Открытое овальное окно (ООО) относится к малым аномалиям развития сердца и выявляется у ~20-35% взрослого населения [1]. Чаще всего ООО не проявляется клинически, но при парадоксальной эмболии приводит к развитию ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки, мигрени с аурой и др. [2][3]. С целью профилактики повторных ишемических событий назначается пожизненная антитромбоцитарная терапия или выполняется эндоваскулярное закрытие ООО [4].

Эффективность операции продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований и метаанализов, а частота осложнений при эндоваскулярном закрытии ООО считается невысокой [5-7]. Среди интраоперационных осложнений наиболее серьезными являются повреждение стенки предсердий и сосудов с развитием кровотечения, неправильное расположение окклюдера, тромбоэмболия, воздушная эмболия [3]. Сообщения о тяжелых и потенциально летальных осложнениях единичны, в связи с чем их рассмотрение, а также определение тактики лечения является актуальным.

Информация о пациенте. Пациентка К., 36 лет, 24.05.2025 перенесла ишемический инсульт в правом каротидном бассейне с левосторонним гемипарезом. При обследовании обнаружено ООО – на чрес­пищеводной эхокардиографии пузырьковая проба положительная, >20 пузырьков, что свидетельствует о значительном шунтировании крови справа налево. На сегодняшний день основными показаниями для эндоваскулярного закрытия ООО являются перенесенный криптогенный инсульт, транзиторная ишемическая атака, а также наличие у пациента изнурительной мигрени, при которой не было пользы от традиционной медикаментозной терапии. Риск парадоксальной эмболии по шкале RoPE (Risk of Para­do­xical Embolism Score) у данной больной составил 7 баллов, что свидетельствует о том, что перенесенный инсульт с высокой долей вероятности (~90%) связан с ООО. 14.07.2025 пациентка поступила для эндоваскулярного закрытия ООО в ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России.

Результаты физикального осмотра. При осмотре состояние удовлетворительное. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений — 62 уд./мин. Грубая неврологическая симптоматика отсутствует.

Предварительный диагноз. Диагноз: Q21.8 Малая аномалия развития сердца: ООО.

Временнáя шкала: рисунок 1.

Диагностическая оценка. На электрокардиограмме (ЭКГ) синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 89 уд./мин, отклонение электрической оси сердца влево. На чреспищеводной эхокардио­графии подтверждено наличие ООО диаметром 2 мм, длина тоннеля 8 мм, выбухание межпредсердной перегородки (МПП) в полость правого предсердия на 6-8 мм. Балл по шкале RoPE составил 7 (таблица 1). Шкала ранжирована от 0 до 10, где значения 0-3 показывают незначительную вероятность того, что инсульт вызван ООО, а значение ≥7 соответствует ~90% вероятности того, что инсульт вызван ООО.

Клинический диагноз. Клинический диагноз: Q21.8 Малая аномалия развития сердца: ООО.

Медицинские вмешательства. Эндоваскулярное закрытие ООО выполнялось под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 20 мл. В правую общую бедренную вену был установлен интродьюсер 6,0 Fr, по которому под контролем рентгеноскопии через ООО в левое предсердие заведен диагностический катетер MP2 — 6 Fr. Через диагностический катетер в верхнюю левую легочную вену заведен жесткий проводник SuperStiff. По нему в левое предсердие заведена система доставки Occlutech Delivery Set 9F (Occlutech, США) и окклюдер Figulla Flex II UNI 28,5 мм (Occlutech, США).

Во время раскрытия левопредсердного диска окклюдера пациентка почувствовала резкое недомогание с выраженным болевым синдромом загрудинной локализации. На кардиомониторе регистрировалась гипотония (до 60/30 мм рт.ст.) и брадикардия (38 уд./мин), на ЭКГ подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF (рисунок 2).

При интраоперационной трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечается отсутствие сократимости правого желудочка, признаков гемотампонады нет. У пациентки отмечалась остановка кровообращения, незамедлительно начат непрямой массаж сердца. На фоне реанимационных мероприятий, которые длились в течение 7 мин, под местной анестезией (р-р лидокаина 2% — 20 мл) пунктирована правая общая бедренная артерия и установлен интродьюсер 6F. В устье ствола левой коронарной артерии установлен диагностический катетер JL-4 6F и выполнена селективная коронарная ангиографии (КАГ), по результатам которой артерии интактны. Далее в устье правой коронарной артерии (ПКА) был установлен диагностический катетер JR-4 6F и выполнена селективная КАГ, по данным которой дистальные отделы заднебоковой и задней нисходящей артерии не контрастируются (рисунок 3).

Интракоронарно введен нитроглицерин в дозировке 250 мкг. При повторной ангиографии ПКА через 2 мин артерия проходима на всем протяжении (рисунок 4). Спонтанное восстановление сердечной деятельности. Прекращение реанимационных мероприятий, на кардиомониторе отмечается снижение сегмента ST во II, III и AVF отведениях, через несколько минут регистрировалось возвращение ЭКГ к исходной, сознание ясное, в месте и по времени пациентка ориентирована правильно.

После стабилизации общего состояния и гемодинамики по жесткому проводнику повторно заведена система доставки и имплантирован окклюдер Figulla Flex II UNI 28,5 мм (Occlutech, США). По результатам интраоперационного ЭхоКГ-исследования устройство расположено анатомически правильно, плотно фиксировано на МПП, кровоток по периметру и через устройство отсутствует (рисунок 5).

Динамика и исходы. Уровень тропонинов интраоперационно, а также в послеоперационном периоде лабораторно не измерялся. Пациентка 2 сут. провела в палате интенсивной терапии под наблюдением. Была консультирована неврологом: сознание ясное, в месте, времени ориентирована правильно. Общемозговых и менингеальных знаков нет, данных за острое нарушение мозгового кровообращения выявлено не было. На контрольной ЭхоКГ перед выпиской: в проекции МПП тень окклюдера без признаков резидуального сброса. Камеры сердца не увеличены, стенки не утолщены. Зон нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Глобальная сократимость левого желудочка удовлетворительная. Назначена двой­ная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут. на 6 мес.) для профилактики тромбоэмболических осложнений. Выписана через 5 дней в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Подъем сегмента ST во время эндоваскулярного вмешательства является редким осложнением, точная частота которого не установлена. De la Torre JM, et al. (2002) [8] опубликовали анализ 8 операций по эндоваскулярному закрытию дефекта МПП (ДМПП) с применением окклюдера Amp­latzer. В 6 случаях был зафиксирован транзиторный подъем сегмента ST во II и III отведениях. Авторы предполагают, что одной из причин данного осложнения могла быть воздушная эмболия, развившаяся при попадании пузырьков воздуха, оставшихся в интродьюсере после его промывания. Также допускается, что подъем сегмента ST мог быть спровоцирован механическим воздействием устройства на МПП и возможными исходными патологическими изменениями миокарда. Чаще всего поражается ПКА, связывают это с тем, что ее устье по сравнению с устьем левой коронарной артерии расположено выше при положении пациента лежа на спине.

Vijayvergiya R, et al. (2016) описали [9] клинический случай подъема сегмента ST в нижних отведениях при эндоваскулярном закрытии ДМПП во время раскрытия левопредсердного диска окклюдера Amplatzer. В данной работе авторы описывают окклюзию ПКА в среднем сегменте, а также воздушный эмбол дистальнее места окклюзии. Причиной воздушной эмболии авторы считают пузырьки воздуха, оставшиеся в системе доставки.

Случай подъема сегмента ST во время радиочас­тотной абляции был опубликован Guragai N, et al. (2020) [10]. На КАГ наблюдался выраженный спазм ПКА, огибающей артерии, передней нисходящей артерии и артерии тупого края. Предполагается, что причинами осложнения могло быть раздражение стенки сердца в области коронарного синуса с распространением возбуждения на коронарные артерии.

Анализируя мировую литературу, а также наш клинический случай, можно сделать вывод о том, что транзиторное повышение сегмента ST при эндоваскулярном закрытии ООО могли спровоцировать пузырьки воздуха, оставшиеся в системе доставки окклюдера, но нельзя забывать о том, что сам окклюдер может вызывать изменения на ЭКГ за счет механического раздражения структур сердца.

Представляется важным повышение осведомленности специалистов, выполняющих эндоваскулярное закрытие ООО и ДМПП, о возможных серьезных осложнениях манипуляции и подходах к их купированию. При интраоперационном подъеме сегмента ST тактика лечения заключается в восстановлении коронарного кровотока, поддержании гемодинамики, а также обеспечении высокого уровня сатурации кислорода. Меры профилактики включают тщательное промывание системы доставки с целью удаления пузырьков воздуха и выбор размера окклюдера в соответствии с анатомическими особенностями сердца для предотвращения дополнительного механического раздражения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.