненным показаниям при интраоперационном кровотечении и клинической смерти матери. 08.04.2022 была выполнена непрямая трансюгулярная тромбэктомия из ПП с использованием тромбоэкстрактора ТРЭКС (Комед, Россия) и эхоскопического контроля. Во время операции присутствовал акушер-гинеколог, было подготовлено место для оказания реанимационных мероприятий новорожденному. Оперативное вмешательство было выполнено под эндотрахеальным наркозом. Выделена правая внутренняя яремная вена (ВЯВ) над ключицей, взята на держалки. По данным чреспищеводной эхокардиографии в ПП визуализирован флотирующий тромб (рисунок 1).

Выполнена поперечная венотомия ВЯВ. Под эхоскопическим контролем во ВЯВ заведен тромбоэкстрактор ТРЭКС (рисунок 2). Далее тромбоэкстрактор проведен к тромбу ПП. Капюшоном тромбоэкстрактора выполнен захват и скусывание тромба от места его прикрепления к стенке ПП. Вид удаленного тромба представлен на рисунке 3. Далее система с тромбом была удалена через ВЯВ. Венотомическое отверстие ушито.

Динамика и исходы

Интраоперационных и госпитальных осложнений зафиксировано не было. Расширение двигательного режима пациентка переносила удовлетворительно. Пациентка выписана на 4 сут. после оперативного вмешательства в стабильном состоянии. Пациентке назначена антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином в лечебных дозировках. На 40 нед. беременности выполнено плановое кесарево сечение. Состояние ребенка и матери удовлетворительное.

В представленном клиническом случае демонстрируется возможность применения трансюгулярной непрямой тромбэкстракции с эхоскопическим контролем у беременной пациентки с флотирующим тромбом ПП. Описанный подход становится особенно актуальным в ситуациях, когда традиционные хирургические методы несут неприемлемый риск.

Определение оптимальной стратегии терапии больных с ФТПОС является непростой проблемой, причем, не только в период беременности. В настоящее время унифицированных протоколов ведения пациентов с данной патологией не существует [6, 7]. Бóльшая часть информации о ФТПОС представлена в виде описаний отдельных клинических наблюдений или небольших групп пациентов, а сопоставление различных подходов к лечению основывается на результатах ограниченного количества исследований. Предыдущие исследования показали, что монотерапия ФТПОС антикоагулянтами не является оптимальным подходом, в то время как тромболизис и хирургическая тромбэктомия демонстрировали лучшие исходы [1][5][10][11]. Для выбора наиболее подходящей стратегии для пациентов с ФТПОС необходима правильная индивидуализация риска и пользы каждого из методов лечения.

В представленном клиническом случае наличие беременности существенно ограничивало выбор терапевтической тактики. Применение тромболитической терапии в данной ситуации сопряжено со значительным риском развития фатального кровотечения. При этом хирургическое вмешательство в объеме прямой тромбэктомии в условиях искусственного кровообращения имеет высокие периоперационные риски как для матери, так и для плода. К тому же, ввиду наличия в анамнезе у пациентки перенесенной ранее легочной эндартерэктомии по поводу хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, повторная операция была бы сопряжена с серьезными техническими трудностями. В связи с этим для данной пациентки оптимальным методом лечения была признана непрямая тромбэктомия из ПП под эхоскопическим контролем с помощью тромбоэкстрактора ТРЭКС.

Ранее была описана методика рентгенэндоваскулярной тромбэктомии с применением устройства ТРЭКС при илеокавальном, илеофеморальном тромбозах, а также при тромбозе правых отделов сердца [12][13]. Тем не менее, проведение непрямой тромбэкстракции с помощью устройства ТРЭКС под эхоскопическим контролем требует высокой точности и опыта оператора, т.к. существует риск интраоперационной фрагментации тромба и тромбоэмболии. В свою очередь, исключение рентгеновского облучения и использования контрастных препаратов способствует большей безопасности процедуры. В результате проведенного вмешательства были достигнуты технический и клинический успехи.

В то же время, необходимо акцентировать внимание на нескольких ключевых аспектах представленного клинического случая. Прежде всего, важно учитывать короткий интегравидарный интервал и период, прошедший после легочной эндартерэктомии до наступления второй беременности, что существенно увеличило вероятность тромбоэмболических событий. Несмотря на то, что в европейских и российских клинических руководствах не указан конкретный рекомендуемый интервал между беременностями для пациенток, перенесших ТЭЛА [7][14], полагаем, что наиболее подходящим является период продолжительностью не <1-2 лет. При подготовке к следующей беременности требовалось осуществить комплекс мер, включающий прекращение приема варфарина и переход к применению низкомолекулярного гепарина [14]. Если беременность подтверждена, следует продолжить использование низкомолекулярных гепаринов или начать их применение, если до этого они не были назначены1. В описанном клиническом примере, при наступлении второй беременности, пероральный антикоагулянт варфарин был отменен и заменен антиагрегантом, что представляется необоснованным решением. Подобная замена не обеспечивает достаточного снижения вероятности тромбоэмболических осложнений у пациенток, относящихся к группе крайне высокого риска их возникновения1.

Клинический случай демонстрирует возможность применения, а также высокую эффективность и безопасность непрямой трансюгулярной тромбэктомии из ПП с эхоскопическим контролем в случае флотирующего тромба у беременной пациентки с высоким риском рецидива массивной ТЭЛА. Кроме того, данный пример подчеркивает, что ключевыми аспектами медицинской помощи беременным, столкнувшимся с ТЭЛА, должны быть мультидисциплинарный подход, преемственность и согласованность действий для обеспечения наилучших результатов для матери и ребенка.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1 Клинические рекомендации — Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия — 2022-2023-2024 (14.02.2022) — Утверждены Минздравом России. http://disuria.ru/_ld/11/1153_kr22O22MZ.pdf.