О возможности использования оценки риска инсульта у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий для решения вопроса о целесообразности проведения чреспищеводной эхокардиографии перед кардиоверсией

Цель. Изучить возможность использования качественных градаций риска инсульта для оценки вероятности выявления у  больных с персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП) тромба в ушке левого предсердия (УЛП) и решения вопроса о целесообразности проведения чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) перед восстановлением синусового ритма.

Материал и  методы. ЧП-ЭхоКГ перед плановой кардиоверсией выполнена 590 больным персистирующей ФП, из которых у  316 (53,6%) риск инсульта был высоким (клапанная ФП, больные гипертрофической кардиомиопатией, оценка по шкале CHA2DS2-VASc >1 у мужчин и >2 у женщин), а у 274 (46,4%) — невысоким. Адекватную антикоагулянтную терапию (АКТ) ≥3 нед. до планируемой кардиоверсии получали 164 (51,9%) пациента с высоким риском инсульта и  151 (55,1%) пациент с  невысоким риском. Остальные пациенты либо не получали адекватной АКТ, либо получали ее <3 нед.

Результаты. В  группе больных, получавших адекватную АКТ ≥3 нед., тромб в  УЛП был выявлен у  23 (14,0%) пациентов с  высоким риском инсульта и  у  8 (5,3%) пациентов с  невысоким риском (p<0,05). У  больных, не получавших адекватную АКТ или получавших ее <3 нед., тромб в  УЛП был выявлен у  60 (39,5%) пациентов с высоким риском инсульта и у 22 (17,9%) пациентов с невысоким риском (p<0,005). Таким образом, высокий риск инсульта почти в 3 раза повышает шансы выявления тромба в  УЛП как у  больных, не получающих адекватную АКТ (отношение шансов (ОШ) =2,99, 95% доверительный интервал: 1,70-5,26; р<0,001), так и у больных, получающих адекватную АКТ (ОШ =2,92, 95% доверительный интервал: 1,26-6,74; р=0,012).

Заключение. У больных с персистирующей ФП с невысоким риском инсульта по шкале CHA2DS2-VASc целесообразно использовать тактику восстановления синусового ритма после выполнения ЧПЭхоКГ без предварительной 3-недельной АКТ. У больных с высоким риском инсульта ЧП-ЭхоКГ перед кардиоверсией целесообразно выполнять даже после адекватной антикоагулянтной подготовки.

1. Аракелян М. Г., Бокерия Л. А., Васильева Е. Ю. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594. doi:10.15829/1560-4071-2021-4594.

2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2021;42(5):373- 498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(5):507. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(5):546-7.

3. Zhan Y, Joza J, Al Rawahi M, et al. Assessment and management of the Left Atrial Appendage Thrombus in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2018;34(3):252-61. doi:10.1016/j.cjca.2017.12.008.

4. Klein AL, Murray RD, Grimm RA. Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2001;37:691-704. doi:10.1016/s0735-1097(00)01178-5.

5. Fu Y, Li K, Yang X. ABO blood groups: a risk factor for left atrial and left atrial appendage thrombogenic milieu in patients with non-valvular atrial fibrillation. Thromb Res. 2017;156:45-50. doi:10.1016/j.thromres.2017.05.018.

6. Kupczynska K, Michalski BW, Miskowiec D, et al. Association between left atrial function assessed by speckle-tracking echocardiography and the presence of left atrial appendage thrombus in patients with atrial fibrillation. Anatol J Cardiol. 2017;18:15-22. doi:10.14744/AnatolJCardiol.2017.7613.

7. Sun P, Guo ZH, Zhang HB. CHA2DS2-VASc Score as a Predictor for Left Atrial Thrombus or Spontaneous Echo Contrast in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. BioMed Res Int. 2020;7:1-8. doi:10.1155/2020/2679539.

8. Wyrembak J, Campbell KB, Steinberg BA, et al. Incidence and Predictors of Left Atrial Appendage Thrombus in Patients Treated With Nonvitamin K Oral Anticoagulants Versus Warfarin Before Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2017;119(7):1017-22. doi:10.1016/j.amjcard.2016.12.008.

9. Заиграев И. А., Явелов И.С. Тромбоз левого предсердия и/или его ушка при неклапанной фибрилляции предсердий: эхокардиографические и лабораторные факторы риска, возможности прогнозирования и коррекции. Атеротромбоз. 2020;(1):56-70. doi:10.21518/2307-1109-2020-1-56-70.

10. Kaya A, Tukkan C, Alper AT, et al. Increased levels of red cell distribution width is correlated with presence of left atrial stasis in patients with non-valvular atrial fibrillation. North Clin Istanb. 2017;4(1):66-72. doi:10.14744/nci.2017.72324.

11. Cresti A, Garcia-Fernandez MA, De Sensi F, et al. Prevalence of auricular thrombosis before atrial flutter cardioversion: a 17-year transoesophageal echocardiographic study. Europace. 2016;18:450-6. doi:10.1093/europace/euv128.

12. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Захарова Н.А., Лукьянов М. М. Новые оральные антикоагулянты: можно ли результаты международных контролируемых исследований с этими препаратами переносить на российских больных? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015;14(5):48- 52. doi:10.15829/1728-8800-2015-5-48-52.

13. Хорькова Н.Ю., Гизатулина Т. П., Белокурова А.В., и др. Дополнительные факторы тромбообразования ушка левого предсердия при неклапанной фибрилляции предсердий. Вестник aритмологии. 2020;27(2): 26-32. doi:10.35336/VA-2020-2-26-32.