Гигантские аневризмы брюшной аорты (АБА), определяемые как аневризмы с диаметром >10 см [1][2], представляют собой особую клиническую проблему из-за повышенного риска разрыва и технических сложностей в ходе хирургического вмешательства. Ежегодный риск разрыва аневризм аорты диаметром >8 см составляет 30-50% [3][4]. Вероятность летального исхода при разрыве аневризмы аорты крайне высока и составляет не <90% [4][5]. Периоперационная смертность пациентов от разорвавшихся АБА также очень высока и достигает, как минимум, 40%, что значительно выше по сравнению с показателями смертности при плановых открытых вмешательствах, составляющей 3,1% [6].

В статье представлен редкий клинический случай успешной аневризмэктомии у 65-летнего пациента с разорвавшейся аневризмой юкстаренального отдела брюшной аорты, демонстрирующий возможность и эффективность традиционного хирургического подхода.

Пациент Т., 65 лет жаловался на пульсирующее образование в животе, тупую боль в поясничной области, эпизодически боль в животе, не связанную с приемом пищи. Также пациента беспокоили явления перемежающейся хромоты при ходьбе до 100 м и инспираторная одышка при подъеме до 2 этажа. В 2023г при прохождении медицинского осмотра впервые обнаружена АБА размером 110 мм в диаметре по данным ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости. Далее выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием, на которой визуализирована гигантская АБА размером 100×120 мм. Пациент был направлен на заочную консультацию в Федеральный центр, где была рекомендована госпитализация в течение 1 мес. Пациент на госпитализацию не явился, за медицинской помощью впоследствии не обращался.

01.02.2025 пациент отметил острый болевой синдром в поясничной области, был госпитализирован в хирургический стационар по месту жительства. При обследовании по данным МСКТ-ангиографии выявлена гигантская фузиформная аневризма юкстаренального отдела аорты с переходом на левую общую подвздошную артерию (ОПА) без признаков расслоения. Получал консервативную терапию. Пациент выписан по месту жительства для решения вопроса о срочности оперативного вмешательства в специализированном медицинском центре.

Пациент обратился на плановую консультацию в Федеральный центр 24.02.2025, где на приеме у сосудистого хирурга развился эпизод гипотонии с потерей сознания. Пациент экстренно госпитализирован в кардиохирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. Состояние пациента стабилизировано, что позволило выполнить комплексное дообследование для определения операционного риска.

В ходе обследования по данным клинического анализа крови обнаружено следующее: гемоглобин 153 г/л (норма: 126-174); эритроциты: 5,11×10¹²/л (норма: 3,8-5,8); тромбоциты: 228×10⁹/л (норма: 150-400); лейкоциты: 8,73×10⁹/л (норма: 4,5-11); лимфоциты: 20,4% (норма: 19-37); скорость оседания эритроцитов: 8 мм/ч (норма: 2-15). Оценка коагулограммы показала: протромбиновое время: 12 сек (норма: 9,8-12,1); международное нормализованное отношение: 1,01 (норма: 0,85-1,15); активированное парциальное тромбопластиновое время: 22,2 сек (норма: 29-40); тромбиновое время: 17,5 сек (норма: 14-21).

По данным электрокардиографии было обнаружено нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия правого и левого желудочка (ЛЖ), рубцовые крупноочаговые изменения миокарда нижней стенки ЛЖ.

По данным эхокардиографии фракция выброса ЛЖ была сохранена и составляла 60%. Гипертрофия миокарда ЛЖ выражена преимущественно в области межжелудочковой перегородки, выводной отдел ЛЖ свободен. Аорта не расширена. Аортальная регургитация 0-1 ст., незначительная по объему. Створки митрального клапана с очагами фиброза. Митральная регургитация центральная, 1 ст., незначительная по объему. Створки трикуспидального клапана уплотнены, хорошо подвижны. Трикуспидальная регургитация 1 ст., незначительная по объему. Легочная артерия незначительно расширена.

По данным УЗИ брахиоцефальных артерий от 24.02.2025 кровоток в подключичных артериях магистральный, в области бифуркации правой общей сонной артерии визуализировалась нестенозирующая атеросклеротическая бляшка толщиной 1,9 мм. В устье левой внутренней сонной артерии лоцировалась гетерогенная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет до 52%.

По данным МСКТ-ангиографии аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей: аневризма юкстаренального отдела аорты 130 мм в диаметре, с признаками формирования ложной аневризмы слева и с атрофическими изменениями в передних отделах тел позвонков L3 и L4 (рисунок 1). Окклюзия нижней брыжеечной артерии. Справа отмечалось диффузное расширение ОПА, субокклюзия внутренней подвздошной артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии. Слева аневризма ОПА, субокклюзия внутренней подвздошной артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии. Временнáя шкала представлена в таблице 1.

При осмотре общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, пациент контактен. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 61 уд./мин. Пульс на бедренных артериях сохранен, на подколенных артериях и артериях голеней не определялся. Частота дыхательных движений 18/мин. Дыхание везикулярное, выслушивалось над всей поверхностью легких, хрипов не было. Очагово-неврологическая симптоматика отсутствовала.

Симптомная аневризма юкстаренального отдела аорты с распространением на левую ОПА. Разрыв аневризмы? Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностных бедренных артерий. Хроническая ишемия нижней конечности IIб ст.

В динамике по данным МСКТ рост аневризмы составлял 10 мм/год со стабильной гемодинамикой. Пациент антигипертензивную терапию не принимал. По данным эхокардиографии фракция выброса сохранялась в пределах 60%. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности. Несмотря на наличие забрюшинной гематомы и подозрение на разрыв аневризмы гемоглобин оставался на уровне нормальных значений.

Аневризма юкстаренального отдела аорты с распространением на ОПА с обеих сторон с разрывом и формированием забрюшинной гематомы.

Учитывая наличие у пациента аневризмы юкстаренального отдела аорты с распространением на ОПА с обеих сторон с разрывом задней стенки, неэффективность и бесперспективность консервативной терапии, высокий риск развития массивного фатального кровотечения, по жизненным показаниям было принято решение выполнить аневризмэктомию с имплантацией сосудистого протеза и эвакуацию гематомы.

Через срединный лапаротомный доступ с вскрытием заднего листка брюшины были выделены аневризма юкстаренального отдела аорты и подвздошные артерии с обеих сторон. Аневризма диаметром до 130 мм с забрюшинной гематомой корня брыжейки с распространением в забрюшинное пространство слева (рисунок 2 А).

После системной гепаринизации наложены зажимы на аорту между почечными артериями, устье левой почечной артерии расположено ниже правой, и на подвздошные артерии с обеих сторон (рисунок 2 Б). Аневризматический мешок вскрыт, аневризматическая чаша удалена. Задняя стенка аневризмы была сформирована мышцами и телами позвонков L3-L4 с их выраженной деструкцией (рисунок 2 В). Далее наложен центральный анастомоз между аортой и бифуркационным сосудистым протезом по типу конец-в-конец. Зажим переложен на сосудистый протез. Запуск кровотока в левую почечную артерию. Время окклюзии левой почечной артерии составило 17 мин. Затем поочередно сформированы дистальные анастомозы между ОПА и браншами сосудистого протеза по типу конец-в-бок (рисунок 2 Г). Запуск кровотока в артерии нижних конечностей. Эвакуирована забрюшинная гематома объемом 500 мл. Учитывая выраженную деструкцию тел позвонков, в операционную был приглашен нейрохирург. От реконструкции поясничного отдела позвоночника на данный момент принято решение воздержаться. Выполнен контроль инородных тел, гемостаза. Установлены дренажи в малый таз и парапротезно. Послойное ушивание послеоперационной раны. Интраоперационные осложнения отсутствовали, кровопотеря составила 750 мл.

Защита жизненно важных органов в виде гипертермии или селективной перфузии не использовалась, т.к. время окклюзии составило 17 мин.

Ранний послеоперационный период протекал соответственно тяжести перенесенной операции. Через 8 ч пациент был экстубирован. Дыхание самостоятельное с инсуфляцией увлажненного кислорода через лицевую маску. Гемодинамика оставалась стабильной без инотропной поддержки. Очаговых неврологических осложнений не наблюдалось. Живот был мягкий, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Диурез сохранен, достаточный. Стул отсутствовал. По дренажам из малого таза и парапротезного пространства отделялось до 200 мл серозно-геморрагического отделяемого.

На 2‑е сут. после оперативного вмешательства по данным УЗИ аорты перистальтика кишечника регистрировалась. Пациент переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в кардиохирургическое отделение.

На 4‑е сут. на контрольной МСКТ-ангиографии выявлена картина тонкокишечной непроходимости, вероятно за счет спаечного процесса, сдавления участка подвздошной кишки на уровне аневризматического мешка, данных за инвагинацию не получено. Висцеральные артерии проходимы, за исключением нижней брыжеечной артерии, значимые стенозы не выявлены.

Учитывая данные МСКТ-признаков острой кишечной непроходимости, было принято решение по жизненным показаниям выполнить ревизию брюшной полости в экстренном порядке.

При ревизии в брюшной полости обнаружены раздутые петли тонкого кишечника розового цвета, с признаками перистальтики, небольшое количество серозной жидкости. Выполнен энтеролиз дистальной части тонкой кишки. Участков ишемизированного кишечника не обнаружено. Под мануальным контролем установлен назогастральный зонд в двенадцатиперстную кишку. Установлен дренаж в малый таз. Произведен контроль инородных тел, гемостаз и послойное ушивание послеоперационной раны.

На 3-и сут. после повторной операции выполнено контрольное УЗИ аорты, где регистрировалась перистальтика кишечника. Далее послеоперационный период протекал без осложнений.

На 13‑е сут. после повторного оперативного вмешательства пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Несмотря на достижения в области оперативной техники и периоперационного ведения пациентов с АБА, при разрыве аневризм сохраняется высокий риск смерти и осложнений. Данный клинический случай демонстрирует традиционный хирургический подход в лечении редкого и жизнеугрожающего состояния гигантской АБА. В отличие от открытого вмешательства эндоваскулярная реконструкция аневризмы является менее инвазивной. Существуют альтернативные подходы к лечению АБА, такие как эндоваскулярное протезирование аорты — EVAR (Endovascular Aneurysm Repair), который, в свою очередь, имеет разновидности фенестрированные и разветвленные (fenestrated/chimney EVAR). Применение фенестрированных и разветвлённых стент-графтов существенно расширило возможности эндоваскулярного вмешательства при АБА со сложной анатомией. Тем не менее, высокая стоимость данных устройств, а также необходимость их индивидуального проектирования и изготовления обусловливают неизбежные временные затраты на предоперационное планирование и нецелесообразно для экстренных вмешательств [7]. Однако в одноцентровом ретроспективном исследовании (EVAR-1) пациенты, перенесшие экстренное эндоваскулярное вмешательство и открытое хирургическое вмешательство по поводу разрыва аневризмы, по показателям смертности статистически значимо не различались [8].

Основной технической сложностью в представленном случае были распространение аневризмы на устье левой почечной артерии, разрыв по задней стенке с формированием забрюшинной гематомы, отсутствие задней стенки аневризматического мешка и деструкция тел позвонков L3-L4 от длительной компрессии на них аневризматическим мешком.

Кроме того, в данном клиническом случае обращает на себя внимание стабильное состояние пациента с удовлетворительными показателями гемодинамики несмотря на массивную забрюшинную гематому. Возможно данное явление было связано с отсутствием активного кровотечения вследствие ограничения гематомы позвоночником и окружающими тканями. Важно отметить, что разрыв по задней стенке имеет более благоприятный исход в отличие от разрыва по передней или боковой стенкам аневризмы [9].

Несмотря на успешный исход, представленный клинический случай подчеркивает важность ранней диагностики и профилактики разрыва гигантской АБА. Выживаемость при разорвавшейся АБА зависит от многих факторов. Ухудшить прогноз могут несвоевременное оказание помощи, отказ от операции, низкая квалификация специалистов, отсутствие подготовленной анестезиологической службы [10]. Мы наблюдали несвоевременное обращение в центр более высокого уровня при обнаружении гигантской аневризмы аорты, что привело к формированию ее разрыва. Выбранная тактика открытой аневризмэктомии с протезированием аорты позволила эффективно устранить огромную забрюшинную гематому и восстановить адекватный кровоток. Пациент был гемодинамически стабилен, с сохранной фракцией выброса ЛЖ и отсутствием гемодинамически значимых стенозов сонных артерий, что позволило без дополнительных рисков выбрать традиционный хирургический подход.

Таким образом, представленный случай подчеркивает необходимость ранней диагностики аневризм аорты и планового оперативного вмешательства с меньшими рисками. При развитии грозных осложнений необходимо наличие скоординированной мультидисциплинарной команды специалистов для успешного исхода в нестандартных клинических случаях.

Настоящий клинический случай демонстрирует редкую и успешную практическую реализацию хирургического вмешательства при разорвавшейся гигантской АБА с распространением на почечные и подвздошные артерии. Несмотря на высокие риски и сложность оперативного вмешательства, стабильное состояние пациента с ограниченной забрюшинной гематомой, низкий сердечно-сосудистый риск на фоне отсутствия дисфункции ЛЖ и гемодинамически значимого атеросклероза сонных артерий, мультидисциплинарный подход позволили достичь благоприятного исхода.

Следует отметить, что в действующих клинических рекомендациях [1] отсутствуют положения о необходимости расширения скрининга, маршрутизации пациентов с аневризмами ≥6 см в специализированные сосудистые центры, а также об обеспечении готовности операционных блоков к выполнению экстренных и технически сложных реконструктивных вмешательств. Накопленный клинический опыт свидетельствует о необходимости дополнительного обсуждения данных вопросов и, возможно, пересмотра подходов к ведению этой категории пациентов.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.