В октябре 2024г вступили в силу обновленные и одобренные научно-практическим Советом Минздрава России клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. В числе других изменений, в новой редакции клинических рекомендаций была пересмотрена классификация сердечной недостаточности (СН). Больные с симптоматической СН были разделены на стадии 1 и 2, а также добавлена новая градация — "предстадия СН" (таблица 1). Причины и необходимость этого изменения были вызваны сменой парадигмы целевых установок, стоящих перед отечественным здравоохранением, с эффективного лечения уже состоявшегося заболевания на раннюю профилактику его возникновения и развития (т.н. "сдвиг влево"). Вместе с тем изменение стадийной классификации должно было соответствовать возросшим за последние годы возможностям в диагностике и лечении больных СН [2][3].

ХСН является финалом практически всех сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Однако первопричина СН формируется задолго до появления первых признаков изменений сердечно-сосудистой системы, в тот период, когда очевидных признаков вовлеченности сердца в патологический процесс еще нет. В 2002г эксперты AHA/ACC/HFSA (American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America), выделили 4 стадии развития и прогрессирования СН (A-B-C-D), где стадия A как раз предусматривает включение в себя таких пациентов с высоким риском развития СН [5]. Переход в стадию B свидетельствует о появлении у больного признаков структурной или функциональной патологии сердца и/или повышения уровня натрийуретических пептидов (НУП), но пока без симптомов или признаков СН. Пациенты стадии C в дополнение к структурным и функциональным нарушениям сердца уже имеют симптомы СН в прошлом или в настоящем времени. Стадия D представляет собой наиболее тяжёлую форму СН и характеризуется выраженными симптомами или признаками на фоне оптимальной медикаментозной терапии и требуют специализированного вмешательства или паллиативной помощи.

Спустя 22 года после принятия американских рекомендаций, российскими экспертами была предложена и утверждена новая отечественная стадийная классификация СН (таблица 1), которая, по сути, повторила стадии B, C и D американской классификации 2022г [6], мало отличающейся от классификации 2002г [5].

Объясняя необходимость перехода на новую стадийную классификацию, российские эксперты приводят такое обоснование: "для акцента внимания врача прежде всего на профилактические стратегии, информировании пациента о прогнозе и повышении мотивации к соблюдению рекомендаций" [3]. В то же время такое существенное изменение классификации неизбежно повлекло за собой необходимость изменения самых разных аспектов документального сопровождения больного, в первую очередь, формулирования диагноза. Так, в новой версии Клинических рекомендаций по ХСН 2024г предлагается вносить в диагноз "предстадия СН", "1 или 2 стадия СН".

Изменение привычной классификации стадийности СН (таблица 2) [7] вызвало дискуссию как среди специалистов в области ХСН, так и у практикующих врачей [8][9]. В качестве аргументов против отказа от предыдущей версии классификации стадий ХСН приводятся следующие основные:

Тем не менее, официальное использование новой стадийной классификации ХСН стало обязательным для повседневной практической работы.

Введение в практическую деятельность новой классификации стадий ХСН совпало с началом функционирования в январе 2025г межрегионального регистра ХОСТА ХСН (Характеристика сОстояния СисТемы оказАния помощи больным Хронической Сердечной Недостаточностью в регионах Российской Федерации: выявление, диагностика, лечение, наблюдение) [10]. В регистре, кроме таких важных целей, как клинико-демографические характеристики, терапия пациентов, вопросы маршрутизации, преемственности, отбора лиц для предоставления высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП), особое внимание было уделено тому, как и по каким критериям врачи, в т.ч. врачи первичного звена, определяют стадии ХСН в соответствии как с прежними (2020г) [7], так и обновленными (2024г) [1] рекомендациями по ХСН.

Цель работы — оценить и сравнить особенности применения и трактовку врачами стадий СН по критериям предыдущей и новой классификации ХСН.

ХОСТА ХСН — проспективно-ретроспективное наблюдательное многоцентровое регистровое исследование. Проведен анализ данных включенных пациентов ≥18 лет 38 субъектов Центрального (ЦФО), Уральского (УФО), Сибирского (СФО) и Дальневосточного (ДФО) федеральных округов Российской Федерации 356 медицинских организаций в период январь-июнь включительно 2025г. Работа выполнена без задействования грантов и финансовой поддержки от общественных, некоммерческих и коммерческих организаций.

Обоснование и дизайн исследования ХОСТА ХСН были опубликованы в мае 2025г [10]. Критерии включения в регистровое исследование: все пациенты >18 лет, которым поставлен диагноз ХСН, подписавшие информированное согласие на обработку персональных данных в медицинских организациях, осуществляющих их лечение и диспансерное наблюдение. В связи с недостаточным навыком врачей в работе с новыми рекомендациями, участникам регистра было предложено указывать стадию ХСН в двух вариантах: согласно "старым" и "новым" клиническим рекомендациям по ХСН 2020г и 2024г, соответственно [1][7]. На основании этих сведений проведен сравнительный анализ применения врачами "новой" и "старой" стадийной классификации ХСН.

Статистический анализ проведен при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Качественные показатели описаны абсолютными значениями и их долями в процентах.

Через 6 мес. после старта функционирования в регистре ХОСТА ХСН состояло 26923 пациента, получивших обследование и лечение в амбулаториях или стационарах за период 2024-2025гг. Стадию ХСН и по "старой", и по "новой" классификации ХСН врачи указали у 52% пациентов. Соответственно, дальнейший анализ выполнен на основании данных о 13902 пациентах. Стадии ХСН по новой и прежней классификации представлены на рисунке 1. Фенотипически больные разделились ~ на равные доли для низкой (≤40%) и умеренно низкой (41-49%) фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), составив 25 и 24%, соответственно; чуть более половины (51%) включенных были пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%).

По результатам сопоставления данных о стадиях ХСН по разным классификациям выяснилось, что у подавляющего большинства больных с предстадией СН (у 70%) была указана I стадия ХСН по старой классификации. Следует обратить внимание, что в подгруппу больных с предстадией СН было включено значительное (29%) число больных со IIА и даже с IIБ стадией (!) ХСН (рисунок 2). Большей части (74%) пациентов со стадией 1 по новой классификации была присвоена IIА стадия по старой классификации, существенно меньшее количество представлено пациентами IIБ и I стадиями. У больных со стадией 2 по новой классификации в половине случаев указывалась IIА стадия, несколько реже IIБ стадия и вопреки ожиданиям всего у 8% больных — III стадия по классификации 2020г.

Было проведено и обратное сопоставление: определение пропорций стадий по новой классификации (2024г) в составе стадий предыдущей классификации (2020г). По данным анализа среди больных с I стадией ХСН по старой классификации у трети пациентов определялась предстадия СН по новой классификации; также среди больных с I стадией по старой классификации у подавляющего большинства пациентов указана стадия 1 по новой классификации. IIА стадия представлена преимущественно пациентами стадии 1 (80%), почти четверть составляют больные стадии 2, встречается и незначительное количество предстадии СН (3%). Среди больных со IIБ стадией по старой классификации ХСН приблизительно половина пациентов со стадией 1 и стадией 2 (47% и 52%, соответственно). Почти всем пациентам с III стадией по старой классификации была присвоена стадия 2 по новой классификации. Следует обратить внимание, что предстадия СН, хотя и в небольшом количестве, но была представлена даже в группах ХСН с IIA и IIБ (!) стадиями "старой" классификации (рисунок 3).

Первым и главным выводом работы стал тот факт, что на данный момент времени среди врачей отсутствует единое и правильное понимание сути и наполнения стадий СН по критериям новой классификации ХСН 2024г. В первую очередь это касается нововведенной в классификацию "предстадии СН". Очевидной причиной этого стал диссонанс между официально принятым определением "сердечная недостаточность" и квалификационными критериями "предстадии СН".

Согласно официальному определению СН в Клинических рекомендациях Минздрава России по ХСН 2024г прописано: "Хроническая сердечная недостаточность — это клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней НУП". Из этого следует, что определяющим для СН как таковой является обязательное наличие у больного симптомов (пусть даже в прошлом) и признаков этого состояния (одышки, отеков и т.п.) [1]. В отсутствие таковых говорить о наличии у больного СН — значит противоречить ее официальному определению, другими словами — нельзя.

Для обособления бессимптомной группы пациентов только со структурно-функциональными изменениями сердца с потенциалом возможного развития СН в зарубежном сообществе кардиологов применяется термин preHF — пресердечная недостаточность ("преСН"), иными словами, то состояние, при котором СН нет, но которое, возможно, перерастет (а возможно, и нет) в СН [6]. Российская дефиниция "предстадия (выделено автором) СН" не обладая полнотой квалификационных критериев ХСН, входит в стадийную классификацию ХСН, т.е. является частью уже случившегося явления (нозологии). Безусловно, это же замечание относится к Американской классификации СН, включающей стадию В (preHF) и даже стадию A (Risk for HF), исключающих наличие симптомов и признаков. Стоит отметить, что стадия А устанавливается при "наличии артериальной гипертонии (АГ), атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД), метаболического синдрома, ожирения, генетических вариантов кардиомиопатии или отягощенных семейным анамнезом кардиомиопатий, а также воздействии кардиотоксических агентов" [6], т.е. риск развития СН определяется фактом наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Безусловно, фиксация внимания на данных заболеваниях, которые в последующем могут стать причиной развития СН, по сути дела и является главным содержанием "сдвига влево". В связи с этим можно было бы рассуждать о целесообразности указания в структуре диагноза, например, наиболее частого сердечно-сосудистого заболевания — гипертонической болезни, наличия риска СН (в настоящее время обязательной практикой в Российской Федерации является стратификация суммарного сердечно-сосудистого риска в диагнозе "гипертоническая болезнь", не включающего риск развития СН) [11]. Очевидно, что пациентов со стадиями А и В (AHA/ACC/HFSA 2022г) или с предстадией СН (Российское кардиологическое общество 2024г) в популяции значительно больше, чем пациентов с состоявшейся ХСН. Таким образом, пациентов с предстадией СН не должно быть в любом регистре больных, подпадающих под классическое определение ХСН. Рабочая группа ХОСТА ХСН осознанно дополнила регистр опцией возможности указания "предстадии СН" для выявления потенциальных ошибок трактовки обновленной классификации ХСН. Таким образом, 8% больных с предстадией СН, de facto выявленные по данным настоящего регистра, трактуются врачами как больные с "состоявшейся" СН, но которой de jure у них нет. При этом у 30% из них была указана IIА и даже IIБ стадия, т.е. стадии с более чем очевидной клинически состоявшейся СН, которой у них (в "предстадии СН") не должно быть априори. Указание предстадии СН у больных ХСН в регистре ХОСТА ХСН, вероятнее всего, могло быть обусловлено недопониманием врачами самого определения "предстадия СН" и связанной с этим ошибочным отнесением пациентов с состоявшейся ХСН, к категории больных с "предстадией СН". Подтверждением этому стал тот факт, что у этих же больных одновременно определяли I, IIA и даже IIБ стадии по прежней классификации.

У значительного большинства (у 70%) пациентов с предстадией СН была указана I стадия ХСН по старой классификации, что вполне объяснимо: формулировки, примененные в описании этих стадий очень похожи. В то же время, различие между определениями "предстадии СН" новой классификации и "I стадии ХСН" старой классификации все-таки есть. Первая стадия ХСН старой классификации предполагает наличие "скрытой СН" (таблица 2). Согласно толкованию, слово "скрытый" — это "присущий кому-, чему-либо, но внешне незаметный или еще не проявившийся" [12], т.е. "I стадия ХСН" старой классификации описывает уже существующую СН, но для проявления ее скрытых симптомов и/или признаков требуются определенные условия. Например, пациент способен выполнять повышенную нагрузку, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением сил — т.е. демонстрирует клинику СН. В рамках "предстадии СН" никакие физические нагрузки или другие условия по определению не учитываются.

Обнаруженным трудностям применения новой стадийной градации СН можно найти некоторые объяснения. Так, в медицинском сообществе донозологическое понятие "предстадия" (континуум состояния между здоровьем и болезнью) традиционно применяется по отношению к одному очерченному заболеванию (предиабет — СД, остеопения — остеопороз, латентный дефицит железа — анемия, избыточная масса тела — ожирение и т.д.) и не является частью его стадийной классификации, но для проактивного подхода имеет код Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. ХСН же являет собой завершающий этап уже манифестного сердечно-сосудистого заболевания, который наступает после истощения или из-за неадекватности различных компенсаторно-приспособительных реакций, чаще на фоне полиморбидности (например, ишемическая болезнь сердца+АГ/СД/хроническая болезнь почек). Однако в ряде случаев при классификации некоторых заболеваний, этот завершающий этап дополняется и преморбидными состояниями, которые можно было бы назвать "предстадией" [13]. Таким образом и поэтому, применение термина "предстадия", подразумевающего "предболезнь" именно в отношении нозологически и синдромально сформированной ХСН, в представлении большинства врачей может иметь разночтения. Подтверждением этой путаницы в определении "предстадии СН" стал тот факт, что попытка поставить знак равенства между "предстадией СН" и "стадией I ХСН", имевшая место в 70% случаев новой классификации (таблица 1), не подкрепился пропорцией этих совпадений (32%) при использовании старой классификации (таблица 2).

Определение степени риска развития манифестной СН у бессимптомных пациентов с повышением уровня НУП и/или структурными/функциональными изменениями сердца остается малоизученным и требует дальнейших исследований. Так, американские эксперты по ХСН Bayes-Genis A и Bozkurt B выступают с предложением выделить внутри неоднородного спектра преСН 3 категории: тип-1 преСН "структурные или функциональные изменения" (без увеличения НУП), тип-2 преСН "сердечный стресс" (повышение уровня НУП без нарушений структуры или функции сердца) и тип-3 преСН "субклиническую СН" (нарушение структуры и/или функции и повышение уровня НУП). Авторы обращают внимание на то, что пациенты типа-3 с "субклинической СН", имеют приоритетно высокий риск развития клинически состоявшейся СН в краткосрочной перспективе. Однако, как подчеркивают сами авторы, вопрос о том, следует ли считать субклиническую СН (преСН) реальной СН, остается предметом дискуссий, равно как и потенциальная обратимость этих типов пре-СН с помощью новых методов лечения [14].

Суждения о дефиниции "предстадии СН" представляются важными для определения тактики лечения пациентов с таким диагнозом. В новых рекомендациях 2024г отсутствуют структурированные правила терапии предстадии СН, что создает обширное поле для спекуляций на эту тему: от лечения только факторов риска СН до классической квадротерапии ХСН. Примером неизбежной путаницы при решении этой задачи является бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (БСДЛЖ), которая должна классифицироваться как "предстадия СН": симптомов нет, но дисфункция ЛЖ (снижение ФВ ЛЖ, например) уже присутствует. Из 8% больных с предстадией СН в регистре ХОСТА ХСН весомая доля пациентов могла бы соответствовать критериям БСДЛЖ, если б одновременно не была бы классифицирована IIA или IIБ стадией по старой классификации. Доказано, что пациенты с БСДЛЖ характеризуются значительным повышением риска развития ХСН и нуждаются в активном вмешательстве [15-19]. На практике таких больных очень много, например, с постинфарктным кардиосклерозом, с блокадой ножек пучка Гиса или кардиомиопатией на фоне химиотерапии. Однако должны ли мы применять схожие специфические подходы в медикаментозном лечении таких пациентов, аналогично лечению состоявшейся СН с 1 или 2 стадией СН, или ограничиться специфическим нозологическим лечением лишь факторов риска ХСН? На сегодняшний день, особенно в условиях расширения применения интервенционных методов лечения, однозначного ответа на этот вопрос не выработано [20-22].

Конкретика в определении мер терапевтического воздействия на больных с предстадией СН необходима для предотвращения развития СН, оценки эффективности работы врачей, учреждений в соответствии с клиническими рекомендациями и соблюдения качества оказания медицинской помощи; важный аспект этой проблемы связан с адекватностью проведения медико-социальной экспертизы.

В представлении врачей 1 стадия СН по новой классификации близка IIA стадии старой классификации: совпадение было выявлено в 74% случаев, что вполне объяснимо, поскольку обе классификации понимают под этими стадиями не очень выраженную и вполне курабельную клинику ХСН. Однако и в группе больных с тяжелой 2 стадией СН по новой классификации более половины (52%) составили те же не очень тяжёлые и курабельные больные со IIA стадией по старой классификации. Следует напомнить, что по определению, медикаментозная терапия больных со 2 стадией СН по новой классификации (таблица 1) малоэффективна или вовсе непереносима, что никак не соответствует критериям оценки тяжелой СН по новым клиническим рекомендациям [1] и возможностям терапии таких пациентов. Более того, характеристики требуемой терапии больных 2 стадии в ряде случаев применимы и для стадии 1 в период обострения. Основная причина разного взгляда на одного и того же пациента, вероятно, связана с тем, что в новой классификации при определении стадии СН акцент делается на симптомах и возможностях терапии, подходы к оценке которых при определении текущего состояния больного могут сильно отличаться у разных врачей и зависят от опыта работы с больным ХСН в учреждениях разного уровня.

Наверное, следует признать, что в основе "стадийности" все-таки должны лежать измеряемые функциональные и морфологические изменения, одинаково трактуемые всеми врачами. Такой подход лежал в основании базисной классификации Н. Д. Стражеско-В. Х. Василенко 1935г [23] с указанием на вовлеченность в процесс одного или обоих кругов кровообращения; этот же принцип лег в основу предыдущей классификации стадий ХСН 2020г [7] в варианте оценки функциональных и структурных характеристик сердца как адаптивное и дезадаптивное ремоделирование сердца. Современная стадийная классификация не позволяет в полной мере оценить выраженность структурных изменений сердечно-сосудистой системы: среди больных с самой тяжелой 2 стадией СН по новой классификации оказалась крайне малая доля (лишь 8%) пациентов с "морфологически терминальной" ХСН III стадией старой классификации. Недостаточная "привязка" новой классификации к субстрату повреждения проявилась в том, что в этой же тяжелой группе больных со 2 стадией СН более половины пациентов (52%) классифицировались с IIA и даже с I стадией (!) ХСН по критериям старой классификации. Подспудное стремление "привязать" стадию СН к тяжести структурных изменений проявилось в том, что врачи в терминальную III стадию ХСН по старой классификации включали практически всех (97%) больных с самой тяжелой 2 стадией СН по новой классификации (таблица 1).

Тем не менее, несмотря на эти недостатки, ряд экспертов указывает на преимущества и "современность" новой классификации, которая предусматривает вероятность перехода больных из тяжелой стадии в более легкую, что в какой-то мере отражает текущие возможности эффективных видов ВТМП, включая трансплантацию сердца, позволяющих улучшить самочувствие и прогноз больных ХСН. Возможности медикаментозного лечения СН в течение последних лет позволяют у ряда пациентов с 3 функциональным классом (ФК) СН добиваться 1 ФК, а у пациентов с 4 ФК уменьшать выраженность клинических проявлений СН до уровня 2 ФК. Несмотря на широкий диапазон динамики клинической картины на фоне современной медикаментозной терапии, следует иметь в виду ограниченность возможности уменьшения дезадаптивных и активации позитивных адаптивных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, удержание которых требует непрерывной терапии. Следует отметить, что после хирургического лечения дезадаптивные изменения могут существенно уменьшаться, причем с очень хорошей устойчивостью достигнутого эффекта. Тем не менее, расширение диапазона клинических состояний в рамках всего 2-х стадий новой классификации СН при ранее существовавших по сути 4-х стадиях (I, IIА, IIБ, III стадии старой классификации), снижает точность отражения состояния пациента в рамках диагноза.

В этом контексте новая стадийная классификация демонстрирует подвижную систему перехода больных по ФК ХСН, но не обеспечивает возможность морфологически устойчивых градаций (стадий) ХСН [19]. Определяя стадию ХСН по старой классификации (таблица 2), врач констатировал (фиксировал) важную информацию об определенной степени произошедших у больного структурных изменений органов и систем, которые не могут кардинально уменьшиться или, тем более, полностью исчезнуть. Несмотря на значительные текущие успехи, связанные с ВТМП, следует согласиться с тем, что на сегодняшний день отсутствуют эффективные способы обращения вспять структурных и глубоких дистрофических изменений органов и систем, свойственных ХСН, а значит и уменьшение стадии СН на современном уровне знаний и технологий в абсолютном большинстве случаев также невозможно.

В то же время, внедрение новой классификации имеет дополнительный полезный утилитарный смысл, поскольку возможность улучшения самочувствия (не структуры!) пациентов с тяжелой формой СН до уровня стадии 1 или даже до предстадии СН может быть дополнительным поводом для направления пациента в медучреждения 3 уровня или федеральные центры с целью применения ВТМП. Паллиативная помощь оказывается лишь самым тяжелым пациентам со 2 стадией СН.

На рисунке 4 представлен вариант соотношения стадий СН согласно ее классификациям в клинических рекомендациях Минздрава России от 2020г и 2024г.

Ограничения исследования. Выбор той или иной позиции классификации мог различаться в зависимости от профиля специалиста (терапевт, кардиолог), опыта ведения пациентов с ХСН, специализацией медицинского центра. Возможность у врача одновременного указания двух противоречащих друг другу позиций, а именно "предстадия СН" и любая стадия СН по старой классификации, не блокировалась в регистре. Непродолжительное время освоения новой классификации СН и пользования регистром ХОСТА ХСН, возможная небрежность внесения сведений в условиях дополнительной нагрузки на врача при полном отсутствии финансирования, вероятно могли иметь самостоятельное влияние на качество заполненных данных.

Анализ промежуточных результатов межрегионального регистра ХОСТА ХСН показал, что практикующие врачи недостаточно корректно определяют стадии СН по новой классификации ХСН 2024г, особенно предстадию СН. Самой вероятной причиной недопонимания новой классификации представляется противоречие между принятым официальным определением ХСН и тем обстоятельством, что "предстадия СН", не обладая квалификационными признаками ХСН, входит в ее стадийную классификацию. Категория "предстадия СН" видится не столько элементом диагноза ХСН, сколько уместным и важным дополнением содержания понятия "суммарный сердечно-сосудистый риск" при классификации таких заболеваний, как АГ, ишемическая болезнь сердца без инфаркта миокарда в анамнезе, СД, генетически обусловленная кардиомиопатия. Во избежание перегрузки статистических данных по распространенности СН целесообразно "предстадию СН" в статистике СН не учитывать.

Кроме того, регистр ХОСТА ХСН выявил существенные разночтения при определении 1 и 2 стадий СН в рамках новой классификации ХСН 2024г, что, вероятно, связано с субъективностью оценки критериев, отражающих исключительно симптоматику СН и реакцию на терапию, но никак не учитывающих устойчивые объективные структурные изменения органов и систем, присущие разным этапам развития (стадиям) ХСН.

Принятие новой классификации является состоявшимся фактом, поэтому требуется срочная дополнительная разъяснительная работа организаторов здравоохранения, экспертов по СН с терапевтами, кардиологами, врачами общей практики и всеми медицинскими работниками, которые участвуют в диагностике и курации больных с ХСН, во избежание некорректных формулировок диагноза и возможных ошибок лечения, а также сложностей, связанных с медико-социальной экспертизой, статистическим учетом и планированием бюджетов здравоохранения.

Благодарности. Авторы выражают благодарность Головатюк Вадиму Петровичу — инженеру службы технической поддержки ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России; Симаковой Марии Максимовне — помощнику программиста ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Приказ Минтруда России от 27.08.2019 № 585н (ред. от 06.10.2021) "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.11.2019 № 56528). Примечание к пункту 9. Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы организма граждан в возрасте 18 лет и старше, обусловленных болезнями системы кровообращения и патологией с поражением преимущественно органов системы кровообращения, основывается на оценке степени выраженности следующих клинико-функциональных проявлений: недостаточность кровообращения, гипертонический синдром, легочная гипертензия, степень нарушений сердечного ритма. I 10 — 99 Нарушение функций сердечно-сосудистой системы; МКФ: B 410-429.