Липопротеин(а) (Лп(а)) представляет собой частицу, подобную липопротеину низкой плотности (ЛНП), в которой апобелок В связан с уникальным апобелком(а) (апо(а)) [1]. Апо(а) имеет структуры из 80 аминокислотных последовательностей, так называемые "кринглы", присутствующие в ряде человеческих белков. В частности, апо(а) состоит из множественных копий кринглов IV типа (КIV), аналогичных таковым у плазминогена, и одного крингла V типа, за которым следует неактивный сериновый протеазный домен [2]. В зависимости от минимальных различий в аминокислотной последовательности, домен KIV апо(а) подразделяется на подтипы, обозначаемые цифрами от 1 до 10. KIV1 и KIV3-10 всегда представлены в единственной копии, тогда как KIV2 может повторяться различное количество раз. Аллели гена LPA кодируют от 1 до 34 повторов KIV2, что приводит к образованию изоформ апо(а), содержащих от 10 до 43 KIV-подобных доменов. Полиморфизм гена LPA напрямую определяет размер изоформы апо(а) и, соответственно, уровень Лп(а) в плазме крови. Имеется обратная зависимость между концентрацией Лп(а) и размерами изоформы апо(а): наличие у человека низкомолекулярных изоформ (10-22 повторов KIV2) ассоциированы с концентрацией Лп(а) в 4-5 раз выше по сравнению с индивидуумами, имеющими высокомолекулярные изоформы (>22 повторов KIV2) [2]. Однако взаимосвязь между изоформой апо(a) и концентрацией Лп(а) является сложной, нелинейной и дополнительно регулируется функциональными однонуклеотидными полиморфизмами. Уровень Лп(a) в крови у разных людей может различаться более чем в 1000 раз — от <0,1 до >300 мг/дл [3]. Лп(а) обладает проатерогенным, провоспалительным и протромботическим свойствами и считается важным фактором риска атеросклеротических (АССЗ) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Повышенная концентрация Лп(а) является значимым генетическим фактором риска ССЗ независимо от уровня холестерина (ХС) ЛНП [4]. Повышенная концентрация Лп(а) также ассоциирована с повышенным риском смерти в общей популяции [5]. В многонациональном исследовании показано, что низкомолекулярный фенотип (НМФ) апо(а) встречался чаще у пациентов с ишемической болезнью сердца во всех 6 изученных этнических группах [6]. В нашем раннем исследовании доказана связь НМФ апо(а) с тяжестью коронарного атеросклероза и инфаркта миокарда (ИМ) [7]. В недавнем крупном исследовании была показана связь Лп(а) с тяжестью коронарного атеросклероза независимо от уровня ХС ЛНП [8]. В этом и во многих других исследованиях не оценивались изоформы апо(а), которые могут повлиять на риск развития и прогрессирования атеросклероза.

Цель исследования — изучение связи Лп(а) и фенотипов апо(а) с наличием атеросклероза разной локализации в отдельности, при их сочетании и с сердечно-сосудистыми осложнениями в анамнезе.

В одномоментное исследование были включены 819 пациентов >18 лет, проходившие обследование в ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России, подписавшие информированное согласие для участия в исследовании. Критерии невключения: острый коронарный синдром, инфекционно-воспалительные заболевания в предшествующие 3 мес.; хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса; системные заболевания соединительной ткани; хроническая болезнь почек IV или V стадии; выраженная дисфункция щитовидной железы (тиреотропный гормон в 2 раза ниже нижней границы нормы или в 2 раза выше верхней границы нормы); острый гепатит, цирроз печени; терапия, способная влиять на уровень Лп(а) (аферез, никотиновая кислота, ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9, глюкокортикоиды, половые гормоны). Исследование было одобрено независимым Этическим комитетом клинических исследований ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России (протокол № 287 от 20.02.2023г).

У всех пациентов был собран анамнез, проведено физикальное обследование, оценены факторы риска атеросклероза (пол, возраст, отягощенная наследственность, артериальная гипертония (АГ), курение, ожирение, сахарный диабет (СД) 2 типа, гиперлипидемия), сопутствующие заболевания и терапия. Отягощенная наследственность определялась при наличии в анамнезе ИМ или нестабильной стенокардии или ишемического инсульта (ИИ) у родственников первой степени родства (у мужчин в возрасте до 55 лет, у женщин до 60 лет). АГ диагностировалась при уровне систолического ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст. при повторных измерениях или если больной принимал антигипертензивные препараты при установленном диагнозе. Статус курения оценивали как никогда не курившие и курение в прошлом/курение в настоящее время, вне зависимости от количества сигарет. СД 2 типа диагностировали при уровне глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 ч после приема внутрь 75,0 г глюкозы — ≥11,1 ммоль/л или при уровне гликированного гемоглобина ≥6,5%, а также если больной принимал гипогликемические препараты при установленном диагнозе. Всем больным определяли индекс массы тела как отношение массы тела в кг к росту, выраженному в м². Если индекс массы тела ≥30 кг/м², регистрировали ожирение. Если у пациента концентрация общего ХС ≥5,2 ммоль/л и/или уровень триглицеридов (ТГ) был ≥2,3 ммоль/л, регистрировали гиперлипидемию. ИМ в анамнезе регистрировали при наличии выписного эпикриза, подтверждающего госпитализацию в стационар в связи с острым ИМ в анамнезе и/или наличии очагово-рубцовых изменений при регистрации электрокардиограммы и/или наличии зон локальной нарушенной сократимости при эхокардиографии. ИИ в анамнезе регистрировали при наличии выписного эпикриза, подтверждающего госпитализацию в стационар в связи с острым ИИ и/или наличии зон постишемических кистозно-глиозных изменений по данным магнитно-резонансной томографии.

Всем больным выполнено дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей (АНК) с определением лодыжечно-плечевого индекса и коронарография.

Атеросклероз считали значимым при наличии бляшки, сужающей просвет хотя бы одной магистральной артерии более чем на 50% по диаметру по данным дуплексного сканирования сонных, АНК, коронарографии. Изолированный атеросклероз диагностировался при значимом атеросклеротическом поражении одного сосудистого бассейна (коронарного или каротидного или АНК). При значимом атеросклеротическом поражении ≥2 бассейнов диагностировали мультифокальный атеросклероз (МФА).

У всех пациентов определяли концентрацию общего ХС, ТГ, ХС липопротеинов высокой плотности ферментативным колориметрическим методом на анализаторе Architect C-8000 (Abbott, США). Уровень ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда. Уровень корригированного ХС ЛНП, учитывающего ХС, входящий в состав Лп(а) по формуле:

ХС ЛНПкорр (ммоль/л) = ХС ЛНП (ммоль/л) — Лп(а) (мг/дл) × 0,0078,

где ХС ЛНПкорр — уровень ХС ЛНП, корригированный по уровню Лп(а) [4]. Концентрацию Лп(а) измеряли методом твердофазного иммуноферментного анализа у всех пациентов. Всем пациентам проведено фенотипирование апо(а) методом электрофореза образцов сыворотки крови пациентов в полиакриламидном геле в денатурирующих условиях с последующим иммуноблоттингом с использованием моноспецифических поликлональных антител барана против Лп(а). В зависимости от подвижности полос выделяли: НМФ апо(а), имеющие хотя бы одну полосу апо(а) с подвижностью ≥S2 (молекулярный вес ≤580 кДА); высокомолекулярный фенотипы (ВМФ) апо(а), имеющие полосы апо(а) с подвижностью <S2 (молекулярный вес >580 кДА) [7].

Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от уровня Лп(а) и фенотипа апо(а): группа 1 — Лп(а) <30 мг/дл и ВМФ апо(а) (n=314), группа 2 — Лп(а) <30 мг/дл и НМФ апо(а) (n=122), группа 3 — Лп(а) ≥30 мг/дл и ВМФ апо(а) (n=126), группа 4 — Лп(а) ≥30 мг/дл и НМФ апо(а) (n=257).

Описательная статистика непрерывных количественных переменных представлена в виде медианы и интерквартильного размаха — Me (Q25; Q75). Аналитическую статистику выполняли с использованием теста Манна-Уитни. Для сравнения частотных показателей между группами использовали точный критерий Фишера. Для оценки значимости связи изучаемых параметров с наличием АССЗ в исследованных группах рассчитывали отношение шансов (OR — odds ratio) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Многофакторный анализ выполняли методом логистической регрессии, в модель включали факторы риска, продемонстрировавшие связь при однофакторном корреляционном анализе. При создании модели также учитывалось отсутствие внутренних корреляционных связей между оцениваемыми параметрами. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (таблица 1). АГ чаще выявлена в группе 4, СД 2 типа — в группе 2. Пациенты с повышенным уровнем Лп(а) (группы 3 и 4) чаще курили, чем лица с уровнем Лп(а) <30 мг/дл. ИМ в анамнезе выявлен чаще в группах 2, 3 и 4 по сравнению с группой 1. Группы не различались по частоте выявления ИИ в анамнезе.

В исследованной выборке по мере увеличения концентрации Лп(а) и наличия НМФ апо(а) доля лиц без значимого атеросклероза снижалась, а частота МФА нарастала (рисунок 1).

НМФ апо(а) при Лп(а) <30 мг/дл (группа 2) ассоциировался с 2,5-кратным увеличением наличия МФА, тогда как гиперлипопротеидемия(а) (концентрация Лп(а) ≥30 мг/дл) ассоциировалась с 4-кратным увеличением наличия МФА (группы 3 и 4) по сравнению с группой 1 (таблица 2). Шансы наличия коронарного и каротидного атеросклероза, а также ИМ в анамнезе были наивысшими при сочетании гиперлипопротеидемии(а) и НМФ апо(а). OR стенозирующего атеросклероза АНК было наивысшим в группе 3 и составило 4,4 (95% ДИ: 2,6-7,4), p<0,01.

При проведении логистического регрессионного анализа с включением в модель возраста, пола, АГ, СД 2 типа, статуса курения, ожирения, повышенная концентрация Лп(а) и НМФ апо(а) как в отдельности, так и при их сочетании независимо ассоциировались с АССЗ и ранее перенесенным ИМ (рисунок 2).

Примерно треть населения мира умирает от АССЗ, причем многие — преждевременно. Эти заболевания являются основной причиной смерти в глобальном масштабе [9]. По данным регистра КАММА (международный Клинический регистр по изучению популяции пАциентов с выявленным МультифокальныМ Атеросклерозом на территории Российской Федерации и стран Евразии) у пациентов с ишемической болезнью сердца и МФА частота больших сердечно-сосудистых осложнений за 1 год составила 8,8% [10]. По данным регистра КАММА у 95,6% пациентов с ишемической болезнью сердца диагностировался МФА, из них у более 40% поражение ≥3 сосудистых бассейнов [11]. Выявление новых факторов риска ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний представляет собой важнейшее направление современной профилактической медицины. Расширение спектра известных предикторов позволяет совершенствовать алгоритмы стратификации индивидуального риска, что особенно актуально для пациентов с промежуточным риском, у которых традиционные шкалы (например, SCORE 2 — Systematic COronary Risk Evaluation; для лиц 40-69 лет), демонстрируют ограниченную прогностическую ценность. Значительный вклад в развитие ССЗ вносит повышенный уровень Лп(а). Лп(а) структурно схож с ЛНП, также имеет в своем составе апобелок В100. Отличительной чертой Лп(а) является наличие апо(а), который имеет высокую степень гомологии с молекулой плазминогена. Эти структурные особенности привели к широко принятым гипотезам о том, что Лп(а) обладает как атерогенными, так и тромбогенными свойствами. Согласно последним консенсусным заявлениям профессиональных сообществ США и Европы, Лп(а) описывается как "провоспалительный" и связанный с "атерогенезом" липопротеин [12][13]. Однако некоторые эксперты отмечают, что роль Лп(а) в атерогенезе остается неясной [14]. Например, концентрация Лп(а) не ассоциируется с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий [15]. Существуют противоречивые данные о связи повышенного уровня Лп(а) с кальцинозом коронарных артерий [16][17]. Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют значимую связь между повышенным уровнем Лп(а), НМФ апо(а) и наличием атеросклероза различной локализации и перенесенным ранее ИМ. Результаты согласуются с многочисленными исследованиями, подтверждающими роль Лп(а) как независимого фактора риска АССЗ. Крупное проспективное исследование по данным британского биобанка подтвердило выраженную связь между уровнем Лп(а) и различными ССЗ [18]. В проспективном когортном исследовании с участием 460506 человек среднего возраста из UK Biobank изучалась ассоциация между уровнем Лп(а) и возникновением АССЗ. За период наблюдения (медиана 11,2 года) АССЗ развились у 22401 (4,9%) участника. Медиана концентрации Лп(а) составила 19,6 нмоль/л. Наблюдалась линейная зависимость между уровнем Лп(а) и риском АССЗ: отношение рисков (hazard ratio, HR) 1,11 (95% ДИ: 1,10-1,12) на каждые 50 нмоль/л повышения уровня Лп(а). Уровень Лп(а) ≥150 нмоль/л ассоциировался с развитием АССЗ с HR 1,50 (95% ДИ: 1,44-1,56) для лиц без предшествующих АССЗ и HR 1,16 (95% ДИ: 1,05-1,27) у пациентов с АССЗ [18]. В проведенном в США исследовании, включавшем 22966 пациентов, показана положительная связь между концентрацией Лп(а) и тяжестью коронарного атеросклероза независимо от уровня ХС ЛНП [8]. Авторы делают вывод, что влияние Лп(а) может быть более значительным для прогрессирования атеросклеротической бляшки до значимого, чем для первоначального формирования нестенозирующей бляшки. Крупный метаанализ 75 эпидемиологических исследований с участием 957253 человек показал, что HR смерти от всех причин при сравнении верхнего и нижнего терцилей уровня Лп(а) составило 1,09 (95% ДИ: 1,01-1,18) в общей популяции и 1,18 (95% ДИ: 1,04-1,34) у пациентов с ССЗ [19]. В этом анализе была показана линейная зависимость между уровнем Лп(а) и повышенным риском ССЗ: каждое увеличение концентрации Лп(а) на 50 мг/дл ассоциировалось с повышением риска смерти от ССЗ на 31% в общей популяции и на 15% у пациентов с ССЗ. В исследовании, проведенном в России, было показано, что уровень Лп(а) у пациентов с МФА был в 5 раз выше, чем у лиц без атеросклеротического поражения сосудов [20].

Ранее была выявлена ассоциация НМФ апо(а) с тяжестью коронарного атеросклероза и ИМ [7]. В настоящем исследовании продемонстрирована взаимосвязь более атерогенного НМФ апо(а) с различными АССЗ. Кроме того, показано, что частота МФА, коронарного, каротидного атеросклероза и ранее перенесенного ИМ выше в группе пациентов при сочетании гиперлипопротеидемии(а) и наличии НМФ апо(а). OR как изолированного атеросклероза, так и МФА, а также коронарного, каротидного атеросклероза и ИМ в анамнезе был наивысшим при сочетании гиперлипопротеидемии(а) и наличии НМФ апо(а).

Существует обратная зависимость между концентрацией Лп(а) в плазме и изоформой апо(а). Более короткие изоформы апо(а), содержащие небольшое количество повторов KIV2 синтезируются и секретируются быстрее, чем более крупные молекулы апо(а), что приводит к более высоким концентрациям Лп(а) в плазме крови [21]. По оценкам, до 20% людей во всем мире имеют уровень Лп(а) ≥50 мг/дл, а очень высокая концентрация Лп(а) >180 мг/дл встречается у 1% населения [22]. В европейских популяциях распространенность повышенного уровня Лп(а), определяемого как концентрация ≥30 мг/дл составляет 26,4% в Германии, 15,9% в Финляндии, 19,2% в Греции [23-25]. В России, по данным исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), среди 8461 пациента 25-64 лет распространенность уровня Лп(а) ≥30 мг/дл составила 22,1% [26]. В литературе отсутствуют данные о распространенности различных фенотипов апо(а). Особенностью настоящего исследования является одновременное определение изоформ апо(а) и концентрации Лп(а), где показана независимая от уровня Лп(а) связь НМФ апо(а) с наличием атеросклероза различной локализации и ИМ.

Данные, опубликованные в последние годы, показали, что повышенный уровень Лп(а) можно рассматривать как фактор риска ИИ. Крупный метаанализ 41 исследования, включающий 7874 пациентов с ИИ и 32138 пациентов контрольной группы, показал значимую связь между повышенным уровнем Лп(а) и ИИ (стандартизированная средняя разница 0,76; 95% ДИ: 0,53-0,99) [27]. Эпидемиологические исследования подтвердили положительную корреляцию между повышенным уровнем Лп(а) и возникновением или рецидивом цереброваскулярных событий у взрослых [28]. В настоящем исследовании не удалось выявить связь между уровнем Лп(а), фенотипами апо(а) и ранее перенесенным ИИ, что вероятнее всего, связано с небольшим количеством пациентов с ИИ в данной выборке. В нашей предыдущей работе была показана связь повышенного уровня Лп(а) с ИИ и стенозирующим атеросклерозом сонных артерий [29].

Гиперлипопротеидемия(а) и НМФ апо(а) ассоциированы со значимым атеросклерозом коронарных, сонных артерий и АНК, с наличием изолированного и МФА и перенесенным ИМ независимо ни от классических факторов риска, ни друг от друга. Выявлена ассоциация НМФ апо(а) с АССЗ и перенесенным ИМ, но не с ранее перенесенным ИИ независимо от уровня Лп(а). При оценке шанса выявления АССЗ необходимо учитывать как уровень Лп(а), так и фенотипы апо(а).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.