Чтобы стать всесторонне развитым медицин­ским специалистом, необходимо обладать обшир­ны­ми междисциплинарными знаниями и вы­со­ко­раз­витым аналитическим мышлением, что до­сти­гается путем многолетней усердной работы и на­стой­чивости. Врач — это не просто профессия, а при­зва­ние и ответственность, требующие постоянного про­фессионального развития и самосовершенствования.

С недавнего времени медицинское образование окончательно перешло на новый формат подготовки специалистов: введена система непрерывного профессионального обучения. Подготовка вы­со­ко­квалифицированных кадров определяет необхо­димость изучения новых клинических рекомендаций, профессиональных стандартов, порядков и алгоритмов оказания медицинской помощи, а также современных методов диагностики и лечения различных заболеваний. Перед преподавателем встает дилемма: как передать обучающимся растущий объем знаний в ограниченный временной ресурс, одновременно сохранив ключевые фундаментальные аспекты медицинской науки.

Формирование клинического мышления у бу­ду­щих врачей является критически важным. Со­ци­аль­но-пе­да­гогическая деятельность преподавателей включает развитие у обучающихся эмпатии, сострадания и вовлеченности в проблему пациента. Меди­цинские работники обязаны уверенно действовать в трудных ситуациях, эффективно справляться с повышенными нагрузками, использовать методику персонализированной медицины, и при этом учиться избегать синдрома эмоционального выгорания.

Идея метода "перевернутый класс" зародилась в конце XXв, благодаря стремлению преподавателей вузов менять традиционный подход в образовательном процессе. Традиционные формы учебных занятий включают изложение преподавателем теоретического материала в аудитории, тогда как усвоение и закрепление полученных знаний требуют самостоятельной проработки обучающимися пройденного материала вне аудиторий посредством изучения материала, что может вызвать определенные трудности.

Впервые понятие "flipped classroom" ("перевер­нутый класс") стало известным благодаря амери­канским педагогам Джону Бергману и Аарону Самсу, которые преподавали химию старшеклассникам небольшой сельской школы. Данный подход они начали активно внедрять в практику ещё в начале 2000-х гг. В такой концепции обучающимся предлагалось изучать учебный материал вне ауди­тории. Для этого предоставлялись видеолекции, пособия, методические рекомендации. Приходя на занятия, обучающиеся были подготовленными и могли обсудить сложные темы, а также задать все интересующие вопросы для закрепления знаний и навыков [1]. По другой информации вопросами повышения эффективности обучения одной из первых заинтересовалась советский историк, профессор Милица Васильевна Нечкина (1901-1985) — академик АН СССР (1958), академик АПН СССР (1966), лауреат Сталинской премии второй степени (1948). Она предложила модель "перевернутого класса" еще в 1984г. В своей статье в журнале "Коммунист" она так описала эту педагогическую стратегию: "...пусть школьники извлекут новое из самостоятельного чтения учебника, который создан соответствующим образом. Позвольте им обдумать это, а затем обсудить это со своим учителем в школе и прийти к единому выводу" [2]. В СССР метод "перевернутый класс" не получил широкого применения, вероятно, ввиду особенностей режима, централизованной программы образования, утвержденных методических пособий. Изменение подхода к преподаванию неизбежно привело бы к смене всей концепции советского образования, к чему, на тот момент, не было готовности. Изначально данный метод был не принят. Однако, уже спустя несколько лет, указанный подход получил широкое распространение сначала в американских школах и вузах. Позже произошло тиражирование опыта на международную арену.

На сегодняшний день подход "перевернутого класса" признан эффективным методом обучения, который способствует адаптации учебного процесса под индивидуальные потребности учащихся, усиливает их интерес и мотивацию, а также значительно увеличивает уровень участия и активности в познавательной деятельности1.

Безусловным приоритетом в медицине являет­ся обеспечение здоровья пациентов с учетом персонифицированного подхода, что требует свое­временного выявления признаков заболевания для установления правильного диагноза. Современная ме­дицина продолжает стремительно развиваться и демонстрировать невероятный прогресс, открывая новые возможности в лечении и профилактике заболеваний. В этой связи перед преподавателем возникает важная задача — умение эффективно распределять ограниченные временные ресурсы. Эта проблема актуальна не только для профессорско-­преподавательского состава вузов, но и для тех, кто реализует дополнительные профессиональные программы (ДПП), где необходимо владеть новейшей информацией, навыками и умениями.

Цель исследования: внедрить новые методики в традиционные методы преподавания дисциплин терапевтического профиля при практической подготовке студентов, ординаторов и слушателей системы дополнительного профессионального образования (ДПО) на примере некоторых тем. Необходимо усилить образовательный процесс посредством внедрения проектной деятельности, как в командном формате, так и с акцентом на развитие лидерских качеств обучающихся. Эффективность данной методики повышается путем интеграции нескольких подходов: методики "перевернутого класса", а также применения ди­станционных образовательных технологий и интегративных медицинских показателей с опорой на персонифицированную медицину.

Модель получения знаний в формате "перевернутый класс" реализуется следующим образом. Практические занятия проводятся на клинических базах кафедр (кафедра госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины, кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии). Разбор каждой темы предполагает осмотр пациента в соответствующих отделениях многопрофильных стационаров. Для установления диагноза используются диагностические индексы и шкалы, а также гастропанель для персонализированного подхода, дистанционные образовательные технологии и ресурсы искусственного интеллекта. Метод кейсов развивает навыки принятия решений на основе стандартов медицинской помощи. Эти подходы применяются для студентов 6-го курса лечебного факультета, ординаторов, а также слушателей системы ДПО.

Работа выполнена без задействования грантов и финансовой поддержки от общественных, некоммерческих и коммерческих организаций

Современная система медицинского образования находится в состоянии динамичных преобразований, вызванных непрерывным обновлением клинических рекомендаций, а также стандартов и порядков оказания медицинской помощи и алгоритмов действий врача. Освоение образовательных программ в медицинском университете направлено на достижение ключевой цели — формирование устойчивых профессиональных компетенций у обучающихся. Однако простое усвоение заданных знаний и навыков оказывается недостаточным условием успеха. Для достижения высокого уровня профессионализма важно постоянно совершенствовать имеющиеся компетенции, эффективно применяя их на практике, поддерживая интерес и стремление к профессиональному росту. Только выход за пределы стандартных методик, внедрение новых педагогических технологий и готовность к творческим экспериментам позволяют педагогу преодолеть синдром профессионального выгорания и сохранить высокий уровень мотивации студентов и слушателей. В этой связи обучение новым знаниям и подходам является приоритетной задачей педагогов, которую необходимо решать не только эффективно, но и увлекательно, стимулируя профессиональный рост молодых специалистов. Преподаватели должны активно заниматься самосовершенствованием и аналитически подходить к выбору методов обучения.

Чтобы обеспечить высокие стандарты подготовки будущих медицинских специалистов, нами были разработаны и реализованы уникальные образовательные технологии, способствующие модернизации учебного процесса и повышению заинтересованности обучающихся [3].

Формат "перевернутого класса" был специально разработан для повышения скорости и точности принятия медицинских решений студентами/ординаторами/слушателями системы ДПО. Его ключевые достоинства заключаются в следующем:

Сегодня перед врачом стоит ряд ключевых задач: своевременная постановка точного диагноза, назначение терапии согласно актуальным клиническим рекомендациям, улучшение исхода заболевания и обеспечение оптимального качества жизни пациентов. Ключевым элементом этого процесса становится использование в клинической практике унифицированных диагностических критериев и алгоритмов, таких как специализированные индексы и шкалы оценки тяжести и течения заболеваний. Применение единых маркеров диагностики и прогнозирования обеспечивает взаимопонимание между специалистами разных профилей, позволяя точно оценить степень выраженности патологии у конкретного пациента. Удобство пользования этими инструментами достигается посредством их ранжирования по различным нозологиям, что было отражено в учебном пособии авторов, представленном в двух частях [4][5]. Студенты, ординаторы или слушатели системы ДПО предварительно знакомятся с указанным источником, изучают теоретический материал, углубляя свои представления о диагностических индексах и шкалах, используемых для диагностики различных заболеваний и патологических состояний.

Также детально рассматривается тема "Био­ло­гические маркёры в диагностике различных заболеваний" [6][7]. Структура практического занятия построена с учётом принципа экономии времени и предусматривает ранжирование ситуаций по уровню сложности. Примеры, заимствованные из реальных историй болезней и амбулаторных карт пациентов, дополнены искусственно сконструированными случаями, разработанными преподавателем, содержащими умышленно допущенные ошибки. Такой подход направлен на тренировку наблюдательности и развитие аналитических способностей у обучающихся. Методика включает разработку сценариев-­кейсов, активизирующих командную работу в группе, и слаженное взаимодействие всех участников группы. Все этапы занятия четко регламентированы по времени для эффективного достижения намеченных результатов.

Например, при изучении темы хронического гастрита особое внимание уделяется понятию биомаркеров заболевания желудка (гастропанель), включающему определение уровней гастрина, пепсиногена I и пепсиногена II [8]. Центральное место в концепции персонализированной медицины занимают биомаркеры, которые выполняют важные функции, способствующие ранней идентификации пациентов с повышенным риском развития онкопатологии желудка, подбору оптимальной индивидуальной терапии. Кроме того, биомаркеры играют ключевую роль в понимании молекулярных механизмов заболеваний, открывая путь к обнаружению новых терапевтических мишеней.

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) и ки­шечная метаплазия служат предпосылками для развития дисплазии и рака желудка (аденокарциномы). Сложность диагностики этой нозологии заключается в длительном бессимптомном течении, что затрудняет её раннее выявление. Исследования подтвердили, что интенсивность воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка не соответствует наличию и тяжести клинических проявлений [9]. Учитывая это, рекомендуется проводить диагностику ХАГ, независимо от жалоб пациента на диспептические симптомы, поскольку это является эффективной профилактической мерой. В поисках надежных методов скрининга ведущими специалистами признано, что оптимальным подходом проблемы канцеропревенции заболеваний желудочно-­кишечного тракта является определение уровня пепсиногенов, гастрина в сыворотке крови и инфицированности Helicobacter pylori [10]. Одним из ключевых показателем атрофических изменений в желудке является гастрин-17, который синтезируется клетками антральной зоны желудка. После выделения гастрин-17 стимулирует энтерохромаффиноподобные клетки (ECL) к выбросу гистамина, который, в свою очередь, инициирует выработку соляной кислоты париетальными клетками [11]. Нарушение механизма подавления секреции гастрина может приводить к развитию ХАГ, с сопровождением увеличения числа ECL и париетальных клеток. Более того, гастрин-17 обладает свой­ствами, способствующими размножению клеток и препятствующими апоптозу, что делает его возможным участником канцерогенеза желудка. Пепсиноген I образуется в главных клетках тела желудка и является основным маркером, свидетельствующим об атрофических изменениях в данной зоне. При тяжёлом ХАГ разрушаются главные железы, что приводит к падению уровня пепсиногена I, в то время как концентрация пепсиногена II остаётся сравнительно неизменной [12]. Это связано с тем, что пепсиноген II выделяется не только главными железами дна желудка, но и пилорическими железами антрального отдела. Пониженный уровень пепсиногена I (<70 нг/мл) и индекс пепсиноген I/пепсиноген II меньше 3,0 могут указывать на наличие ХАГ и повышенный риск развития опухолей желудка [13]. Результаты многочисленных работ демонстрируют высокую специфичность (92,2-97,8%) и умеренную чувствительность (15-75%) данного теста в диагностике ХАГ [14]. Информация об изменении указанных биохимических показателей сигнализирует врачу о необходимости своевременного проведения эндоскопического обследования (эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)) и подбора соответствующего лечения, что позволяет преду­предить осложнения, включая опасное заболевание — рак желудка (аденокарциному). В таком случае особую важность приобретает своевременная диагностика инфекционного возбудителя, ускоряющего прогрессирование патологии, а именно бактерии Helicobacter pylori. На сегодняшний день активно пересматривается уровень пепсиногена I, при котором рекомендовано провести пациенту ЭГДС, с целью предупреждения развития аденокарциномы или своевременной диагностики рака in situ [15].

В качестве еще одного примера можно привести разработку разных сценариев-­кейсов на тему "Проблемы прогнозирования течения легочной гипертензии (ЛГ) при разных нозологиях и на разных стадиях выявления заболеваний" (например, при саркоидозе органов дыхания (СОД), хронической обструктивной болезни легких, циррозе печени, системной красной волчанке и пр.). ЛГ представляет собой гемодинамическое и патофизиологическое состояние, которое осложняет течение многих респираторных и сердечно-­сосудистых заболеваний [16]. Ежегодно увеличивается количество случаев саркоидоза с неблагоприятным течением и формированием осложнений. Как правило, ЛГ, ассоциированная с саркоидозом, связана с неблагоприятным прогнозом. В зависимости от типа течения СОД выбирается определенная стратегия лечения. При благоприятном типе медикаментозное лечение не требуется, а при неблагоприятном течении необходимо назначение системных глюкокортикостероидов и цитостатиков. Степень активности данной патологии может быть различной и зависит как от выраженности общевоспалительных симп­томов, так и от числа органов, вовлеченных в патологический процесс, и степени их структурно-­функциональных нарушений [16].

Учитывая отсутствие специфических симптомов ЛГ у больных некардиологического профиля, её диагностика требует чёткого соблюдения диагностического алгоритма с постепенным переходом от наиболее частых причин развития ЛГ к более редким для их последовательного исключения. В этой связи основной целью комплексного обследования больного с подозрением на ЛГ является её диагностика на ранней стадии развития, а также оценка функционального и гемодинамического статуса. В связи с важностью прогнозирования тяжести патологического процесса группам обучающихся на выбор предлагается несколько клинических ситуаций с описанием объективного статуса пациента и полученных клинико-­лабораторных параметров, а также данных инструментального обследования больных. Каждой группе необходимо выделить ряд признаков, напрямую влияющих на течение саркоидоза, а также определить фенотип при СОД и оценить тип течения заболевания [16].

Таким образом, в нашей работе в качестве примера были проиллюстрированы лишь некоторые темы, которые как в высшем, так и в ДПО могут быть рассмотрены с позиции применения методики "перевернутого класса". Оптимизация временных ресурсов создает условия для реализации персонифицированного подхода к каждому пациенту. Применение платформ генеративного искусственного интеллекта расширяет возможности образовательного процесса, однако возникает необходимость учитывать этический аспект. С помощью использования современных концепций рассмотрения различных тем дисциплин терапевтического профиля у обучающихся формируются навыки работы в команде и лидерские качества. Основное внимание уделяется также формированию стратегий персонализированной медицины, ориентированных на индивидуальные особенности пациентов, включая сопутствующую патологию, возраст, характер течения и тяжесть заболевания (определяемый с применением гериатрических шкал), а также климато-­географические факторы. Наряду с традиционными методами изучения симптоматики и синдромологии заболеваний внедряются креативные формы занятий — синдромальные разборы, где преподаватель выступает в роли виртуального пациента, а обучающийся проводит диагностику и разрабатывает индивидуальный алгоритм лечения. С учетом перспективного использования методики "перевернутого класса" в медицине, а также возможного тиражирования знания, встает необходимость нового обозначения данного подхода именно для клинических дисциплин. Одним из возможных названий является "инвертум".

Обучение должно сопровождаться глубоким самостоятельным изучением литературных источников, учебных и методических пособий и других форм подачи теоретического материала. При этом должны быть пересмотрены планируемые результаты обучения и произведена смена методик оценивания. Порядок организации и проведения прак­тической подготовки обучающихся должен проводиться на базах медицинских учреждений, у постели больного с внедрением новых методик в традиционные методы преподавания дисциплин терапевтического профиля.

Следует сделать акцент на повышении квалификации профессорско-­преподавательского состава вузов по формированию как универсальных профессиональных компетенций, так и научно-исследовательских, психолого-­педагогических, а также цифровых компетенций. Синергия научных достижений и лучших практик, обмен опытом позволят преподавателям применять на практике новые образовательные форматы обучения и тиражировать их.

1 University of Texas at Austin Center for Teaching and Learning. "Flip­ping your class". https://ctl.utexas.edu/sites/default/files/content_resources/Flip_Your_Class.pdf.