Согласно данным Американской кардиологической ассоциации в 2021г ~19,41 млн смертей по всему миру были связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1]. В Российской Федерации за период 2019-2023гг отмечался прирост показателя сердечно-сосудистой заболеваемости на 8,7% [2]. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) выступает центральным модифицируемым фактором риска (ФР) развития ССЗ. Так, Şahin B, et al. (2022) была подтверждена взаимосвязь между ростом числа смертей от ССЗ и повышением уровня артериального давления (АД) [3]. В соответствии с данными, полученными в ходе проведения исследования ЭССЕ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Третье обследование), распространённость АГ в российской популяции составляет 30,3% в возрасте 35-44 лет и 48,8% в возрасте 45-54 лет, причем в обеих группах среди мужчин этот показатель был статистически значимо выше в сравнении с женщинами [4]. Одним из наиболее важных патогенетических звеньев формирования и прогрессирования АГ является структурное изменение сосудистой стенки [5][6], которое можно рассматривать, в т.ч., с позиций раннего старения. В основе развития сосудистого старения лежит повышение жесткости стенки сосудов, характеризующееся постепенным изменением ее морфофункционального состояния.

В настоящее время, помимо АГ, особое внимание уделяется еще одному крайне важному модифицируемому ФР развития ССЗ, а именно: ожирению. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022г избыточную массу тела (МТ) имели 43% взрослого населения и ~16% людей во всем мире страдали ожирением. За последние 32 года распространенность ожирения в мире возросла более чем в два раза1. По данным Росстата, количество людей с ожирением в Российской Федерации составило ~2,2 млн в 2023г2.

Ожирение вносит неоспоримый вклад в развитие ССЗ, так, в Фремингемском исследовании при наблюдении лиц в течение 26 лет была установлена взаимосвязь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений [7]. В другом исследовании, проведенном Formentini F, et al. (2019), было показано, что ожирение является независимым ФР коронарного атеросклероза и коррелирует с его тяжестью [8]. По результатам исследования Cho H, et al. (2020), которое продолжалось с 2007 по 2015гг, были сделаны выводы о том, что повышение МТ на каждые 10 кг увеличивает риск развития ишемической болезни сердца на 12%, способствует повышению уровня систолического АД (САД) на 3 мм рт.ст., а диастолического АД — на 2,3 мм рт.ст. [9].

В настоящее время активно ведутся исследования, касающиеся влияния повышенной МТ и ожирения на изменения сосудистой жесткости. При ожирении вследствие внутрисосудистого воспаления и нарушения функции эндотелия снижается эластичность стенки сосуда, что, в свою очередь, приводит к увеличению толщины комплекса интима-медиа в артериях [10]. Однако остается неясным, ассоциировано ли ожирение с повышением сосудистой жесткости у пациентов молодого и среднего возраста с уже имеющейся АГ и является ли это влияние независимым от уровня АД и возраста.

Цель исследования — изучить возможные связи, отражающие формирование преждевременного старения сосудов у пациентов мужского пола с АГ в зависимости от наличия ожирения.

В открытое одномоментное сравнительное исследование было включено 107 пациентов. Критерии включения в исследование: пациенты мужского пола молодого и среднего возраста (от 25 до 55 лет)3 с отсутствием гемодинамически значимого атеросклероза сосудистых бассейнов. Критерии невключения: другие ССЗ (кроме АГ), наличие сахарного диабета 2 типа, семейная гиперхолестеринемия в анамнезе, хроническая болезнь почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м²), злокачественные новообразования (в настоящее время и любое указание в анамнезе), любые другие хронические заболевания в стадии декомпенсации, ожирение 3 ст. (индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м²), известное злоупотребление алкоголем (оценка по шкале AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test), прием антигипертензивных и гиполипидемических препаратов, известный вторичный генез АГ, курение в настоящее время, отказ пациента от участия в исследовании.

Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, измерение антропометрических показателей (МТ, рост, окружность талии, окружность бедер, расчет ИМТ по формуле Кетле, 3-кратное измерение АД (офисные значения), взятие крови для проведения клинического и биохимического анализа крови с определением липидного спектра, уровня С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом (вчСРБ).

Проведенные пациентам инструментальные исследования включали: определение величины CAVI (Cardio-Ankle Vascular Index, сердечно-лодыжечный сосудистый индекс) — показателя жесткости сосудистой стенки магистральных артерий, который оценивался при помощи объемной сфигмографии на приборе VaSera-1500N (Fukuda Denshi, Япония); определение показателей фотоплетизмографии, которые оценивались программно-аппаратным комплексом "Ангиоскан-01" (ООО "Ангиоскан", Россия); ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий, включая определение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии по методике Целермайера с нижним наложением манжеты, которая выполнялась на аппарате экспертного класса Philips IE33 (Нидерланды); суточное мониторирование АД, которое осуществляли в амбулаторных условиях с использованием аппарата BpLab (ООО "Петр Телегин", Россия), интервал измерения АД в активное время суток составлял 20 мин, в ночные часы — 40 мин.

Комплекс обследований проводился утром натощак. За сутки до исследования исключались интенсивная физическая нагрузка и прием алкоголя, работа в ночную смену. За 6 ч до начала исследования исключался прием тонизирующих напитков (чай, кофе и др.).

Проводился расчет возраста сердца, основанный на использовании Фремингемской шкалы риска ССЗ. В калькулятор расчета возраста сердца включены: хронологический возраст, уровни САД, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности4.

Статистический анализ. При статистической обработке полученных данных использовалась программа SPSS (IBM). Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению применяли метод Колмогорова-Смирнова, нормальным считалось распределение при p>0,05. Для сравнительного анализа исследуемых параметров между независимыми выборками использовались непараметрические критерии Манна-Уитни для количественных переменных. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25-Q75], а также в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (±SD) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). В качестве метода математического анализа данных использовалась множественная логистическая регрессия; результаты представлены в виде коэффициентов регрессии (b), стандартизованных коэффициентов (β) и соответствующих значений p. Качество построенной модели оценивали с помощью коэффициента множественной корреляции (R) и коэффициента детерминации (R²). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Обследованные пациенты были разделены на 2 группы: 1 — с нормальной и повышенной МТ (18,5≤ ИМТ <30 кг/м²) и 2 группа — пациенты с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²). В 1 группу вошло 72 человека (67%), в группу с ожирением (2 группа) — 35 человек (33%). В таблице 1 представлены клинические характеристики пациентов. Обращает на себя внимание достоверно бóльшая величина биологического возраста у пациентов 2 группы (54 года vs 60 лет, р=0,003) в сравнении с 1 группой, при том, что по паспортному возрасту пациенты двух групп не различались. Уровень САД также достоверно был выше у пациентов с ожирением (144 vs 148 мм рт.ст., р=0,04) в сравнении с пациентами с нормальной и повышенной МТ. У пациентов с ожирением отмечались достоверно более высокие уровни триглицеридов (1,18 vs 1,55 ммоль/л, р=0,009), вчСРБ (0,87 vs 2,2 мг/л (р=0,002) и более низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (1,28 vs 1,13 ммоль/л, р=0,007) по сравнению с пациентами 1 группы (таблица 2).

При оценке показателя CAVI отмечалось статистически значимое различие в зависимости от ИМТ (р=0,018). Пациенты с ожирением имели более высокий показатель CAVI в сравнении с пациентами с нормальной и повышенной МТ. При оценке других показателей, отражающих сосудистую жесткость (SI — индекс жесткости, RI — индекс отражения, Alp75 — расчетный индекс аугментации в %, корригированный по частоте сердечных сокращений 75 уд./мин), статистически значимых различий в зависимости от ИМТ получено не было (таблица 3).

Оценка зависимости величины CAVI от ИМТ, возраста, САД была выполнена с помощью метода множественной линейной регрессии. Результаты регрессионного анализа представлены в таблице 4.

Наблюдаемая зависимость описывается следующим уравнением:

YCAVI=-2,04+0,053×ХИМТ+0,024×ХВОЗ+0,046×ХСАД,

где YCAVI — CAVI, ХИМТ — ИМТ, кг/м2, ХВОЗ — возраст (полных лет), ХСАД — САД, мм рт.ст.

Увеличение ИМТ на 1 кг/м² ведет к увеличению величины CAVI на 0,053; увеличение возраста на 1 год ведет к приросту CAVI на 0,024; увеличение САД на 1 мм рт.ст. ведет к увеличению CAVI на 0,046.

Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy=0,55, что соответствует средней тесноте связи по шкале Чеддока. Уровень значимости составил p<0,001. Исходя из значения коэффициента детерминации R², модель учитывает 30,2% факторов, определяющих изменения значения CAVI.

Анализ стандартизованных коэффициентов (β) показал, что наибольший относительный вклад в модель вносит уровень САД (β=0,39; p<0,001). Вклад ИМТ (β=0,18; p=0,043) также являлся статистически значимым, однако его влияние было менее выраженным. Влияние паспортного возраста (β=0,15; p=0,09) в данной регрессионной модели не достигло статистической значимости, что может указывать на доминирующую роль модифицируемых ФР (АД и ожирение) в развитии повышенной сосудистой жесткости у обследованной когорты пациентов с АГ.

В XXIв ожирение остается одной из самых серьезных проблем здравоохранения во всем мире, выступая ведущим ФР развития АГ, ишемической болезни сердца, атеросклероза, инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа, онкологических заболеваний и др. [11]. Патогенез развития ССЗ при ожирении представляет собой сложный механизм, который задействует ряд процессов. Так, избыточная МТ прежде всего характеризуется системным воспалением, возникающим в т.ч. и в сосудистой стенке, развитием инсулинорезистентности, повышением пред- и постнагрузки на миокард с последующим развитием гипертрофии левого желудочка и АГ [12][13].

По данным исследований, ожирение способствует поддержанию хронического внутрисосудистого воспаления посредством продукции хемокинов адипоцитами и макрофагами, находящимися в жировой ткани, инфильтрации лимфоцитами, накопления молекул клеточной адгезии, что, в свою очередь, приводит к дисфункции эндотелия с последующим повышением сосудистой жесткости [14][15]. Для оценки сосудистой жесткости используют CAVI, который дает возможность предвидеть сердечно-сосудистые события у людей с ожирением и значения которого не зависят от уровня АД [16]. В одном из исследований были предоставлены данные, показавшие, что у людей молодого возраста с абдоминальным ожирением наибольшее влияние на величину CAVI оказывали ИМТ, САД среднее и возраст [17]. Однако существуют и противоположные результаты. Например, в одной из работ авторы отметили, что в группе пациентов с ожирением CAVI был значительно ниже в сравнении с контрольной группой [18]. Полученные нами данные подтверждают вклад ожирения в развитие сосудистой жесткости у лиц с АГ. Действительно, у пациентов с АГ и ожирением CAVI статистически значимо был выше в сравнении с группой пациентов, где ИМТ был в пределах нормальных значений или повышен.

В настоящее время одним из основных маркеров воспаления выступает СРБ, повышение которого ассоциируется с риском развития АГ [19], однако в литературе представлены и противоположные данные [20]. Так, Kansui Y, et al. (2019) в своей работе пришли к выводу, что взаимосвязь между АГ и уровнем вчСБР отмечается независимо от наличия ожирения [21]. В настоящем исследовании пациенты с АГ и ожирением имели достоверно бóльшую величину вчСРБ по сравнению с лицами с нормальной и повышенной МТ.

На сегодняшний день нет однозначных данных о взаимосвязи ожирения и повышенной сосудистой жесткости. В исследовании Wohlfahrt P, et al. (2013) было продемонстрировано, что между ИМТ и жесткостью сосудистой стенки в общей популяции существует связь [22], а в другом исследовании данную ассоциацию обнаружить не удалось [23]. В настоящем исследовании при сравнении 2 групп в зависимости от ИМТ статистически значимых различий по показателям фотоплетизмографии (SI, RI, Alp75) получено не было.

Таким образом, в работе продемонстрировано, что у лиц мужского пола с АГ наличие ожирения ассоциировано с более высокими значениями CAVI. Данная связь свидетельствует о повышенной сосудистой жесткости и отражает вероятность преждевременного сосудистого старения. Множественный линейный регрессионный анализ подтвердил независимую связь CAVI с ИМТ и возрастом. Кроме того, лица с ожирением имели более высокие уровни триглицеридов и вчСРБ, что косвенно подтверждает значимость и других патогенетических звеньев преждевременного старения, а именно внутрисосудистого воспаления, которое приводит к снижению эластичности стенки сосуда и, как следствие, к развитию атеросклероза.

Отношения и деятельность. Разработка экспертной системы оценки "успешного старения" населения РФ, с учетом психологического и физического состояния здоровья в качестве инструмента прогнозирования популяционного и индивидуального риска.

1. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. 2. https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13218. 3. https://www.who.int/. 4. Framingham Risk Score — Canadian Cardiovascular Society. https://ccs.ca/frs/.