Отсутствие чётких критериев для некоторых терминов и рубрик блока "Ишемические болезни сердца" в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), создает организационные и практические трудности при использовании этой классификации в клинической практике и оте­чественном здравоохранении. Одной из ключевых нерешенных проблем является отсутствие системных правил для выбора "основного заболевания (состояния)" при учёте заболеваемости и "первоначальной причины смерти" (ППС) в статистике смертности ишемической болезни сердца (ИБС, I20-I25) и хронической ИБС (ХИБС, I25.-), в частности [1]. При анонимном анкетировании 883 врачей (кардиологи/терапевты/врачи общей практики (семейные врачи)) из 47 субъектов Российской Федерации было установлено, что 46,4% респондентов не видят различий в кодах МКБ-10 I25.0, I25.1, I25.8, I25.9, а 14,6% ответили, что при заполнении медицинских свидетельств о смерти (МСС) они не стали бы использовать ни один из 4-х указанных кодов [2]. Различия в подходах к выбору кодов МКБ-10 при заполнении МСС могут влиять на показатели статистического учета смертности от ХИБС. Отсутствие критериев кодирования по МКБ-10 отдельных форм ХИБС не позволяет в полной мере установить и структуру смертности от ХИБС, вклад перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) или долю смертей в послеоперационный период, долю умерших после применения высокотехнологичных методов лечения/с применением только медикаментозной терапии/не обращавшихся при жизни или с не диагностированными при жизни формами ИБС, что в свою очередь обуславливает наличие сложностей при создании научно-­обоснованных программ снижения смертности от разных форм ХИБС. Кроме того, на фоне роста коморбидных состояний отсутствуют общепринятые критерии выбора ХИБС в качестве причины, способствующей смерти или ППС [3].

Цель исследования — оценить частоту регистрации отдельных форм ХИБС на основании данных МСС лиц, умерших (в стационаре и вне стационара) в г. Москве, Московской (МО), Новосибирской (НО) и Кемеровской областях (КО).

Из электронных баз данных региональных медицинских информационно-­аналитических центров за 2023г отобраны 240065 МСС умерших в возрасте ≥18 лет от заболеваний (классы I-XVIII и XXII), в т.ч. умерших в г. Москве — 90663, в МО — 86934, в НО — 31152 и в КО — 31416. Из всех МСС выбраны случаи регистрации ХИБС в любой части и строке пп. 10, 22 МСС, определена частота регистрации ХИБС в качестве ППС и причин, способствующих смерти; доля смертей в стационаре; частота использования кодов ХИБС.

При статистической обработке определяли частоты изучаемых признаков. Количественные показатели представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). Статистическую значимость различий в частотах изучаемого признака оценивали с помощью критерия χ², количественных признаков с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Учитывая цель исследования и множественность сравнений, статистические нулевые гипотезы выдвигали только для отдельных признаков. Статистический анализ выполнен с использованием программ SPSS 26.0 (IBM Company) и Exсel (Microsoft для Microsoft Windows).

Коды ИБС (I21-25) в любой части и строке пп. 10, 22 МСС были указаны в г. Москве в 290066 (32%) случаях, в МО — 41557 (47,5%) случаях, в НО — 14701 (47,2%) случаях и в КО — 11743 (37,4%) случаях. В таблице 1 представлена информация о частоте регистрации и доле кодов ХИБС (I25.-) от общего числа МСС, указанных в любой части и строке пп. 10, 22 МСС. По частоте регистрации кодов ХИБС в МСС и структуре их размещения в строках МСС в 4-х анализируемых регионах имеются существенные различия. Наиболее часто ХИБС регистрировалась в МО, причем примерно в равной степени как ППС, так и причина, способствующая смерти. В НО ХИБС редко указывали в качестве причины, способствующей смерти (часть II МСС), но в качестве ППС в ~2 раза чаще, чем в КО. В КО чаще, чем в других регионах коды ХИБС были указаны в строке б части 1 МСС.

При анализе МСС, в которых коды ХИБС указаны в строке б части 1 МСС, выявлено, что в качестве ППС в МСС в большинстве случаев зарегистрирован сахарный диабет: в МО — 229 (75,8%) случаев, в НО — 59 (64,8%) и в КО — 318 (92,1%). В МО в 9,3% МСС ППС представлена кодом G93.4 (энцефалопатия неопределенная). Доля МСС с кодами ХИБС от всех МСС с упоминанием ИБС составила в г. Москве — 89,8% случаев, в МО — 87,0% случаев, в НО — 93,6% случаев и 83,4% случаев в КО (р<0,001).

В небольшой части случаев (не >3% во всех 4-х регионах) коды ИБС были указаны в нескольких строках МСС (таблица 2).

Средний возраст умерших в зависимости от места кодов ХИБС в МСС представлен в таблице 3. Установлено, что доля умерших >75 лет (вне зависимости от места кодов ХИБС в МСС) была самой низкой в КО — 49,6% (4856) случаев и статистически значимо отличалась от других регионов (р<0,001); в г. Москве — 59,6% (15560) случаев; в МО — 59,0% (21340) случаев; в НО — 51,9% (7141) случаев. Доля смертей в стационаре (при условии, что ХИБС указана в любой части МСС), составила 42,9% (11191) случаев в г. Москве, в МО — 29,0% (10481) случаев, в НО — 30,5% (4198) случаев и в КО — 31,6% (3099) случаев. Среди МСС, в которых коды ХИБС представлены в качестве ППС, доля смертей в стационаре в г. Москве, МО, НО и КО составила 35,9, 31,9, 24,8 и 18,7%, соответственно (р<0,001). Среди тех, у кого коды ХИБС указаны в части II МСС, доля умерших в стационаре в г. Москве, МО, НО и КО составила 63, 25,1, 58,8 и 46,4%, соответственно (р<0,001). Таким образом, в Москве, НО и КО в случае смерти от ХИБС (ППС) доля умерших в стационаре в ~2 раза ниже, чем в тех случаях, когда ХИБС способствовала смерти (часть 2 МСС).

Как видно из таблицы 4, регионы значительно различаются по структуре используемых для обозначения ППС кодов ХИБС. В г. Москве в подавляющем числе случаев использованы коды I25.5 и I25.8, в то время как в НО и КО — код I25.1. В МО код I25.1 использован чуть более, чем в половине МСС, а в трети случаев использован код I25.8.

В части II МСС структура использования кодов аналогична: в г. Москве на долю кодов I25.5 и I25.8 приходится 98,2%, в МО, НО и КО — 24,9; 17,0 и 19,9%, соответственно. Для указания ХИБС в качестве причины, способствующей смерти, в МО, НО и КО в большинстве случаев используется код I25.1 (74,2; 81,7 и 79,3%).

Стандартизированный коэффициент смертности от ХИБС в 2023г составил в г. Москве 100,4/100 тыс. населения, в МО — 142,6/100 тыс. населения, в НО — 286,7/100 тыс. населения и в КО — 137,7/100 тыс. населения [4]. Значительные различия в стандартизированного коэффициента смертности от ХИБС могут быть связаны с распределением в регионах лиц с разным риском смерти в силу индивидуальных характеристик (образ жизни, тяжесть болезни), ресурсами здравоохранения, условиями жизни на территориальном уровне, эффективностью социальных программ и т.д., но существенный вклад в различие вносят и особенности посмертной диагностики отдельных форм ХИБС и заполнения МСС, о чем мы уже писали в предыдущих статьях [4-7]. Настоящее исследование представляет собой анализ фактических данных, свидетельствующих именно о вкладе субъективного фактора в формирование статистики смертности от ХИБС.

Установлено, что доля кодов ХИБС в МСС статистически значимо различалась в анализируемых регионах, при этом максимальные различия установлены между НО и КО (10% от МСС с кодами ИБС), из них 2% — за счет большей частоты комбинаций кодов группы ХИБС с кодами ИМ и острые формы ИБС (таблицы 1, 2). Обращает на себя внимание и тот факт, что, несмотря на меньшую долю кодов ХИБС в МСС в г. Москве по сравнению с КО, доля смертей с кодами ХИБС в стационаре в Москве в ~2 раза выше, чем в КО. Возможно, это связано с лучшей обеспеченностью ресурсами системы здравоохранения и более компактным проживанием населения. Исходя из этой гипотезы, целесообразно рассмотреть критерии госпитализации пациентов с ХИБС и в дальнейшем провести анализ доступности и качества оказания медицинской (медикаментозной и хирургической) помощи; взаимосвязь этих показателей с уровнем смертности населения от ХИБС. В то же время следует отметить, что значительные различия в доле смертей от ХИБС (ППС) в стационаре и между регионами может свидетельствовать о несогласованных критериях смерти от ХИБС, особенно в пожилом возрасте. Например, в КО доля умерших >75 лет от ХИБС вне стационара (51,1%) на ~6% выше, чем в Москве (44,8%).

Обращает на себя внимание тот факт, что структура используемых для обозначения ППС кодов ХИБС значительно различается между анализируемыми регионами. Так, в г. Москве значительно чаще используется код I25.8 "Другие формы хронической ишемической болезни сердца", а в НО и КО преобладает код I25.1 "Атеросклеротическая болезнь сердца". В наших статьях мы уже отмечали, что согласно положениям клинических рекомендаций Минздрава России и рекомендаций профильных профессиональных организаций, коды I25.0, I25.1 не поддерживаются для применения в качестве ППС [1]. Согласно руководству Центрального научно-­исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (2022) и методическим рекомендациям Департамента здравоохранения г. Москвы требуется использовать код I25.8 для крупноочагового (пост­инфарктного) кардиосклероза при кодировании причин смерти, в то время как ряд специалистов в регионах Российской Федерации, возможно, используют свои подходы, поскольку в 1 томе МКБ-10 коду I25.8 соответствует термин "Другие формы хронической ишемической болезни сердца" и только во 2 томе и в МКБ-11 дается пояснение, что данный код и термин подразумевают "Любое состояние, которое ранее указывалось/обозначалось кодами I21-I22 и I24, и перешло в хроническое или имеющее продолжительность >4 нед. (>28 дней) с момента начала заболевания" [2][8]. Поэтому региональные различия в структуре применения кодов I25.- в качестве ППС, на наш взгляд, могут быть обусловлены не особенностями клинического течения ХИБС или особенностями смерти от ХИБС, а являются доказательством субъективного подхода к применению кодов группы ХИБС. С нашей точки зрения необходимо решение ряда вопросов путем согласования мнения экспертов:

Кроме того, следует учесть барьеры и проблемы в использовании накапливаемых массивов данных в медицинских информационных системах [9]. К примеру, при анализе информации в МО и КО, доля кодов ХИБС, указанных в части II МСС, значительно выше, чем в г. Москве и НО. С нашей точки зрения, это связано с рядом причин, ключевыми из которых являются качество заполнения МСС и особенности внесения данных в медицинские информационные системы и последующей выгрузки данных для анализа.

Так, в части II МСС причины, способствующие смерти, указаны в г. Москве в 60,5% (54883) МСС, в МО — в 69,8% (60620) МСС, в НО — 52,0% (16188) МСС и в КО — 86,4% (27142) случаях.

Таким образом, почти 3-кратное превышение частоты указания кодов ХИБС в МО по сравнению с г. Москвой и НО не связано с частотой внесения информации в МСС. В настоящее время во всех 4-х регионах допускается внесение в информационную систему минимум трех строк в части II МСС, но для статистики выгружается только одна, указанная первой. Возможно, в регионах последовательность внесения заболеваний, способствующих смерти, разная, что влияет на частоту регистрации кодов ХИБС в части II МСС.

Региональные различия в использовании кодов ХИБС при оформлении МСС являются доказательством субъективного подхода к их применению в качестве ППС или причин, способствующих смерти. Кроме того, нельзя исключить, что несогласованность критериев отдельных форм ХИБС и субъективность в их выборе оказывает влияние на межрегиональные различия в доле смертей от ХИБС в стационаре и вне стационара. С нашей точки зрения требуется согласование мнения экспертов по вопросам выбора критериев разных форм ХИБС, их выбора и кодирования в качестве причин смерти при оформлении МСС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.