Фибрилляция предсердий (ФП) остаётся одной из наиболее распространённых и клинически значимых форм нарушений сердечного ритма, ассоциированной с высоким риском тромбоэмболических осложнений, прогрессированием хронической сердечной недостаточности (ХСН) и снижением качества жизни пациентов [1]. Среди доступных стратегий лечения катетерная аблация в настоящее время рассматривается как приоритетный метод контроля синусового ритма, демонстрирующий высокую эффективность и сопоставимый уровень безопасности с консервативной терапией по данным крупных рандомизированных исследований и метаанализов [2][3].

Криобаллонная аблация (КБА) устьев лёгочных вен занимает лидирующее положение в качестве метода изоляции вен, обеспечивая воспроизводимую циркулярную изоляцию при меньшей операторской зависимости по сравнению с традиционной радиочастотной аблацией [4][5]. Вместе с тем стандартная методика КБА предполагает полную окклюзию устья лёгочной вены баллонным катетером, что ограничивает её применение при нетипичных анатомических вариантах. Одним из наиболее частых и технически значимых из них является общий ствол левых лёгочных вен (ОСЛЛВ) — анатомический вариант, при котором верхняя и нижняя левые лёгочные вены имеют единое устье, нередко превышающее размер стандартного криобаллона — 28 мм [6].

Встречаемость ОСЛЛВ среди пациентов с ФП, направляемых на катетерное лечение, составляет, по различным данным, от 10 до 35%, что делает данную анатомическую особенность клинически актуальной проблемой [7]. При наличии ОСЛЛВ большого диаметра стандартная однократная окклюзия баллоном невозможна, а попытки её выполнения сопряжены с неполной изоляцией, увеличением времени вмешательства и числа криоаппликаций, что повышает риск интраоперационных осложнений, в т.ч. пареза диафрагмального нерва [8].

С целью решения данной задачи, коллективом авторов ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России была разработана и запатентована оригинальная методика сегментарной антральной криобаллонной изоляции ОСЛЛВ — метод "трилистник", предусматривающий последовательное выполнение трёх криоаппликаций с поэтапным перекрытием задневерхнего, задненижнего и переднего сегментов устья ОСЛЛВ; полный протокол процедуры описан в патенте1. На рисунке 1 представлены примеры позиционирования криобаллона при выполнении изоляции ОСЛЛВ. Для наглядного сопоставления положения криобаллона с анатомией ОСЛЛВ рентгеноскопические изображения дополнены 3-мерными компьютерно-томографическими (КТ)-реконструкциями, представленными в соответствующих проекциях.

Были изучены клинико-эхокардиографические и КТ-анатомические параметры, ассоциированные с эффективностью данной процедуры. Установлено, что переднезадний размер (ПЗР) левого предсердия (ЛП) ассоциировался со снижением вероятности успешной изоляции ОСЛЛВ: при увеличении ПЗР ЛП на 1 мм шанс достижения успешной изоляции уменьшался на ~19,8% (отношение шансов — odds ratio, OR) 0,802; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,696-0,925; p=0,002), а ряд анатомических параметров ОСЛЛВ и ЛП по данным КТ дополнительно характеризует исход вмешательства: в частности, увеличение периметра устья ОСЛЛВ и расстояния от межпредсердной перегородки (МПП) до устья ОСЛЛВ независимо ассоциировалось со снижением вероятности успешной изоляции ОСЛЛВ. При увеличении периметра устья ОСЛЛВ на 1 мм — на 42,1% (OR=0,579; 95% ДИ: 0,371-0,902; p=0,016), а при увеличении расстояния от МПП до устья ОСЛЛВ на 1 мм — на 30,9% (OR=0,691; 95% ДИ: 0,512-0,933; p=0,016) [9].

Вместе с тем имеющиеся данные были получены при сравнительном анализе групп пациентов с клинически эффективной и неэффективной изоляцией ОСЛЛВ, т.е. в основе работы лежало выявление предикторов неуспеха. В клинической практике, однако, не менее важен противоположный взгляд: детальное описание характеристик пациентов, у которых процедура оказалась эффективной, позволяет сформировать портрет пациента и разработать реальные клинические ориентиры для принятия решения о выполнении КБА ОСЛЛВ методом "трилистник" еще на этапе предоперационного обследования.

Цель исследования — детальное описание клинических, эхокардиографических (ЭхоКГ) и КТ-анатомических характеристик пациентов с верифицированной клинически успешной изоляцией ОСЛЛВ методом "трилистник" и разработка практических рекомендаций по предоперационному отбору кандидатов для данной процедуры.

В настоящее описательное одноцентровое исследование включены 85 пациентов с верифицированной клинически эффективной изоляцией ОСЛЛВ методом "трилистник", отобранных из когорты 98 пациентов, проходивших лечение в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в период 2020-2025гг с пароксизмальной и/или персистирующей формой ФП и верифицированным ОСЛЛВ большого диаметра (>28 мм, протяженностью >14 мм). Детальное описание дизайна исходного исследования, критериев включения и невключения, а также протокола процедуры "трилистник" представлено в работе [9]. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации и было одобрено независимым этическим комитетом Центра. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерием формирования аналитической когорты являлась подтверждённая состоятельность изоляции ОСЛЛВ, определявшаяся следующим образом: в группу были включены 68 пациентов без рецидива ФП на протяжении 12 мес. наблюдения, а также 17 пациентов с рецидивом ФП, у которых при повторном электрофизиологическом исследовании на системе высокоплотного электроанатомического картирования была подтверждена сохранность изоляции ОСЛЛВ, а источником рецидива аритмии явились иные отделы ЛП. Пациенты с верифицированными прорывами проведения в ранее изолированном ОСЛЛВ (n=13) и отсутствием рецидивов ФП в настоящий анализ не включались.

В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполнялись стандартные общеклинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение уровня тиреотропного гормона, эзофагогастродуоденоскопия. Фиксировались демографические характеристики, индекс массы тела, форма ФП, наличие сопутствующей патологии, а также тромбоэмболический риск по шкале CHA2DS2-VASc (шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП) и риск кровотечений по шкале HAS-BLED (шкала оценки риска кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию). Всем пациентам до вмешательства выполнялась трансторакальная ЭхоКГ либо в стационаре, либо на амбулаторном этапе. Оценивались ПЗР и объём ЛП, конечный диастолический и систолический размеры и объемы левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса ЛЖ, систолическое давление в лёгочной артерии, степень митральной регургитации.

Морфология ОСЛЛВ подтверждалась интраоперационно по данным левой атриографии, выполнявшейся после транссептальной пункции с введением контрастного вещества (йодосодержащего). В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась мультиспиральная КТ (МСКТ) ЛП с контрастированием (или в случае невозможности провести исследование в рамках текущей госпитализации, пациенты приглашались на повторный плановый визит для выполнения МСКТ ЛП).

Измерялись максимальный и минимальный диаметры устья ОСЛЛВ, периметр устья, расстояние от устья ОСЛЛВ до МПП, расстояние от устья до точки бифуркации на верхнюю и нижнюю ветви, а также индексированный объём ЛП. Диаметр ОСЛЛВ во всех случаях превышал 28 мм, а протяженность была >14 мм, что являлось обязательным критерием включения в исходное исследование серии.

Статистический анализ. Настоящая работа представляет собой описательное исследование. Нормальность распределения количественных переменных оценивали с использованием критерия Шапиро-Уилка. Количественные переменные с нормальным распределением представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), при распределении, отличном от нормального, — в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Качественные переменные представлены в виде n (%). Статистический анализ выполняли с использованием IBM SPSS Statistics версии 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, США).

В исследуемой когорте были представлены пациенты обоих полов, преимущественно с пароксизмальной формой ФП. Среди сопутствующей патологии наиболее распространённой являлась артериальная гипертензия (АГ), в то время как ишемическая болезнь сердца, ХСН и сахарный диабет 2 типа встречались существенно реже. В целом пациенты характеризовались наличием избыточной массы тела и относительно невысоким риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений по соответствующим клиническим шкалам. Таким образом, исследуемая выборка включала пациентов с различными формами ФП и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, что свидетельствует о достаточно широком клиническом профиле применения методики "трилистник". Подробная клиническая характеристика исследуемой когорты представлена в таблице 1.

ЭхоКГ оценка показала, что у большинства пациентов была сохранена систолическая функция ЛЖ, а выраженная лёгочная гипертензия не была характерна для исследуемой когорты. Митральная регургитация в большинстве случаев отсутствовала либо имела минимальную степень выраженности. Показатели размеров и объёмов ЛЖ в целом не свидетельствовали о его выраженном структурном ремоделировании. Вместе с тем отмечались изменения параметров ЛП, отражающие наличие структурного ремоделирования предсердия у части пациентов. Подробные ЭхоКГ характеристики исследуемой когорты представлены в таблице 2.

На рисунке 2 представлена 3D КТ-реконструкция ЛП с верифицированным ОСЛЛВ. КТ-анатомический анализ позволил комплексно охарактеризовать особенности ЛП и ОСЛЛВ у пациентов с успешным клиническим результатом изоляции методом "трилистник". Оценивали размеры и форму устья ОСЛЛВ, его периметр и угол отхождения, пространственные взаимоотношения ОСЛЛВ с МПП, протяжённость ствола до бифуркации и индексированный объём ЛП. Полученные данные описывают распределение анатомических параметров в успешной когорте, но не устанавливают пороговые значения для отбора пациентов. КТ-анатомические характеристики представлены в таблице 3.

Совокупность клинических, ЭхоКГ и КТ-анатомических данных позволила описать профиль пациентов с успешным результатом. Наибольшее практическое значение при планировании вмешательства имеют морфометрические характеристики ЛП и ОСЛЛВ, влияющие на условия позиционирования криобаллона и последовательного сегментарного воздействия. При этом представленные показатели характеризуют изученную когорту и не являются валидированными критериями отбора. Обобщённая характеристика успешной когорты приведена в таблице 4.

Соответствие отдельных характеристик представленному профилю может учитываться при комплексной предоперационной оценке, однако само по себе не позволяет прогнозировать результат процедуры или определять показания к вмешательству.

Настоящее исследование впервые представляет детальный клинико-анатомический портрет пациентов с верифицированной успешной изоляцией ОСЛЛВ методом "трилистник" — оригинальной технологии сегментарной баллонной криоаблации, разработанной и применяемой в НМИЦ ТПМ.

Полученные данные свидетельствуют, что методика "трилистник" применима у широкого круга пациентов с ФП, включая лиц с АГ, ХСН и умеренным тромбоэмболическим риском. Это согласуется с данными литературы, демонстрирующими, что наличие сопутствующих заболеваний само по себе не является противопоказанием к КБА при условии тщательного предоперационного отбора [10]. В то же время в первой работе нашей команды, изучающей методику "трилистника" было показано, что клинико-демографические параметры — возраст, пол, индекс массы тела, форма ФП, наличие АГ, ишемической болезни сердца и ХСН — не оказывали статистически значимого влияния на эффективность изоляции, что подтверждает приоритетную роль анатомических факторов в прогнозировании исхода процедуры [9].

Преобладание пароксизмальной формы ФП (58 человек (68,2%)), в когорте успешных пациентов отражает общую закономерность: при данной форме заболевания степень структурного ремоделирования предсердий, как правило, менее выражена, что создаёт более благоприятные условия для изоляции лёгочных вен [11]. Вместе с тем успешные результаты у пациентов с персистирующей формой (27 человек (31,8%)) подтверждают, что методика "трилистник" не ограничена исключительно ранними стадиями ФП.

Центральным ЭхоКГ параметром, связанным с эффективностью процедуры, является ПЗР ЛП. В первой нашей работе было показано, что увеличение ПЗР ЛП сопровождается снижением вероятности эффективной изоляции ОСЛЛВ (OR=0,816; 95% ДИ: 0,680-0,980; p=0,030), а по данным ROC (Receiver Operating Characteristic, характеристическая кривая "чувствительность-специфичность)-анализа наилучшим разделяющим значением было 41,5 мм (площадь под ROC-кривой, Area Under the Curve =0,898) [9]. Настоящий описательный анализ показывает, что даже в успешной когорте значения ПЗР ЛП были неоднородными и у части пациентов превышали указанную точку разделения. Следовательно, размер ЛП следует интерпретировать в совокупности с другими анатомическими характеристиками, а не использовать как изолированный критерий отбора.

Механизм влияния ПЗР ЛП на исход процедуры, вероятно, связан с тем, что выраженная дилатация ЛП сопровождается изменением анатомического расположения устья ОСЛЛВ, что приводит к изменению взаимоотношений между ОСЛЛВ и МПП, затрудняющее последовательное позиционирование криобаллона в 3-х сегментарных позициях согласно протоколу "трилистника". Таким образом, ПЗР ЛП отражает не только степень структурного изменения ЛП при ФП, но и анатомические условия, определяющие техническую выполнимость криобаллонной изоляции ОСЛЛВ.

Согласно анализу результатов МСКТ, расстояние от МПП до устья ОСЛЛВ является одним из параметров, влияющих на техническую выполнимость процедуры. Достаточное пространство между МПП и устьем облегчает манипуляции с криобаллоном и его последовательное позиционирование в 3-х сегментарных позициях. Вместе с тем распределение этого показателя в успешной когорте было вариабельным, поэтому его следует оценивать совместно с размерами ЛП и геометрией ОСЛЛВ.

Периметр устья ОСЛЛВ имеет принципиальное значение, поскольку при выполнении методики его необходимо последовательно перекрыть тремя воздействиями. По мере увеличения периметра возрастает вероятность недостаточного перекрытия соседних зон аппликации и формирования неполной линии крионекроза. Полученные результаты подтверждают техническую реализуемость методики при умеренном увеличении периметра, однако описательное распределение показателя не позволяет установить его допустимый диапазон. Аналогичные закономерности описаны при стандартной криобаллонной изоляции легочных вен, где увеличение периметра устья ассоциировано с более высокой частотой неполной окклюзии и снижением эффективности изоляции [12][13].

Отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений в когорте подтверждает данные нашей первой работы о благоприятном профиле безопасности метода [9] и согласуется с литературными данными по стандартной КБА [14].

При предоперационной оценке пациентов, рассматриваемых для криобаллонной изоляции ОСЛЛВ методом "трилистник", целесообразно комплексно анализировать параметры ЛП по данным ЭхоКГ и морфометрию ОСЛЛВ по данным МСКТ. Значение имеют не отдельные медианы или границы интерквартильного размаха, а совокупность размеров ЛП, диаметра и периметра устья ОСЛЛВ, расстояния от МПП до устья и длины ствола до бифуркации. Такой подход позволяет оценить анатомические условия для сегментарного позиционирования криобаллона, не трактуя описательные показатели успешной когорты как пороговые критерии отбора.

Ограничения исследования. Настоящая работа имеет ряд ограничений, которые необходимо принимать во внимание при интерпретации результатов. Во-первых, одноцентровый дизайн исследования ограничивает внешнюю валидацию полученных данных, хотя и обеспечивает максимальную стандартизацию хирургической техники и методологии измерений. Во-вторых, описательный характер работы без группы сравнения является осознанным методологическим выбором, обусловленным целью исследования. В-третьих, относительно небольшой объём выборки (n=85) обусловлен редкостью данной анатомической особенности и накопительным характером когорты.

В настоящем исследовании представлен клинико-анатомический профиль 85 пациентов с успешной КБА ОСЛЛВ методом "трилистник". Результаты показывают, что выполнение процедуры возможно при вариабельных клинических характеристиках, тогда как её технические условия в большей степени определяются совокупностью морфометрических особенностей ЛП и ОСЛЛВ.

Для успешной когорты в целом были характерны отсутствие выраженного ремоделирования ЛП, умеренное превышение диаметра ОСЛЛВ относительно диаметра криобаллона и анатомические условия, позволяющие последовательно позиционировать баллон вдоль сегментов устья.

Полученные результаты дополняют данные о предикторах эффективности вмешательства и обосновывают комплексную оценку анатомии ЛП и ОСЛЛВ при предоперационном планировании. Для определения валидированных критериев отбора требуется подтверждение результатов в сравнительных исследованиях.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Давтян К. В., Фомичева Е. И., Симонян Г. Ю. и др. Способ для изоляции ствола левых лёгочных вен, превышающего диаметр криобаллона. Евразийский патент № 041292 B1; 2022.10.05.