Специфика обучения в ординатуре на кафедре поликлинической терапии медицинского высшего учебного заведения по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)"

Введение

Прогрессивные изменения в обществе в сфере оказания первичной медицинской помощи и модернизации здравоохранения нуждаются в развитии профессионально грамотной личности врача, требующем непрерывного самосовершенствования в выбранной профессии [1]. "Профессиональное развитие" включает выбор профессии, построение карьеры, а также удовлетворенности от самого трудового процесса [2]. Становление профессионала — это комплекс личностно-профессиональных изменений, происходящих по нескольким направлениям (личностно-профессиональном, профессионально-квалификационном, профессионально-должностном и нравственном).

Таким образом, профессиональное становление личности — нескончаемый процесс развития, который начинается в условиях учебного заведения [3].

Помимо профессиональных знаний и навыков в медицине немаловажную роль играют нравственные качества личности врача. Само же формирование личности врача длительно и трудоемко — чем большими знаниями обладает врач, тем устойчивее нравственные принципы личности врача, и тем бережливее врач относится к интересам пациента.

Врач должен быть готов нести ответственность за свои действия и за здоровье пациентов, обращающихся к нему за помощью. В связи с этим, помимо профессиональных знаний, врач должен ориентироваться в законах и правовых нормах для защиты и отстаивания как своих интересов, так и интересов пациентов. Несмотря на то, что в медицину приходят новые технологии и методы исследования, высокие морально-нравственные качества личности врача должны оставаться неизменными. Мотивация к обучению в медицинском высшем учебном заведении (ВУЗ) может быть обусловлена как внутренними, так и внешними причинами [4][5]. Трудовая мотивация у медицинских работников также может быть как внутренней, связанной с искренним желанием помогать людям, так и внешней [6].

В выборе профессии врача немаловажную роль играет семья, пример родителей, микросоциум и искреннее стремление быть милосердным, оказывая помощь людям в восстановлении и поддержании здоровья. Так, в исследовании с участием студентов Астраханского медицинского университета семейные традиции в 13,5% случаев служили мотивацией к поступлению в ВУЗ для юношей, и в 8,9% — для девушек, в то время как советы родителей в выборе профессии составили в 18,8% и 16,1% случаев, соответственно [7].

Более 73% студентов Башкирского медицинского ВУЗа сообщили, что выбор в пользу врачебной специальности им помогла сделать семья [8]. Среди студентов Кубанского государственного медицинского университета по "совету родителей" профессию врача в 2007г выбрали 8%, а в 2020г их количество увеличилось до 31,4%. Престижность и возможность занять социально важную роль в будущем как мотивацию в выборе профессии отмечали 36,4% и 52,0% студентов, соответственно [9]. Основы, в т.ч. психологического взаимодействия с пациентами (связанные с просветительской деятельностью, коммуникацией и инклюзивной компетентностью будущего врача), закладываются еще на преддипломном этапе обучения (специалитет), а базовые компетенции, обуславливающие необходимость соответствующей подготовки, формируются на этапе обучения в ординатуре¹. Это именно тот период, когда молодой врач приобретает клинический опыт при общении с пациентом и обогащает запас теоретических знаний. В то же время постдипломное профессиональное обучение не заканчивается в ординатуре, у обучающихся в аспирантуре также формируются компетенции, необходимые для преподавания в системе высшей школы [10-12].

В Указе Президента Российской Федерации от 6 июня 2019г № 254 "О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года" основной целью развития здравоохранения в Российской Федерации является увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет. Для достижения данной цели необходимо совершенствование системы медицинского образования, кадрового обеспечения системы здравоохранения и расширение квалификации медицинских работников. Для реализации Стратегии важно более детальное обсуждение содержания постдипломного обучения врачей, его совершенствование и внедрение результатов в практическое здравоохранение [13].

Выпускники медицинского ВУЗа должны быть всесторонне подготовлены к работе в первичном звене здравоохранения, в связи с тем, что амбулаторная служба приобретает все большее значение в структуре современного здравоохранения, т.к. только профилактика, своевременная диагностика и лечение заболеваний, динамическое наблюдение за пациентами с хронической патологией позволяют снизить частоту осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Эффективное обучение будущего специалиста в ординатуре является как логическим продолжением процесса становления врача на студенческой скамье, так и зависит от рационального подхода к обучению и детального изучения клинических аспектов специальности.

Цель статьи — представить специфику подготовки будущих специалистов по Образовательной программе подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.54 "Общая врачебная практика (ОВП) (семейная медицина)" на кафедре поликлинической терапии (ПТ) лечебного факультета (ЛФ) ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (РНИМУ им. Н. И. Пирогова) и проанализировать результаты опроса обучающихся.

Материал и методы

Использованы теоретические и вербально-коммуникативный методы исследования. Теоретические методы включали поиск и анализ доступных полнотекстовых статей в базе научной электронной библиотеке Е-library за период с 2013г по 2023г с использованием ключевых слов: ординатура, ОВП, методика преподавания, медицинский ВУЗ; оценку особенностей образовательного процесса в ординатуре на кафедре ПТ ЛФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, основанных на результатах анализа отчета кафедры за 5-летний период и очного общения с ординаторами. Вербально-коммуникативный метод включал онлайн-опрос 27 ординаторов с помощью анкеты, разработанной на базе Yandex Forms сотрудниками кафедры. Анкета содержала 3 вопроса:

1. Какое направление обучения в ординатуре имеет решающее значение для Вашей будущей практической деятельности?
2. Что из перечисленного было Вам особенно интересно и полезно? В качестве вариантов ответов на эти 2 вопроса были предложены следующие:

• теоретическая подготовка (клинические занятия, лекции в РНИМУ и на кафедре);
• практическая подготовка (работа с врачом общей практики, специалистами в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ));
• научная направленность (выступления с постерными и устными докладами на конференциях, участие в подготовке научных публикаций);
• самостоятельная работа (чтение учебной и научной литературы, участие в работе конференций);
• внеучебная деятельность (участие в дне открытых дверей для поступающих в ординатуру, участие в мероприятиях РНИМУ и кафедры).

3. Какие трудности были в период обучения в ординатуре? Варианты ответов:

• работа с пациентом (сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр);
• работа по медико-экономическому стандарту;
• интерпретация результатов лабораторных и инструментальных методов исследования;
• другое.

Для статистической обработки данные были перенесены в таблицу "Microsoft Excel". Результаты представлены в виде диаграмм и схем.

Авторы заявляют об отсутствии финансовой и грантовой поддержки при подготовке материала и соблюдении норм этики.

Результаты и обсуждение

Особенности обучения ординаторов на кафедре

Рабочая учебная программа дисциплины "ОВП (семейная медицина)" разработана в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования по специальности 31.08.54 "ОВП (семейная медицина)" (уровень подготовки кадров высшей квалификации) укрупненная группа специальностей 31.00.00 "Клиническая медицина", утверждённым приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 августа 2014г № 1097, рабочей группой сотрудников кафедр РНИМУ им. Н. И. Пирогова. В ординатуру по данной специальности принимаются лица, имеющие высшее образование — специалитет по специальностям "Лечебное дело" или "Педиатрия" (Приказ Минздрава России от 08.10.2015г № 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки").

Цель программы — комплексная подготовка квалифицированного врача ОВП (семейной медицины), обладающего системой универсальных и профессиональных компетенций, способного и готового к самостоятельной профессиональной деятельности в современных условиях с учётом потребностей первичного звена практического здравоохранения.

Программа ординатуры состоит из следующих блоков: Блок 1 "Дисциплины (модули)" — дисциплины (модули) базовой части программы с курсом правовой подготовки, дисциплины (модули) вариативной части; Блок 2 "Практика" — базовая часть программы, вариативная часть программы; Блок 3 "Государственная итоговая аттестация" — в полном объёме относится к базовой части программы и завершается присвоением квалификации "Врач ОВП (семейной медицины)". Объём программы ординатуры составляет 120 зачётных единиц (з.е.) (2 года обучения).

Образовательная программа высшего образования реализуется на основании лицензии на право ведения образовательной деятельности в сфере подготовки научно-педагогических кадров высшей квалификации ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Кафедра ПТ ЛФ является клинической "базой" для получения теоретических и практических знаний клиническими ординаторами с первого дня ее образования (1987г). На кафедре обучалось от 1 до 5 ординаторов по специальности "Терапия". В последнее время на кафедре проходят подготовку до 40 ординаторов в год (1 и 2 годы обучения) по специальностям "Терапия", "Кардиология" и "ОВП (семейная медицина)", на долю которой приходится большая часть обучающихся. За период с 2018г по настоящее время на кафедре прошли обучение по специальности "ОВП (семейная медицина)" 68 ординаторов (рисунок 1).

Обращает на себя внимание увеличение числа обучающихся за 5 лет, что свидетельствует о возрастающем интересе выпускников к работе в первичном звене на фоне растущей потребности системы здравоохранения в таких специалистах.

Обучение в ординатуре проходит в соответствии с утвержденным деканатом факультета подготовки кадров высшей квалификации календарным учебным графиком и расписанием занятий.

В первый год обучения (сентябрь — апрель) проводится теоретическая подготовка ординаторов (Блок 1 — 45 з.е.). Большая часть времени посвящена изучению специальной дисциплины "ОВП (Семейная медицина)" 28 з.е., включающей разделы: "Внутренние болезни" (кардиология, ревматология, пульмонология, гастроэнтерология, эндокринология, нефрология, гематология, неотложные состояния), хирургия, неврология, офтальмология, оториноларингология, заболевания детей и подростков, акушерство и гинекология. Данные разделы в обучении невозможны без грамотного наставничества со стороны профессоров и доцентов кафедр [14], которые читают лекции и проводят практические занятия, "клинические разборы" амбулаторных пациентов с разными патологическими состояниями, наиболее часто встречающимися на догоспитальном этапе. Учебный год начинается с лекции заведующего кафедрой, посвященной особенностям обучения в ординатуре, истории кафедры и существующим возможностям внеучебной деятельности.

Неотъемлемая часть обучения — самостоятельная теоретическая подготовка учащихся. В рамках этой подготовки ординаторы имеют возможность активно посещать съезды, конгрессы, научно-практические конференции. Дополнительно в образовательном процессе ординаторами активно используется посещение мероприятий непрерывного медицинского образования в дистанционном формате — вебинаров, образовательных школ, семинаров. Итогом теоретического обучения ординаторов являются промежуточные аттестации.

Производственная (клиническая) практика ординаторов (72 з.е.) начинается с мая первого года обучения, продолжается весь 2-й год и направлена на освоение практических навыков и умений основных направлений профессиональной деятельности врача ОВП: профилактическое, диагностическое, лечебное, реабилитационное, психолого-педагогическое, организационно-управленческое. Как и теоретическая часть обучения, практика проходит под контролем и наставничеством сотрудников кафедры, а также врачей поликлиник, соответствующих специальностей — врач ОВП, кардиолог, хирург, невролог, окулист, оториноларинголог, педиатр, гинеколог, в соответствии с договорами между ЛПУ и университетом.

Процесс обучения в период практики состоит из разных направлений, включая работу в Единой медицинской информационно-аналитической системе, совместный осмотр и прием пациентов с врачами общей практики и другими специалистами в разных отделениях и кабинетах ЛПУ (таблица 1).

Полученный объем знаний, навыков и умений позволяют ординаторам по завершении обучения сдать государственную итоговую аттестацию (3 з.е.) в виде государственного экзамена. Государственная итоговая аттестация программы подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.54 "ОВП (семейная медицина)" завершается присвоением квалификации "Врач ОВП (семейная медицина)".

Помощь ординаторов практическому здравоохранению

Современная поликлиника обладает широкими возможностями для оказания квалифицированной лечебно-профилактической помощи населению: диспансеризация населения, скрининг для целей раннего выявления рисков развития заболеваний, выявления латентных форм заболеваний, формирование здорового образа жизни и устойчивой ремиссии при хронических заболеваниях, особенно относительно социально значимых [15].

В процессе обучения на кафедре ординаторы вносят неоценимый вклад в помощь практическому здравоохранению, принимая активное участие во многих мероприятиях: сезонная вакцинопрофилактика гриппа (осмотр пациентов, совместный с врачами, перед вакцинацией в поликлинике и прикрепленных предприятиях), "акции Здоровья" в рамках проекта "Система профилактических мер и здоровья населения России" ("День против рака", "День здорового сердца", "День сахарного диабета"), проект "Бережливая поликлиника", организация занятий в "Школах здоровья" и подготовка информационного материала для амбулаторных пациентов с хроническими заболеваниями и др.

В 2020-2021гг ординаторы принимали и продолжают принимать активное участие в борьбе с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Полученный практический опыт в рамках обучения в ординатуре, безусловно, имеет важное значение в повышении мотивации ординаторов к дальнейшей медицинской деятельности.

Участие ординаторов в научной работе кафедры

Одним из направлений обучения в ординатуре является научно-исследовательская работа (НИР), позволяющая вырабатывать навыки получения и анализа информации, умения структурированного и наглядного её представления.

НИР кафедры посвящена вопросам совершенствования методов профилактики, диагностики, лечения хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторных условиях, изучению клинической и прогностической значимости мультиморбидности, гериатрических синдромов, приверженности лечению у пациентов старшего возраста. В последнее время на кафедре изучаются особенности клинического проявления и патогенеза постковидного периода с возможностью внедрения новых технологий лечения и профилактики в первичное звено здравоохранения.

Ординаторы принимают активное участие в научной жизни кафедры и университета: подготовка клинических наблюдений "трудных" пациентов, публикации научных статей, представление результатов научной деятельности в виде тезисов, постерных и устных докладов на межвузовских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых — "Гаазовские чтения "Спешите делать добро", "Нестеровские чтения", Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых, междисциплинарная научно-практическая конференция молодых учёных (ординаторов, аспирантов) ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова: "Новая коронавирусная инфекция. Опыт диагностики, лечения и профилактики" и др.

В июне 2019г по инициативе сотрудников кафедры ПТ ЛФ была организована ежегодная научно-практическая междисциплинарная конференция "Внутренние болезни на догоспитальном этапе", в которой принимают активное участие ординаторы РНИМУ им. Н. И. Пирогова, медицинских ВУЗов, входящих в состав научно-образовательного медицинского кластера "Восточно-Европейский". Большинство докладов, представляемых на данной конференции, составлены по итогам собственных клинических наблюдений за период обучения. Тезисы докладов публикуются в сборнике материалов конференции, который в дальнейшем используется в учебно-педагогическом процессе кафедры и в практической деятельности.

Прошедшие конференции были посвящены таким актуальным проблемам, как бронхообструктивный, анемический, паранеопластический синдромы, лимфаденопатия. Немаловажное значение для становления молодого врача имеет не только перенимаемый опыт взаимодействия преподавателей кафедры с пациентами, но и знакомство с наследием знаменитых врачей и ученых. В связи с этим одна из конференций была посвящена "именным" названиям заболеваний — эпонимам, с целью напомнить об их существовании в современной практической работе врачей первичного звена и отдать дань уважения ученым прошлых лет, оказавшим значительное влияние на развитие медицинской науки.

Невозможно не отметить перспективы для выпускников ВУЗа, планирующих поступление в ординатуру. Некоторые из обучающихся ординаторов по специальности "ОВП (семейная медицина)", которые целенаправленно выбрали нашу кафедру для своего совершенствования, поступили в аспирантуру и успешно защитили диссертации на соискание ученой степени "кандидат медицинских наук", а также стали ассистентами кафедры. Данный процесс вполне уместно рассматривать как преемственное обучение, поскольку большинство ординаторов познакомились с кафедрой на цикле "Поликлиническая терапия" в студенческие годы, а участие в научной работе кафедры в период обучения в ординатуре является неотъемлемой частью приобретения научно-практического опыта и подготовки к поступлению в аспирантуру. Основные направления обучения в ординатуре представлены на рисунке 2.

Результаты анкетирования

Практикоориентированной составляющей в обучающем процессе уделяется огромное внимание, поскольку достигается цель совершенствования получаемых навыков. Как показал проведенный нами опрос, именно практическое направление обучения имеет важное значение для большинства обучающихся ординаторов (77,8%) (рисунок 2). Данная тенденция вполне объяснима, поскольку в современных условиях образовательный процесс направлен на формирование профессиональных компетенций, лежащих в основе поведения врача, его коммуникации с пациентом и клинического мышления [16-18].

Особенно интересной и полезной для 48,1% ординаторов оказалась теоретическая подготовка в виде клинических занятий и лекций, как в университете, так и на кафедре (рисунок 3), что закономерно, поскольку углубленная теоретическая подготовка и рациональная методика преподавания, как одна из предпосылок успешности процесса образования, направлены на формирование самостоятельной профессиональной деятельности [19].

Научная деятельность оказалась особенно интересной и полезной для 7,4% ординаторов — именно для тех обучающихся, которые принимали активное участие в НИР кафедры, целенаправленно готовились к поступлению в аспирантуру и к дальнейшей педагогической работе на кафедре. К тому же, раннее приобретение научного опыта способствует лучшей адаптации к образовательному процессу и выполнению научно-квалификационной работы в период обучения в аспирантуре [20][21].

Среди трудностей в период обучения 14 (51,9%) ординаторов отметили работу по медико-экономическому стандарту, 4 (14,8%) — работу с пациентом (сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр), 3 (11,1%) — интерпретацию результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Сложность применения теоретических знаний на практике отметили некоторые ординаторы при заполнении анкеты в разделе "другое".

В связи с неуклонно возрастающими требованиями к качеству оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, процесс обучения ординаторов кафедры постоянно совершенствуется.

Однако нельзя не обратить внимание на ряд недостатков в учебном процессе: 1) отсутствие навыков общения с амбулаторными пациентами, из-за значительного ограничения или полного отсутствия возможности самостоятельной работы; 2) отсутствие в достаточном объеме в рабочей учебной программе подготовки ординаторов запланированного изучения правовых вопросов в деятельности амбулаторного врача.

30.06.2022 был издан Приказ № 642 Департамента здравоохранения города Москвы "Об утверждении Перечня заболеваний, диагностика и лечение которых осуществляются врачом общей практики (семейным врачом) самостоятельно, и необходимых для этого навыков (манипуляций)", в котором четко определены заболевания (нозологии), диагностические и лечебные манипуляции, входящие в группу компетенций врача общей практики. Цель данного Приказа — уменьшение нагрузки врачей узких специальностей.

В связи с этим перед медицинским ВУЗом поставлена задача в совершенствовании подготовки квалифицированных специалистов — врачей ОВП (семейных врачей), готовых к самостоятельной профессиональной деятельности в условиях первичной медико-санитарной помощи, обладающих хорошими теоретическими знаниями и в совершенстве владеющих практическими навыками, обеспечивающими решение профессиональных задач.

Приоритетное направление — совершенствование практических навыков обучающихся. Способствовать этому может введение в практику должности врач-стажер (ординатор второго года обучения, работающий по специальности, прежде всего в первичном звене), работающий под руководством врача-наставника.

Заключение

Образовательный процесс в ординатуре по специальности "ОВП (семейная медицина)" на кафедре ПТ ЛФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова позволяет осуществить многостороннюю подготовку будущих специалистов к работе в условиях первичного звена здравоохранения. На кафедре созданы условия для дополнительного освоения ординаторами новых навыков и умений для успешной работы по этому профилю. С другой стороны, собственный опыт свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования образовательного процесса. Работа врача ОВП предполагает широкий спектр оказываемой медицинской помощи, выходящей за пределы терапевтического профиля (специальности). Врач ОВП (семейный) — специалист амбулаторной помощи, обладающий знаниями в области терапии, педиатрии, акушерству-гинекологии, по врачебным специальностям, включенным в первичную медико-санитарную помощь, оказываемой на первом уровне медицинской помощи по объему программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, хорошо ориентированный в правовых вопросах в области здравоохранения, осознающий, что только участковый врач общей практики является врачом, формирующим здоровый образ жизни у населения, с высокими принципами этики и сочетающим все эти знания с неравнодушием к страданиям пациента.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.