cardiovascularКардиоваскулярная терапия и профилактикаCardiovascular Therapy and Prevention1728-88002619-0125«SILICEA-POLIGRAF» LLC10.15829/1728-8800-2026-4769GAPAZZcardiovascular-4769Research ArticleМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИMETHODICAL GUIDELINESДиспансерное наблюдение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендацииOutpatient monitoring of patients with stable coronary artery disease by a primary care physician. Guidelineshttps://orcid.org/0000-0002-4453-8430ДрапкинаО. М.DrapkinaO. M.
академик РАН, д.м.н., профессор, директор
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0001-6998-8406БойцовС. А.BoytsovS. A.
академик РАН, д.м.н., профессор, генеральный директор
ул. Академика Чазова, д. 15А, Москва, 121552
Chazova str., 15A, Moscow, 121552
https://orcid.org/0000-0002-8984-9056ШепельР. Н.ShepelR. N.
к.м.н., зам. директора по перспективному развитию медицинской деятельности
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0002-7771-172XАтюнинаИ. В.AtyuninaI. V.
к.м.н., н.с. лаборатории мониторинга программ по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
ул. Академика Чазова, д. 15А, Москва, 121552
Chazova str., 15A, Moscow, 121552
https://orcid.org/0000-0003-2932-1724ДежурныйЛ. И.DezhurnyL. I.
д.м.н., профессор, начальник координационно-методического центра первой помощи федерального центра медицины катастроф, первый зам. председателя профильной комиссии Минздрава России по направлению "Первая помощь", председатель общероссийской общественной организации "Российское общество первой помощи"
к.м.н., руководитель лаборатории поликлинической терапии, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0001-7724-6429ИпатовП. В.IpatovP. V.
д.м.н., профессор, г.н.с.
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0003-2458-3629КалининаА. М.KalininaA. M.
д.м.н., профессор, г.н.с., руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения, заслуженный деятель науки Российской Федерации
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0002-5784-4525ЛукьяновМ. М.LukyanovM. M.
к.м.н., руководитель отдела клинической кардиологии
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Марцевич С. Ю. — д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакотерапии, г.н.с.
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0001-9481-9639ПалеевФ. Н.PaleevF. N
д.м.н., профессор, член-корр. РАН, первый зам. генерального директора — зам. генерального директора по научной работе
ул. Академика Чазова, д. 15А, Москва, 121552
Chazova str., 15A, Moscow, 121552
https://orcid.org/0000-0002-7936-3634ПроваторовС. И.ProvatorovS. I.
д.м.н., г.н.с. лаборатории по организации медицинской помощи при ИБС
ул. Академика Чазова, д. 15А, Москва, 121552
Chazova str., 15A, Moscow, 121552
https://orcid.org/0000-0002-3540-3331СавченкоЕ. Д.SavchenkoE, D.
Екатерина Дмитриевна Савченко — к.м.н., в.н.с. отдела научно-стратегического развития первичной медико-санитарной помощи
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
Savchenkokat@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-6208-3038СмирноваМ. И.SmirnovaM. I.
к.м.н., в.н.с. отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0001-8395-937XСорокинЕ. В.SorokinE. V.
к.м.н., руководитель научно-организационного отдела
Chazova str., 15A, Moscow, 121552
https://orcid.org/0009-0005-0772-5965ШуруповаЕ. Г.ShurupovaE. G.
врач-методист группы по организации медицинской помощи отдела организационно-методического управления и анализа оказания медицинской помощи
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
https://orcid.org/0000-0003-2816-1183ЯвеловИ. С.YavelovI. S.
д.м.н., профессор, руководитель отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях
Петроверигский пер., д. 10, стр. 3, Москва, 101990
Petroverigsky Lane, 10, bld. 3, Moscow, 101990
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава РоссииРоссияNational Medical Research Center for Therapy and Preventive MedicineRussian FederationФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава РоссииРоссияChazov National Medical Research Center of CardiologyRussian FederationФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова" Минздрава РоссииРоссияPirogov National Medical and Surgical CenterRussian Federation20261403202625247694769Copyright © Драпкина О.М., Бойцов С.А., Шепель Р.Н., Атюнина И.В., Дежурный Л.И., Дроздова Л.Ю., Ипатов П.В., Калинина А.М., Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Палеев Ф.Н., Проваторов С.И., Савченко Е.Д., Смирнова М.И., Сорокин Е.В., Шурупова Е.Г., Явелов И.С., 20262026Драпкина О.М., Бойцов С.А., Шепель Р.Н., Атюнина И.В., Дежурный Л.И., Дроздова Л.Ю., Ипатов П.В., Калинина А.М., Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Палеев Ф.Н., Проваторов С.И., Савченко Е.Д., Смирнова М.И., Сорокин Е.В., Шурупова Е.Г., Явелов И.С.Drapkina O.M., Boytsov S.A., Shepel R.N., Atyunina I.V., Dezhurny L.I., Drozdova L.Y., Ipatov P.V., Kalinina A.M., Lukyanov M.M., Martsevich S.Y., Paleev F.N., Provatorov S.I., Savchenko E.D., Smirnova M.I., Sorokin E.V., Shurupova E.G., Yavelov I.S.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/4769
Методические рекомендации содержат описание организации диспансерного наблюдения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтом и включают современные подходы к диагностике — клинические, лабораторные и инструментальные методы, а также лечению заболевания и профилактике осложнений.
Применение методических рекомендаций позволит врачу принимать обоснованные клинические решения при проведении диспансерного наблюдения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца на основе представленного алгоритма проведения диспансерного приема (осмотра, консультации).
Методические рекомендации предназначены для врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, а также для среднего медицинского персонала, работающего с указанными врачами, для фельдшеров фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на них руководителями медицинских организаций функций лечащего врача по организации и проведению диспансерного наблюдения, а также для организаторов здравоохранения, руководителей медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и их подразделений.
These guidelines describe the management of outpatient monitoring of patients with stable coronary artery disease by a general practitioner and include modern approaches to diagnosis — clinical and paraclinical methods — as well as treatment and prevention of complications.
These guidelines will enable physicians to make informed clinical decisions within outpatient monitoring for patients with stable coronary artery disease based on the related algorithm presented (examinations, consultations).
The guidelines are intended for general practitioners, family doctors, as well as for mid-level health providers working with the above-mentioned doctors, for paramedics performing the doctor functions regarding organizing and conducting outpatient follow-up. These guidelines can be used by healthcare executives, heads of primary care facilities, and their departments.
: ишемическая болезнь сердцадиспансерное наблюдениеалгоритм диспансерного приема (осмотраконсультации)врач-терапевтврач общей практики (семейный врач)вторичная профилактикапервичная медико-санитарная помощьcoronary artery diseaseoutpatient monitoringoutpatient appointment (examinationconsultation) algorithminternistgeneral practitioner (family doctor)secondary preventionprimary care
На территории Российской Федерации, как и во всем мире, болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения [1-6]. В 2022г в Российской Федерации было зарегистрировано свыше 7,8 млн пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), что составляет около 5,2% от общего населения страны [7]. В структуре общей заболеваемости доля ИБС среди всех заболеваний составила 3,0%, а среди БСК — 20,1% [7]. По данным на 2022г, ИБС занимала первое место среди причин смертности от БСК, составляя 23,8% от всех случаев смерти и 54,2% в структуре смертности от БСК [8]. Важно отметить, что >40% умерших от ИБС были в трудоспособном возрасте [9].
ИБС представляет собой дисфункцию либо повреждение миокарда, вызванные нарушением кровоснабжения через коронарные артерии (КА), которые развиваются вследствие органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений1. Понятие "ИБС" включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.
Согласно Порядку проведения диспансерного наблюдения (ДН) за взрослыми, пациенты со стабильной ИБС подлежат ДН у врача-терапевта2 с целью своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации2.
Целью ДН у пациента с ИБС является профилактика прогрессирования стенозирования КА и сердечной недостаточности (СН), развития острого коронарного синдрома, возникновения жизнеугрожающих аритмий. В ходе ДН врач обеспечивает своевременное выявление перечисленных состояний, оценку эффективности и своевременную коррекцию медикаментозной терапии, а также поддержание приверженности пациента к ее приему, выявление показаний к проведению реваскуляризации и маршрутизацию пациента для ее выполнения.
ДН у врача-терапевта подлежат пациенты с установленным диагнозом стабильной ИБС и стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК), а также после завершения ДН у врача-кардиолога в связи с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и его осложнениями, чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и коронарным шунтированием (КШ) (ДН пациентов, перенесших ИМ и его осложнения, ЧКВ и КШ осуществляется врачом-кардиологом в первые 12 мес. после постановки диагноза или вмешательства). При этом ДН пациентов с установленным диагнозом стабильной ИБС и стенокардией напряжения III-IV ФК, в т.ч. с хронической СН (ХСН) III-IV стадии, стабильного течения заболевания без жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца осуществляется врачом-кардиологом. Только при отсутствии этой возможности — врачом-терапевтом участковым.
ДН пациентов с осложненными формами стабильной ИБС осуществляется врачом-кардиологом1.
Основными источниками информации о клинических аспектах проведения диагностики и консервативного лечения пациентов со стабильной ИБС являются клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца" [9] и Стандарт медицинской помощи взрослым при стабильной ИБС3. При этом важно учитывать выполнение всех предусмотренных мероприятий согласно алгоритму диспансерного приема (осмотра и консультации) врачом-терапевтом у пациентов с ИБС, находящихся под ДН [10]. Это позволит полноценно проводить профилактику, своевременно выявлять осложнения и обострения заболеваний, корректировать терапию, уменьшать количество внеплановых госпитализаций, а также организовывать медицинскую реабилитацию и лечебно-профилактическое, включая санаторно-курортное, лечение. Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) пациента со стабильной ИБС представлен в таблице 1. Следует принимать во внимание, что организационные решения по перераспределению функций между врачом-терапевтом, персоналом со средним медицинским образованием и немедицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, будут способствовать оптимизации нагрузки на врача-терапевта, увеличению доли рабочего времени для непосредственного оказания медицинской помощи и служить дополнительным резервом для повышения качества, эффективности и результативности ДН [11].
Таблица 1
Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) пациента со стабильной ИБС врачом-терапевтом4
Заболевание в соответствии с клинической классификацией (код МКБ-10)
Регулярность (периодичность)
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время диспансерного приема (осмотра, консультации) пациента со стабильной ИБС врачом-терапевтом
1
2
3
ИБС (I20-I25)
Не реже 2 раз в год.
Длительность наблюдения — пожизненно
I. Расспрос пациента
• Сбор жалоб по системам органов и тканей с оценкой их динамики и акцентом на следующие проявления:
— болевой синдром (дискомфорт) в загрудинной области, включая характер, частоту и обстоятельства возникновения и исчезновения, эффективность купирования нитроглицерином (Приложение 1);
— одышка и иные эквиваленты ангинозного болевого синдрома (ощущение "тяжести", "жжения" в загрудинной области);
— уровень (переносимость) физической нагрузки и ее эквивалентов;
— характер сна и бодрствования, психоэмоциональное состояние, слабость, утомляемость, работоспособность.
• Сбор анамнеза заболевания и жизни с акцентом на выявление факторов риска и оценку динамики симптомов болезни (Приложение 2, 3).
II. Объективные исследования
• Физикальное обследование:
— общий осмотр, включая оценку состояния сознания и психического облика больного, положения, телосложения, конституции, осанки, походки, общего вида (habitus), состояния внешних покровов. При осмотре частей тела выполняется осмотр лица, полости рта, головы, шеи, осмотр туловища и конечностей;
— общие пропедевтические обследования, в т.ч.:
• антропометрические исследования: рост, вес, окружность талии и индекса массы тела по формуле Кетле;
• измерение АД по Короткову, сравнение АД между руками [12];
• подсчет частоты сердечных сокращений и частоты пульса, оценка регулярности пульса;
• термометрия;
• пальпация, перкуссия грудной клетки и аускультация сердца и легких;
• пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;
• пальпация и аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий;
• пальпация живота.
• Лабораторные исследования (сравнение показателей с нормой и/или целевым уровнем, оценка их динамики в сравнении с показателями, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации)):
— общий клинический анализ крови, развернутый [9] с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний — по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в год;
— анализ крови биохимический общетерапевтический5 (глюкоза, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации, предпочтительно с помощью калькулятора по формуле Кокрофта-Голта), с целью выявления ФР и определения возможности назначения некоторых лекарственных средств (например, спиронолактона) — по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в год;
— ХС ЛНП — не реже 2 раз в год; оценка липидного профиля5: ОХС в крови, ХС ЛВП, ТГ5 с последующей коррекцией терапии, при необходимости — по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в год;
— определение уровня гликированного гемоглобина в крови (если результаты неубедительны дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе) — при наличии клинических оснований с целью раннего выявления СД;
— определение уровня тиреотропного гормона в крови, исследование уровня общего тироксина сыворотки крови, исследование уровня свободного тироксина сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина в крови, исследование уровня общего трийодтиронина в крови — при наличии клинических проявлений патологии щитовидной железы;
— определение уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида в крови — при подозрении на сердечную недостаточность5;
— определение уровня креатинкиназы5 — у пациентов, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии (мышечные боли) на фоне приема статинов для исключения негативных побочных эффектов и, при необходимости, коррекции терапии;
— пациентам при терапии АВК (варфарином) — определение международного нормализованного отношения не реже 2 раз в год [9][13].
• Инструментальные исследования (сравнение показателей с нормой и/или целевым уровнем, оценка их динамики в сравнении с показателями, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации)):
— ЭКГ в покое в 12 отведениях — не реже 2 раз в год и дополнительно при ухудшении течения стенокардии, снижении ТНФ, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость;
— рентгенография органов грудной клетки — не реже 1 раза в год;
— ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий — при наличии обоснованного подозрения на острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Исследование, как правило, назначается по согласованию с врачом-неврологом;
— ЭхоКГ в состоянии покоя с использованием В- и допплеровских режимов и оценкой фракции выброса левого желудочка — по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в год;
— холтеровское мониторирование сердечного ритма — при сопутствующих нарушениях ритма и/или проводимости с целью их выявления, контроля, подбора терапии;
— при увеличении частоты и тяжести сердечных симптомов для стратификации риска ССО и планирования реваскуляризации проводится любой визуализирующий стресс-метод диагностики (ЭхоКГ с физической нагрузкой, или с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфии миокарда с функциональными пробами, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда с функциональными пробами, или магнитно-резонансная томография сердца с функциональными пробами) (проводятся, как правило, по назначению или согласованию с врачом-кардиологом)1;
— ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле/велоэргометре рекомендуется:
• пациентам со стабильным течением заболевания для оценки ТФН, симптомов, нарушений ритма сердца, динамики АД и риска ССО при решении экспертных вопросов1;
• для оценки антиангинальной и антиишемической эффективности лекарственной терапии, а также динамической оценки симптомов и ТФН после реваскуляризации миокарда не реже 1 раза в 2 года1,3;
— направление на коронароангиографию для выявления показаний к реваскуляризации миокарда рекомендуется пациентам с высоким риском ССО в следующих клинических ситуациях:
• при тяжелой стабильной стенокардии III-IV функционального класса, не контролируемой оптимальной медикаментозной терапией (в т.ч. без предшествующего стресс-тестирования);
• при выявлении ишемии миокарда по данным визуализирующего стресс-тестирования (стресс-ЭхоКГ, стресс-однофотонной эмиссионной компьютерной томографии/позитронно-эмиссионной томографии), соответствующей высокому риску ССО (например, обширная зона ишемии);
• при длительном анамнезе ИБС в случае появления новых признаков ишемии, нарастания симптомов стенокардии или необъяснимого снижения сократимости левого желудочка.
Направление проводится по согласованию с врачом-кардиологом и/или сердечно-сосудистым хирургом1.
• Оценка достижения целевых показателей здоровья
— отсутствие прогрессирования либо регрессирование симптомов заболевания (в т.ч. при оценке толерантности к физической нагрузке при проведении нагрузочных проб (ЭКГ/ЭхоКГ с физической нагрузкой));
— отсутствие признаков прогрессирования либо регрессирование признаков заболевания по результатам ЭКГ;
— отсутствие признаков прогрессирования либо регрессирование признаков заболевания по результатам ЭхоКГ;
— отсутствие признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочного тестирования у пациентов после применения высокотехнологичных методов лечения коронарных артерий;
— контроль массы тела (нормальный индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м²) и окружности талии;
— стойкий отказ от курения и употребления никотинсодержащей продукции;
— целевой уровень АД <140/90 мм рт.ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 64 лет включительно — <130/80 мм рт.ст. (вторичная цель), но не менее 120/70 мм рт.ст., в возрасте ≥65 лет — 130-139/80 мм рт.ст. при хорошей переносимости;
— частота сердечных сокращений 55-60 уд./мин;
— скорость клубочковой фильтрации >90 мл/мин /1,72 м²;
— ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л;
— уровень ТГ <1,7 ммоль/л;
— уровень гликированного гемоглобина <7,0% (для большинства пациентов с СД 2 типа);
— стабильный целевой уровень международного нормализованного отношения с пребыванием в терапевтическом диапазоне не менее 70% времени у пациентов, принимающих АВK (варфарин);
— другие целевые показатели в соответствии с индивидуальным планом лечения лиц с сопутствующими заболеваниями.
III. Оценка риска неблагоприятных событий
• У пациентов со стабильной ИБС, получающих антикоагулянтную терапию (прямые оральные антикоагулянты, АВК):
— оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc (Приложение 4);
— оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED (Приложение 5).
IV. Оценка результатов консультаций врачей-специалистов по медицинским показаниям
— уточнение наличия консультаций врачей-специалистов за период от даты предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации), выполненных на амбулаторном или стационарном этапах, по медицинским показаниям, в т.ч. с применением телемедицинских технологий6 [14-16];
— изучение результатов выполненных лабораторных и инструментальных исследований;
— уточнение наличия новых (уточнение имеющихся) диагнозов заболеваний (состояний);
— уточнение наличия рекомендованных по медицинским показаниям мероприятий (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных).
V. Установление или уточнение диагноза заболевания (состояния)
• При формулировке диагноза необходимо указывать все его рубрики, учитывать современные требования законодательства Российской Федерации и принципы кодирования согласно правилам МКБ-10 (Приложение 6):
— основное заболевание;
— осложнения основного заболевания (при наличии);
— сопутствующие заболевания (при наличии).
В сложных клинических случаях для детализации взаимоотношений патологий могут применяться дополнительные характеристики: конкурирующее, сочетанное и/или фоновое заболевание.
VI. Назначение по медицинским показаниям профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий
• Индивидуальное краткое профилактическое консультирование (при наличии ФР):
— общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся ФР, краткие рекомендации по их коррекции (Приложение 7, 8).
— разъяснение пациенту с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (осложнения заболевания) и лицам, совместно с ним проживающим, правил неотложных действий (первой помощи) при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи (Приложение 9).
• Направление на вакцинацию: информировать пациента о необходимости иммунизации согласно национальному календарю профилактических прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям, возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях, а также последствиях отказа от иммунизации и, в случае положительного решения — направить в кабинет вакцинопрофилактики (прививочный кабинет). Перед направлением на вакцинацию необходимым условием является определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний. Лица, временно освобожденные от вакцинации, должны быть взяты под наблюдение и привиты после снятия противопоказаний (Приложение 10).
• Назначение или корректировка медикаментозной терапии: согласно клиническим рекомендациям по заболеванию (состоянию), по поводу которого больной состоит под ДН, а также с учетом рекомендаций врачей-специалистов (при наличии таких рекомендаций); оформление и выдача рецептов (Приложение 11). Пациенты, имеющие право на получение бесплатного лекарственного обеспечения, должны быть проинформированы об этой возможности; при возникновении затруднений с реализацией права на получение бесплатного лекарственного обеспечения у пациента, состоящего на ДН, об этом должна быть проинформирована администрация медицинской организации.
• Направление на консультацию к врачам специалистам, в т.ч. с применением телемедицинских технологий6:
— при затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания и при наличии медицинских показаний для лечения пациента врачом-специалистом по профилю его заболевания, врач-терапевт направляет пациента на консультацию к врачу-специалисту в соответствии с профилем его заболевания и в последующем осуществляет наблюдение за клиническим состоянием пациента, его лечением в соответствии с рекомендациями врача-специалиста по профилю заболевания;
— при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и/или при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям, врач-терапевт по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных обследований и/или лечения, в т.ч. в стационарных условиях. Перечень показаний к госпитализации представлен в Приложении 13.
• Определение наличия показаний для направления в отделение (кабинет) медицинской реабилитации/на консультацию к врачу по физической и реабилитационной медицине (врачу по медицинской реабилитации) для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации7:
— кардиореабилитация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализации, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни, в соответствии с рекомендациями выписного эпикриза специализированного кардиологического (реабилитационного) отделения стационара или по назначению врача-кардиолога.
• Определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний для направления на санаторно-курортное лечение (Приложение 12).
VII. Информирование пациента о результатах проведенного диспансерного приема (осмотра, консультации)
— выдача рекомендаций, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты8, индивидуального плана действий;
— информирование о необходимости регулярного ДН: прием (осмотр) врачом-терапевтом и консультации иных врачей-специалистов в рамках ДН;
— информирование о дате следующего диспансерного приема (осмотра, консультации);
— информирование о необходимости прохождения диспансеризации и ежегодного профилактического медицинского осмотра, направление в отделение (кабинет) медицинской профилактики9;
— информирование о необходимости прохождения "Школы для пациентов с ишемической болезнью сердца и перенесших острый инфаркт миокарда" [17] и, в случае положительного решения — запись в удобное для пациента время и дату.
VIII. Оформление медицинской документации
В том числе:
— формы № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях";
— формы № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"10;
— формы № 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию"11 (при необходимости).
Приложение 1. Типологизация болевого синдрома в грудной клетке
(адаптировано из Клинических рекомендаций "Cтабильная ишемическая болезнь сердца" [9])
Признаки типичной стенокардии напряжения как проявление стабильной ИБС:
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Признаки нестенокардитических болей в грудной клетке (не относящихся к стенокардии напряжения как проявлению стабильной ИБС):
Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в типичном месте — в области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела.
Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами. Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. Необходимо учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию.
Всем пациентам с подозрением на ИБС при первичном обращении необходимо провести оценку предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС.
Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) при отсутствии факторов12, повышающих ПТВ ИБС, или наличии факторов, снижающих ПТВ ИБС, рекомендуется ограничиться проведенной оценкой ПТВ ИБС и первичным обследованием, позволяющими убедительно отвергнуть диагноз ИБС.
Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) и факторами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО); пациентам с низкой ПТВ ИБС (5-15%) и типичными симптомами и/или факторами, повышающими ПТВ; пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих диагностических тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС (таблица 2).
Таблица 2
ПТВ диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке
Возраст, лет
Типичная стенокардия, %
Атипичная стенокардия, %
Неангинозная боль, %
Одышка при нагрузке, %
Муж.
Жен.
Муж.
Жен.
Муж.
Жен.
Муж.
Жен.
30-39
3
5
4
3
1
1
0
3
40-49
22
10
10
6
3
2
12
3
50-59
32
13
17
6
11
3
20
9
60-69
44
16
26
11
22
6
27
14
70+
52
27
34
19
24
10
32
12
Приложение 2. Сбор анамнеза
Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi):
История жизни (anamnesis vitae):
Оценивается при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации):
При первичном обращении (постановке на ДН) дополнительно уточняются:
Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии Опросник для оценки приверженности лекарственной терапии "Общая фактическая приверженность" (модифицированный вариант)
Примечание: в экземплярах Шкалы приверженности, выдаваемых пациентам для заполнения, не следует оставлять ключ к опроснику, чтобы пациент не видел возможных результатов опроса.
Нарушаете ли Вы рекомендации Вашего лечащего врача в отношении приема лекарственных препаратов (регулярности приема, соблюдения дозировки препарата, кратности и времени приема лекарственного средства и т.д.)?
(можно выбрать только один ответ)
□
1) Да, я не стал принимать назначенные препараты
4 балла
□
2) Да, я прекратил начатый прием препаратов
3 балла
□
3) Да, я принимаю лекарство нерегулярно, самостоятельно прекращаю прием лекарства или меняю дозу, кратность, время приема препаратов
2 балла
□
4) Да, я иногда забываю принять препараты
1 балл
□
5) Нет, я принимаю лекарства строго согласно рекомендациям врача
0 баллов
Если Вы не стали принимать или прекратили прием назначенных лекарственных препаратов, назовите ведущую причину этого
(можно выбрать только один ответ)
□
1) Забываю принять препараты
□
2) Опасаюсь побочных эффектов, вреда здоровью при длительном приеме лекарств
□
3) Возникли побочные эффекты лекарственной терапии
□
4) Отсутствие ощутимого эффекта (улучшения) от лечения
□
5) Принимаю очень много разных лекарственных препаратов
□
6) У меня очень сложная схема приема лекарств (много раз в день, помногу таблеток)
□
7) Высокая цена препаратов
□
8) Сомневаюсь в необходимости назначенного мне лечения
□
9) Не хочу принимать лекарства постоянно, длительно
□
10) Другое (укажите)_____________________________________________________
Приложение 4. Шкала для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале CHA2DS2-VASc у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и трепетанием предсердий15 [19]
Примечание: ЛЖ — левый желудочек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Факторы риска тромбоэмболических осложнений
Оценка в баллах
ХСН/дисфункция ЛЖ
1
Артериальная гипертония
1
Возраст 75 лет и старше
2
Диабет
1
Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/тромбоэмболия в анамнезе
2
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, атеросклеротическое поражение аорты)
1
Возраст 65-74 года
1
Женский пол
1
Максимально возможное количество баллов
9
Шкала CHA2DS2-VASc используется для оценки риска ТЭО у пациентов с трепетанием и ФП.
Показания к проведению антитромботической терапии зависят от имеющегося количества ФР развития ТЭО.
Риск ТЭО наиболее высок при умеренном или тяжелом митральном стенозе, а также при наличии механических протезов клапанов сердца. В остальных случаях для индивидуальной оценки риска необходимо определить сумму баллов по шкале CHA2DS2-VASc.
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО необходим пациентам с умеренным или тяжелым митральным стенозом, механическими протезами клапанов сердца, а при отсутствии этой патологии — пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациенткам женского пола с суммой баллов ≥3.
Мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc =1 и женщинам с суммой баллов =2, имеющим невысокий риск ТЭО (при отсутствии умеренного или тяжелого митрального стеноза, механических протезов клапанов сердца), назначение пероральных антикоагулянтов осуществляется с учетом индивидуальных особенностей (включая наличие дополнительных ФР, не входящих с состав шкалы CHA2DS2-VASc) и предпочтений пациента.
Мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc =0 и женщинам с суммой баллов =1, имеющим низкий риск ТЭО (при отсутствии умеренного или тяжелого митрального стеноза, механических протезов клапанов сердца), антитромботическая терапия не показана.
У пациентов с ФП и первоначально низким риском ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc переоценка риска должна быть проведена через 4-6 мес. после первичной оценки.
Приложение 5. Шкала для оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED16 [19]
Нарушение функции почек или печени:
диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз);
или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.)
1 или 2
Инсульт в анамнезе
1
Кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.
1
Лабильное МНО — нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона
1
Возраст старше 65 лет
1
Сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных препаратов или злоупотребление алкоголем
1 или 2
Максимально возможное количество баллов
9
Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на повышенный риск кровотечений, но не означает, что нужно отказаться от антикоагулянтной терапии. Подобные пациенты требуют пристального контроля потенциальных источников и факторов риска кровотечений и более частого врачебного наблюдения.
Во время длительной антитромботической терапии соотношение пользы и риска от назначения пероральных антикоагулянтов должны пересматриваться не реже 1 раза в год, как и необходимость продолжения лечения.
Приложение 6. Основные аспекты проведения индивидуального краткого профилактического консультирования
В рамках индивидуального краткого профилактического консультирования пациент должен получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся ФР, краткие рекомендации по их коррекции [10][20].
Индивидуальное краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин), поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме:
Приложение 7. Рекомендации по коррекции поведенческих ФР в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования [3][20-22]
Рекомендации, направленные на прекращение потребления табака и иной никотинсодержащей продукции
Необходимо ориентировать пациентов на отказ от курения и разъяснять, что курение является доказанным ФР развития многих тяжёлых заболеваний и осложнений. Отказ от курения ведёт к снижению риска развития ИБС, инсульта, нескольких видов злокачественных новообразований и в конечном итоге — к увеличению продолжительности жизни.
Золотой стандарт краткого вмешательства по отказу от курения — краткое консультирование или краткий совет, который занимает примерно 5 мин, но дает возможность медицинскому специалисту получить достаточную информацию о статусе курения пациента, степени его никотиновой зависимости и готовности отказаться от курения, и предложить помощь в отказе от курения.
Краткое консультирование проводится по схеме 5 "С"17: спросить, советовать, сверить, содействовать, составить расписание последующих визитов (таблица 3). Такое консультирование относится к разряду кратких вмешательств и может осуществляться врачом или фельдшером отделения медицинской профилактики, а также врачом-терапевтом или врачом-специалистом.
Таблица 3
Краткий совет по отказу от курения — схема 5 "С"
Примечание: ИИК — индекс интенсивности курения.
Спросить
курит ли пациент/потребляет электронные сигареты, и, если да:
1) сколько выкуривает сигарет в день (10 или меньше 0 баллов; 11-20 — 1 балл; 21-30 — 2 балла; ≥31 — 3 балла);
2) когда выкуривает первую сигарету утром (позже, чем 60 мин — 0 баллов; 31-60 мин — 1 балл; 6-30 мин — 2 балла; в течение 5 мин — 3 балла)
Сумма баллов определяет индекс интенсивности курения (ИИК), указывающий на степень никотиновой зависимости:
(0-1) низкая зависимость;
(2-4) средняя зависимость;
(5-6) высокая зависимость
Советовать
как лучше бросить курить и почему это важно конкретно для пациента
Сверить
готовность отказаться от курения с помощью "линейки", предложив оценить свою готовность по шкале от 0 до 10
Содействовать предложением помощи в отказе от курения
курящим, с готовностью отказаться от курения (0-3 балла по линейке)
дать листовку/буклет с рекомендациями как отказаться от курения и контактами организации с предложением обратиться в кабинет медицинской помощи по отказу от табака и никотина
курящим, с готовностью отказаться от курения (4-7 баллов по линейке)
направить в кабинет медицинской помощи по отказу от табака и никотина/отделение (кабинет) медицинской профилактики для повышения мотивации и дальнейшей фармакотерапии (при ИИК ≥2)
курящим, с готовностью отказаться от курения (8-10 баллов по линейке)
предложить поддержку в виде консультирования и фармакотерапию (при ИИК ≥2) или направить в кабинет медицинской помощи по отказу от табака и никотина
Составить расписание
назначить дату следующего приема. Для курильщиков с низкой готовностью отказаться от курения оставить дату открытой
Отказ от курения означает отказ от любых видов доставки никотина, включая электронные сигареты. Не допускается применение электронных сигарет в качестве способа отказа от табака или в качестве альтернативы табачным изделиям.
Рекомендации по увеличению ФА
Для пациентов, состоящих на ДН по поводу ИБС, рекомендации по повышению ФА должны составляться с учетом индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
Необходимо проинформировать пациента о пользе ФА для здоровья и необходимости повышения ФА в повседневной жизни:
По уровню ФА различают нагрузки низкой, умеренной и высокой интенсивности. Для определения уровня нагрузки можно воспользоваться "разговорным тестом" с учетом шкалы Борга или расчетом целевого диапазона пульса, с которым нужно выполнять упражнения (таблица 4).
Таблица 4
Определение интенсивности ФА в зависимости от одышки и пульса
очень незначительная одышка, человек легко разговаривает
50-63% МЧСС*
Умеренная
дыхание учащенное, но человек может говорить полными предложениями
64-76% МЧСС
Интенсивная
выраженная одышка, человеку тяжело или некомфортно говорить
77-93% МЧСС
Пациентам необходимо объяснить, что полезно сочетать разные виды физической нагрузки:
Рекомендации по интенсивности ФА лицам, ведущим малоподвижный образ жизни, курящим, имеющим установленные ССЗ или два или более ФР ССЗ, должны даваться только после медицинского обследования, включая тест с физической нагрузкой. ФА высокой интенсивности может быть рекомендована только практически здоровым лицам.
Минимальный уровень или норма ФА — это аэробная умеренная ФА 150-300 мин в неделю или интенсивная ФА 75-150 мин в неделю или их комбинация. Данные рекомендации предназначены для всех взрослых, в т.ч. имеющих хронические заболевания, и инвалидов (таблица 5).
Таблица 5
Рекомендации для пациентов по ФА
Примечание: ФА — физическая активность.
Вид ФА
Минимум 150-300 мин умеренной или 75-150 мин интенсивной ФА, или эквивалентной комбинации в течение недели.
Для получения дополнительных преимуществ для здоровья увеличить время умеренной ФА до и более 300 мин или время интенсивной ФА до ≥150 мин в неделю
Укрепление мышц
По крайней мере 2 дня в неделю участвовать в мероприятиях умеренной или большей интенсивности ФА, в которых задействованы все основные группы мышц.
Для пожилых людей (65 лет и старше): как минимум 3 дня в неделю — разнообразная многокомпонентная ФА, по крайней мере, умеренной интенсивности, которая поддерживает функциональный баланс и силу.
Пациентам, имеющим хронические заболевания, или пожилым рекомендуется начинать регулярную ФА с одного комплекса из 10-15 повторений с интенсивностью 40-50% от максимально возможной нагрузки
Сидячий образ жизни
Ограничение сидячего образа жизни.
Замена малоподвижного образа жизни ФА любой интенсивности. ФА даже легкой интенсивности в течение 15 мин в день принесет пользу
Лицам, ведущим сидячий образ жизни, рекомендуется постепенное повышение уровня активности.
Если пациенты с хроническими заболеваниями или пожилые не могут достичь 150 мин ФА умеренной интенсивности в неделю, они должны быть настолько активны, насколько позволяют их возможности и состояние здоровья. Даже непродолжительная ФА с длительностью <10 мин связана с благоприятными исходами, включая снижение риска смерти. Практика ФА должна поощряться у людей, неспособных выполнить даже минимальную норму.
Регулярность физических нагрузок:
Для детренированных лиц начальная длительность ФА может быть <10 мин с постепенным увеличением времени нагрузки.
Пациентам необходимо объяснить, что ФА — это не только тренировки, но и обычная ежедневная физическая нагрузка. Важно понимать различие между ФА и тренировкой:
Советы пациентам для повышения ежедневной ФА:
Рекомендации по здоровому питанию
Самым высоким протективным эффектом в отношении большинства хронических неинфекционных заболеваний обладает рацион, основанный преимущественно на растительных продуктах, который может быть дополнен умеренным количеством рыбы, птицы, яиц и молочных продуктов, а также небольшим количеством красного мяса.
Рекомендуемая калорийность рациона для лиц трудоспособного возраста, имеющих умеренную ФА, в среднем составляет 1800-2400 ккал. Энергетическая ценность рациона зависит от уровня ФА, возраста и пола. Для мужчин старше 18 лет в зависимости от уровня физической нагрузки суточная калорийность рациона может составлять 2400-3800 ккал, а для женщин — 1700-3000 ккал. В таблице 6 представлены основные принципы построения рациона здорового питания.
Сочетание правильного питания и регулярной ФА позволяет достичь баланса между калорийностью рациона и энергозатратами и гармонизировать состояние организма.
Таблица 6
Основные принципы построения рациона здорового питания
Не менее 0,8 г на 1 кг нормальной массы тела, с пропорцией 1:1 между животным и растительным белком, в среднем около 85-110 г в день для мужчин и 60-85 г для женщин
Целесообразно отдавать предпочтение рыбе, птице (без кожи), молочным продуктам низкой жирности и ограничить потребление красного мяса, особенно переработанного (колбасных изделий и мясных деликатесов) до полного исключения из рациона.
Бобовые являются оптимальными источниками растительного белка и пищевых волокон. Рекомендуется включать блюда из бобовых не реже 1-2 раз в нед.
Жиры
Не более 30% калорийности рациона с равномерным распределением между НЖК, ПНЖК и МНЖК.
Потребление общего жира в день составляет 80-110 г для мужчин и 60-90 г для женщин
Приоритетность в использовании за растительными маслами (подсолнечное, кукурузное, оливковое, льняное, тыквенное и др.), в них высокое содержание биологически активных ПНЖК и МНЖК. Сливочное масло целесообразно оставить в рационе как наиболее оптимальный источник витамина А, но потребление ограничить до 20 г в день. Добавлять сливочное масло следует в готовое блюдо.
Рыба морская и пресноводная имеют несколько различный жирнокислотный состав. Содержание ПНЖК больше в рыбе морской, поэтому она рекомендуется к включению в рацион не реже 1 раза в нед.
Для сокращения потребления ТЖК целесообразно избегать жареных блюд и блюд, приготовленных во фритюре.
Не использовать такие продукты, как твердый кулинарный жир и маргарин с частично гидрогенизированным жиром в составе
Углеводы
Не менее 55% на долю общих углеводов.
Углеводный компонент рациона следует формировать из разных пищевых источников: овощи, включая листовую салатную зелень, фрукты и особенно ягоды, зерновые и бобовые продукты
Следует избегать дрожжевой выпечки и других "пышных" изделий, обладающих высокой калорийностью и высокой гликемической нагрузкой
Овощи и фрукты
Не менее 400 г (5 порций), половину из этого количества должны составлять сырые (свежие) продукты.
Пример: 2 фрукта (яблоко, банан)/порция сухофруктов/орехов (30 г = 2 столовые ложки) и 3 овощных блюда (салат из свежих овощей, гарнир из тушеных овощей, овощной суп)
Потребление овощей и фруктов, произрастающих в местности проживания человека и доступных по сезону.
Корнеплоды (морковь, свекла, репа, редька), тыква, лук и зеленые листовые овощи (все виды капусты, салатная зелень).
Среди фруктов целесообразно рекомендовать несладкие сорта яблок, груш и все ягоды.
Ягоды являются обязательным элементом рациона для здоровой микрофлоры кишечника и для когнитивного здоровья
Зерновые и бобовые продукты
Не менее 1 блюда в день (каша на завтрак или крупяной гарнир к основному блюду)
Предпочтительны продукты из цельного зерна, нерафинированные крупы, хлеб из цельнозерновой муки с добавлением семян.
Потребление пшеничного хлеба целесообразно ограничить ввиду его высокого гликемического индекса, предпочтение стоит отдавать пшенично-ржаным и ржаным сортам хлеба
Молочные продукты
Являются основными пищевыми источниками кальция, а также кисломолочных бактерий, необходимых для поддержания здоровой микрофлоры кишечника
Следует избегать изделий с добавленным сахаром (творожная масса, сладкие сырки, мусс, крем, молочные ломтики).
Если потребление молочных продуктов невозможно, то следует рассмотреть вопрос о приеме кальцийсодержащего препарата
Поваренная соль
Не более 5 г/сут., включая соль, используемую и в приготовлении пищи, и уже содержащуюся в готовых продуктах
Следует ограничить или исключить продукты с высоким содержанием соли (колбасные изделия, мясные деликатесы, пикантные закуски), избегать блюд быстрого приготовления.
Не досаливать уже приготовленную пищу, для придания вкусовых оттенков использовать сок лимона, корень имбиря, сельдерея, зелень и специи.
Не использовать соусы промышленного приготовления (майонез, соевый, рыбный и др.)
Добавленный сахар
Ограничить до полного исключения из рациона продукты, содержащие сахар и не обладающие высокой пищевой ценностью (сладкие напитки, в т.ч. газированные, сладкую выпечку, кондитерские изделия)
Следует ограничить количество добавляемого сахара или меда в пищу, стараться не подслащивать напитки.
В качестве десерта предпочтительны свежие фрукты, ягоды и изделия из них без добавления сахара
Питьевой режим
Рекомендованный объем потребляемой жидкости в сут. — 1,6 л для женщин и 2,0 л — для мужчин
Приоритетным напитком является вода, для придания вкуса возможно добавление сока лимона, листьев мяты, ломтиков цитрусовых, фруктов или ягод.
Целесообразно ограничить потребление крепкого кофе и чая, энергетических и кофеинсодержащих напитков
Режим приёма пищи
Оптимально — три основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) с 5-ч интервалом
Оптимальный интервал между завтраком и ужином — не более 10-11 ч.
Завтрак должен быть ежедневным, оптимально в течение 1 ч после пробуждения
Рекомендации по снижению избыточной МТ
Целью снижения повышенной МТ является снижение кардиометаболического риска, это может быть достигнуто уже при 5-10% снижении МТ от исходной за период 5-6 мес. (оптимальная величина снижения МТ).
В процессе её снижения важно, помимо регулярного самоконтроля МТ (желательно не реже 1 раз в 3 дня утром натощак), контролировать величину окружности талии.
Следует помнить, что снижение МТ в килограммах не является самоцелью, необходимо понимать, за счет чего снизилась МТ: жидкость, жировая масса или скелетно-мышечная масса. Коррекция избыточной МТ прежде всего должна вести к уменьшению показателей жировой массы и окружности талии.
Конечной целью является нормализация композиционного состава тела и сохранение достигнутых результатов в дальнейшем — на протяжении всей жизни. Задача-максимум — достижение нормальных значений ИМТ (18,5-24,9 кг/м²) и окружности талии (муж. ≤94 см, жен. ≤80 см).
Необходимо проговаривать с пациентом ближайшие реальные цели (5-10% за 5-6 мес.), достижение которых имеет колоссальный эффект для снижения кардиометаболического риска уже в первые месяцы снижения МТ.
Необходимо проанализировать вместе с пациентом динамику изменения МТ на протяжении жизни и предшествовавшие попытки похудеть, обсудить с пациентом причины срывов. Выполнить оценку стиля питания и ФА, психологического статуса. Изучить данные проведённых обследований.
Изменение образа жизни, а именно комплексное воздействие на организм сбалансированного питания и ФА, приводит к устойчивому снижению МТ, является наиболее физиологичным в сравнении с лекарственной терапией и позволяет достичь существенных изменений:
Советы по питанию для пациента с ожирением и избыточной МТ:
Приложение 8. Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях [20][21][23-25] (Информация для пациентов)
В нашей стране до 80% смертей от ИБС и до 60% от цереброваскулярных заболеваний происходит вне медицинских организаций — дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть их происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Статистика показывает, что многие больные (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что снижает вероятность спасения.
При овладении необходимыми навыками оказания первой помощи в форме само- или взаимопомощи (со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии) можно в большинстве случаев спасти жизнь больного.
Данная информация адресована в первую очередь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентам с высоким и очень высоким риском их развития, их родственникам и близким, т.к. известно, что нередко, в 30-50% случаев жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым и последним проявлением этих заболеваний (осложнений). Информация также будет полезой практически всем людям, которые могут оказаться в ситуации, когда может возникнуть необходимость оказания первой помощи до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
Алгоритм неотложных действий при сердечном приступе (советы пациенту) — памятка для пациента
Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин — не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. В такой ситуации — это жизненно необходимо.
Помните, что состояние алкогольного опьянения в этой смертельно опасной ситуации не является доводом для откладывания вызова скорой медицинской помощи.
Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую медицинскую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы — это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.
В оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача.
Если такой инструкции нет, то необходимо действовать по следующему алгоритму (рисунок 1):
Внимание!
Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача.
Нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.
Рис. 1 Алгоритм действий при сердечном приступе18.
Острая СН (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных на фоне различных ССЗ (АГ, ИБС, пороков сердца и др.) как осложнение или острая декомпенсация. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.
Основные проявлениями (симптомами) ОСН являются:
ОСН развивается достаточно быстро и в течение 30-60 мин может привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи большинство больных с ОСН погибает.
Алгоритм неотложных действий при ОСН (советы пациенту) — памятка для пациента (рисунок 2)
При появлении у пациента с гипертонической болезнью или болезнью сердца (но не легких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:
Больному с ОСН необходимо исключить все физические нагрузки, категорически запрещается ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача.
Всем больным гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом какие препараты принимать при развитии ОСН, записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному нужно сформировать индивидуальную аптечку помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ при внезапной остановке сердца (советы очевидцам)
Чаще всего внезапная смерть происходит вследствие прекращения сердечной деятельности.
Основные признаки (симптомы) внезапной остановки сердца:
Алгоритм неотложных действий очевидцев внезапной смерти человека
Если человек, оказывающий первую помощь, имеет специальную подготовку и опыт по проведению сердечно-легочной реанимации, он может параллельно с надавливаниями на грудину пострадавшего выполнять вдохи искусственного дыхания. При отсутствии специальной подготовки проводить больному искусственное дыхание и определение пульса на сонной артерии не следует, т.к. это может привести к недопустимой потере времени и резко уменьшит частоту оживления больных с внезапной остановкой сердца.
Рис. 3 Алгоритм оказания первой помощи при отсутствии сознания, остановке дыхания и кровообращения (материалы сайта "Все о первой помощи" https://allfirstaid.ru/system/files/umk/plakat_slr.pdf).
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/cardiovascular/2026/2/IndV1Heb21i8dGuwwv3QBkTQ1AXwrRGOH2oyI6vp.jpegПриложение 9. Рекомендации по проведению вакцинации пациентов со стабильной ИБС
Вакцинация осуществляется в соответствии с календарем профилактических прививок19, другими нормативными правовыми актами, а также соответствующими клиническими и методическими рекомендациями, с учетом иммунного статуса и иных индивидуальных характеристик пациента [26][27]. Основные рекомендации по проведению вакцинации пациентов с ИБС в рамках ДН представлены в таблице 7.
Таблица 7
Основные рекомендации по проведению вакцинации пациентов со стабильной ИБС [26][27]
Наименование профилактической прививки
Примечание
1. Вакцинация против гриппа
Рекомендована всем пациентам ежегодно (оптимальный период проведения — август-сентябрь, до начала сезонного подъема заболеваемости)
2. Против пневмококковой инфекции
Рекомендована всем пациентам однократная вакцинация ПКВ13 (пневмококковая конъюгированная вакцина), вакцинация ППВ23 (пневмококковая полисахаридная вакцина) 1 раз в 5 лет
3. Вакцинация/ревакцинация против дифтерии, столбняка
Каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
4. Вакцинация/ревакцинация против коклюша
Иммунокомпрометированные пациенты, которые не были полностью привиты против коклюша, дифтерии и столбняка, могут получить одну дозу комбинированной бесклеточной коклюшной вакцины с уменьшенным содержанием антигенов в комплексе с дифтерийным и столбнячным анатоксином (АаКДС)
5. Против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
При наличии эпидемических показаний
6. Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи; вакцинация против кори, ревакцинация против кори; вакцинация против ветряной оспы, вирусного гепатита B, клещевого вирусного энцефалита, туляремии, чумы, бруцеллеза, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, лихорадки Ку, желтой лихорадки, холеры, брюшного тифа, вирусного гепатита A, шигеллезов, менингококковой инфекции, эпидемического паротита, полиомиелита
В соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям
Всем пациентам с ИБС при отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожилого возраста. Вакцинопрофилактика гриппа способствует снижению риска повторных ССО и улучшению качества жизни.
У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами, аллергическими реакциями подходы к иммунизации рассматриваются совместно с врачом-аллергологом-иммунологом и иными врачами-специалистами.
Приложение 10. Консервативное лечение пациентов со стабильной ИБС
(адаптировано из Клинических рекомендаций "Стабильная ИБС", 2024 [9])
Основой консервативного лечения стабильной ИБС является устранение модифицируемых ФР и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере её течения, ФР и стратегии лечения.
Модификация ФР
Информирование и обучение — необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания:
Вопросы диагностики и лечения СД рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях20.
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Основные цели медикаментозного лечения: устранение симптомов стенокардии/ишемии миокарда и профилактика ССО.
Лечение, направленное на устранение симптомов заболевания
Для лечения стенокардии используются препараты различного механизма действия. Традиционно их делят на препараты первой линии терапии (бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК)) и препараты второй линии (органические нитраты длительного действия (НДД); селективные ингибиторы lf-каналов синусового узла, регулирующие ЧСС — ивабрадин; вазодилататоры, используемые для лечения заболеваний сердца — никорандил; цитопротекторы — ранолазин, триметазидин) (таблицы 8, 9).
Следует рекомендовать пациентам ведение дневников самочувствия. В ряде случаев целесообразно проводить нагрузочный тест для оценки изменения толерантности к физической нагрузке.
Таблица 8
Механизм действия антиангинальных средств
Примечание: АД — артериальное давление, БАБ — бета-адреноблокаторы, БКК — блокаторы "медленных" кальциевых каналов (блокаторы кальциевых каналов), ДГП-БКК — дигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов, не-ДГП-БКК — недигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце).
БАБ снижают частоту сердечных сокращений, сократительную способность и атриовентрикулярную проводимость, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде и время до начала стенокардии во время физической нагрузки. Удлиняя диастолический период, БАБ могут повышать время перфузии зоны ишемии. БАБ различаются по нескольким клиническим признакам, включая кардиоселективность (бета1-селективность) и симпатомиметическую активность, но их клиническая эффективность, по-видимому, эквивалентна. БАБ не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного инфаркта миокарда (в течение первого года), а также у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью.
Чаще всего применяются кардиоселективные БАБ: метопролол, бисопролол, бетаксолол и небиволол. Из неселективных — карведилол.
БКК:
амлодипин
нифедипин
БКК действуют главным образом за счет вазодилатации и снижения периферического сосудистого сопротивления. БКК делятся на ДГП-БКК и не-ДГП-БКК, их общим фармакологическим свойством является селективное ингибирование открытия L-каналов в гладких мышцах сосудов и в миокарде.
фелодипин
дилтиазем
верапамил
ДГП-БКК (амлодипин, нифедипин пролонгированного действия, фелодипин) обладают большей сосудистой селективностью.
не-ДГП-БКК (дилтиазем и верапамил) снижают частоту сердечных сокращений и инотропную функцию миокарда, что способствует как их антиангинальным свойствам, так и их побочным эффектам
Органические нитраты
Антиангинальный эффект нитратов связан с расширением коронарных и периферических сосудов, преимущественно вен, приводя к снижению периферического сосудистого сопротивления, перераспределению коронарного кровотока и уменьшению преднагрузки
Ивабрадин
Является препаратом, снижающим частоту сердечных сокращений, который избирательно угнетает синусовый узел, снижая потребность миокарда в кислороде без влияния на сократительную способность или АД
Никорандил
Расширяет коронарные сосуды и вены, стимулирует аденозинтрифосфат-чувствительные калиевые каналы гладкой мускулатуры сосудов, не влияя на сократимость и проводимость сердца
Ранолазин
Является селективным ингибитором позднего поступления натрия внутрь, что оказывает благотворное влияние на частоту стенокардии и тест толерантности к физической нагрузке за счет ингибирования кальциевой перегрузки кардиомиоцитов без существенных изменений частоты сердечных сокращений или АД
Триметазидин
Воздействует на метаболизм кардиомиоцитов, оптимизируя его особенно при ишемии, оказывая антигипоксическое действие. У больных сахарным диабетом благоприятно влияет на гликемию (фармакологическое действие достоверно не известно)
Таблица 9
Основные побочные эффекты, противопоказания, лекарственные взаимодействия и меры предосторожности, которые следует учитывать при применении антиангинальных препаратов
Примечание: а – очень частые и частые побочные эффекты, могут отличаться у разных препаратов одного и того же класса. Подробности — в инструкции к препаратам; б — метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол, бетаксолол, карведилол; в – при вазоспастической стенокардии, в случае необходимости назначения БАБ по другим показаниям, возможно применение с осторожностью кардиоселективных БАБ, но только в сочетании с антагонистами кальция и/или нитратами под контролем частоты приступов стенокардии. Этот список не является исчерпывающим. Подробности в инструкции к соответствующему препарату. АД — артериальное давление, БАБ — бета-адреноблокаторы, БКК — блокаторы "медленных" кальциевых каналов (блокаторы кальциевых каналов), ДГП-БКК — дигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов, ИМ — инфаркт миокарда, не-ДГП-БКК — недигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце), НДД — органические нитраты длительного действия (органические нитраты), ФДЭ5 — фосфодиэстераза-5, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЧСС — частота сердечных сокращений.
При назначении НДД — соблюдать период, свободный от действия нитратов (безнитратный интервал) 10-14 ч
БАБб
Усталость
Депрессия
Нарушение или блокада внутрисердечной проводимости
Отрицательный инотропный эффект
Бронхоспазм
Ортостатическая гипотензия
Эректильная дисфункция
Брадикардия
Значимое нарушение проводимости
Кардиогенный шок
Неселективные БАБ противопоказаны при бронхиальной астме и ХОБЛ
Кардиоселективные БАБ могут быть назначены с осторожностью: вне обострения на фоне адекватной базисной терапии комбинацией ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета-агонистов
Декомпенсированная сердечная недостаточность (требующая инотропной поддержки)
Вазоспастическая стенокардияв
не-ДГП-БКК
Препараты, угнетающие синусовый узел или атриовентрикулярную проводимость
Пациентам с сахарным диабетом, ХОБЛ
При критической ишемии нижних конечностей
не-ДГП-БКК (дилтиазем и верапамил)
Брадикардия
Нарушение внутрисердечной проводимости
Снижение сократимости миокарда
Запор
Гиперплазия дёсен
Кардиогенный шок
Тяжелый аортальный стеноз
Обструктивная кардиомиопатия
Низкое АД
Препараты, метаболизирующиеся через CYP3A4
Пациентам с нарушением функции печени
Ивабрадин
Нарушения зрения (фосфены)
Головная боль
Головокружение
Брадикардия
Нарушение функции синусового узла
Отказ синусового узла
Фибрилляция предсердий
ЧСС <70 уд./мин
Острый ИМ
Тяжелое заболевание печени
Препараты, удлиняющие QT
Комбинация с сильными CYP450 или CYP3A4 ингибиторами
Пациентам в возрасте >75 лет
При тяжелой почечной недостаточности
Не применять в комбинации с верапамилом или дилтиаземом
Не применять у пациентов с пароксизмальными тахиаритмиями
Никорандил
Головная боль
Приливы жара
Головокружение
Слабость
Тошнота
Гипотония
Язвы во рту, в желудочно-кишечном тракте
Ингибиторы ФДЭ5
Кардиогенный шок
Острая сердечная недостаточность
Низкое АД
Ингибиторы ФДЭ5
Не рекомендуется одновременно принимать нестероидные противовоспалительные средства
Цирроз печени
Тяжелая почечная недостаточность
Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность
Сильные ингибиторы CYP3A4
Приём антиаритмических средств класса Ia или III (кроме амиодарона)
Препараты, метаболизирующиеся через CYP3A4 (дигоксин, симвастатин, циклоспорин) и его ингибиторы (включая БКК)
Препараты, удлиняющие QT
При умеренной и тяжелой почечной и печёночной недостаточности — осторожный подбор дозы в комбинации с CYP3A4 ингибиторами
Лечение, направленное на профилактику ССО
Антитромботическая терапия
Таблица 10
Варианты усиления терапии АСК вторым антитромботическим препаратом
Рекомендации по назначению или продлению сочетанной терапии
Дозировка АСК
Наименование и дозировка второго антитромботического препарата
Длительность терапии
• Высокий ишемический риск и невысокий риск кровотечений
75-100 мг в сут.
Тикагрелор 60 мг 2 раза/сут.
• Высокий риск тромботических осложнений25 и невысокий риск кровотечений
75-100 мг в сут.
Ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут.
Назначение на длительный срок
• ИМ в анамнезе и не имевшие кровотечения в течение первого года
75-100 мг в сут.
Клопидогрел 75 мг в сут.
Назначение на срок более года
• ИМ в анамнезе и подвергнутые ЧКВ
75-100 мг в сут.
Прасугрел 10 мг в сут. (5 мг в сут. при массе тела <60 кг или возрасте старше 75 лет)
Назначение на срок более года
Антитромботическая терапия у пациентов со стабильной ИБС и ФП (проводится по согласованию с врачом-кардиологом)
Таблица 11
ФР кровотечений у больных ФП, получающих антикоагулянты
Модифицируемые факторы риска
• Артериальная гипертония (особенно, если систолическое артериальное давление >160 мм рт.ст.)
• Лабильное международное нормализованное отношение или время пребывания его в целевом диапазоне <60% (для принимающих антагонисты витамина К)
• Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антитромбоцитарные или нестероидные противовоспалительные средства)
• Злоупотребление алкоголем (≥8 порций в неделю) (количество порций = произведение объема напитка в литрах, его крепости и удельного веса, равного 0,789)
Частично модифицируемые факторы риска
• Анемия
• Нарушенная функция почек
• Нарушенная функция печени
• Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции
Немодифицируемые факторы риска
• Возраст (>65 лет)
• Большое кровотечение в анамнезе
• Инсульт в анамнезе
• Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки
• Цирроз печени
• Злокачественное новообразование
• Генетические факторы
Биомаркеры — факторы риска кровотечений
• Высокочувствительный тропонин
• Фактор роста и дифференцировки-15 (GDF-15)
• Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина
Особенности медикаментозного лечения пациентов с ФП изложены в методических рекомендациях "Диспансерное наблюдение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения" [13].
У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протонового насоса.
Ингибиторы протонового насоса рекомендуется назначать всем пациентам, получающим тройную антитромботическую терапию, а также пациентам на АСК или комбинированной терапии с высоким риском ЖКТ-кровотечений (язва в анамнезе, прием нестероидных противовоспалительных препаратов/стероидов или множественные ФР). При совместном применении с клопидогрелом следует отдавать предпочтение пантопразолу или рабепразолу, а не омепразолу/эзомепразолу, чтобы избежать снижения антиагрегантного эффекта1.
Гиполипидемическая терапия
При выявлении выраженной дислипидемии (ОХС >8,0 ммоль/л и/или ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л и/или ТГ >10 ммоль/л), подозрении на непереносимость или неэффективность гиполипидемической терапии, а также при раннем (до 50 лет) сердечно-сосудистом анамнезе, включая состояние после реваскуляризации, пациент должен быть направлен на консультацию к кардиологу для совместного определения тактики лечения3.
Особенности медикаментозного лечения пациентов с дислипопротеидемиями изложены в методических рекомендациях "Диспансерное наблюдение больных с нарушением обмена липопротеидов и другими липидемиями врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения" [29].
Другая медикаментозная терапия
Для решения вопроса о расширении терапии у пациентов со сниженной ФВ, включая назначение ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа (глифлозинов) и/или сакубитрил/валсартана, рекомендуется направление пациента к врачу-кардиологу.
Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС (микрососудистая стенокардии, вазоспастическая стенокардия, рефрактерная стенокардия) осуществляется врачом-терапевтом только по согласованию с врачом-кардиологом1.
Приложение 11. Показания к госпитализации пациентов со стабильной ИБС
(адаптировано из клинических рекомендаций "Стабильная ИБС", 2024 [9])
Приложение 12. Медицинские показания и противопоказания для направления пациентов с БСК на санаторно-курортное лечение26
Таблица 12
Медицинские показания для направления пациентов с БСК, класс IХ по МКБ-10, на санаторно-курортное лечение (с учетом формы, стадии, фазы и степени тяжести заболевания), а также используемые природные лечебные ресурсы
Примечание: ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
I20
Стенокардия (грудная жаба)
Стабильная стенокардия напряжения I-II ФК при ХСН I стадии (ФК I-II) без нарушений ритма
Минеральные воды (для наружного бальнеотерапевтического применения), лечебный климат (кроме высокогорного)
I20.1
Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
Стабильная стенокардия напряжения I-II ФК без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, при ХСН IIА стадии (ФК II)
Лечебный климат (равнинный лесной, равнинный лесостепной)
Стабильная стенокардия напряжения III ФК без нарушений сердечного ритма или с единичными редкими экстрасистолами, при ХСН не выше I стадии (ФК I-II)
Стабильная стенокардия напряжения I-II ФК в сочетании с артериальной гипертензией I-II стадии, 1-3 степени, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, при ХСН I стадии (ФК I-II)
I25.1
Атеросклеротическая болезнь сердца
Кардиосклероз после перенесенного первичного или повторного крупноочагового (не ранее 12 мес.) или мелкоочагового инфаркта миокарда (не ранее 6 мес.) при общем удовлетворительном состоянии, со стенокардией (I, II ФК), при недостаточности кровообращения не выше I стадии, а также сопутствующей гипертензивной болезни не выше II стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости
Минеральные воды (для наружного бальнеотерапевтического применения), лечебный климат
I25.2
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
I25.3
Аневризма сердца
Аневризма сердца с редкими нетяжелыми приступами стенокардии (I, II ФК), при ХСН не выше I стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости
Лечебный климат
Медицинские противопоказания для направления пациентов на санаторно-курортное лечение:
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
1. Приказ Минздрава России от 15 марта 2022г № 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21.04.2022, регистрационный № 68288). СПС Консультант Плюс.
2. Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в случае возложения отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, в т.ч. по проведению диспансерного наблюдения, в соответствии с Порядком возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в т.ч. по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, утвержденным приказом Минздрава России от 27.03.2025 № 155н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.04.2025, регистрационный № 81841). СПС Консультант Плюс.
3. Приказ Минздрава России от 28.04.2021 № 410н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.05.2021, регистрационный № 63596). СПС Консультант Плюс.
4. Настоящий алгоритм применяется, если для ДН за пациентами со стабильной ИБС не установлен иной порядок нормативными правовыми актами Российской Федерации.
5. Пациентам с высоким уровнем ТГ, при СД, ожирении, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП рекомендуется также исследование уровня ХС ЛВП и расчет значений ХС не-ЛВП. Дислипопротеидемия — нарушение соотношения основных классов липидов в плазме — ведущий ФР атеросклероза. Проатерогенными считаются ЛНП и очень низкой плотности, тогда как ЛВП являются антиатерогенным фактором. При очень высоком содержании ХС ЛНП в крови ИБС развивается даже у молодых людей. Низкий уровень ХС ЛВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень ТГ считают значимым предиктором ССО. В силу того, что прямое измерение ХС ЛНП имеет ограничения, особенно при метаболическом синдроме, СД, гипертриглицеридемии, целесообразно использовать показатель ХС не-ЛВП, который у этой категории пациентов имеет более высокий уровень прогностической значимости, по сравнению с ЛНП, и может быть вторичной целью терапии. Уровень ХС не-ЛВП рассчитывается по формуле: ХС не-ЛВП = ОХС — ЛВП. Целевые уровни ХС не-ЛВП составляют <2,2 и <2,6 ммоль/л для лиц с очень высоким и высоким риском, соответственно.
6. Приказ Минздрава России от 11.04.2025 № 193н "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.05.2025, регистрационный № 82181). СПС Консультант Плюс.
7. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н "Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25.09.2020, регистрационный № 60039). СПС Консультант Плюс.
8. Приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов". https://base.garant.ru/403137145.
9. Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021г № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.06.2021, регистрационный № 64042). СПС Консультант Плюс.
10. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.02.2015, регистрационный № 36160). СПС Консультант Плюс.
11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.12.2004, регистрационный № 6188). СПС Консультант Плюс.
12. Факторами, которые повышают ПТВ ИБС, рекомендуется считать: факторы риска ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемию, СД, артериальная гипертония, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, дисфункцию ЛЖ, изменения при нагрузочной ЭКГ и кальциноз КА. Факторами, которые снижают ПТВ ИБС, рекомендуется считать: отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ; отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона =0).
13. Коморбидность (мультиморбидность) — это сочетание у одного больного ≥2 хронических заболеваний этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени проявления вне зависимости от активности каждого из них [1].
14. Бланк опросника размещен на сайте Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и доступен к скачиванию по ссылке https://ropniz.ru/doctors/data/scales-questionnaires.
15. Бланк опросника размещен на сайте Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и доступен к скачиванию по ссылке https://ropniz.ru/doctors/data/scales-questionnaires.
16. Бланк опросника размещен на сайте Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и доступен к скачиванию по ссылке https://ropniz.ru/doctors/data/scales-questionnaires.
17. Обучающий видеофильм "Краткое консультирование курящего пациента 5С". https://ropniz.ru/doctor-pm/doctor/instruction/education (дата обращения 12.09.2025).
18. Ипатов П.В. Аптечка неотложной самопомощи при сердечном приступе. Патент на изобретение RU 2222306 C1, 27.01.2004. Заявка № 2002118639/15 от 15.07.2002.
19. Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021, регистрационный № 66435). СПС Консультант Плюс.
20. Клинические рекомендации "Сахарный диабет 1 типа у взрослых", 2022. cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/286_2.
21. Высокий ишемический риск — наличие у пациента многососудистого поражения КА (стенозы >50%) в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: СД, требующим приема медикаментов, перенесенным ИМ, атеросклеротическим поражением периферических артерий, ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2.
22. Средний ишемический риск — наличие у пациента как минимум одного из признаков: многососудистое поражение КА; СД, требующего лечения; рецидивирующего ИМ, заболеваний периферических артерий, ХСН или ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2.
23. Высокий риск кровотечения — наличие у больного внутричерепного кровоизлияния или другой внутричерепной патологии в анамнезе (кроме ишемического инсульта давностью >1 мес.), недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома "хрупкости", ХБП, требующей диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.
24. "Сосудистая" доза — ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день (так называемая "сосудистая" доза) по сравнению с плацебо уменьшает совокупность таких событий, как ИМ, инсульт и смерть от сердечно-сосудистых причин, у стабилизированных пациентов, получавших преимущественно АСК и клопидогрел после острого коронарного синдрома, при этом, несмотря на увеличение частоты кровотечений, снижал смертность от сердечно-сосудистых причин.
25. К больным с высоким риском ТЭО относятся лица, перенесшие ИМ или имеющие многососудистый атеросклероз КА в сочетании с атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов, возраст ≥65 лет или как минимум с двумя из следующих факторов риска: курение, СД, нетяжелая ХСН в анамнезе, нелакунарный ишемический инсульт в анамнезе, ХБП с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2.
26. Приказ Минздрава России от 27.03.2024 № 143н "Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2.1 Федерального закона от 23.02.1995 № 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах", их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 01.04.2024, регистрационный № 77708). СПС Консультант Плюс.
ReferencesДрапкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. и др. Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врачатерапевта. Евразийское руководство. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(3):3996. doi:10.15829/1728-8800-2024-3996.Drapkina OM, Kontsevaya AV, Kalinina AM, et al. Comorbidity of patients with noncommunicable diseases in general practice. Eurasian guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(3):3996. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2024-3996.Самородская И. В., Ключников И. В., Шепель Р. Н. и др. Региональная вариабельность мужской и женской смертности от трех форм ишемической болезни сердца (сравнение двух периодов 2017-2019 и 2020-2022гг). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(4):3984. doi:10.15829/1728-8800-2024-3984.Samorodskaya IV, Klyuchnikov IV, Shepel RN, et al. Regional variability of male and female mortality from three types of coronary artery disease: comparison of two periods 2017-2019 and 20202022. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(4):3984. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2024-3984.Драпкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(4):3235. doi:10.15829/1728-8800-2022-3235.Drapkina OM, Kontsevaya AV, Kalinina AM, et al. 2022 Prevention of chronic non-communicable diseases in the Russian Federation. National guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2022;21(4):3235. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2022-3235.-Бойцов С. А., Проваторов С. И. Возможности диспансерного наблюдения в снижении смертности от ишемической болезни сердца. Терапевтический архив. 2023;95(1):5-10. doi:10.26442/00403660.2023.01.202038.Boytsov SA, Provatorov SI. Possibilities of dispensary observation in reducing mortality from coronary heart disease. Terapevticheskii arkhiv. 2023;95(1):5-10. (In Russ.) doi:10.26442/00403660.2023.01.202038.-Шепель Р. Н., Самородская И. В., Какорина Е. П. и др. Динамика и структура смертности от хронической ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин в Российской Федерации в 2014-2023гг. Российский кардиологический журнал. 2024;29(12S):6198. doi:10.15829/1560-4071-2024-6198.Shepel RN, Samorodskaya IV, Kakorina EP, et al. Dynamics and structure of mortality from chronic coronary artery disease among men and women in the Russian Federation in 2014-2023. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(12S):6198. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2024-6198.Шепель Р. Н., Самородская И. В., Какорина Е. П. и др. Региональная динамика и вариабельность коэффициентов смертности от хронической ишемической болезни сердца в Российской Федерации и ее субъектов в 2014-2023гг. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(4):4366. doi:10.15829/1728-8800-2025-4366.Shepel RN, Samorodskaya IV, Kakorina EP, et al. Regional changes and variability of mortality rates from chronic ischemic heart disease in the Russian Federation in 2014-2023. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2025;24(4):4366. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2025-4366.Котова Е. Г., Кобякова О. С., Александрова Г. А. и др. Общая заболеваемость всего населения России в 2021 году: статистические материалы. М.: ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России, 2022. 146 с. ISBN: 978-5-94116-072-3. EDN: BVSZOD.Kotova EG, Kobyakova OS, Alexandrova GA, et al. Morbidity of the Entire Population of Russia in 2021: Statistical Materials. Moscow: Federal State Budgetary Institution "Central Research Institute for Epidemiology and Microbiology" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2022. 146 p. (In Russ.) КISBN: 978-5-94116-072-3. EDN: BVSZOD.Вайсман Д. Ш., Енина Е. Н. Показатели смертности от ишемической болезни сердца в Российской Федерации и ряде регионов: особенности динамики и структуры. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(7):3975. doi:15829/1728-8800-2024-3975. EDN: GRQJEM.Vaisman DSh, Enina EN. Coronary artery disease mortality rates in the Russian Federation and a number of regions: dynamics and structure specifics. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024; 23(7):3975. (In Russ.) doi:15829/1728-8800-2024-3975. EDN: GRQJEM.Барбараш О. Л., Карпов Ю. А., Панов А. В. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6110. doi:10.15829/1560-4071-2024-6110. EDN: HHJJUT.Barbarash OL, Karpov YuA, Panov AV, et al. 2024 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(9):6110. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2024-6110. EDN: HHJJUT.Шепель Р. Н., Ипатов П. В., Дроздова Л. Ю. и др. Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(3):4372. doi:10.15829/1728-8800-2025-4372.Shepel RN, Ipatov PV, Drozdova LYu, et al. Algorithm of appointment (examination, consultation) of patients under follow-up care by a general practitioner. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2025;24(3):4372. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2025-4372.Камкин Е. Г., Каракулина Е. В., Бакулин П. С. и др. Организация записи на прием к врачу, в том числе через единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные колл-центры (издание третье, переработанное и дополненное). Методические рекомендации. Москва, 2023, с. 65. ISBN: 978-5-94116-135-5. EDN: AVCXUJ.Kamkin EG, Karakulina EV, Bakulin PS, et al. Organization of registration for an appointment with a doctor, including through a single portal of state and municipal services and single regional call centers (third edition, revised and supplemented). Guidelines. Moscow, 2023, р. 65. (In Russ.) КISBN: 978-5-94116-135-5. EDN: AVCXUJ.Горбунов В. М., Смирнова М. И., Курехян А. С. и др. Оценка клинического и амбулаторного артериального давления в практической работе врача первичного звена здравоохранения. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3666. doi:10.15829/1728-8800-2023-3666.Gorbunov VM, Smirnova MI, Kurekhyan AS, et al. Evaluation of office and ambulatory blood pressure in the practice of a primary care physician. Guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7):3666. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2023-3666.Драпкина О. М., Бойцов С. А., Голухова Е. З. и др. Диспансерное наблюдение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. Первичная медико-санитарная помощь. 2024; 1(1):134-78. doi:10.15829/3034-4123-2024-24.Drapkina OM, Boytsov SA, Golukhova EZ, et al. Outpatient followup of patients with atrial fibrillation and flutter by a primary care physician. Guidelines. Primary Health Care (Russian Federation). 2024;1(1):134-78. (In Russ.) Дdoi:10.15829/3034-4123-2024-24.Драпкина О. М., Шепель Р. Н., Орлов С. А. и др. Организация первичной медико-санитарной помощи с применением телемедицинских технологий в районной больнице/центральной районной больнице. Методические рекомендации. М.: РОПНИЗ, ООО "Силицея-Полиграф". 2023. 32 с. doi:10.15829/ROPNIZ-d85-2023. EDN: DBMIOR.Drapkina OM, Shepel RN, Orlov SA, et al. Organization of primary health care using telemedicine technologies in a district hospital/ central district hospital. Methodological recommendations. M.: ROPNIZ, LLC "Silicea-Polygraph". 2023. 32 p. (In Russ.) doi:10.15829/ROPNIZ-d85-2023. EDN: DBMIOR.Драпкина О. М., Шепель Р. Н., Орлов С. А. и др. Организация первичной медико-санитарной помощи с применением телемедицинских технологий во врачебной амбулатории/кабинете врача общей практики (семейного врача)/центре (отделении) общей врачебной практики (семейной медицины). Методические рекомендации. М.: РОПНИЗ, ООО "Силицея-Полиграф". 2023. 32 с. doi:10.15829/ROPNIZ-d84-2023. EDN: LDRQHG.Drapkina OM, Shepel RN, Orlov SA, et al. Organization of primary health care using telemedicine technologies in an outpatient clinic/office of a general practitioner (family doctor)/the center (department) of general medical practice (family medicine). Methodological recommendations. M.: ROPNIZ, LLC "SiliceaPolygraph". 2023. 32 p. (In Russ.) doi:10.15829/ROPNIZ-d84-2023. EDN: LDRQHG.Драпкина О. М., Шепель Р. Н., Орлов С. А. и др. Организация первичной медико-санитарной помощи с применением телемедицинских технологий в фельдшерско-акушерском (фельдшерском) пункте. Методические рекомендации. М.: РОПНИЗ, ООО "Силицея-Полиграф". 2023. 32 с. doi:10.15829/ROPNIZ-d83-2023. EDN: OCLUPE.Drapkina OM, Shepel RH, Orlov SA, et al. Organization of primary health care using telemedicine technologies in a paramedicobstetric (paramedic) station. Methodological recommendations. Moscow: ROPNIZ, Silicea-Polygraph LLC. 2023. 32 p. (In Russ.) doi:10.15829/ROPNIZ-d83-2023. EDN: OCLUPE.Драпкина О. М., Бойцов С. А., Камкин Е. Г. и др. Школа для пациентов с ишемической болезнью сердца и перенесших острый инфаркт миокарда. Методические рекомендации. Первичная медико-санитарная помощь. 2026; 3(1S):6-24. doi:10.15829/3034-4123-2025-106. EDN: QEIAAM.Drapkina OM, Boytsov SA, Kamkin EG, et al. "School" for patients with coronary artery disease and acute myocardial infarction. Guidelines. Primary Health Care (Russian Federation). 2026; 3(1S):6-24. (In Russ.) doi:10.15829/3034-4123-2025-106. EDN: QEIAAM.Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. и др. Разработка и валидизация новых опросников в медицине на примере шкалы приверженности лекарственной терапии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(4):576-83. doi:10.20996/1819-6446-2021-08-02.Lukina YV, Kutishenko NP, Martsevich SY, et al. The questionnaire survey method in medicine on the example of treatment adherence scales. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2020; 17(4):576-83. (In Russ.) doi:10.20996/1819-6446-2021-08-02.Голухова Е. З., Голицын С. П., Михайлов Е. Н. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2025. Российский кардиологический журнал. 2025;30(11):6668. doi:10.15829/1560-4071-2025-6668. EDN: MGXGON.Golukhova EZ, Golitsyn SP, Mikhailov EN, et al. 2025 Clinical practice guidelines for Atrial fibrillation and flutter. Russian Journal of Cardiology. 2025;30(11):6668. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2025-6668. EDN: MGXGON.Драпкина О. М., Демко В. В., Калинина А. М., Шепель Р. Н. Профилактическое консультирование пациентов с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в клинической практике. Аналитический обзор. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(12):4154. doi:10.15829/1728-8800-2024-4154.Drapkina OM, Demko VV, Kalinina AM, Shepel RN. Preventive counseling of patients with risk factors for noncommunicable diseases in clinical practice. Analytical review. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(12):4154. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2024-4154.Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Ипатов П. В. и др. Диспансерное наблюдение лиц второй группы здоровья с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(6):4076. doi:10.15829/1728-8800-2024-4076. EDN: WNZCUQ.Drapkina OM, Drozdova LYu, Ipatov PV, et al. Follow-up monitoring of second health status group persons with high and very high cardiovascular risk. Guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(6):4076. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2024-4076. EDN: WNZCUQ.Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Концевая А. В. и др. Оказание медицинской помощи пациентам с факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в центрах здоровья для взрослых. Методические рекомендации. М.: РОПНИЗ, ООО "СИЛИЦЕЯ-ПОЛИГРАФ" 2025 г. 164 с. ISBN: 978-56053845-8-8. doi:10.15829/ROPNIZ-d108-2025. EDN: HKMNQW.Drapkina OM, Drozdova LYu, Kontsevaya AV, et al. Providing medical care to patients with risk factors for chronic non-communicable diseases in adult health centers. Guidelines. Moscow: ROPNIZ, SILITSEYA-POLIGRAF LLC 2025. 164 p. (In Russ.) doi:10.15829/ROPNIZ-d108-2025. EDN: HKMNQW.Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Калинина А. М. и др. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации Издание 2-е. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2020. 232 с. ISBN: 978-5-6043991-1-8. EDN: QWHFZK.Drapkina OM, Drozdova LYu, Kalinina AM, et al. Organization of Preventive Medical Examinations and Dispensary Examinations of Certain Groups of the Adult Population. Guidelines, 2nd Edition. Moscow: Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center for Preventive Medicine" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2020. 232 p. (In Russ.) ISBN: 978-5-6043991-1-8. EDN: QWHFZK.Дежурный Л. И., Шойгу Ю. С., Неудахин Г. В. и др. Первая помощь: учебное пособие для лиц, оказывающих первую помощь в соответствии с Порядком оказания первой помощи. М.: ФГБУ "НМХЦ им. Н. И. Пирогова" Минздрава России, 2025. 118 с.Dezhurny LI, Shoigu YuS, Neudakhin GV, et al. First Aid: A Training Manual for Persons Providing First Aid in Accordance with the Procedure for Providing First Aid. Moscow: N. I. Pirogov National Medical and Surgical Center of the Russian Ministry of Health, 2025. 118 p. (In Russ.)Ипатов П. В., Бойцов С. А. Первая помощь при остром коронарном синдроме, как приоритетное направление по снижению смертности от острых форм ишемической болезни сердца. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2009;2:41-59. EDN: SCITHZ.Ipatov PV, Boytsov SA. First Aid in Acute Coronary Syndrome as a Priority Direction for Reducing Mortality from Acute Forms of Ischemic Heart Disease. Current Issues in Heart and Vascular Diseases. 2009;2:41-59. (In Russ.) EDN: SCITHZ.Драпкина О. М., Брико Н. И., Намазова-Баранова Л. С. и др. Иммунопрофилактика. Методические рекомендации (второе издание). Первичная медико-санитарная помощь. 2025; 2(3):135-262. doi:10.15829/3034-4123-2025-76. EDN: DBKJIQ.Drapkina OM, Briko NI, Namazova-Baranova LS, et al. Immunoprophylaxis. Guidelines (second edition). Primary Health Care (Russian Federation). 2025;2(3):135-262. (In Russ.) doi:10.15829/3034-4123-2025-76. EDN: DBKJIQ.Авдеев С. Н., Алыева М. Х., Баранов А. А. и др. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей и взрослых. Методические рекомендации. Профилактическая медицина. 2023;26(9-2):3-23. doi:10.17116/profmed2023260923.Avdeev SN, Alyeva MH, Baranov AA, et al. Federal Clinical Guidelines on Vaccination of pneumococcal infection in children and adults. Russian Journal of Preventive Medicine. 2023;26(92):3-23. (In Russ.) doi:10.17116/profmed2023260923.Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6117. doi:10.15829/1560-4071-2024-6117. EDN: GUEWLU.Kobalava ZhD, Konradi AO, Nedogoda SV, et al. 2024 Clinical practice guidelines for Hypertension in adults. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(9):6117. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2024-6117. EDN: GUEWLU.Драпкина О. М., Бойцов С. А., Ершова А. И. и др. Диспансерное наблюдение больных с нарушениями обмена липопротеидов и другими липидемиями врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(12):4285. doi:10.15829/1728-8800-2024-4285.Drapkina OM, Boytsov SA. Ershova AI, et al. Outpatient monitoring of patients with lipoprotein metabolism disorders and other lipidemias by a general practitioner in primary care. Guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(12):4285. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2024-4285.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.