Ровно 20 лет назад, в 2005г вступила в силу Рамочная конвенция по борьбе против табака (РКБТ) — первый в истории международный договор, принятый под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), и обязывающий страны — Стороны договора (в данный момент их 183), применять меры по противостоянию табачной эпидемии и охране здоровья населения.

Статья 3 РКБТ ВОЗ устанавливает, что "целью Конвенции и ее протоколов является защита нынешнего и будущих поколений от разрушительных последствий потребления табака и воздействия табачного дыма для здоровья, общества, окружающей среды и экономики путем предоставления рамочных мер борьбы против табака, которые должны осуществляться Сторонами на национальном, региональном и международном уровнях в целях постоянного и существенного сокращения распространенности потребления табака и воздействия табачного дыма"1.

Курение — основной модифицируемый фактор риска развития неинфекционных заболеваний (НИЗ) [1] и смерти от них [2]. Сама идея табачного эндшпиля и его определение основаны на признании потребления табака первостепенным фактором риска развития НИЗ, а борьбу против табака — первым приоритетным направлением профилактики НИЗ [3], снижения смертности от НИЗ и достижения целей устойчивого развития Организации Объединенных Наций в области НИЗ к 2030г [4]. Она сводится к цели снижения распространенности потребления табака среди населения по всему миру до ≤5% к 2040г, что вместе с другими приоритетными мерами позволит снизить смертность от НИЗ на 2%/год [3]. Считается, что при такой распространенности курение станет нестабильным явлением, сведенным к небольшой группе любопытных подростков, экспериментирующих с курением, и пожилых зависимых курильщиков, которые не могут или не хотят отказаться от табака. Хотя происхождение порога в 5% остается неясным, он принят как ключевой ориентир. В дополнение к этому, ВОЗ в 2014г предложила вторую, промежуточную цель: сократить относительную распространенность потребления табака на 30% с 2010 до 2025г2. Эта цель акцентирует внимание на профилактике начала курения, поскольку именно она рассматривается как основной путь к стратегии "поколение, свободное от табака", или "поколение без табака" (ПБТ) — созданию поколения молодых людей, которые никогда не начнут курить [5].

По прошествии 20 лет распространенность курения среди взрослых во многих странах снижается, однако снижается она неравномерно, медленно, оставаясь высокой в обозримом будущем3 [6], в т.ч. и в России [7]. По данным ВОЗ, стандартизованная по возрасту расчетная распространенность потребления табака — наиболее высокая в Европейском регионе ВОЗ — составила 24,8% в 2022г, прогнозируется на уровне 23,9% в 2025г и 22,8% в 2030г, в т.ч. в Российской Федерации — 28,9 и 28,5%, соответственно4. Наряду с сокращением курения табачных изделий (ТИ), наблюдается беспрецедентный рост рынков новой никотин-содержащей продукции (НСП) — электронных систем доставки никотина (ЭСДН) и бездымного табака и распространенности потребления этой продукции, в частности, среди подростков и молодежи5, что представляет угрозу как для здоровья людей [8][9], так и для достижений целей антитабачной политики, в т.ч. и в России [10][11]. Рост распространенности потребления ЭСДН делает искоренение табачной эпидемии перспективой сумрачной и неопределенной [12].

Кроме того, существуют большие различия в реализации различных статей РКБТ ВОЗ, а также в полноте и эффективности мер, реализуемых в рамках этих статей [13]. Известно, что эффективность антитабачных мер как в отношении снижения распространенности потребления табака, так и заболеваемости НИЗ во многом зависит от полноты их реализации [14][15]. Очевидно, что назрела необходимость для более решительных мер борьбы против табака, и ВОЗ все больше делает акцент на реализацию статьи 2.1 РКБТ, а именно: поощрение Сторон к осуществлению мер, поверх требуемых Конвенцией, применению более строгих мер в соответствии с национальными законодательствами и нормами международного права в целях обеспечения охраны здоровья населения и увеличения продолжительности жизни людей. Для прекращения табачной эпидемии и была выдвинута концепция табачного эндшпиля. У эндшпиля нет единого определения, но основной замысел в том, что табачную эпидемию необходимо прекратить, а не контролировать. Табачный эндшпиль — это концепция выхода за рамки привычной борьбы против табака и перехода к реализации политик и стратегий, направленных на полный отказ от табачных изделий и их вывод из гражданского оборота [16]. Для этого, среди прочего, потребуются системные изменения, в т.ч. "инициативы, направленные на изменение или прекращение структурных, политических и социальных процессов, поддерживающих табачную эпидемию, с целью достижения конечной точки табачной эпидемии за установленный период времени"6. Это может привести к снижению распространенности потребления табака до нуля или очень близко к нему. Для достижения такой цели, учитывая текущую и прогнозируемую распространенность потребления табака во многих странах мира и, в частности в странах Европейского региона ВОЗ, потребуется как более активное внедрение ключевых нормативных актов РКБТ ВОЗ, включая наиболее затратно-эффективные меры MPOWER (Monitor — мониторинг потребления табака и стратегий профилактики; Protect — защита людей от табачного дыма; Offer — предложение помощи в целях прекращения употребления табака; Warn — предупреждение об опасностях, связанных с табаком; Enforce — введение запретов на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство табачных изделий; Raise — повышение налогов на табачные изделия), так и внедрение более действенных инновационных мер.

Цель исследования, изложенного в серии из трех статей, — проанализировать существующие стратегии и меры табачного эндшпиля, их потенциальную или фактическую эффективность, оценить реализацию стратегий в рамках национальных законодательств стран, обозначить основные барьеры на пути их реализации и обсудить перспективы их достижения.

Проведен поиск и анализ русскоязычных и англоязычных публикаций: полнотекстовых статьей, руководств, стратегических и нормативных документов и интернет-ресурсов по проблеме прекращения табачной эпидемии за последние 20 лет из баз цитирования eLibrary и РИНЦ, Scopus, PubMed, Google Scholar. Использовались ключевые слова и их сочетания: табачная эпидемия, борьба против табака, политика противодействия потреблению табака, антитабачная политика, "tobacco endgame", "endgame policies".

Стратегии табачного эндшпиля нацелены на будущее без табака, в котором доступность коммерческих табачных изделий будет существенно ограничена, а их использование будет постепенно прекращено [17]. Такой подход отличает стратегии табачного эндшпиля от существующих стратегий борьбы против табака, в которых допускается постоянное присутствие табачной индустрии и широкая доступность табачных изделий (ТИ) и иной никотин-содержащей продукции (НСП) на потребительском рынке.

Основные политические инициативы, направленные на завершение табачной эпидемии, можно сгруппировать в следующие 4 категории: ориентированные на продукт; ориентированные на потребителя; ориентированные на рынок/предложение; ориентированные на институциональные структуры. В рамках этих инициатив предполагаются соответствующе стратегии и меры, направленные на искоренение потребления табака и иной НСП в обществе [18-20] (таблица 1).

Регулирование состава ТИ

Одна из ключевых целей политики — снижение потребления табака за счет установления стандарта крайне низкого содержания никотина (Very low nicotine content, VLNC) в ТИ. Данный стандарт пока не внедрен ни в одной стране. В 2021г Новая Зеландия объявила намерения о его реализации к 2025г, однако после смены правительства эта мера и другие инициативы табачного эндшпиля были отменены. С подобной инициативой выступало также управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA — Food and Drug Administration) США. Несмотря на то, что данная стратегия, одна из наиболее изученных, представляется перспективной и данные исследований утверждают о ее потенциальной эффективности в снижении потребления табака и полного отказа от курения [21][22], остаются множество нерешенных вопросов [20]. Непонятно насколько стратегия реализуема на практике. Неизвестно, что означает крайне низкое содержание никотина — порог никотина, способный вызвать зависимость пока в точности не установлен. Неизвестно, насколько, пусть даже крайне низкие концентрации никотина, способны повлиять на физическое и психическое здоровье потребителя, способствовать к переходу на другие никотиновые или психоактивные вещества, или увеличению количества сигарет и интенсивности курения для получения привычных доз никотина. Кроме того, эта мера будет бесполезной для многих курильщиков, зависимых не от никотина, а имеющих, например, психологическую зависимость от табака и/или другие психические или поведенческие расстройства [23]. Неясно также, как поведут себя табачная индустрия и теневой рынок [18].

Альтернативный подход к регулированию табачной продукции предполагает установление стандартов, направленных на снижение привлекательности ТИ для потребителя. Примерами такой политики являются повышение уровня pH в сигаретах. Повышение pH сигарет до ≥8 (как это было до 20 века), делает табачный дым едким, неприятным, затрудняет его вдыхание, что может способствовать снижению потребления сигарет, отказу от них и сокращению количества курящих.

Запрет на добавление нетабачных вкусовых ингредиентов направлен на то, чтобы сигареты не были приятными на вкус, что должно способствовать снижению желания курить и отказу от курения. Например, ментол смягчает вкус сигарет, облегчает вдыхание дыма и его запрет в ТИ препятствует повышению их привлекательности для потребителя. Данные о применении данной стратегии скудны, доказательства эффективности этих мер ограничены [16].

С учетом роста рынка ЭСДН запрет ароматизаторов и вкусовых добавок в жидкостях электронных сигарет в целях снижения привлекательности этих продуктов, представляется крайне актуальной мерой. Такие запреты принимали страны Евросоюза, основываясь на директиве о ТИ Европейского союза ЕС TPD (Tobacco Product Directive)7 — нормативного акта, который устанавливает ограничения на продажу и распространение табака и связанных с ним изделий в ЕС. Однако следует признать, что список запрещенных ингредиентов был заметно урезан, "благодаря" успешной деятельности производителей табака и ЭСДН в обход законов [24]. Примером может послужить сокращенный список ароматизаторов в жидкостях для электронных сигарет в Словении и в Нидерландах, где 16 ароматизаторов пришлось разрешить [25]. В России с 1 марта 2025г вступил в силу Федеральный закон от 08.08.2024 № 325-ФЗ, внесший изменения в "Технический регламент на табачную продукцию" и установивший запрет на использование при производстве НСП ингредиентов, повышающих ее привлекательность, способствующих формированию или усилению никотиновой зависимости. К таким веществам относятся ароматизаторы, красители, соли никотина, соединения аммония и аммиака, ацетальдегид, а также сахара, за исключением случаев их ограниченного технологического восстановления, не влияющего на вкус, аромат или зависимость8.

Запрет на новую табачную и никотин-содержащую продукцию

Новая табачная продукция и НСП воспринимаются странами как угроза для их антитабачной политики и достижения целей табачного эндшпиля. Поэтому все больше и больше стран включают запрет на новые никотин-содержащие продукты, такие как электронные сигареты и никотиновые паучи бездымного табака в свои стратегические цели табачного эндшпиля. Европейское антитабачное законодательство — TPD (Tobacco Product Directive) позволяет государствам-членам запрещать определенные категории табачной и НСП с рассмотрения и одобрения Еврокомиссии. Таким образом, Бельгия получила одобрение на запрет никотиновых паучей и одноразовых электронных сигарет, Франция, Ирландия и Норвегия — планируют введение такого запрета.

В некоторых странах действует схема авторизации, в рамках которой правительство разрешает или отклоняет заявки на выход на рынок, как например в Норвегии, на все новые ТИ и НСП (все заявки на системы нагревания табака и никотиновые паучи до сих пор были отклонены), в Германии — на все новые табачные продукты, в Португалии — на все новые никотин-содержащие продукты. В Нидерландах, где пакетики, с содержанием никотина >0,035 мг запрещены с ноября 2021г, готовится закон о полном их запрете [26].

Включение запрета на новые никотин-содержащие продукты в стратегические цели табачного эндшпиля весьма дальновидный подход с точки зрения реагирования на стратегии табачной промышленности, которые направлены на постоянное увеличение портфолио своей продукции в целях привлечения новых потребителей, и подрыв всех антитабачных политических инициатив [27].

В России приняты ряд законодательных поправок к основному Федеральному закону от 23.03.2013 № 15-ФЗ, которые практически приравняли новые НСП к ТИ по законодательному регулированию, однако закон пока не допускает полный их запрет и вывод из гражданского оборота.

Концепция предполагает законодательный запрет на продажи ТИ лицам, родившимся после определенного года, тем самым, постепенное исключение новых поколений из числа потенциальных потребителей табака. Эта концепция наиболее активно обсуждается в мире, многие страны именно на эту цель ориентируют свои стратегии табачного эндшпиля, она же встречает наиболее яростное сопротивление со стороны табачной индустрии [28]. По данным обзора, обобщающего результаты шести исследований, стратегия "ПБТ" имеет большой потенциал для охраны здоровья населения, даже если цель минимальной распространенности курения не будет достигнута при изолированной ее реализации [18]. Эффективность данной стратегии для достижения целей табачного эндшпиля чаще всего рассматривается при ее применении в комплексе с другими мерами антитабачной политики. Так, исследования, основанные на симуляционных моделях в Новой Зеландии, показывают, что при реализации стратегии ПБТ в 2022г можно спрогнозировать сокращение начала курения на 90% за 10 лет, хотя распространенность курения к 2040г ≤5% в отдельных гендерных и этнических группах, возможно, не будет достигнута. Однако при реализации стратегии ПБТ в комплексе с внедрением стандарта крайне низкого содержания никотина (VLNC) в ТИ и сокращения точек продаж ТИ и НСП на 95% можно достичь эффективного снижения распространенности курения [18]. Однако попытки внедрения стратегии в Новой Зеландии оказались безуспешными, также, как и в Тасмании (Австралия), где в 2018г законопроект был отклонен, несмотря на общественную поддержку 72% курильщиков. В 2016г стратегия ПБТ была внедрена в Баланге (Филиппины), в 2021г — в Бруклине (США). В 2022г была представлена Европейская гражданская инициатива, направленная на создание среды, свободной от табака и реализацию впервые в Европе стратегии ПБТ к 2030г, на прекращение продажи ТИ и НСП гражданам, родившимся после 2010г [29].

Одной из ключевых мер антитабачной политики является повышение возраста, с которого разрешено покупать сигареты, до 21 года. Согласно данным Министерства здравоохранения США, 90% курильщиков начинают курить до 18 лет, что подчеркивает важность предотвращения приобщения детей и подростков к этим продуктам. Исследования показывают, что повышение возраста продажи ТИ до 21 года способствует сокращению курения [30]; например, законы Tobacco 21 поспособствовали сокращению уровня курения среди молодежи в возрасте 18-20 лет на 2,5-4 процентных пункта [31][32]. На данный момент только четыре страны — США, Сингапур, Шри-Ланка и Кувейт — имеют такое возрастное ограничение. Словения, Нидерланды, Ирландия планируют ввести запрет на продажу ТИ и НСП лицам, не достигшим возраста 21 года, а Финляндия — 20 лет, как часть своих национальных антитабачных стратегий, Норвегия намерена ограничить продажу ЭСДН лицам, не достигшим 25 лет [26].

Организация и оказание медицинской помощи, направленной на преодоление потребления табака и лечение табачной зависимости, — неотъемлемая часть антитабачной политики. Примечательно, что меры по оказанию помощи курящим в отказе от потребления табака и никотина включены в антитабачные стратегии практически всех стран, имеющих цели табачного эндшпиля. Меры поддержки отказа от курения включают, например, расширение и развитие услуг по оказанию помощи курящим, повышение доступности лекарств для отказа от курения, как, например, во Франции путем возмещения расходов на никотин-заместительную терапию, а также разработку (Ирландия, Словения) или совершенствование имеющихся национальных руководств по организации и оказанию помощи курящим в преодолении курения (Финляндия) [18]. Меры по оказанию помощи в отказе от курения являются одними из ключевых в комплексе мер MPOWER и им уделяется должное внимание, в т.ч. и в российском законодательстве9. Важно полное правоприменение этой нормы закона [33], полнота ее реализации значимо связана со снижением заболеваемости от ряда НИЗ [34]. Тем не менее, эта мера не рассматриваются как основное в стратегиях табачного эндшпиля [13].

Идея табачного эндшпиля крайне важна для ориентирования стран в направлении полного прекращения эпидемии потребления табака и иной НСП в целях снижения заболеваемости и смертности от НИЗ, связанных с табаком и увеличения ожидаемой продолжительности здоровой жизни людей. Для достижения целей табачного эндшпиля необходим пересмотр регулирующих документов и включение в них мер, ориентированных на продукт и на потребителя. Снижение уровня никотина до очень низких значений рассматривается как перспективная мера, способная сократить потребление и способствовать прекращению курения. Эффективной мерой представляется запрет всех ингредиентов, повышающих привлекательность ТИ и НСП, включая ароматизаторы. Введение таких запретов может стать ответом на экспансию новых НСП, которые уже включаются в стратегические цели ряда стран. Наиболее эффективными представляются комплексные меры, объединяющие несколько стратегий, направленных на завершение табачной эпидемии, как показано в исследованиях в Новой Зеландии. Однако страны в основном практикуют такие меры, как введение стандартной упаковки или заперт некоторых ароматов в ТИ и НСП, а также интегрирование медицинской помощи курящим в национальные стратегии.

Политические инициативы, ориентированные на рынок, предложение, и инициативы, ориентированные на институциональные структуры, также, как и соответствующе стратегии и меры в рамках этих инициатив, направленные на искоренение потребления табака и иной НСП в обществе, будут проанализированы во второй части этого исследования.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. WHO framework convention on tobacco control, World Health Organization 2003, updated reprint 2004, 2005. https://wkc.who.int/resources/publications/i/item/9241591013.2. Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг., ВОЗ, 2013. https://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/ru/.3. 2021 Global progress report on implementation of the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: World Health Organization; 2022. https://fctc.who.int/resources/publications/i/item/9789240041769.4. https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/gho-tobacco-control-monitor-current-tobaccouse-tobaccosmoking-cigarrettesmoking-agestd-tobagestdcurr.5. WHO report on the global tobacco epidemic 2021: addressing new and emerging products. https://www.who.int/teams/health-promotion/tobacco-control/global-tobacco-report-2021.6. Malone RE, McDaniel PA, Smith EA. Tobacco control endgames: global initiatives and implications for the UK. Cancer Res UK. 2014. https://www.cancerresearchuk.org/sites/default/files/policy_july2014_fullendgame_report.pdf.7. Directive 2014/40/EU of the European Parliament and of the Council of 3 April 2014 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco and related products and repealing Directive 2001/37/EC Text with EEA relevance. http://data.europa.eu/eli/dir/2014/40/oj.8. Федеральный закон от 8 августа 2024 г. № 325-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации". https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_482582/?ysclid=mazdwbtzew831669334.9. Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции" https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_142515/.