Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), относятся к группе высокого риска неблагоприятного исхода, включая развитие фатальных и нефатальных событий [1][2]. Это обстоятельство служит одной из причин, по которой пациенты с перенесенным ИМ подлежат диспансерному наблюдению (ДН) в течение 12 мес. у врача-кардиолога, а после его завершения — пожизненно у врача-терапевта участкового1 [3]. Однако данная когорта пациентов не является однородной с точки зрения прогностически значимых факторов давности перенесенного ИМ, наличия различных вариантов мультиморбидности (сочетания с другими сердечно-сосудистыми и хроническими некардиальными заболеваниями) и анамнеза госпитализаций по различным причинам [1][2][4]. Особо следует отметить наличие в анамнезе госпитального лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19, COrona VIrus Disease 2019) — фактора, ассоциированного с более высоким риском неблагоприятного исхода у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [5-7]. На данный момент недостаточно изучены вопросы сравнительной характеристики групп пациентов с различной давностью перенесенного ИМ по результатам длительного наблюдения в амбулаторной практике, в частности, начиная с даты выписки после лечения в госпитальных отделениях различного профиля.

В связи с вышеизложенным представляется актуальной и практически значимой цель настоящего исследования — провести сравнительный анализ мультиморбидности, факторов риска (ФР) смерти, ее частоты и причин по данным длительного наблюдения больных после госпитального лечения в многопрофильном центре по поводу острого ИМ (ОИМ) либо другой патологии на фоне постинфарктного кардиосклероза (ПИКС).

Исследование СОФИТ (проСпективный регистр мнОгопроФильного медИцинского ценТра) зарегистрировано в международной базе клинических исследований ClinicalTrials.gov2. В регистр включены 21783 пациента, которые были госпитализированы в Тульскую областную клиническую больницу в течение 2021г. В настоящей работе проанализированы данные постгоспитального наблюдения 2196 из них с перенесенным ИМ различной давности, среди которых группу 1 составили 855 (38,9%) пациентов, лечившихся в стационаре по поводу ОИМ, а группу 2 — пациенты, лечившиеся госпитально по поводу другой патологии на фоне ПИКС — 1341 (61,1%). Длительность наблюдения в группах сравнения составила (медиана и интерквартильный размах — Ме [ Q25; Q75]) — 2,5 [ 2,2; 2,8] и 2,6 [ 2,2; 2,9] лет, соответственно. Проведена сравнительная оценка демографических характеристик, мультиморбидности (на основании указанных в истории болезни заболеваний), частоты и причин смертельных исходов, ФР их развития.

Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики. Для количественных данных определяли средние значения±стандартное отклонение (M±SD) (при нормальном распределении), медианы и интерквартильный размах — Ме [ Q25; Q75] (при распределении, отличном от нормального), для характеристики качественных данных — %. В группах сравнения различия частоты наличия признаков оценивалась с помощью критерия χ². Риск смертельного исхода рассчитывался методом многофакторного анализа с созданием модели Кокса и определением отношения рисков (HR — hazard ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ). Значимыми считали различия при p<0,05. Статистический анализ проведен с помощью пакета SPSS Statistics 20.0 (IBM, США).

В группу пациентов, выписанных после госпитального лечения по поводу ОИМ, включено 855 человек, из них мужчин 561 (65,6%) и женщин 294 (34,4%), возраст 64,1±12,1 лет. В группу пациентов с ПИКС, наблюдавшихся после окончания госпитального лечения по поводу другой патологии, включили 1341 пациента, в т.ч. мужчин 935 (69,7%) и женщин 406 (30,3%), возраст 65,8±10,9 лет, которые по сравнению с участниками группы 1 были в среднем на 1,7 года старше (р<0,05) при наличии большей доли мужчин (р=0,044).

В таблице 1 представлены данные сравнительной оценки частоты наличия коморбидной патологии в вышеуказанных группах пациентов. У пациентов, наблюдавшихся на амбулаторном этапе после перенесенного ОИМ, значимо чаще регистрировались артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, ожирение и анемия (таблица 1). Однако среди пациентов из группы 2 чаще имели место фибрилляция предсердий (ФП), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, болезни органов дыхания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая болезнь почек, болезни органов пищеварения, патология щитовидной железы.

Доля лиц, перенесших ≥2 ИМ, наблюдавшихся в группах после госпитального лечения по поводу ОИМ и по поводу другой патологии на фоне ПИКС, составила 19,1% (163 из 855 пациентов) и 18,0% (241 из 1341 пациентов) (р=0,52). Ме давности перенесенного ИМ в группе с наличием события до референсной госпитализации составила 6,9 [ 2,1; 13,3] лет. Ме давности первого ИМ в группах с наличием ≥2 событий к началу наблюдения на постгоспитальном этапе в группе наблюдения после госпитального лечения по поводу ОИМ и по другим причинам была 8,2 [ 2,1; 13,3] и 12,0 [ 2,1; 13,3] лет.

Мультиморбидность (наличие ≥2 заболеваний) в группах сравнения имела место в 97,1% (830 из 855) и 94,8% (1271 из 1341) случаев (р=0,01), причем кардиоваскулярная мультиморбидность (≥2 ССЗ) была значимо чаще в группе 1 (95,4 vs 86,1%; р<0,001). Однако группы значимо не различались по числу ССЗ (3,01±0,9 и 2,93±1,39; р>0,05), а среднее число хронических некардиальных заболеваний было больше в группе 2, чем в группе 1 (1,58±1,28 vs 1,39±1,16; p<0,05). Сочетание кардиоваскулярной и некардиальной мультиморбидности (≥2 заболеваний) было зарегистрировано в группах сравнения в 39,1% (334 из 855) и 37,5% (503 из 1341) случаев (р=0,46).

За время наблюдения в группе 1 умерли 175 (20,5%) пациентов (в среднем 8,9%/год), а в группе 2 — 311 (23,2%) пациентов (в среднем 9,7%) (р=0,13). Доля умерших среди лиц, перенесших ≥2 ИМ, составила в группах сравнения 31,3% (14,2%/год) и 31,5% (14,3%/год) (р=0,96).

В таблице 2 приведена информация о доле случаев смерти от различных причин среди всех умерших в группах сравнения. В группе 1 доля случаев смерти от ишемической болезни сердца была больше в 1,48 раза, а доля умерших от онкологических заболеваний — была больше в 2,3 раза в группе 2 (таблица 2). Важно отметить, что в обеих группах лишь примерно в половине случаев причиной смерти были ССЗ — 54,9 и 47,3%, соответственно (р=0,13).

В каждой из групп сравнения риск смерти от всех причин был значимо ассоциирован с возрастом, но не был ассоциирован с полом (таблицы 3 и 4). У пациентов, наблюдавшихся амбулаторно после ОИМ, риск смерти от всех причин был выше при наличии в анамнезе ИМ и госпитального лечения по поводу COVID-19 до референсной госпитализации, а в группе 2 — при наличии ХОБЛ, но на 47,2% (в 1,89 раза) был меньше при назначении должной 4-компонентной фармакотерапии (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокатора рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокатора (БАБ), статина, а также антиагреганта/антикоагулянта при отсутствии/наличии фибрилляции предсердий), по сравнению с назначением 0-3 лекарственных препаратов (ЛП) из вышеуказанных.

Риск смерти от сердечно-сосудистых причин в обеих группах сравнения был значимо выше на 90,2 и 113% при ≥2 перенесенных ИМ, но значимо ниже при назначении 4-компонентной кардиоваскулярной фармакотерапии, при этом значимо не изменялся в зависимости от возраста и наличия сахарного диабета (СД) 2 типа (таблицы 5 и 6).

Только в группе 1 риск смерти от сердечно-сосудистых причин был выше с возрастом и при анамнезе госпитального лечения по поводу COVID-19 до референсной госпитализации (таблица 5), и лишь в группе 2 риск смерти от сердечно-сосудистых причин был выше при ОНМК в анамнезе и ХОБЛ (таблица 6).

Принципиально важно, что при выписке из стационара должная 4-компонентная кардиоваскулярная фармакотерапия была назначена пациентам, лечившимся по поводу ОИМ в 1,92 раза чаще, чем тем, кто лечился по поводу другой патологии на фоне ПИКС: 90,3% (772 из 855) vs 47,1% (631 из 1341) (р<0,001).

У пациентов обеих групп сравнения за период наблюдения более высокий риск смерти от COVID-19 был значимо (р<0,001) ассоциирован с возрастом: HR=1,091 (95% ДИ: 1,044-1,139) и HR=1,05 (95% ДИ: 1,073-1,092), а более низкий (в 7,5 и 8,7 раза, соответственно) — с перенесенной ранее COVID-19: HR=0,13 (95% ДИ: 0,018-0,990) (p<0,001) и HR=0,115 (95% ДИ: 0,035-0,371) (p<0,001).

Вопрос долгосрочной выживаемости пациентов после перенесенного ИМ является одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Реализация комплекса мероприятий в рамках Федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" Национального проекта "Здравоохранение" позволила достичь значительных результатов: в период 2018-2023гг наблюдается снижение смертности от ИМ на 19,6%/100 тыс. населения, а также уменьшение уровня больничной летальности по данному заболеванию на 32%. Если в 2018г из госпитализированных с ОИМ умирал каждый шестой пациент, то к 2023г — каждый десятый. В сумме за указанный период благодаря реализованным мерам было спасено 16786 жизней среди госпитализированных пациентов с ИМ [8]. Поиск резервов в снижении смертности пациентов после перенесенного ИМ продолжается. На сегодняшний день в различных клинических исследованиях приводятся данные о факторах, определяющих неблагоприятный прогноз у данной категории пациентов, активно разрабатывается стратегия их нивелирования. Тем не менее, статистические показатели смертности в постинфарктном периоде сохраняются на высоком уровне [9-12]. По сведениям регистра, проведенного в Великобритании, у пациентов, перенесших ИМ, риск смерти в 7-летний период был больше в 3 раза, чем в общей популяции лиц того же возраста [13]. По данным исследования в США, общая смертность в течение года у пациентов с перенесенным ИМ также оказалась в 2-3 раза выше, чем в общей популяции той же группы — 10,8-12,3 vs 4,6-5,4/100 тыс. человек/год, соответственно [14]. Эти данные согласуются и с аналогичными наблюдениями в Европе, в т.ч. с датским исследованием (n=77147), которое показало, что риск смерти у пациентов с перенесенным ИМ через 1-3 года был в ~1,5-2 раза выше, чем в контрольной группе [15][16].

Изучение характеристик пациентов нашего исследования в зависимости от сроков ИМ показало, что лица с перенесенным ранее ИМ (группа 2) были старше пациентов с ОИМ (группа 1), средний возраст составил 65,8±10,9 лет и 64,1±12,1 лет, соответственно. Среди пациентов обеих групп преобладали лица мужского пола, что соответствует данным, полученным другими авторами [17]. В нашем исследовании за время наблюдения доля умерших значимо не различалась в обеих группах и составила 20,5 и 23,2% соответственно, что согласуется с данными английского исследования, где при схожем сроке наблюдения (Ме — 2,8) умерли ~25% пациентов, включенных в исследование [13]. В работе, проведенной в г. Кемерово, частота случаев смерти среди пациентов с перенесенным ИМ за 3-летний период времени составила 24,7%, а в регистре ЛИС (Люберецкое исследование смертности) за аналогичный период — 19,9% [18][19]. Несколько меньшие показатели летальности пациентов с перенесенным ИМ в анамнезе (14,6%) получены в Хабаровском регистре, но и срок наблюдения в нем был несколько меньше и составил 2,5 года [20].

В структуре причин смерти в обеих группах преобладают ССЗ, доля которых составила 54,9 и 47,3%, соответственно, что в целом согласуется с данными литературы, где это значение составляет от 50 до 75% [21][22].

В настоящем исследовании в группе 1 факторами, ассоциированными со смертью от всех причин, были возраст, ИМ в анамнезе и СД 2 типа, а в группе 2 — возраст и ХОБЛ. Прогностически неблагоприятное влияние возраста, СД 2 типа, ХОБЛ у пациентов с ИМ продемонстрировано и в ряде зарубежных исследований [23][24]. В то же время, в исследовании, проведенном в Великобритании, кроме пожилого возраста, СД 2 типа и ХОБЛ, значимые ФР смерти от всех причин, включали артериальную гипертонию, заболевания периферических артерий, хроническая болезнь почек, ОНМК в анамнезе, что подтверждено и в ряде других работ [23][25]. Так, в амбулаторном регистре РЕГАТА (РЕГистр пАциентов, перенесших инфаркТ миокардА) более высокий риск смерти от всех причин у пациентов после перенесенного ИМ, помимо возраста, СД 2 типа и ХОБЛ был статистически значимо ассоциирован с ОНМК в анамнезе [26]. В настоящем исследовании фактор перенесенного ОНМК в 1,6 раз повышал риск смерти от сердечно-сосудистых причин в группе пациентов с ПИКС. В то же время по данным вышеупомянутого регистра РЕГАТА наличие в анамнезе уже перенесенного ИМ статистически значимого влияния на риск смертельного исхода не имело [26]. Однако результаты ряда исследований, отраженных в т.ч. в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, подтверждают, что наличие перенесенного ИМ в анамнезе значительно увеличивает вероятность неблагоприятных исходов у пациентов с ИМ [9][27][28]. В целом пациенты с ранее перенесенным ИМ имели худшие показатели выживаемости. В нашей работе было показано, что у пациентов с перенесенным ранее ИМ риск смерти от сердечно-сосудистых причин в обеих группах больных увеличивается в 2 раза, а риск смерти от всех причин в группе пациентов с ОИМ в 1,6 раза, соответственно.

Следует отметить, что применение терапии, включающей 4 компонента с доказанным положительным влиянием на прогноз (иАПФ или БРА, БАБ, статин и антитромботический ЛП), было связано с существенным снижением риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых причин в группе пациентов, наблюдавшихся постгоспитально после перенесенного ОИМ (на 34,9 и на 44%, соответственно), а также в группе коморбидных пациентов с большей давностью перенесенного ИМ (на 47,2 и 36,3%). В многочисленных публикациях, обобщенных в ряде клинических рекомендаций, было показано благоприятное прогностическое влияние применения ЛП каждой из этих групп, однако значимая ассоциация между назначением комбинации 4 ЛП и риском смерти у пациентов с перенесенным ИМ нами показана впервые [8][27].

Обращает на себя внимание, что при выписке из стационара должная 4-компонентная кардиоваскулярная фармакотерапия была назначена пациентам, лечившимся по поводу ОИМ в 1,92 раза чаще, чем тем, кто лечился по поводу другой патологии на фоне ПИКС. Одной из возможных причин такого различия является то, что назначения пациентам, перенесшим ОИМ, осуществляли врачи кардиологического отделения регионального сосудистого центра, в т.ч. в рамках программы бесплатного лекарственного обеспечения пациентов с болезнями системы кровообращения высокого риска неблагоприятного исхода, находящихся под ДН, а большинство пациентов с ПИКС лечились по поводу другой патологии в отделениях не кардиологического и не терапевтического профиля3 [8].

В исследовании Cai M, et al., включавшем 135161 человека, перенесших COVID-19 амбулаторно (85%) или с госпитализацией (15%), по результатам 3-летнего проспективного наблюдения, показано, что у госпитализировавшихся пациентов риск смерти снизился за эти три года, но оставался значительно повышенным на третий год наблюдения, причем наиболее выраженно у пациентов с ССЗ, чем без анамнеза госпитализации. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений снизился за время наблюдения, но значительный риск сохранялся и на третий год, что привело к 252,8 случаям осложнений/1000 человек [29]. В работе Zhang H, et al. у 1359 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, оценены отдаленные исходы через 3 года наблюдения [30]. Всего доля умерших от всех причин составила 4,8% (65 пациентов) за 3 года, причем из них за первые два года наблюдения от сердечно-сосудистых осложнений умерло 3,5% (48 пациентов). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что среди пациентов обеих групп сравнения за период наблюдения более высокий риск смерти от COVID-19 был значимо ассоциирован с возрастом, а более низкий — с перенесенной ранее COVID-19, что косвенно указывает на более эффективную иммунную защиту у лиц, переболевших ранее данным инфекционным заболеванием.

Ограничения исследования. При сопоставлении частоты различных заболеваний, а также частоты случаев смерти и ее причин между группами сравнения использовался только критерий χ², но не применялся многофакторный анализ с учетом факторов возраста и пола. Кроме того, в группах сравнения ассоциация фармакотерапии и смертельных исходов анализировалась только для назначения 4-компонентного медикаментозного лечения, но не для каждой из групп ЛП по отдельности. Оценка показаний к назначению каждого из компонентов фармакотерапии проводилась на основании клинических рекомендаций, действовавших на период включения в регистр, то есть в 2021г.

По данным длительного постгоспитального наблюдения показано, что пациенты, наблюдавшиеся после госпитального лечения по поводу как ОИМ, так и другой патологии на фоне ПИКС, являются группами с высокой частотой и выраженностью мультиморбидности, летальных исходов в постгоспитальном периоде, только половина из которых обусловлена сердечно-сосудистыми причинами. Высокий риск смерти в обеих группах обусловлен как перенесенным ИМ различной давности (особенно при повторных событиях в анамнезе), так и прогностически значимой коморбидной сердечно-сосудистой и некардиальной патологией (в т.ч. ОНМК в анамнезе, СД 2 типа, ХОБЛ), а также фактором перенесенной ранее COVID-19 с необходимостью госпитального лечения. Риск смерти, особенно от сердечно-сосудистых причин, значительно снижался в обеих группах при осуществлении комбинированной терапии (иАПФ или БРА, БАБ, статин и антитромботический ЛП), которая назначалась недостаточно часто, особенно у лиц с большой давностью перенесенного ИМ (Ме — 6,9 лет). Соответственно, повышение частоты назначения должной фармакотерапии в совокупности с качественно реализуемыми мероприятиями, предусмотренными в рамках ДН, являются важным резервом снижения смертности у лиц, перенесших ИМ любой давности. Риск смерти от COVID-19 на этапе длительного наблюдения был значимо меньше в обеих группах (в 7,5 и 8,7 раз) при анамнезе ранее перенесенной COVID-19, что косвенно указывает на более эффективную иммунную защиту у переболевших лиц.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", https://base.garant.ru/404523658/. 2. RegiStry Of the multiFaceted medIcal cenTer (SOFIT), ID: NCT06803862, https://clinicaltrials.gov/study/NCT06803862?term=regiStry%20Of%20multiFaceted%20medIcal%20cenTer&rank=1. 3. Постановление Правительства РФ от 26.12.2017г № 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_286834/.