Половые различия в проявлениях синдрома старческой астении у пациентов с ишемической болезнью сердца

Введение

Вероятность развития различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) закономерно увеличивается с возрастом как среди мужского, так и женского населения земного шара. В целом преклонный возраст способствует реализации большего бремени воздействия неблагоприятных факторов риска на организм человека. Кроме того, на сегодняшний день есть убедительные доказательства того, что сам возраст является одним из основных независимых факторов риска развития ССЗ [1][2]. В ряде исследований возрастные клеточные, структурные и функциональные изменения как в сердце, так и в кровеносных сосудах были выявлены даже у лиц, не имеющих клинических проявлений ССЗ [3-5]. Исследования среди пациентов пожилого возраста показывают, что такое возрастное ремоделирование имеет дезадаптивный характер. При этом основные аспекты возрастного ремоделирования сердечно-сосудистой системы имеют значимые различия у мужчин и женщин [6].

Существуют доказательства того, что такие дезадаптивные изменения более заметны у "пожилых лабораторных животных" и людей с проявлениями синдрома старческой астении (ССА) [7]. Исследования в данной области смогут объяснить, почему мужчины и женщины более восприимчивы к различным ССЗ по мере старения организма и почему именно "хрупкие" пожилые пациенты чаще всего страдают от данных заболеваний.

ССА или "хрупкость" отражает уязвимость пожилого человека, высокую вероятность развития неблагоприятных для здоровья событий и является проявлением феномена, отражающего неоднородность стареющего населения. Несмотря на то, что патофизиологические пути, которые приводят к развитию "хрупкости", четко не определены, пол человека, по-видимому, является ключевым фактором, влияющим на траекторию процесса старения организма [8]. По сравнению с мужчинами соответствующего возраста женщины, как правило, имеют более низкое состояние здоровья (т.е. они более "хрупкие"), но при этом отличаются более длительной продолжительностью жизни (т.е. они более "устойчивые") [9][10]. Вероятнее всего, что сочетание биологических, поведенческих и социальных факторов лежит в основе парадокса здоровья и выживания мужского и женского населения планеты.

Половые различия в течении ишемической болезни сердца (ИБС) являются классическим проявлением описываемого парадокса. С одной стороны, до периода менопаузы женщины имеют меньшую вероятность развития ИБС. С другой — прогноз течения острых форм заболевания, исходы открытой реваскуляризации миокарда у женщин хуже, чем у мужчин [11][12]. Учитывая ранее выявленные различия в продолжительности жизни мужчин и женщин, увеличение доли женщин с ИБС в старших возрастных группах, представляет интерес изучение половых особенностей проявления ССА у пациентов с коронарным атеросклерозом. Моделью изучения таких закономерностей может явиться группа пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, требующим выполнения открытой реваскуляризации миокарда.

Цель настоящего исследования — анализ различий в частоте выявления преастении и ССА у мужчин и женщин с многососудистым поражением коронарных артерий, имеющих показания к выполнению планового коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы

В регистровое наблюдательное исследование первоначально было включено 1 470 пациентов со стабильной формой ИБС, поступивших в кардиологическое отделение ФГБНУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" (г. Кемерово) с 2017 по 2019гг для проведения планового первичного КШ [13]. В окончательный анализ вошло 387 пациентов, имеющих критерии включения при отсутствии критериев невключения и подписавших информированное согласие на участие в данном исследовании.

Критерии включения: согласие пациента на проведение исследования; планируемое первичное КШ; отсутствие критериев исключения. Критерии невключения в исследование возраст <44 лет; наличие острого коронарного синдрома; проведение сочетанных вмешательств на клапанном аппарате сердца и магистральных сосудах; декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН); неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ); тяжелые сопутствующие заболевания; хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени; сахарный диабет (СД) первого типа; хроническая болезнь почек IV-V стадии (или расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин); нервно-мышечные заболевания; заболевания центральной нервной системы; черепно-мозговые травмы; прием ряда лекарственных средств (пероральные стероиды, антидепрессанты, барбитураты, миорелаксанты); неспособность понять и/или выполнить процедуры протокола исследования; отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Диагноз ИБС верифицирован на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), 2019г по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ИБС) [14], наличия ангинозных болей в грудной клетке или их эквивалента, данных анамнеза, инструментальных методов исследования, включавших электрокардиографию, эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы, коронароангиографию. Оценку функционального класса (ФК) стенокардии проводили по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (ССS, 1976). Для оценки стадии сердечной недостаточности (СН) была использована классификация В. Х. Василенко-Н. Д. Стражеско (1935). Оценку ФК СН проводили по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA — New-York Heart Association, 1964). Первичный скрининг преастении (состояние, предшествующее развитию ССА, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточных для постановки диагноза старческой астении) и ССА у пациентов перед проведением хирургического вмешательства был проведен с помощью опросника "Возраст не помеха" на основании клинических рекомендаций по старческой астении общероссийской общественной организации "Российская ассоциация геронтологов и гериатров", 2020г (таблица 1) [15].

Работа выполнена в рамках фундаментальной темы ФГБНУ "НИИ КПССЗ" № 419-2022-0002 "Болезни системы кровообращения в составе полиморбидного патологического континуума у жителей промышленного региона Сибири".

Результаты

При проведении анализа данных, полученных в результате анкетирования пациентов со стабильной ИБС по опроснику "Возраст не помеха", изучаемая выборка была распределена на три группы: без ССА — 88 (23%) пациентов, с преастенией — 225 (58%) пациентов и с ССА — 74 (19%) пациента. В сформированных группах определяли значимые различия по возрасту и полу пациентов. Закономерно, самая возрастная когорта пациентов вошла в категорию "хрупких" — 67 [ 63-73] лет, а самые молодые пациенты оказались в группе без ССА — 62 [ 56-67] года, средняя разница в возрасте составила 6 [ 3-5] лет.

Из 387 человек, принимающих участие в исследовании, мужчин было 283 (73,1%), женщин — 104 (26,9%). Женщины чаще, чем мужчины имели признаки ССА — 32 (30,8%) женщины и 42 (14,8%) мужчины, преастении — 57 (54,8%) и 168 (59,4%), без ССА — 15 (14,4%) и 73 (25,8%), соответственно (р=0,001). При этом средний возраст женщин в исследовании составил 67 [ 62-72] лет, а у мужчин — 66 [ 63-73] лет (р=0,67). Далее был проведен анализ выявления преастении и ССА среди мужчин и женщин разных возрастных групп. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пациенты были разделены на три возрастные группы: средний возраст (45-59 лет), пожилой (60-74 года) и старческий возраст (75-90 лет).

При оценке частоты выявления преастении и ССА в различных возрастных группах обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов в возрасте ≥75 лет не было лиц без каких-либо проявлений ССА. При этом у 55% женщин и 60% мужчин выявляются признаки ССА (р=1,000). В возрастной группе 45-59 лет четверть женщин (25%) и всего 6% мужчин имеют признаки ССА. В возрасте 60-74 лет женщины чаще, чем мужчины имеют ССА (р=0,040). При этом проявления преастении в среднем возрасте выявлены у половины женщин и 60% мужчин (р=0,075). Симптомы же преастении у пациентов пожилого возраста выявлялись у мужчин и женщин практически одинаково часто — 59 и 60%, соответственно. Таким образом, у пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, нуждающихся в открытой коронарной реваскуляризации, в среднем возрасте всего лишь 25% женщин и 34% мужчин не имеют проявлений преастении и ССА. В пожилом возрасте лишь 14% женщин и 24% мужчин не являются "хрупкими". Возраст ≥75 лет у всех пациентов характеризуется симптомами преастении или ССА (рисунок 1).

Несмотря на отсутствие достоверных различий в возрасте между мужчинами и женщинами, вошедшими в настоящее исследование, среди пациентов без ССА и преастении женщины оказались старше мужчин на 4 года, в группе с преастенией — возрастная разница составила 3 года, и среди пациентов с ССА — 2 года. Так, средний возраст женщин среди пациентов без ССА составил — 65 [ 60-69] лет, с преастенией — 67 [ 62-72] лет и с ССА — 68 [ 65,5-72,5] лет (р=0,226). Средний возраст мужчин среди пациентов без ССА составил — 61 [ 65-66] год, с преастенией — 64 [ 58,5-68] года и с ССА — 66 [ 63-73] лет (р<0,001).

Среди женщин и мужчин среднего возраста преастения выявлялась в 55-56 лет, а ССА в 58-59 лет — женщины: нет ССА — 55 [ 48,5-58,5] лет, преастения — 55 [ 48-58,5] лет, ССА — 58 [ 56,5-58] лет (р=0,758); мужчины: нет ССА — 54 [ 49-56,5] года, преастения — 56 [ 52-57] лет, ССА — 59 [ 52-59] лет (р=0,134). В группу пациентов с преастенией и ССА пожилого возраста вошли женщины более старшего возраста, чем мужчины — женщины: нет ССА — 68 [ 65-69,5] лет, преастения — 67 [ 64-71] лет, ССА — 68 [ 66-70] лет (р=0,940); мужчины: нет ССА — 65 [ 62-69] лет, преастения — 66 [ 63,5-69] лет, ССА — 66 [ 63-70] лет (p=0,740). В старческом возрасте все пациенты имели признаки преастении либо ССА, значимых различий по половозрастным характеристикам выявлено не было — женщины: преастения — 77 [ 75-78] лет, ССА — 76,5 [ 75-78] лет (р=1,000); мужчины: преастения — 77 [ 76-77] лет, ССА — 77 [ 76-78] лет (р=0,545). Необходимо отметить, что ССА чаще встречается среди женщин среднего и пожилого возраста, чем среди мужчин соответствующих возрастных групп, в старческом возрасте различий по данным показателям не выявлено, т.е. половозрастные различия в старческом возрасте нивелируются (рисунок 1).

Помимо различий в возрастном и половом составах анализируемых групп, у "хрупких" пациентов прослеживается тенденция к более высокой степени выраженности сердечно-сосудистой коморбидности. При изучении клинико-анамнестических особенностей в различных возрастных группах было обнаружено, что пациенты среднего возраста с преастенией и ССА значимо чаще имели в анамнезе церебральный атеросклероз (ЦА) (р=0,003). Нарушения ритма встречались также только среди "хрупких" пациентов среднего возраста (р=0,034) (таблица 2). Среди "хрупких" пациентов пожилого возраста значимо чаще в анамнезе был установлен диагноз СД 2 типа (р=0,003) (таблица 3). Каких-либо клинико-анамнестических различий у пациентов старческого возраста выявлено не было (таблица 4). В связи с неоднородной структурой выделенных групп с преобладанием пациентов мужского пола во всех возрастных группах мы сочли нецелесообразным анализ различий коморбидности с позиции пола.

При проведении межгруппового анализа был выявлен ряд клинико-анамнестических особенностей "хрупких" пациентов в различных возрастных группах. Так, "хрупкие" пациенты среднего возраста чаще имели в анамнезе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (77,8%), ЦА не менее часто встречался среди пациентов среднего возраста, как с преастенией (70,2%), так и ССА (55,6%). Фибрилляция предсердий (ФП) в анамнезе "хрупких" пациентов с ИБС среднего возраста (33,3%) встречалась не реже, чем среди пациентов старческого возраста (30,8%), среди пациентов с преастенией выявлен закономерный рост данного показателя с увеличением возраста. В изучаемой выборке пациентов СД 2 типа наиболее часто встречался среди "хрупких" пациентов пожилого (44%) и "прехрупких" пациентов старческого возраста (36,4%). Число же заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) с возрастом закономерно увеличивалось, как среди пациентов с преастенией, так и ССА. Таким образом, число хронических заболеваний среди "хрупких" пациентов пожилого и старческого возраста увеличивается, тем самым, способствуя развитию и прогрессированию старческой астении в данных возрастных группах. При этом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе "хрупких" пациентов пожилого (12%) и старческого возраста (6,7%) встречается реже, чем у "хрупких" пациентов среднего возраста (22,2%), что могло послужить предпосылкой для развития преастении и ССА в более молодом возрасте. В конечном итоге все пациенты старческого возраста со стабильной формой ИБС имеют те или иные проявления ССА.

Обсуждение

Повышение уровня распространенности ССЗ за последние несколько лет связано с ростом средней продолжительности жизни населения во всем мире. При этом наиболее часто среди пациентов пожилого и старческого возраста встречается ИБС. По данным ряда исследований ИБС ассоциирована с высоким уровнем коморбидности независимо от возраста пациентов. Распространенность коморбидности среди лиц 65-74 лет может достигать 62%, а среди населения старческого возраста — 82% [16][17].

Все чаще в клинических исследованиях среди пациентов с ИБС встречается термин "хрупкость" или ССА, который является отражением не только мультиморбидности данной когорты пациентов, но и выступает в качестве независимого предиктора неблагоприятного прогноза [18]. Несмотря на то, что рекомендовано выявлять преастению и ССА среди пациентов >65 лет, результаты ряда исследований доказали возможность развития "хрупкости" в более молодом возрасте [19][20]. Когорта пациентов настоящего исследования представлена лицами среднего, пожилого и старческого возраста с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла и обладает достаточно тяжелым коморбидным статусом. Этот факт определяет вероятность формирования ССА у пациентов с коронарной болезнью даже в возрасте до 60 лет. Обследованная группа пациентов имеет высокий риск развития неблагоприятных событий, поскольку многососудистое поражение коронарных артерий, коморбидность, в т.ч. проявления ССА являются сами по себе предикторами неблагоприятного прогноза. Кроме того, в нескольких клинических исследованиях риск развития смертельного исхода у "хрупких" пациентов с ИБС был выше в 2 раза по сравнению с пациентами без ССА [21][22]. Наиболее актуальной становится роль "хрупкости" для пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, подвергающимся КШ, как категории пациентов крайне высокого риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Ряд ученых полагают, что выявление ССА в предоперационном периоде КШ является крайне актуальным направлением в сфере здравоохранения, т.к. "хрупкость" — один из независимых предикторов риска развития послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов [23][24].

Прежде всего, следует подчеркнуть, что по данным настоящего исследования проявления ССА встречаются среди пациентов со стабильной формой ИБС, как пожилого, так и среднего возраста. Так, у пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, нуждающихся в открытой коронарной реваскуляризации, в среднем возрасте всего лишь 25% женщин и 34% мужчин не имеют проявлений преастении и ССА. В пожилом возрасте лишь 14% женщин и 24% мужчин не являются "хрупкими". Возраст ≥75 лет все пациенты характеризуются симптомами преастении или ССА. При этом "хрупкие" пациенты среднего возраста обладают более высокой степенью коморбидности. Данные клинико-анамнестические особенности уходят на второй план с учетом возрастных изменений и в старческом возрасте все пациенты имеют различные проявления ССА на одном коморбидном фоне. При разделении изучаемой выборки на группы в зависимости от возраста (по критериям ВОЗ) было выявлено, что ССА чаще встречается среди женщин среднего и пожилого возраста, чем среди мужчин соответствующих возрастных групп, в старческом возрасте различий по данным показателям выявлено не было, таким образом, гендерные особенности развития ССА в старческом возрасте стираются. Аналогичные данные были получены в ряде других исследований. Так, было обнаружено, что женщины значимо чаще имеют проявления "хрупкости", чем мужчины в любом возрастном диапазоне, при этом мужчины имеют более высокий риск осложнений и неблагоприятных исходов [25]. В систематическом обзоре Collard RM, et al. [26] было показано, что среди населения ≥65 лет, женщины (9,6%) чаще мужчин (5,2%) имели проявления ССА. В исследовании Woods NF, et al. [27] среди населения >65 лет женщины также значимо чаще были "хрупкими", но мужчины при этом имели менее благоприятный прогноз, чем женщины. Единства в отношении более высокой частоты выявления преастении и ССА среди женщин нет. Наряду с популярным мнением о том, что женщины чаще проявляют симптомы ССА [28], есть противоположные утверждения [29]. А по мнению García-González JJ, et al. [30], частота выявления ССА у мужчин и женщин в соответствующих возрастных группах не различается. Подобные противоречия связаны с отсутствием единства в отношении использования диагностических подходов к выявлению ССА, оценкой различных по социально-экономическому уровню популяций, а также возрастных градаций изучаемых популяций, использованию различных критериев для формирования когорты, а также сроков оценки данного синдрома у пациентов с острыми событиями или хирургическими вмешательствами.

Заключение

Проявления старческой астении могут встречаться среди пациентов со стабильной формой ИБС и многососудистым поражением коронарного русла не только в старческом и пожилом, но и в среднем возрасте. Наиболее пристального внимания требуют женщины среднего и пожилого возраста, обладающие более высоким уровнем коморбидности.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.