Распространенность атеросклероза сонных и бедренных артерий среди населения Ивановской области: исследование АТЕРОГЕН-Иваново

Введение

Задачи ультразвукового исследования (УЗИ) сонных (СА) и бедренных артерий (БА) за последние годы претерпели изменения: это не только выявление значимых атеросклеротических бляшек (АСБ), сужающих просвет сосуда более чем на 50% и/или имеющих признаки нестабильности, но и диагностика субклинического атеросклероза с целью последующей оценки сердечно-сосудистого риска (ССР). Так, согласно рекомендациям 2019г по ведению пациентов с дислипидемиями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества по изучению атеросклероза (European Atherosclerosis Society, EAS), наличие АСБ в СА и/или БА, выявленное при УЗИ, следует рассматривать как модификатор низкого или умеренного ССР (класс рекомендаций — IIa, уровень доказательности — B) и относить пациентов с АСБ в СА и/или БА к категории лиц, как минимум, высокого ССР [1]. При этом стоит заметить, что потенциал субклинического атеросклероза как маркера ССР распространяется преимущественно на лиц молодого и среднего возраста, т.к. лица >65 лет, согласно шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), относятся к категории, как минимум, высокого риска, при котором, в отличие от более низкого риска, медикаментозная профилактическая терапия показана вне зависимости от степени выраженности периферического атеросклероза [1]. Важным представляется изучение распространенности каротидного и/или феморального атеросклероза в популяции лиц молодого и среднего возраста, что даст понимание того, какая доля потенциально должна быль переклассифицирована на основании только данных о наличии АСБ в СА и/или БА, а, следовательно, оценить долю пациентов, которым необходимо назначить гиполипидемическую терапию [2].

Анализ литературы свидетельствует о недостаточной изученности распространенности каротидного атеросклероза в российской популяции, большой вариабельности частоты атеросклероза СА в разных популяциях, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, что может быть обусловлено как разным набором факторов риска (ФР) в отдельных популяциях, так и различиями в методических подходах [3]. Данные о распространенности субклинического феморального атеросклероза в российской популяции отсутствуют. Исследований, в которых одновременно оценивалась частота каротидного и феморального атеросклероза, крайне мало.

Таким образом, целью работы было изучить распространенность атеросклероза СА и БА у представителей российской популяции преимущественно среднего возраста на примере представительной выборки одного из регионов Центральной России (Ивановская область).

Материал и методы

Формирование выборки исследования. В исследование вошли участники исследования АТЕРОГЕН-Иваново — исследования, направленного на изучение особенностей развития и прогрессирования АТЕРОсклероза различной локализации, в т.ч. с учетом ГЕНетических и эпигенетических факторов ССР, в рамках когортного проспективного исследования [4]. АТЕРОГЕН-Иваново — субисследование эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации), проводящееся в Ивановской области (ЭССЕ-Иваново). ЭССЕ-РФ — это многоцентровое популяционное исследование, начавшееся в 2012г и включающее в себя ряд регионов России, различающихся по климатическим, географическим, экономическим и демографическим характеристикам [5]. В рамках ЭССЕРФ в каждом регионе на базе лечебно-профилактических учреждений по территориальному принципу была сформирована систематическая стратифицированная многоступенчатая, случайная выборка (~2 тыс. человек в возрасте от 25 до 64 лет). Участники ЭССЕ Иваново (1883 чел. в возрасте 25-64 лет) были включены в исследование в период с сентября по октябрь 2012г.

В рамках исследования АТЕРОГЕН-Иваново в 2013- 2015гг всех участников ЭССЕ-Иваново, достигших на момент контакта 40-67 лет, приглашали для проведения УЗИ СА и БА. Было обследовано 1102 чел. из 1325 чел. соответствующего возраста, что составило >80% исходной выборки.

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации и одобрено Независимым этическим комитетом ФГБУ “ГНИЦПМ” Минздрава России (в настоящее время ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России). Информированное согласие на участие в исследовании пациенты подписывали на этапе проведения ЭССЕ-Иваново.

Демографические, клинические и лабораторные данные. Для описания группы исследования были использованы демографические и клинические данные, полученные во время анкетирования в рамках ЭССЕ-Иваново [5]. Под курением понимали курение на текущий момент (курение на момент заполнения анкеты или прекращение курения давностью не >1 года) или курение в анамнезе (прекращение курения давностью >1 года до момента заполнения анкеты). Эпидемиологический диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) верифицировали в соответствии с современными клиническими рекомендациями с помощью данных медицинской документации, подтверждающей наличие ИБС, или при прямом контакте с пациентом, при средней или высокой предтестовой вероятности ИБС, с помощью нагрузочных тестов или мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий.

В анализ были включены лабораторные данные, полученные во время проведения ЭССЕ-Иваново. ССР оценивали строго в соответствии с рекомендациями ESC и EAS 2019г [1], за исключением оценки ССР у пациентов с сахарным диабетом (СД). Ввиду отсутствия информации о продолжительности наличия у пациента СД, а также данных о поражении органов-мишеней, было принято решение пациентов с СД и 0-2 ФР относить к категории высокого риска, с СД и ≥3 ФР — к категории очень высокого риска.

УЗИ СА и БА. УЗИ СА и БА проводили в В-режиме линейным датчиком ультравысокого разрешения 12-5 МГц (Samsung Medison MySono U6). Исследования были проведены тремя врачами функциональной диагностики, прошедшими тренинг по проведению УЗИ артерий в соответствии с протоколом данного исследования. Тренинг проводил врач-эксперт в области УЗИ артерий.

При дуплексном сканировании каротидного бассейна были исследованы с обеих сторон общая СА (на всем ее протяжении) и внутренняя СА (на участке, доступном для ультразвуковой визуализации). При дуплексном сканировании феморального бассейна были исследованы с обеих сторон общая БА (на всем протяжении) и поверхностная БА (1,5 см проксимального отдела).

АСБ определяли как фокальное утолщение стенки сосуда на >50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или как фокальное утолщение комплекса интима-медиа на >1,5 мм, выступающее в просвет сосуда [6].

Статистический анализ. Статистический анализ проведен при помощи среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Для оценки отклонения распределения от нормального использован коэффициент непараметрической асимметрии Пирсона. Он вычисляется как разность между средним и медианой, нормированная на стандартное отклонение. Если параметр был унимодальным и имел непараметрическую асимметрию <0,2, то для него приведены среднее и стандартное отклонение (M±SD). Если хотя бы одно из условий нарушено, то для параметра приведены медиана и интерквартильный размах (Me [Q25; Q75]). Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми выборками для непрерывных параметров проводилась критерием Манна-Уитни, для дискретных — точным критерием Фишера. Если р-значение точного критерия Фишера нельзя было вычислить аналитически, то р-значение определяли с помощью метода Монте-Карло для реализации с одним миллионом перестановок. Стандартизация проведена прямым методом на основе данных переписи населения России 2010г. Вероятности развития атеросклероза в каждом возрастном диапазоне вычисляли с помощью моделей логистической регрессии. Представленные на рисунке 2 точечные оценки распространенности атеросклероза в зависимости от возраста были сглажены при помощи локальной полиномиальной регрессии. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Медиана и интерквартильный размах возраста участников исследования составили 54 [48; 60] лет. 72% исследуемых были женщины. Мужчины значимо превосходили женщин по частоте и уровню таких показателей, как курение, диастолическое артериальное давление, уровни триглицеридов и глюкозы, а женщины — по индексу массы тела, уровням общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка (таблица 1).

Важно отметить, что только 11,2% участников исследования принимали статины до проведения УЗИ артерий, при этом медиана продолжительности приема статинов составила всего 6 [2; 24] мес.

Среди участников исследования 30,9% имели низкий ССР, 35,6% — умеренный ССР, 21,8% — высокий ССР и 11,8% — очень высокий ССР. При этом с помощью точного критерия Фишера для таблицы сопряженности 2×4 установлено, что распределение мужчин и женщин по уровню ССР статистически значимо различается (p<0,0001) (таблица 2).

Распространенность атеросклероза периферических артерий (наличия хотя бы одной АСБ в СА или БА) в исследуемой выборке составила 73,6%, при этом его частота постепенно увеличивалась с возрастом: с 42,1% в 40-44 года до 93% в 65-67 лет (таблица 3). У мужчин частота периферического атеросклероза в 1,3 раза была достоверно выше, чем у женщин — 84,2 vs 64,7% (р<0,0005). Однако достоверные различия между мужчинами и женщинами по частоте наличия хотя бы одной АСБ в СА или БА наблюдались только в возрасте 40-59 лет, с 60 лет различия по частоте периферического атеросклероза между мужчинами и женщинами исчезали.

Высокая распространенность периферического атеросклероза наблюдалась не только у лиц высокого или очень высокого ССР, но и при низком и умеренном ССР (рисунок 1).

Частота каротидного атеросклероза в исследуемой выборке составила 67,1% и увеличивалась с 33,0% в 40-44 года до 88,7% в 65-67 лет (таблица 4). Доля лиц с атеросклерозом в СА была в 1,3 раза выше среди мужчин по сравнению с женщинами — 76,4% vs 59,1% (р<0,0005). Достоверные различия наблюдались в возрастных диапазонах с 40 до 59 лет, с 60 лет различия по частоте каротидного атеросклероза между мужчинами и женщинами исчезали.

Частота феморального атеросклероза была ниже, чем каротидного и составила 40,5%, увеличиваясь с 16% в возрасте 40-44 лет до 54,3% в 60- 67 лет (таблица 4). Доля лиц с атеросклерозом в БА была в 1,9 раза выше среди мужчин по сравнению с женщинами (54,9 vs 28,3%, р<0,0005), что было характерно для всех возрастных диапазонов с 45 до 67 лет. В возрастном диапазоне 40-44 лет различия между мужчинами и женщинами по частоте атеросклероза БА отсутствовали.

В целом в группе исследования во всех возрастных диапазонах частота каротидного атеросклероза была выше, чем феморального (р<0,0005), однако у мужчин с 50 лет различия исчезали.

При исследовании возрастной динамики распространенности атеросклероза СА и БА с помощью набора моделей логистической регрессии с последовательным рассмотрением зависимости распространенности от возраста в различных возрастных диапазонах с уменьшением возраста на 1 год (40-65 лет, 41-65 лет, 42-65 лет, 43-65 лет и т.д.), было показано, что распространенность как каротидного, так и феморального атеросклероза у женщин и феморального атеросклероза у мужчин увеличивалась с возрастом (p<0,0005), при этом при сужении возрастного диапазона, начиная с 45 лет (отмечено на рисунке 2 звездочкой), модель зависимости наличия каротидного атеросклероза от возраста для мужчин теряла свою значимость (р=0,13).

Доля лиц, у которых были АСБ 1) только в СА, 2) только в БА, 3) и в СА, и БА, 4) без АСБ, составляла: 32,8, 6,5, 33,9 и 26,8%, соответственно (таблица 4). Для мужчин характерна более высокая частота сочетания каротидного и феморального атеросклероза (р<0,0005) и более низкая частота отсутствия АСБ в обоих сосудистых бассейнах (p<0,0005). При этом по частоте изолированного атеросклероза, только в СА или только в БА, мужчины и женщины не различались (p>0,05).

Обсуждение

Настоящее исследование является частью ЭССЕРФ, в рамках которого в нескольких регионах проводилось ультразвуковое исследование СА с целью последующей оценки распространенности каротидного атеросклероза в соответствующем регионе. Ранее были опубликованы данные о распространенности каротидного атеросклероза только в томской популяции. В представленном исследовании впервые в России изучена распространенность феморального атеросклероза, а также на одной и той же выборке — частота каротидного и феморального атеросклероза. Выявлена высокая распространенность атеросклероза как сонных, так и бедренных артерий (76,4 и 54,9% у мужчин и 59,1 и 28,3% у женщин), притом, что среди участников исследования 66,5% лиц имели низкий или умеренный ССР.

Данные о распространенности каротидного атеросклероза значительно варьируют от популяции к популяции и обычно в популяциях выявляют более низкую частоту атеросклероза, чем была получена в данном исследовании. Так, в немецкой популяции (исследование 1988г) частота каротидного атеросклероза составила 23,9% среди лиц 25- 65 лет [7]. В итальянской популяции лиц в возрасте 18-99 лет у мужчин в 40-49 лет частота выявления АСБ в СА составила 2,9%, 50-59 лет — 20,5%, 60-69 лет — 35,6%, у женщин в возрасте 40-49 лет — 0,8%, 50-59 лет — 8,1%, 60-69 лет — 29,8% [8]. В другой итальянской популяции 40-69 лет (n=909) распространенность каротидного атеросклероза составила 29,3% у мужчин и 18,7% у женщин, при этом частота в возрастных декадах 40-49, 50-59, 60-69 лет была, соответственно, 8,2, 39,7, 66,4% у мужчин и 3,3, 22,3, 48,7% у женщин [9]. У представителей белой расы 45-64 лет, проживающих в США, в исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), частота наличия АСБ в каротидном бассейне составила 26,8, 35,4, 46, и 53,4%, соответственно в 45- 49, 50-54, 55-59 и 60-64 года. У женщин также был выявлен тренд постепенного увеличения частоты атеросклероза с возрастом: 18, 23,3, 35,4 и 41,6% в соответствующих возрастных группах [10]. Сопоставимая частота была получена в норвежской популяции: среди мужчин 35-44 лет доля лиц с АСБ в СА составила 14,9%, 45-54 лет — 32%, 55-64 лет — 52,2%, среди женщин 35-44 лет — 10,8%, 45-54 лет — 18,2%, 55-64 лет — 40,3% [11]. Обращает на себя внимание, что в японской популяции, где бремя ФР атеросклероза отличается в меньшую сторону от американской и норвежской популяций, АСБ в СА были выявлены c частотой, сопоставимой с распространенностью каротидного атеросклероза в настоящем исследовании: у 79% мужчин и 66,2% женщин в возрасте 50-59 лет и у 91,3% мужчин и 79,5% женщин в возрасте 60-69 лет [12].

Исследований, в которых изучалась бы частота феморального атеросклероза, крайне мало. Сопоставимые с АТЕРОГЕН-Иваново результаты были получены при обследовании британской популяции: в возрасте до 60 лет частота наличия АСБ в БА составила 51% [13].

Различия в распространенности атеросклероза могут быть обусловлены как разным набором ФР в отдельных популяциях, так и различиями в методических подходах к оценке АСБ. Подтверждением вышесказанного является прямое сравнение двух исследований по оценке распространенности атеросклероза СА в норвежской (исследование Tromso) и исландской (исследование REFINE-Reykjavik — Risk Evaluation For INfarct Estimates)-Reykjavik study) популяциях, которое выявило различия и в методологических подходах к определению АСБ, и в перечне ФР атеросклероза [3]. В ивановской популяции, представленной в настоящей работе, обращает на себя внимание наличие широкого спектра традиционных ФР, встречающихся с высокой частотой.

Следует заметить, что исследования по оценке распространенности периферического атеросклероза выполнялись в разные временные периоды, за которые разрешающая способность ультразвуковых аппаратов значительно улучшилась. В ряде предыдущих исследований даже отсутствовало четкое определение АСБ. Преимуществом настоящего исследования является четкий методический подход, точное соответствие определению АСБ Манхеймовского консенсуса 2011г, согласно которому АСБ — это (1) структура, выступающая в просвет артерии на 0,5 мм или 50% по сравнению с величиной толщины комплекса интима-медиа прилегающих участков стенки сосуда, или (2) структура, выступающая в просвет сосуда более чем на 1,5 мм [6]. Обычно в исследованиях используют первую часть определения, при этом именно второй критерий, т.е. утолщение на 50% больше, чем близлежащий участок, позволяет обнаружить более ранние атеросклеротические изменения. Следует заметить, что в упомянутом выше исследовании японской популяции, где была получена более высокая частота каротидного атеросклероза как раз и был применен более чувствительный методологический подход: под АСБ в исследовании понимали утолщение ТИМ >1,1 мм [12]. И, напротив, в исследовании, в котором изучалась норвежская популяция, наличие АСБ оценивали только в правой СА [11].

Важно отметить, что в настоящем исследовании, высокую частоту атеросклероза как СА, так и БА выявляли уже с 40 лет как у мужчин, так и у женщин. В возрастном диапазоне 40-44 лет распространенность феморального и каротидного атеросклероза составила 20,8 и 43,6% у мужчин и 11,5 и 28,6% у женщин. Значительно более низкая частота каротидного атеросклероза была выявлена в томской популяции: у мужчин в возрасте 35-44 лет — у 13,4%, у женщин 35-44 лет — у 4,0% [14]. В исследовании PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) атеросклероз в возрасте 40-44 лет также обнаруживался как в подвздошнобедренных, так и в СА, частота была значительно
выше, чем в томской популяции, но прослеживалась обратная настоящему исследованию закономерность: в подвздошно-бедренных артериях атеросклероз встречался чаще, чем в СА — у 37 и 28% мужчин и у 20 и 19% женщин, соответственно [15]. Следует отметить, что в настоящей работе более высокая частота каротидного атеросклероза по сравнению с феморальным наблюдалась у женщин во всех возрастных диапазонах, у мужчин — только до 50 лет. Более высокая частота выявления АСБ у мужчин по сравнению с женщинами, вероятно, во многом обусловлена вкладом курения в развитие атеросклероза: 64% мужчин vs 16,1% женщин курили либо до исследования, либо на момент включения в ЭССЕ-РФ.

По частоте изолированного атеросклероза в СА или БА в нашем исследовании мужчины и женщины не различались: 28,9 vs 36,2% и 7,8 vs 5,4%, соответственно. При этом, например, в исследовании Postley JE и др. (2009) при оценке атеросклероза одновременно в СА и БА у лиц низкого и умеренного ССР АСБ только в БА, при их отсутствии в СА, были обнаружены у 56% женщин и 31% мужчин [16]. Потенциальная вероятность наличия атеросклероза только в СА или только БА указывает на необходимость обследования сразу двух сосудистых бассейнов при диагностике субклинического атеросклероза с целью определения ССР.

Настоящее исследование имело ряд ограничений. Во-первых, исследование было проведено на представительной выборке только одного из российских регионов (Ивановской области) и не позволяет экстраполировать полученные результаты на всю российскую популяцию. Во-вторых, клинические данные об участниках исследования были собраны в 2012г, а УЗИ СА и БА проводилось спустя 2-3 года.

Заключение

Результаты настоящей работы указывают на высокую распространенность каротидного и феморального атеросклероза в представительной выборке жителей Ивановской области 40-67 лет, среди которых более половины имеют низкий или умеренный ССР. Это свидетельствует о высоком потенциале использования ультразвуковых методов диагностики субклинического атеросклероза в оценке ССР у лиц данного возрастного диапазона.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.