Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной летальных исходов в странах с развитой экономикой [1]. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, глобальная заболеваемость острыми цереброваскулярными событиями достигает 15 млн случаев/год, из которых треть заканчивается смертельным исходом, а еще треть приводит к стойкой14 утрате трудоспособности. На Европейском континенте ежегодная смертность от инсультов превышает 650 тыс. случаев [2]. Отечественная статистика Минздрава России за 2023г свидетельствует, что патологии кардиоваскулярной системы обусловили более половины (55%) всех смертей. При этом церебральные инсульты стали причиной 17% летальных исходов (~200 тыс. ежегодно), без учета их ведущей роли в структуре инвалидизации и значительного экономического бремени для системы здравоохранения1.

Эндоваскулярное стентирование сонных артерий (СА) представляет собой современный малоинвазивный метод реваскуляризации. Первоначально широкому внедрению этой методики препятствовали опасения по поводу высокой частоты перипроцедуральных церебральных эмболий и отсутствие убедительных данных о ее долгосрочной эффективности; долгое время стентирование СА было рекомендовано только пациентам с высоким хирургическим риском выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ)2. Внедрение в клиническую практику систем церебральной протекции, их эволюция позволили существенно снизить риск интраоперационных ишемических осложнений [3].

Согласно современным клиническим рекомендациям "Окклюзия и стеноз сонной артерии" для пациентов среднего хирургического риска с асимптомным стенозом СА 70-99% по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) стентирование СА может быть рекомендовано как альтернатива КЭЭ (уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 3), что повысило роль эндоваскулярной хирургии в лечении пациентов с бессимптомным течением каротидного атеросклероза. В то же время, для пациентов с симптомным течением сохраняется главенствующая роль КЭЭ3. Однако до настоящего времени остаются дискуссионными вопросы оптимального отбора пациентов и значения морфологических характеристик стенозирующего поражения (степень сужения, особенности строения атеросклеротической бляшки) для прогнозирования эффективности интервенционного лечения.

Цель исследования — выявление факторов, оказывающих влияние на клинические результаты эндоваскулярного лечения пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением внутренней СА в отдаленном послеоперационном периоде.

Настоящее исследование было проведено в строгом соответствии с международными стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и этическими принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования получил одобрение Этического комитета медицинского учреждения. В работе проведен комплексный анализ данных 288 пациентов, разделенных на две группы: ретроспективную (110 пациентов с выполненной ранее ангиопластикой и стентированием СА и проспективную (178 пациентов с атеросклеротическим стенозом СА, которым с февраля 2013г по январь 2022г было выполнено стентирование СА в условиях ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России). Период наблюдения составил 12 мес., комбинированной конечной точкой (ККТ) являлось развитие крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий: летальный исход + инфаркт миокарда (ИМ) + инсульт + транзиторная ишемическая атака (ТИА) + повторная реваскуляризация в целевом каротидном бассейне.

Критерии включения пациентов в исследование были следующими: возраст >18 лет наличие показаний к реваскуляризации СА, включая симптомный стеноз внутренней СА ≥50% или бессимптомный стеноз ≥70% по критериям NASCET, наличие хотя бы одного фактора, повышающего хирургический риск (критерии SAPPHIRE — Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy). Критерии невключения в исследование: абсолютные противопоказания к проведению стентирования СА, острый период ИМ, острые воспалительные заболевания, гематологические и онкологические заболевания в активной фазе, психические расстройства, противопоказания к проведению двойной антиагрегантной терапии (ДААТ), индивидуальная непереносимость контрастных веществ.

Методы оценки результатов. В течение 12 мес. послеоперационного наблюдения проводился тщательный мониторинг следующих параметров: частота возникновения цереброваскулярных событий, включая ТИА, малые и большие инсульты, эпизоды преходящей монокулярной слепоты (Amaurosis fugax), случаи острого ИМ, летальные исходы от всех причин, развитие бинарного рестеноза в зоне стентирования, необходимость повторных вмешательств.

Диагностический алгоритм включал комплекс инструментальных методов исследования: ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, компьютерно-томографическую ангиографию или селективную ангиографию брахиоцефальных артерий.

Оцениваемые параметры. Анатомо-морфологические характеристики: степень стенозирования СА, определяемая по стандартной методике NASCET, наличие и степень выраженности контралатерального стеноза (≥50%), структурные особенности атеросклеротической бляшки: признаки осложненного течения (наличие изъязвлений, участков кальциноза), протяженность поражения (≥15 мм), эхогенные свойства (гипоэхогенные или гиперэхогенные участки), наличие признаков пристеночного тромбоз, особенности анатомического строения Виллизиева круга (критерием разобщенного Виллизиева круга было принято определение — отсутствие передней и/или задней соединительной артерии), технические сложности сосудистого доступа (выраженные извитости, особенности строения дуги аорты).

Технические аспекты эндоваскулярного вмешательства: выбор сосудистого доступа (бедренный или лучевой), применение систем эмболической защиты (дистальные или проксимальные), тип используемого стента (конструктивные особенности), необходимость проведения предварительной и/или последующей дилатации, степень остаточного стеноза после завершения процедуры.

Критерии оценки исходов — госпитальный период наблюдения: число летальных исходов от всех причин в стационаре, частота неврологических осложнений, случаи острого ИМ, гемодинамические нарушения во время вмешательства.

Определение успешности проведенного вмешательства: достижение остаточного стеноза в пределах 10-30%, полное раскрытие имплантированного стента, отсутствие признаков диссекции или перфорации сосудистой стенки.

Классификация неврологических осложнений: ТИА (полный регресс симптоматики в течение 24 ч), малый инсульт (сохранение неврологического дефицита >24 ч с полным восстановлением в течение 30 дней), большой инсульт (стойкий неврологический дефицит продолжительностью >30 дней или приведший к летальному исходу).

Технические аспекты выполнения стентирования СА. Все эндоваскулярные вмешательства выполнялись под местной анестезией с постоянным мониторингом показателей артериального давления. За 3 сут. до планируемой процедуры всем пациентам назначалась ДААТ, включающая препарат ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут. и клопидогрел 75 мг/сут. Выбор сосудистого доступа: в большинстве случаев использовался бедренный доступ с установкой интродьюсера 8-Fr. Антикоагулянтная терапия: болюсное введение 7500 МЕ гепарина натрия. Применение систем эмболической защиты: индивидуальный выбор между дистальными и проксимальными системами. Проксимальная система церебральной протекции не применялась у пациентов со значимым контралатеральным стенозированием. Предилатация выполнялась у пациентов со степенью стеноза ≥95%. Постдилатация проводилась по показаниям при наличии остаточного стеноза ≥30% или признаков неполного раскрытия стента. Подбор стента: использовались исключительно самораскрывающиеся стенты, размер которых подбирался из расчета соотношения 1,1:1 к диаметру неизмененных участков сосуда проксимальнее и дистальнее стеноза. В случае наличия билатерального стенозирования вмешательства проводились с интервалом минимум 1 мес.

Послеоперационное ведение пациентов включало: наблюдение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в течение первых 24 ч, контроль неврологического статуса, мониторинг основных показателей гемодинамики.

Контроль эффективности вмешательства осуществлялся с помощью ангиографии в двух стандартных проекциях. В сложных диагностических случаях дополнительно выполнялось интраоперационное внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Остановка кровотечения из места пункции достигалась либо путем мануальной компрессии, либо с использованием специальных ушивающих устройств.

Для выявления значимых прогностических факторов анализировалась взаимосвязь между отдаленными клиническими результатами и следующими группами параметров: морфологические характеристики стенозирующего поражения, клинико-анамнестические данные пациентов (возраст, сопутствующая патология), технические особенности выполнения эндоваскулярного вмешательства (таблицы 1-3).

Все процедуры были выполнены в специализированном рентгенохирургическом отделении с предварительной комплексной оценкой индивидуальных факторов риска и особенностей каждого клинического случая.

Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере с использованием программы SPSS Statistics 26 (IBM, США) и Stata (версия 15 для Windows, StatSoft Inc., США). Для оценки соответствия выборочных значений количественных переменных нормальному распределению использовался тест Шапиро-Уилка. Для количественных переменных определялись следующие показатели: среднее значение ± стандартное отклонение (M±SD) или медиана с интерквартильным размахом [ Me (Q25; Q75)]. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Для сравнения количественных показателей применялись t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни; для сравнения качественных показателей использовались χ²-критерий Пирсона и критерий Фишера, для сравнения повторных измерений использовался тест Уилкоксона. Для прогнозирования риска наступления ККТ был проведен регрессионный анализ в модели пропорциональных рисков Кокса. Различия считались статистически значимыми при значении двухстороннего p<0,05.

Клиническо-демографические данные пациентов представлены в таблице 1.

Несмотря на то, что "симптомных" пациентов в исследовании было 19,8%, признаки осложненного характера атеросклеротической бляшки были визуализированы у 59,7% включенных пациентов (таблица 2).

Во всех случаях применялась система церебральной протекции от перипроцедуральной микроэмболизации, в 90,2% случаев применялись дистальные "фильтры", в 9,8% — проксимальная система церебральной протекции. Технические характеристики вмешательства, подобранные для дальнейшего анализа представлены в таблице 3.

В ходе исследования была зафиксирована совокупная частота больших и малых внутригоспитальных осложнений, составившая 8,7% (25 случаев из 288 пациентов). В структуре осложнений преобладали следующие клинически значимые события:

Для комплексной оценки эффективности вмешательства использовалась ККТ.

Общая частота наступления ККТ в течение 12 мес. наблюдения составила 12,8% (37 пациентов). Структура зафиксированных осложнений представлена в таблице 4.

Дальнейший анализ был направлен на выявление предикторов развития осложнений, включая влияние морфологии бляшки, техники вмешательства и сопутствующей терапии.

Анализ временных характеристик развития неблагоприятных событий выявил два выраженных периода повышенного риска:

— ранний послеоперационный период (32-51 день). Зафиксирован первый значимый рост частоты ККТ. В указанный интервал времени произошли: 8 случаев ишемического острого нарушения мозгового кровообращения, 2 летальных исхода, связанных с цереброваскулярными событиями в целевом артериальном бассейне. Гипотетически возможно предположить связь с отменой ДААТ в данные стандартные сроки. Особый интерес представляют 4 случая из этой группы, где были использованы стенты с "двухслойной" эмболопротективной конструкцией;

— поздний послеоперационный период (окончание наблюдения). Второй пик частоты событий совпал с плановым контрольным обследованием. При выполнении ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлено 6 случаев значимого рестеноза в зоне стентирования, потребовавших повторной интервенции в данном бассейне.

Были определены клинические, морфологические и технические характеристики, которые могли бы повлиять на исход стентирования СА. Для прогнозирования риска наступления ККТ в зависимости от наличия у пациента указанных характеристик был проведен анализ по методу регрессии Кокса (модель пропорциональных рисков Кокса), результаты которого представлены в таблице 5.

По результатам проведенного многофакторного анализа с использованием модели пропорциональных рисков Кокса были выявлены независимые предикторы наступления ККТ. Среди клинических факторов независимое прогностическое значение продемонстрировало наличие ожирения: индекс массы тела ≥30 кг/м², (HR — hazard ratio (отношение рисков) 1,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,28-4,73, p=0,042).

Наибольшее влияние на частоту осложнений оказали анатомо-морфологические характеристики поражения. Осложненный характер атеросклеротической бляшки (наличие изъязвлений, тромбоза или геморрагий) ассоциировался с повышением риска неблагоприятных исходов (HR 3,47; 95% ДИ: 1,25-8,68, p=0,029). Протяженность стенозирующего поражения ≥15 мм также была связана с увеличением риска неблагоприятных исходов (HR 2,12; 95% ДИ: 1,41-4,03, p=0,032). Важное значение имели и технические аспекты вмешательства — наличие остаточного стеноза в диапазоне 10-30% после имплантации стента ассоциировалось с повышением риска неблагоприятных событий (HR 2,38; 95% ДИ: 1,38-3,48, p=0,011) (таблица 6).

В течение последних десятилетий КЭЭ бесспорно признавалась оптимальным методом хирургической коррекции гемодинамически значимых стенозов СА [4]. Бурное развитие интервенционных технологий и постоянное усовершенствование эндоваскулярного инструментария привели к постепенному расширению показаний к выполнению стентирования СА в клинической практике у асимптомных пациентов [5]. Вместе с тем, в отношении симптомных пациентов КЭЭ имеет абсолютный статус метода выбора, а для эндоваскулярных вмешательств в данной категории больных остаётся ряд нерешённых вопросов, требующих дальнейшего клинического и научного изучения с целью оптимизации результатов лечения. Поэтому, несмотря на очевидные успехи эндоваскулярных методик, дискуссии относительно их долгосрочной эффективности и факторов, определяющих клинические исходы, продолжают оставаться в центре внимания специалистов [6, 7].

В рамках проведенного исследования был осуществлен комплексный анализ частоты и характера послеоперационных осложнений после КАС с детальной оценкой влияния трех ключевых групп параметров: клинических характеристик пациентов, морфологических особенностей поражения и технических нюансов выполнения вмешательства. Полученные данные продемонстрировали, что совокупная частота серьезных осложнений (включая острый ИМ, церебральные инсульты и летальные исходы) в течение первого года наблюдения достигает 7,3%. Эти показатели полностью коррелируют с результатами крупных международных исследований — ARCHER (ACCULINK for Revascularization of Carotids in High Risk patients), BEACH (Boston Scientific EPI: A Carotid Stenting Trial for High-Risk Surgical Patients), SAPPHIRE, где аналогичные параметры варьировали в диапазоне 9,1-9,9% [8-10].

Особый научный и практический интерес представляют выявленные в ходе многофакторного анализа независимые предикторы неблагоприятных исходов. Среди морфологических характеристик поражения наибольшее прогностическое значение имели два параметра: протяженность атеросклеротического поражения, превышающая 15 мм, и наличие признаков осложненной атеросклеротической бляшки. Можно предположить, что больший объем атеросклеротической бляшки, наряду с наличием изъязвлений и признаков нестабильности повышают вероятность возникновения микроэмболических осложнений. Важнейшим техническим фактором, существенно влияющим на отдаленные результаты, оказалась степень остаточного стеноза после вмешательства в пределах 10-30%. Исторически, резидуальный стеноз до 30% по результатам вмешательства рассматривался как критерий удовлетворительного результата стентирования СА, поскольку считалось, что основной целью является "прижатие атеросклеротической бляшки" и минимизация рисков эмболии. Однако полученные данные носят противоречивый для данной концепции характер.

Применение стентов с открытой ячеистой структурой, несмотря на теоретически более высокий риск микроэмболических осложнений, в настоящем исследовании не показало статистически достоверного влияния на частоту неблагоприятных исходов [11]. Это наблюдение может объясняться относительно ограниченным использованием данного типа стентов в нашей клинической практике (всего 11,1% от общего числа вмешательств).

Особую клиническую значимость имеют выявленные временные закономерности возникновения осложнений. Первый выраженный пик осложнений (32-51 сут. после вмешательства) четко коррелировал со стандартными сроками отмены ДААТ. Эта взаимосвязь была особенно выраженной у пациентов, которым были имплантированы стенты с 2-слойной конструкцией, что ставит перед клиницистами важный вопрос о необходимости пересмотра существующих протоколов антиагрегантной терапии.

Полученные результаты имеют принципиальное значение для клинической практики, поскольку подчеркивают критическую важность достижения оптимального интраоперационного результата, тщательной предоперационной оценки морфологических характеристик поражения и разработки персонализированных подходов к послеоперационному ведению пациентов. Эти данные создают прочную научную основу для дальнейшего совершенствования техники выполнения стентирования СА и разработки более точных алгоритмов отбора пациентов для данного вида эндоваскулярного лечения.

По результатам исследования независимыми предикторами развития ККТ (летальный исход, ИМ, инсульт, ТИА, повторная реваскуляризация) в течение 12 мес. наблюдения после стентирования СА являлись: наличие остаточного стеноза в диапазоне 10-30%, протяжённость поражения ≥5 мм, осложнённый характер атеросклеротической бляшки, а также ожирение.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Агеева Л. И., Александрова Г. А., Зайченко Н. М. Здравоохранение в России. 2023: Стат. Сб. М.: Росстат; 2023. 170 с. 2. Клинические рекомендации "Закупорка и стеноз сонной артерии". 2013. Профессиональные ассоциации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Всероссийское научное общество кардиологов, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. 3. Клинические рекомендации "Окклюзия и стеноз сонной артерии". 2024. Разработчики клинических рекомендаций: Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество кардиологов, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.