Гиперхолестеринемия (ГХС) по-прежнему остается ведущим модифицируемым фактором риска развития атеросклеротических (АССЗ) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — ведущей причиной смерти во всем мире [1]. На долю ССЗ приходится ~1/3 всех случаев смерти в мире, при этом почти 2/3 всех случаев ССЗ связаны с атеросклерозом [2]. Клинические исследования и рекомендации Европейского общества атеросклероза (EAS) и Европейского общества кардиологов (ESC) [1], а также отечественные клинические рекомендации1 подчеркивают необходимость достижения целевых уровней холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) в профилактике АССЗ, что делает гиполипидемическую терапию (ГЛТ) основным направлением их профилактики и лечения. Анализ данных нескольких рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что снижение уровня ХС ЛНП на каждый ммоль/л на фоне терапии статинами приводит к относительному снижению частоты основных сердечно-сосудистых событий на ~21% [3].

Несмотря на доказанную эффективность статинов как препаратов первой линии ГЛТ, их применение имеет ряд ограничений. Так, сохраняется проблема непереносимости статинов. Метаанализ 176 исследований (n=4143517) демонстрирует, что распространенность непереносимости статинов составляет 9,1% [4]. Недостижение целевых уровней ХС ЛНП остается серьезной проблемой в рутинной клинической практике. Данные общеевропейского обсервационного исследования DA VINCI (EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care) (n=5888) показали, что лишь 33% пациентов, преимущественно находившихся на монотерапии статинами, достигли целевых значений ХС ЛНП, согласно критериям, изложенным в рекомендациях ESC/EAS 2019г [5]. Это особенно актуально для пациентов с генетически обусловленными нарушениями липидного обмена, такими как семейная ГХС (СГХС). Даже на фоне интенсивной комбинированной терапии, включающей статины, эзетимиб и ингибиторы PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9) (иPCSK9), значительная часть пациентов с СГХС не достигает целевых значений ХС ЛНП, что подтверждается данными российского регистра [6]. Согласно результатам международного исследования INTERASPIRE (International Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) (n=4061), ключевыми причинами низкой эффективности лечения являются неоптимальное ведение пациентов: отсутствие назначения ГЛТ (12,7% случаев), редкое использование комбинированных схем лечения (лишь у 12,2%) и отсутствие титрования доз препаратов до достижения целевых уровней ХС в составе атерогенных липопротеинов [7].

В этом контексте новые возможности в липид-снижающей терапии открывает недавно появившийся в России лекарственный препарат бемпедоевая кислота (БК). В настоящем обзоре представлены актуальные данные о механизме действия, клинической эффективности, плейотропных эффектах и безопасности БК, а также ее месте в современных клинических рекомендациях.

Цель — представить обзор современных данных о механизме действия, клинической эффективности и безопасности БК как гиполипидемического лекарственного средства.

Поиск литературы проведён в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, Google Scholar и eLIBRARY по исследованиям, опубликованным до 19 декабря 2025г. Поиск литературных источников включал запросы по заголовкам, аннотациям и ключевым словам: "bempedoic acid" ("бемпедоевая кислота"), "ETC-1002", "ATP-citrate lyase" ("ACLY", "АТФ-цитратлиаза"), "hypercholesterolemia" ("гиперхолестеринемия", "дислипидемия"), "statin intolerance" ("непереносимость статинов"), "LDL cholesterol" ("ХС ЛНП"), "CLEAR outcomes", а также их комбинации. В обзор включены РКИ, в которых оценивали эффективность и безопасность БК по сравнению с плацебо у пациентов с ГХС, включая серию исследований CLEAR. Дополнительно учитывались данные метаанализов и других клинических испытаний.

БК — первый ингибитор фермента аденозинтрифосфат-цитратлиазы (АТФ-цитратлиаза, ACLY), расположенного выше по пути синтеза ХС, чем мишень статинов ГМГ-КoA- (гидрокси-метил-глютарил-коэнзим А) редуктаза. Блокируя синтез ацетил-коэнзима А (ацетил-КоА), БК снижает внутрипеченочный синтез ХС, что ведёт к компенсаторному увеличению количества рецепторов ЛНП на гепатоцитах и снижению уровня ХС липопротеинов низких плотностей [8][9].

БК (ETC-1002) — это пролекарство, принимаемое перорально в дозе 180 мг/сут. Его преобразование в фармакологически активный метаболит бемпедоил-КоА происходит преимущественно в гепатоцитах путём конъюгации с КоА под действием фермента ацетил-КоА-синтетазы 1 (Acyl-CoA Synthetase Very Long Chain 1, ACSVL1), кодируемого геном SLC27A2 [9]. Отсутствие экспрессии этого гена в скелетных мышцах объясняет низкий риск развития миалгий, характерных для статинов (рисунок 1).

Причинно-следственная связь между ингибированием ACLY, снижением уровня ХС ЛНП и уменьшением сердечно-сосудистого риска (ССР) подтверждена в крупном исследовании с менделевской рандомизацией (n=654783). Было показано, что на каждый дополнительный аллель в шкале генетического риска, связанный со снижением активности ACLY, уровень ХС ЛНП уменьшался на 0,03 ммоль/л (95% доверительный интервал (ДИ): 0,02-0,04; p<0,001), а снижение уровня ХС ЛНП на каждые 0,26 ммоль/л было ассоциировано с достоверным снижением риска серьёзных сердечно-сосудистых событий на 17,7% и риска инфаркта миокарда (ИМ) на 19,4% [10].

Благодаря структурному сходству с эндогенными жирными кислотами (ЖК), БК также влияет на ряд регуляторных сигнальных путей, несвязанных напрямую с ингибированием ACLY. Так, показано, что БК активирует аденозинмонофосфат (АМФ)-активируемую протеинкиназу (AMФK), ингибирует ацетил-КоА-карбоксилазу (AКК) и способствует активации рецептора α (The Peroxisome Proliferator Activated Receptor alpha, PPARα) [8][11]. Эти механизмы лежат в основе способности БК снижать системное воспаление и потенциально воздействовать на компоненты метаболического синдрома.

Фармакокинетический профиль БК хорошо изучен. При пероральном приеме препарат достигает максимальной концентрации в плазме крови (Cmax) через 3,5±1,8 ч. Прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на биодоступность препарата. Равновесная концентрация достигается в течение 7 сут. регулярного приема2. Основной путь метаболизма БК — конъюгация с глюкуроновой кислотой в печени ферментом УДФ (уридин-5-дифосфат)-глюкуронозилтрансферазой-2B7 (UGT2B7)) с образованием неактивных метаболитов (ETC-1002-глюкуронид, M11). Выведение происходит преимущественно почками (~70%), а также гепатобилиарным путем (~25%), при этом <5% препарата экскретируется в неизмененном виде [12]. Профиль элиминации определяет особенности применения у пациентов с сопутствующей патологией.

Возраст и раса на фармакокинетику БК не влияют [12].

В целом БК обладает низким потенциалом межлекарственных взаимодействий, что делает безопасным её применение в комбинации с другими препаратами. В отличие от статинов, БК и ее метаболиты не метаболизируются системой цитохрома P450 (СУР) [13], хотя недавно опубликованная работа продемонстрировала, что БК является слабым индуктором фермента CYP2C19, не влияя на активность CYP3A и CYP2D6 [14]. Кроме того, БК и ее глюкуронид являются слабыми ингибиторами органических анионов 2, 3 (OAT2, OAT3) и полипептидов, транспортирующих органические анионы, 1B1 (OATP1B1) и 1B3 (OATP1B3). Таким образом, с одной стороны, БК может ингибировать печеночный захват препаратов, являющихся субстратами OATP1B1/3, и почечную элиминацию субстратов OAT2 и OAT3, а с другой — может снижаться почечная элиминация БК на фоне ингибиторов OAT3 [13].

Совместимость БК с другими гиполипидемическими средствами изучалась в серии клинических исследований. Наиболее значимые фармакокинетические изменения наблюдались при комбинации БК с симвастатином в дозе >20 мг/сут. или правастатином >40 мг/сут. Совместное применение приводило к существенному увеличению как площади под кривой (AUC), так и максимальной концентрации (Cmax) этих статинов, что увеличивает риск развития миопатии [13]. При совместном применении БК с аторвастатином, розувастатином, эзетимибом или иPCSK9 коррекция дозы не требуется [13][15].

Незначительное увеличение частоты возникновения желчнокаменной болезни, наблюдавшееся в результатах клинического исследования CLEAR фазы 3 у пациентов, получавших лечение БК, может усилиться при совместном применении препаратов со схожими эффектами, такими как фенофибрат [16]. Отдельных РКИ по комбинации БК с фибратами не проводилось, что требует осторожности при совместном назначении данных групп препаратов.

Кроме того, молекулы, которые ингибируют или являются субстратом ACSVL1, могут нарушать активацию БК. Например, ACLY ингибируется гидроксилимонной кислотой, присутствующей в Гарцинии камбоджийской (Garcīnia gūmmi-gūtta) — биодобавке, используемой в популяции для снижения аппетита и нормализации уровня ХС [13].

Следует отметить, что БК представляется оптимальным гиполипидемическим препаратом для лечения больных с вирусом иммунодефицита человека ввиду того, что лопинавир/ритонавир, подавляя CYP3A4 и OATP1B1/B3, повышает токсичность статинов, но не влияет на фармакокинетику БК [13].

Основной объем информации об эффективности и безопасности БК получен в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях III фазы CLEAR: CLEAR Serenity [17], CLEAR Harmony [18], CLEAR Wisdom [19], CLEAR Tranquility [20] и CLEAR Outcomes [16] (рисунок 2).

В 24-нед. исследовании CLEAR Serenity (n=345) и 12-нед. исследовании CLEAR Tranquility (n=269) оценивали эффективность БК у лиц с ГХС и непереносимостью статинов, которым требуется дополнительное снижение уровня ХС ЛНП. В исследовании CLEAR Serenity ~60% пациентов не получали фоновой ГЛТ, остальные могли получать переносимые низкие дозы статинов, а также фибраты, эзетимиб или иPSCK9. CLEAR Tranquility оценивало эффективность добавления БК к фоновой терапии эзетимибом [17][20].

В 52-нед. исследованиях CLEAR Harmony (n=2230) и CLEAR Wisdom (n=779) оценивали переносимость, безопасность и гиполипидемический эффект БК у больных с АССЗ и/или гетерозиготной СГХС при добавлении к максимально переносимой дозе статина (как в монотерапии, так и в комбинации с другой ГЛТ, за исключением иPCSK9) или максимально переносимой ГЛТ (в т.ч. без статина) [18][19]. Первичной конечной точкой (КТ) в CLEAR Harmony была частота нежелательных явлений (НЯ) за 52 нед., а ключевой вторичной — процентное снижение уровня ХС ЛНП. В остальных перечисленных исследованиях первичной КТ был уровень ХС ЛНП, а в качестве вторичных КТ оценивалась динамика таких показателей, как общий ХС, ХС, не входящий в состав липопротеинов высокой плотности (ХС неЛВП), аполипопротеин В (апоВ) и С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом (вчСРБ) [16-20].

Важной особенностью исследований CLEAR является включение в них лиц от молодого (18-30 лет) до старческого возраста (85-91 года).

Влияние БК на сердечно-сосудистые исходы оценивалось в исследовании CLEAR Outcomes (NCT02993406). В исследование включили 13970 пациентов с непереносимостью статинов возрастом от 18 до 85 лет, с исходным уровнем ХС ЛНП не <100 мг/дл (2,59 ммоль/л), с высоким ССР (в т.ч. с гетерозиготной СГХС), которым была рекомендована ГЛТ для первичной или вторичной профилактики. Пациентов классифицировали как лиц с высоким ССР при наличии одного из следующих критериев: индекс коронарного кальция >400 единиц по Агатстону, наличие сахарного диабета (СД) 1 или 2 типов у женщин >65 лет или мужчин >60 лет, индекс риска Рейнольдса >30% или SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) >7,5%. Первичной комбинированной КТ (MACE-4 — Major Adverse Cardiovascular Events, серьезные нежелательные сердечно-сосудистые события) считали наступление одного из сердечно-сосудистых событий: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или коронарная реваскуляризация [16].

У пациентов с непереносимостью статинов применение БК привело к значимому снижению уровня ХС ЛНП (таблица 1). Эффект варьировал в зависимости от режима терапии: -21,4% при монотерапии БК (CLEAR Serenity) и дополнительно -23,5% при добавлении БК к эзетимибу (CLEAR Tranquility). Также наблюдалось значимое уменьшение уровня ХС неЛВП (до -23,6%), апоВ (до -19,3%) и общего ХС (до -18,0%), которые использовались как вторичные КТ [17][20].

У пациентов высокого и очень высокого риска на фоне максимально переносимой терапии статинами добавление БК обеспечивало дополнительное снижение уровня ХС ЛНП в диапазоне от -15,1% (CLEAR Wisdom) до -16,5% (CLEAR Harmony) через 12 нед., с сохранением эффекта к 52 нед. Уровни общего ХС, ХС неЛВП, и апоВ также статистически значимо снижались на 9,9, 13,3 и 11,9%, соответственно.

Данные отдельных РКИ нашли подтверждение в крупном метаанализе 11 исследований (n=18315). По сравнению с плацебо терапия БК ассоциировалась со значимым и устойчивым снижением лабораторных параметров: средняя разница (MD) в изменении уровня ХС ЛНП составила -22,42%, общего ХС -16,5%, ХС неЛВП -20,3%, апоВ -19,5% [21]. Эффективность препарата была подтверждена у пациентов с ГХС и АССЗ как на фоне статинотерапии, так и у пациентов с непереносимостью статинов.

Единственное на сегодняшний день РКИ, в котором оценивали эффективность БК на фоне терапии иPCSK9, показало, что добавление БК обеспечивает устойчивое снижение уровня ХС ЛНП по сравнению с плацебо (MD -30,3%, p<0,001) спустя 2 мес. терапии [15].

Эффективность БК в составе тройной комбинированной ГЛТ изучалась в другом РКИ, по данным которого назначение комбинации БК 180 мг, эзетимиба 10 мг и аторвастатина 20 мг обеспечило снижение уровня ХС ЛНП на 63,6% (95% ДИ: от -68,0 до -53,0%; p<0,001]. Наблюдалось и снижение уровня таких показателей, как ХС неЛВП, общий ХС и апоB на 58,7, 46,0 и 54,1%, соответственно [22].

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БК может использоваться как в качестве монотерапии, так и в составе двойной, тройной или квадритерапии.

БК в монотерапии демонстрирует выраженный гиполипидемический эффект, снижая уровень ХС ЛНП, в среднем, на 21-23% у пациентов, не получающих статины [16][17].

При комбинации со статинами вклад БК в общее снижение уровня ХС ЛНП несколько снижается, что объясняется воздействием обоих препаратов на единый путь синтеза ХС через ингибирование последовательных этапов (ACLY и ГМГ-КoA-редуктазы, соответственно) [12][18][19]. Наибольшая клиническая эффективность БК в отношении снижения уровня ХС ЛНП достигается при сочетании с препаратами, воздействующими на альтернативные звенья метаболизма липидов, такими как ингибиторы абсорбции ХС (эзетимиб) или усиливающими клиренс ЛНП (иPCSK9). Данные о гиполипидемическом эффекте БК при различных режимах терапии, представленные в клинических рекомендациях ESC/EAS 2025г, отражены в таблице 2 [23].

Что касается влияния БК на уровень триглицеридов, в многоцентровых исследованиях CLEAR (Harmony, Wisdom, Outcomes) продемонстрировано отсутствие клинически значимого эффекта у пациентов с гипертриглицеридемией [16][18][19].

По результатам вторичного анализа биомаркеров РКИ CLEAR Harmony, БК не оказывала клинически значимого влияния на уровень липопротеина(а) [24].

Результаты РКИ и метаанализов демонстрируют снижение уровня вчСРБ, в среднем, на 20-30% на фоне терапии БК продолжительностью от 4 до 52 нед., независимо от наличия фоновой терапии статинами и степени снижения уровня ХС ЛНП [16-20].

Согласно объединённому анализу исследований CLEAR, через 12 нед. лечения БК достоверно снижала уровень вчСРБ как у пациентов, получавших статины, так и у пациентов с их непереносимостью. Среди лиц с исходным вчСРБ ≥2 мг/л целевого уровня (<2 мг/л) достигли 38,7 и 40,7% пациентов, соответственно. Более того, достижение комбинированной КТ (снижение вчСРБ <2 мг/л и достижение целевого уровня ХС ЛНП) на фоне комбинации БК со статинами зарегистрировано у 20,8% пациентов vs 4,3% на плацебо, а при монотерапии БК — у 32,0 vs 5,3% на плацебо [24]. Независимый характер противовоспалительного действия препарата подтверждается отсутствием значимой корреляции между снижением уровня ХС ЛНП и вчСРБ на фоне терапии БК [24]. Добавление эзетимиба к БК обеспечивало аддитивное снижение уровня ХС ЛНП, однако снижение уровня вчСРБ было обусловлено преимущественно действием БК [20].

Метаанализ Cicero AFG, et al. (2020), включивший данные 10 РКИ II и III фаз также показал, что применение БК значимо снижает уровень вчСРБ на 27% по сравнению с плацебо [25].

Также было исследовано влияние БК и на другие воспалительные маркеры. По результатам вторичного анализа биомаркеров РКИ CLEAR Harmony, БК не оказывала клинически значимого влияния на уровень фибриногена и интерлейкина-6 [24].

Влияние БК на сердечно-сосудистые исходы оценивалось в исследовании CLEAR Outcomes (NCT02993406). Риск развития первичной комбинированной КТ MACE-4 (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или коронарная реваскуляризация) был на 13% ниже при приеме БК, чем при приеме плацебо (отношение рисков (HR — hazard ratio) 0,87; 95% ДИ: 0,79-0,96; р=0,004) в среднем через 40,6 мес. наблюдения. Статистически значимое снижение риска также было продемонстрировано для ключевых вторичных КТ: фатального или нефатального ИМ (на 23%) и коронарной реваскуляризации (на 19%). БК не оказывала существенного влияния на фатальный или нефатальный инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин и смерть от любой причины [16].

Метаанализ 6 РКИ (n=17511) продемонстрировал, что применение БК ассоциировалось со снижением риска основных сердечно-сосудистых событий (MACE) по сравнению с плацебо (отношение шансов (OR — odds ratio) 0,86; 95% ДИ: 0,79-0,95), что соответствует относительному снижению риска на 14% [21]. Также было показано значимое снижение риска отдельных компонентов MACE: ИМ на 24%, нестабильной стенокардии на 31% и необходимости коронарной реваскуляризации на 18%. Существенной разницы в отношении риска инсульта, сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин не наблюдалось [21].

Результаты других метаанализов, сфокусированных на популяции пациентов высокого ССР, подтверждают и дополняют эти выводы. Так, в метаанализе, включившем 7 РКИ (n=17816), БК снижала риск MACE на 13% (RR — relative risk (относительный риск) 0,87; 95% ДИ: 0,80-0,94), риск нефатального ИМ на 27% (RR 0,73; 95% ДИ: 0,62-0,85), госпитализации по поводу нестабильной стенокардии на 31% (RR 0,69; 95% ДИ: 0,54-0,88), а также коронарной и некоронарной реваскуляризации на 18 и 59%, соответственно [26]. Аналогичный метаанализ 11 РКИ (n=18496) также показал снижение риска MACE (RR 0,87; 95% ДИ: 0,80-0,95), ИМ (RR 0,76; 95% ДИ: 0,66-0,89) и миалгии (RR 0,85; 95% ДИ: 0,75-0,95) [27].

Современный обзорный метаанализ, критически оценивший 18 предыдущих метаанализов, подтвердил устойчивое снижение риска MACE и его компонентов при терапии БК, одновременно отметив сохраняющуюся противоречивость данных в отношении её влияния на сердечно-сосудистую смертность [28].

Данные о применении БК в качестве первичной профилактики остаются ограниченными. В исследовании CLEAR Outcomes среди 13 970 пациентов ~30% (n=4206) не имели ССЗ на момент включения [16]. Вторичный анализ подгруппы показал потенциальную пользу в качестве первичной профилактики: снижение 4-компонентного MACE на 30% (HR 0,70; 95% ДИ: 0,55-0,89; р=0,002), а число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения 1 комбинированной КТ, составило 43 [29].

Основные доказанные клинические эффекты БК связаны со снижением уровня ХС ЛНП и вчСРБ, что позволяет воздействовать на ключевые звенья патогенеза атеросклероза. Однако прямые эффекты БК на размер и морфологию атеросклеротической бляшки (АСБ), а также функциональное состояние артериальной стенки у человека, в отличие от статинов, эзетимиба и иPCSK9 [30], в клинических исследованиях пока не подтверждены.

Доклинические исследования подтверждают потенциальные антиатерогенные эффекты БК. Так, в исследовании Pinkosky SL, et al. (2016) на генетически модифицированных мышах (APOE-/-) [9] было показано, что на фоне терапии БК площадь атеросклеротического поражения в аортальном синусе была на 21% меньше, чем в контрольной группе. Гистологическое исследование АСБ в исследовании Samsoondar JP, et al. (2017) выявило, что у мышей с дефицитом рецептора ЛНП (LDLR-/-) на фоне приема БК наблюдалось увеличение доли макрофагов противовоспалительного М2-фенотипа (при сохранении общего количества), тенденция к уменьшению содержания гладкомышечных клеток и коллагена и снижение числа апоптотических клеток, что в совокупности привело к торможению развития атеросклероза: площадь атеросклеротических поражений в аортальном синусе на фоне лечения была на 44% меньше, чем без БК [31]. В исследовании Burke AC, et al. (2018) продемонстрировано замедление прогрессирования атеросклероза аорты и левой передней нисходящей артерии у Юкатанских миниатюрных свиней как LDLR+/-, так и у LDLR-/- на фоне терапии БК [32].

Постепенно накапливаются данные о других плейотропных эффектах БК. Одним из активно изучаемых является влияние ингибирования ACLY на функцию ключевых клеток атерогенеза, в частности макрофагов. Доклинические данные свидетельствуют, что подавление ACLY способствует модуляции функциональной активности макрофагов in vitro, их поляризации в противовоспалительный фенотип M2 [31][33]. Дефицит ACLY в миелоидных клетках нарушает биосинтез ЖК и ХС, снижает активацию рецепторов LXR в макрофагах, обеспечивая более стабильный фенотип АСБ за счет увеличения содержания коллагенового матрикса, утолщения фиброзной покрышки и уменьшения некротического ядра [34].

Помимо этого, БК активирует АМФК в печени, опосредуя дополнительные эффекты, не связанные с ингибированием ACLY: подавление синтеза ЖК, усиление их окисления, снижение инсулинорезистентности и экспрессии провоспалительных цитокинов, хемокинов и молекул адгезии [8][35]. В совокупности указанные механизмы могут способствовать снижению системного воспаления.

БК также ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток артерий и гиперплазию интимы, индуцированные тромбоцитарным фактором роста (PDGF-BB — Platelet-derived growth factor), вероятно, посредством снижения экспрессии ACLY и активации сигнального пути АМФК/AКК [8][35][36].

Многообещающие плейотропные эффекты БК, продемонстрированные в доклинических исследованиях, открывают перспективу для изучения новых терапевтических возможностей таргетного воздействия на атеросклероз в клинических исследованиях.

Применение у пациентов с непереносимостью статинов

По данным метаанализа, включившего 5 РКИ (n=18848), терапия БК у пациентов с непереносимостью статинов приводила к достоверному снижению уровня ХС ЛНП по сравнению с плацебо: разница в процентном изменении от исходного уровня (least-squares mean difference) составила -25,24% (95% ДИ: от -30,79 до -19,69; p<0,001), а также к снижению уровня общего ХС, ХС неЛВП, апоВ и вчСРБ. Лечение БК у данной категории пациентов также ассоциировалось со снижением RR ИМ (на 24%), коронарной реваскуляризации (на 19%) и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии (на 33%). Риск развития миалгии в группе БК был достоверно ниже (RR 0,80; p=0,002), тогда как риски развития подагры (RR 1,46; p<0,001) и гиперурикемии (RR 1,93; p<0,001) — повышены. Риски других НЯ были сопоставимы с плацебо [37].

Другой метаанализ 6 РКИ (n=17844) подтвердил, что БК снижает риск комбинированной КТ MACE у лиц с непереносимостью статинов (RR 0,86; 95% ДИ: 0,79-0,94; p=0,001). Данное снижение было обусловлено достоверным уменьшением частоты ИМ (RR 0,76; 95% ДИ: 0,66-0,89; p=0,0005), тогда как влияние на другие компоненты MACE не достигло статистической значимости. Общая частота НЯ была выше в группе БК (RR 1,02; 95% ДИ: 1,00-1,03; p=0,01), однако частота серьёзных НЯ была сопоставима с плацебо, а частота миалгии снижена в группе БК [38].

Применение у пациентов с СД

В исследовании CLEAR Outcomes (n=13970), включившем пациентов с СД 2 типа (45,6%, n=6373), преддиабетом (41,5%, n=5796) и нормогликемией (12,9%, n=1801), было показано, что на фоне терапии БК у пациентов с СД число событий MACE-4 и MACE-3 снижалось на 17 и 20%, соответственно, по сравнению с плацебо. Снижение уровня ХС ЛНП было независимо от исходного гликемического статуса. Среди пациентов без СД терапия БК (медиана длительности наблюдения — 3,4 года) не ассоциировалась с повышением уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) или глюкозы и не приводила к увеличению риска развития СД: частота новых случаев в группе БК составила 11,1% (429 из 3848) vs 11,5% (433 из 3749) в группе плацебо (HR 0,95; 95% ДИ: 0,83-1,09) [39]. Результаты ретроспективного анализа объединённых данных исследований CLEAR (n=3621) также указывают на отсутствие негативного влияния БК на углеводный обмен [40]. У пациентов с СД терапия БК не ухудшала показатели гликемии; более того, доля пациентов, достигших уровня HbA1c <6,5%, была в этой группе статистически значимо выше, чем в группе плацебо. У пациентов с преддиабетом также отмечалось небольшое, но значимое снижение HbA1c. Применение БК не увеличивало риск развития СД: ежегодная частота впервые выявленного СД 2 типа у пациентов с исходной нормогликемией составила 0,3% на фоне БК vs 0,8% в группе плацебо, у лиц с преддиабетом — соответственно 4,7 и 5,9%. В данном анализе также было подтверждено, что БК значимо снижает уровень вчСРБ у пациентов вне зависимости от их гликемического статуса [40].

Несмотря на доклинические данные, указывающие на потенциал БК модулировать метаболизм глюкозы и повышать чувствительность к инсулину через активацию АМФК [8][35], крупные РКИ данного эффекта не подтвердили. Важно отметить, что в рамках данных исследований эти механизмы прицельно не изучались.

Применение у пациентов с ожирением

У пациентов с высоким ССР, имеющих ожирение и ГХС, оценивалась эффективность БК в рамках отдельного субанализа исследования CLEAR Outcomes. В него были включены 6179 (44,2% от общей когорты) пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м². Терапия БК продемонстрировала сопоставимый профиль безопасности у пациентов с ожирением и всей популяции исследования. Через 6 мес. лечения БК снижала уровень ХС ЛНП на 22,5% и вчСРБ на 23,2% по сравнению с плацебо. В группе БК было зарегистрировано достоверное снижение риска наступления первичной комбинированной КТ MACE-4 на 23% по сравнению с плацебо. При этом статистически значимого влияния БК на массу тела отмечено не было [41].

Применение у пациентов с метаболически-ассоциированной жировой болезнью печени (МАЖБП)

Ряд доклинических исследований демонстрирует эффективность БК в отношении стеатоза печени [31][32]. Установлено, что БК подавляет печеночный липогенез de novo (за счёт ингибирования кетогексокиназы), усиливает экспорт триглицеридов из гепатоцитов (повышая экспрессию белка PNPLA3) и активирует агонист рецептора PPARα, увеличивая β-окисление ЖК [11].

Кроме того, БК способна восстанавливать физиологический уровень цитопротекторного сероводорода (H2S) в печени, модулируя активность фарнезоидного Х-рецептора (Farnesoid X Receptor, FXR) и ферментов его синтеза (CBS, CSE) [42]. Также БК подавляет провоспалительную ось PXR-SLC13A5, активность которой компенсаторно усиливается в ответ на ингибирование ACLY [43].

В исследовании на крысиных моделях с МАЖБП терапия БК улучшала функцию печени, снижая уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), улучшала липидный профиль, уменьшала окислительный стресс (снижая уровень малонового диальдегида и повышая уровень супероксиддисмутазы) и воспаление (подавляя ядерный фактор-каппа B и фактор некроза опухоли-α). Механизм включал подавление липогенеза через снижение экспрессии белка 1с, связывающего регуляторный элемент стерола (Sterol regulatory element-binding protein 1, Sterol regulatory element-binding protein 1, SREBP-1c), синтетазы ЖК (Fatty acid synthase, FAS), AКК и ACLY, а также усиление окисления ЖК через активацию АМФК и карнитин-пальмитоилтрансферазы 1 (CPT-1) [44].

Первое РКИ по оценке влияния БК на стеатоз у пациентов с МАЖБП и СД 2 типа (NCT06035874)3 завершилось в 2025г; полагают, что его результаты позволят оценить клиническую значимость описанных механизмов.

Применение у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты

Продемонстрирована роль ACLY в патогенезе аневризмы брюшного отдела аорты (АБА), что определяет её как потенциальную терапевтическую мишень. В исследовании Puertas-Umbert L, et al. (2025) уровень активной (фосфорилированной) формы ACLY был достоверно повышен как в образцах аорты человека, полученных при хирургическом лечении АБА, так и в ткани аорты мышей с дефицитом аполипопротеина Е (ApoE-/-) с аневризмой, индуцированной ангиотензином II. Терапия БК у мышей оказывала выраженный защитный эффект: предотвращала формирование АБА, ограничивала расширение аорты и снижала риск смерти от разрыва аневризмы. БК ослабляла сосудистое ремоделирование и дезорганизацию и разрыв эластичных волокон, вызванные ангиотензином II. Противовоспалительное действие проявлялось уменьшением инфильтрации стенки аорты макрофагами (CD68⁺) и нейтрофилами (Ly-6G⁺), а также смещением поляризации селезеночных моноцитов в противовоспалительную сторону и увеличением доли активированных CD4⁺CD69⁺ Т-клеток [33].

Применение у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП)

В РКИ CLEAR Outcomes 20,6% включенных пациентов имели скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30-60 мл/мин/1,73 м² [16]. В настоящее время применение БК при ХБП одобрено без коррекции дозы при СКФ >30 мл/мин/1,73 м². Несмотря на увеличение AUC при снижении функции почек в 1,5-2,2 раза, клинически значимого накопления препарата не происходит благодаря компенсаторному усилению гепатобилиарного пути элиминации2. Данных для рекомендаций при более тяжелой ХБП недостаточно, т.к. пациенты с СКФ <30 мл/мин/1,73 м², а также с нефритическим или нефротическим синдромом, в ключевые клинические исследования не включались [12][16-20]. В связи с этим, несмотря на благоприятный фармакокинетический профиль, при инициировании терапии БК рекомендовано оценивать функцию почек и проводить мониторинг уровня креатинина в первые 3 мес. терапии у пациентов с исходным нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).

Применение у пациентов с печеночной недостаточностью

В ходе клинических исследований CLEAR у пациентов, получавших БК, были зафиксированы случаи повышения уровня печеночных трансаминаз — АЛТ и АСТ в >3 раза выше верхней границы нормы (ВГН), однако частота превышения уровня в 5×ВГН не отличалась от группы плацебо [45]. Эти изменения носили бессимптомный характер и не сопровождались клинически значимым повышением уровня билирубина (≥2×ВГН) или признаками холестаза и, как правило, нормализовались как на фоне продолжения терапии, так и после её отмены [45]. Данный профиль гепатотоксичности сопоставим с таковым у статинов и считается предсказуемым и контролируемым [1]. В связи с этим перед началом лечения рекомендуется мониторинг уровня печеночных трансаминаз, а при развитии стойкого повышения АЛТ/АСТ >3×ВГН следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии. Согласно рекомендациям Европейского медицинского агентства (EMA, 2020), у пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью (класс А и В по Чайлд-Пью) коррекции дозы БК не требуется, поскольку сохранена резервная способность печени к глюкуронизации. При тяжелой печеночной недостаточности (класс С по Чайлд-Пью) применение препарата противопоказано ввиду недостаточности данных о безопасности и потенциальных рисках кумуляции2.

Применение у пожилых пациентов

Анализ подгруппы пациентов ≥75 лет (n=2107) в исследовании CLEAR Outcomes показал, что БК приводит к значимому снижению уровней ХС ЛНП и вчСРБ, сопоставимому с таковым у более молодых пациентов. Эффект БК в отношении MACE-4 у пациентов ≥75 лет был сопоставимым с таковым у более молодых пациентов (HR 0,95; 95% ДИ: 0,77-1,16). Профиль безопасности также был сопоставим: частота НЯ со стороны опорно-двигательного аппарата в группе БК была аналогична плацебо (16,0 vs 18,4%)4.

БК в целом демонстрирует благоприятный профиль безопасности. Наиболее частыми НЯ в клинических исследованиях были повышение уровней печеночных трансаминаз и сывороточного креатинина (без клинически значимого ухудшения функции почек), а также рост частоты случаев подагры, холелитиаза и повреждений сухожилий. Также отмечались назофарингит, инфекции мочевыводящих путей, миалгии, артралгии, умеренное снижение уровня гемоглобина и лейкоцитов, а также увеличение количества тромбоцитов [45].

В 2025г с целью оценки профиля безопасности БК был проведен ретроспективный анализ данных Системы отчетности о НЯ Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA Administration Adverse Event Reporting System, FAERS) за период с 2020 по 2023гг, включавший 1091 сообщение о НЯ. Наиболее часто регистрировались нарушения со стороны опорно-двигательной системы, нарушения гепатобилиарной функции и изменения лабораторных показателей. Следует отметить, что в этом анализе были описаны потенциально новые НЯ (спазм пищевода, стенокардия, апатия), однако его методологические ограничения (отсутствие контрольной группы, риск недостоверности данных) не позволяют установить причинно-следственную связь, а клиническая значимость этих сигналов требует дальнейшего изучения [46].

Мышечные проявления

В рамках проведенных РКИ выявлено, что частота миалгий, болей в конечностях, мышечных спазмов и повышения активности креатинкиназы в группах БК и плацебо была сопоставимой. Случаев миопатии или рабдомиолиза не было зарегистрировано ни в одной из групп лечения. Повышение активности креатинкиназы >5 ВГН отмечалось у 0,1% пациентов в обеих группах, а частота отмены препарата из-за мышечных симптомов была ниже в группе БК (2,9%) vs 3,2% в группе плацебо [16][45].

Повышение уровня мочевой кислоты

Терапия БК ассоциировалась с умеренным дозозависимым и обратимым повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В исследовании CLEAR Outcomes частота новых случаев подагры в группе БК была больше в 2,5 раза, чем в группе плацебо (1,2 vs 0,5%) [16]. Патогенетической основой данного эффекта служит конкурентное взаимодействие между мочевой кислотой и глюкуронидным метаболитом БК за общий почечный транспортер (OAT2/OAT3), что приводит к снижению экскреции уратов [13][17]. Важно отметить, что риск развития подагры повышен у пациентов с исходной гиперурикемией или с подагрой в анамнезе и не зависит от исходной функции почек [16][45]. Мониторинг и своевременная медикаментозная коррекция уровня мочевой кислоты могут снизить потенциальный риск развития подагры у пациентов, принимающих БК2.

В настоящее время БК включена в алгоритмы лечения ряда международных рекомендаций, а также нескольких экспертных документов.

В соответствии с рекомендациями ESC по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (2024) [47] (здесь и далее в скобках приводится класс рекомендаций и уровень доказательности) БК может быть рекомендована к приему пациентам с непереносимостью статинов и недостижением целевых уровней ХС ЛНП (IB), или при недостижении целевых уровней ХС ЛНП на фоне приема максимальных доз статинов в комбинации с эзетимибом (IIаС).

Согласно клиническим рекомендациям ESC по лечению заболеваний периферических артерий и аорты (2024), пациентам с атеросклеротическим заболеванием аорты и периферических артерий, высоким ССР и непереносимостью статинов, не достигающим целевого уровня ХС ЛНП на фоне приема эзетимиба, рекомендовано добавить к терапии БК, в т.ч. в комбинации с иРCSK9 (IВ) [48].

В рекомендациях Международной группы экспертов по липидам (ILEP) 2024г также были представлены схемы применения комбинированной ГЛТ. Отдельно предусмотрены алгоритмы лечения для лиц с экстремальным ССР, доказанной непереносимостью статинов и СД 2 типа/метаболическими нарушениями. Назначение БК рекомендовано во всех группах пациентов в качестве терапии второй линии, а также может быть рассмотрено у пациентов с экстремальным ССР в качестве комбинированной терапии первой линии [49].

Руководство ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI5 (2025) по лечению пациентов с острыми коронарными синдромами [50] предусматривает следующее: высокоинтенсивная терапия статинами рекомендуется всем пациентам с острыми коронарными синдромами с возможностью одновременного назначения эзетимиба. Нестатиновые гиполипидемические препараты, включая эзетимиб, иРCSK9, БК, рекомендованы, если на фоне максимально переносимой терапии статинами уровень ХС ЛНП ≥1,8 ммоль/л (IА). В группе пациентов высокого ССР при уровне ХС ЛНП от 1,4 до <1,8 ммоль/л на фоне приема максимально переносимых доз статина целесообразно усиление ГЛТ другими классами препаратов, в т.ч. БК (IIа).

Американская ассоциация клинической эндокринологии (American Association of Clinical Endocrinology, AACE) в рекомендациях 2025г предлагает применять БК в дополнение к стандартному лечению у лиц, непереносящих статины и имеющих АССЗ или повышенный риск их развития, и не рекомендует назначение БК при отсутствии АССЗ и возможности применения других гиполипидемических препаратов [51].

В обновленных рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) 2025г отдельное внимание уделяется лицам с СД и непереносимостью статинов, которым БК рекомендована для первичной и вторичной профилактики ССЗ с рекомендацией уровня A [52].

В новом дополнении рекомендаций ESC/EAS по лечению дислипидемий (2025) БК показана пациентам с непереносимостью статинов (IB) Кроме того, у пациентов высокого и очень высокого ССР её можно применять в комбинации со статинами (вне зависимости от приема эзетимиба) для достижения целевого уровня ХС ЛНП (IIаC). При этом выбор конкретного класса нестатиновых препаратов при непереносимости статинов должен основываться на необходимой степени снижения ХС ЛНП (IА) [23].

В 2025г вышли новые клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК)/Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, в которых БК рекомендована пациентам с непереносимостью статинов, и/или не достигающим целевых уровней ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов и эзетимиба (IB) [53].

Важно отметить, что высокоинтенсивная терапия статинами остается терапией первой линии [1]. Однако накопленные данные последних лет демонстрируют преимущества раннего назначения комбинированной ГЛТ. Преимущество такого подхода заключается в синергическом эффекте препаратов, действующих на различные точки приложения в метаболизме ХС ЛНП и вчСРБ, благодаря чему мы можем эффективнее достигать достижения целевого уровня ХС ЛНП и снижать ССР. Это повышает переносимость лечения и приверженность пациентов. В 2025г было опубликовано "Экспертное мнение об интеграции комбинированной терапии в алгоритм лечения дислипидемии", в котором комбинированная ГЛТ рассматривается в качестве первой линии для пациентов высокого и очень высокого ССР, в т.ч. с частичной или полной непереносимостью статинов. Тройная комбинация (статины, эзетимиб и БК) может быть сразу рекомендована пациентам с очень высоким ССР и исходным уровнем ХС ЛНП >160 мг/дл (~4,1 ммоль/л), а также пациентам с частичной непереносимостью статинов с высоким или очень высоким ССР. При полной непереносимости статинов первой линией рекомендована комбинация эзетимиба и БК [54].

Таким образом, БК может применяться как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированных схем лечения. В России препарат зарегистрирован в 2024г и доступен под торговым названием "Липлесс® МФ"6 (Обнинская химико-фармацевтическая компания) и ожидается его включение в новые национальные клинические рекомендации. Также в ноябре 2025г в России зарегистрирована фиксированная комбинация бемпедоевой кислоты и эзетимиба под торговым наименованием "Липлесс® Плюс".

БК является эффективным гиполипидемическим препаратом с доказанным снижением частоты сердечно-сосудистых событий за счет воздействия на ключевые звенья атерогенеза — снижения атерогенных фракций липидов и уменьшения воспаления. Ее благоприятный профиль безопасности, включая отсутствие риска миопатии и хорошую переносимость у пожилых пациентов, делает БК достойной альтернативой у лиц с непереносимостью статинов, а также важной частью многокомпонентной ГЛТ как в первичной, так и вторичной профилактике. Активные исследования фокусируются на изучении плейотропных эффектов БК и её роли у пациентов особых групп, таких как лица с аневризмой аорты, неалкогольной жировой болезнью печени или СД 2 типа, что может расширить терапевтические показания в будущем.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Клинические рекомендации — Нарушения липидного обмена — 2023-2024-2025 (15.02.2023) — Утверждены Минздрава РФ. 2. US Food and Drug Administration. Integrated Review — Nexletol (bempedoic acid) Tablets. Application number: 211616; 2020. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2020/ 211616Orig1s000IntegratedR.pdf. 3. ClinicalTrials.gov. NCT06035874. A Study of Bempedoic Acid Treatment in Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease (BAM). 2023. https://clinicaltrials.gov/study/NCT06035874. 4. Mukherjee D, Nicholls S, Lincoff A, et al. Efficacy and safety of bempedoic acid in patients ≥75 years: analysis of clear outcomes. J Am Coll Cardiol. 2025;85(12_Supplement):2631. doi: 10.1016/S0735-1097(25)03115-8. 5. ACC — American College of Cardiology; AHA — American Heart Association; ACEP — American College of Emergency Physicians; NAEMSP — National Association of EMS Physicians (EMS — Emergency Medical Services); SCAI — Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 6. Регистрация препарата проведена по результатам исследования биоэквивалентности: "Открытое, рандомизированное, перекрёстное исследование по изучению сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Бемпедоевая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 180 мг (ЗАО "Обнинская химико-фармацевтическая компания", Россия) и Nilemdo, таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 180 мг ("Daiichi Sankyo Europe GmbH", Германия)". Протокол № BPA-10-22 (завершено 01.11.2023). Государственный реестр лекарственных средств (GRLS). 2023. URL: https://grlsbase.ru/clinicaltrails/clintrail/12882.