Влияние психосоциальных факторов риска на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний

На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения РФ. При этом развитие ССЗ и их течение тесно связано с образом жизни людей и такими факторами риска (ФР), как курение, нездоровое питание, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела и ожирение, а также психосоциальными факторами. Коррекция этих модифицируемых факторов позволяет снизить риск ССЗ и смерти от них. Вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и коррекции ФР на уровне популяции в снижение смертности от ССЗ составляет от 44 до 60% [1].

В Национальных рекомендациях “Кардиоваскулярная профилактика 2017” существенное внимание уделено популяционной стратегии профилактики ССЗ, различным аспектам здорового образа жизни и важности его соблюдения с самого раннего возраста для сохранения здоровья, консультированию по ФР как у кардиологических больных, так и у здоровых лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Особое внимание уделяется психосоциальным факторам, роль которых широко изучена в мире, но в России в течение длительного времени оставалась недооцененной в общей медицинской практике.

В настоящее время установлено, что психосоциальные ФР в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению, ухудшают качество их жизни, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения. Кроме того, они выступают в качестве барьеров к модификации образа жизни (с целью коррекции традиционных ФР) у здоровых лиц, лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и больных ССЗ [1]. Информация о важности выявления психосоциальных ФР и их коррекции представлена в Российских и Европейских клинических рекомендациях (таблица 1).

К психосоциальным факторам, являющимся независимыми ФР развития ССЗ, неблагоприятных исходов и смерти от ССЗ, относятся: низкий социально-экономический статус, острый и хронический стресс, низкая социальная поддержка, враждебность, для некоторых типов личности тревожные и депрессивные состояния [1]. Особую сложность представляет выявление таких пограничных нервнопсихических расстройств, как тревожные состояния, что связано с неспецифичностью их психоэмоциональных и соматовегетативных проявлений, стигматизацией психиатрической помощи и недостатком знаний о психических расстройствах среди населения и врачей терапевтических специальностей, а также недостаточной доступностью психиатрической помощи в некоторых регионах РФ.

В настоящее время значительная распространенность тревожных расстройств (ТР) в клинической практике не вызывает сомнений, однако значения этого показателя различаются не только между странами, но и зачастую внутри них, что в определенной степени обусловлено несвоевременным выявлением этих состояний или недостаточным вниманием к данной проблеме со стороны врачей общей практики, которые являются первым звеном обращения любого пациента. В среднем, по обобщенным данным проведенных исследований, распространенность ТР в течение 1 года составляет 12,6-17,2%, а в течение жизни — 14,6-24,9% [2-4].

У пациентов общесоматических учреждений распространенность отдельных симптомов тревоги, по некоторым данным, составляет 28-76% в зависимости от контингента обследуемых и применяемых диагностических инструментов [5]. Частота психосоматических расстройств с соматизированными и тревожными проявлениями также достаточно высока и колеблется среди населения от 15 до 50%, а в общемедицинской практике — от 30 до 57% [6].

Важное медико-социальное значение ТР и тревоги, как составляющей психосоматической патологии, обусловлено негативным влиянием на течение и прогноз сопутствующей соматической патологии, качество жизни и социальное функционирование пациентов. В значительной степени это определяется длительностью течения подобных пограничных расстройств и склонностью к рецидивированию и прогрессированию, особенно при наличии постоянно действующих психотравмирующих факторов, в качестве которых можно рассматривать наличие хронического соматического заболевания (например, ССЗ).

Для ССЗ характерна особо высокая коморбидность с ТР: при ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ) их частота может достигать 50-60% [7-10]. По данным проведенной в 2018г всероссийской клинико-эпидемиологической программы КОМЕТА (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучЕния психосоциальных факТоров рискА в кардиологической практике у больных артериальной гипертоний и ишемической болезнью сердца), сопутствующая тревожная симптоматика различной степени выраженности присутствовала у 47,2% пациентов с АГ и ИБС [11]. В ходе многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) распространенность тревоги и депрессии у пациентов амбулаторной сети составляла, соответственно, 46,3 и 25,6% от общего количества испытуемых, при этом более чем 1/3 от повышенного уровня этих показателей составляли лица с клинически значимым уровнем выраженности симптомов [12].

Проведенные исследования показывают, что ТР оказывают негативное влияние на течение и прогноз ССЗ [8] (таблица 2). Нарушения, возникающие при ТР, могут приводить к ускорению прогрессирования атеросклероза, повышению тонуса коронарных сосудов, увеличению нестабильности атеросклеротических бляшек, увеличению склонности к тромбообразованию и способствовать утяжелению течения ИБС [13]. Установлена тесная взаимосвязь ТР с кризовым течением АГ, а также с высокой распространенностью гипертрофии левого желудочка и повышенным уровнем катехоламинов в крови [14][15]. Тревожно-депрессивные расстройства ассоциированы с более значимыми нарушениями суточного профиля артериального давления (АД) в виде недостаточного снижения в ночные часы (non-dipper), более высокими значениями среднесуточных показателей АД по данным суточного мониторирования, большей нагрузкой давлением, вариабельностью АД [15]. Психоэмоциональные тревожные нарушения могут не только ухудшать течение и прогноз заболевания, но и снижать эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии и способствовать прогрессированию гипертонической болезни [16].

В исследовании Framingham Study было показано, что тревога и напряженность являются ФР инфаркта миокарда (ИМ) и ИБС у женщин, а в исследовании Normative Aging study — что хроническая тревога является независимым ФР ИМ у мужчин: при наличии хронического беспокойства, особенно связанного с социальными причинами, отношение рисков (ОР) нефатального ИМ составляет 2,41, фатальных и нефатальных клинических событий, связанных с ИБС — 1,48 [17-19]. Наличие повышенной тревожности повышает вероятность фатального ИМ в 1,9 раза, внезапной смерти — в 4,5 раза [20]. Многофакторный анализ выявил наиболее тесную связь между тревожно-фобическими расстройствами и фатальными клиническими событиями, связанными с ИБС — ОР 2,45-3,77 и, особенно внезапной сердечной смертью — ОР 6,08 [20]. Кроме того, было показано, что повышенный уровень тревоги повышает частоту осложнений острого ИМ (повторного ИМ, ишемии, стойкой желудочковой тахикардии/ фибрилляции, смерти) [21]. В Клинических рекомендациях Минздрава России “Стабильная ишемическая болезнь сердца” и “Артериальная гипертензия у взрослых” стресс и тревога указаны как модифицируемые ФР ССЗ. В Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике, разработанных Комитетом экспертов в 2017г, указывается, что тревожные состояния являются независимым ФР развития ССЗ и, в частности, ИБС, кардиальных осложнений (отношение шансов (ОШ) 1,7) и смерти после ИМ (ОШ 1,2); эти психосоциальные ФР в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению, ухудшают качество их жизни, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения. По данным метаанализа 20 проспективных исследований, включавших ~250 тыс. исходно здоровых лиц, наличие тревожной симптоматики ассоциировалось с повышенным риском последующего развития ИБС и смерти от нее [1]. Таким образом, коррекция психосоциальных факторов, в частности, тревожной симптоматики, с использованием как психотерапии, так и медикаментозного лечения, рекомендована как важная составляющая ведения пациентов с ССЗ. Для фармакотерапии тревожных состояний рекомендовано применение антидепрессантов новых поколений и небензодиазепиновых анксиолитиков, не вызывающих привыкания, в частности, фабомотизола [1].

Фабомотизол является селективным небензодиазепиновым анксиолитиком, оказывающим выраженное противотревожное действие, аналогичное диазепаму, в отношении психических и соматических проявлений тревоги, не сопровождающееся явлениями седации, миорелаксации, когнитивного дефицита, привыкания и зависимости, и, поэтому, может применяться в течение длительного времени [22]. Фабомотизол не вызывает системных побочных эффектов и не взаимодействует с лекарственными препаратами, применяющимися для лечения ССЗ, и может применяться у пациентов с коморбидными ТР и ССЗ [16][23-31]. Эффективность и безопасность фабомотизола изучены в многочисленных исследованиях и программах клинического наблюдения (> 80 публикаций, с участием >4500 пациентов). Полученные данные подтверждают эффективность фабомотизола при широком спектре ТР, психосоматических и соматоформных расстройств, а также благоприятный профиль безопасности, в т.ч. при длительном применении.

При этом у пациентов с соматическими заболеваниями, на течение которых оказывают влияние психогенные факторы, применение фабомотизола способно приводить к улучшению течения этих заболеваний. Терапевтическая эффективность препарата была подтверждена в ряде клинических исследований у пациентов с ССЗ и сопутствующими тревожными состояниями. В частности, в открытом рандомизированном исследовании у 128 женщин пожилого возраста с гипертонической болезнью IIIII стадии назначение фабомотизола позволило более эффективно снизить клиническое АД, среднесуточные показатели, среднедневные, средненочные, максимальные и минимальные показатели систолического АД, диастолического АД и прессорную нагрузку (индекс времени систолического АД и индекс времени диастолического АД за ночь и день) [16].

В ходе Всероссийской клинико-эпидемиологической программы КОМЕТА [32] применение фабомотизола в течение 6 нед. у 367 пациентов с АГ и ИБС и повышенным уровнем тревоги привело не только к купированию тревожной симптоматики, но и к более быстрой редукции следующих соматических жалоб: боли в области сердца, учащенное сердцебиение, одышка; а также жалоб на головокружение, головные боли, плохой сон, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость, плохое настроение, раздражительность.

В исследовании с участием 300 пациентов в возрасте 35-80 лет с эссенциальной АГ и повышенным уровнем тревоги длительное курсовое применение фабомотизола (по 30 мг/сут. в течение 4 нед., с повтором курса через каждые 2 мес.) в течение 1,5 лет привело не только к достоверно более выраженному снижению уровня систолического АД (со 165,8 до 130,8 мм рт.ст.), но и к снижению частоты госпитализаций по сердечно-сосудистым показаниям в 3 раза, по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию ССЗ [31].

В ходе рандомизированного сравнительного исследования с участием 145 пациентов с ИБС и АГ при применении фабомотизола отмечается более выраженная динамика соматической патологии по сравнению с контрольной группой, получавшей по требованию феназепам/корвалол/валокордин:

• снижение числа ангинозных приступов в сут.,
• уменьшение количества и продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, наджелудочковых экстрасистол и тахикардии за сут. по данным холтеровского мониторирования,
• достижение контроля АД (меньшие значения среднесуточного, среднедневного и средненочного АД),
• более быстрое развитие антиангинального, антиаритмического и антигипертензивного эффекта.

На фоне применения фабомотизола отмечается также уменьшение числа лекарственных средств, принимаемых в течение дня. Анксиолитический эффект фабомотизола (уменьшение чувства “дрожи во всем теле” и чувства тревоги в сравнении с контрольной группой в 1,3 раза, раздражительности, беспокойства, нарушений сна в 1,4 раза; страха в 1,5 раза), оказывает положительное влияние и на течение сопутствующих заболеваний, что способствует сокращению сроков госпитализации у больных основной группы — 12,1±0,3 vs 15,3±0,5 сут. в контрольной группе [32].

При длительном применении фабомотизола в течение 26 нед. у пациентов с ССЗ (АГ, ИБС, аритмии) и сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами отмечается более выраженная положительная динамика редукции соматической патологии по сравнению с контрольной группой, получавшей только стандартную терапию: снижение частоты приступов стенокардии/кардиалгий, гипертонических кризов/подъемов АД, эпизодов аритмии, обращений к врачам и повторных госпитализаций (различия статистически значимы) [33]. Таким образом, полученные в исследованиях результаты подтверждают целесообразность применения фабомотизола у пациентов с ССЗ и сопутствующими тревожными состояниями — как для нормализации их психоэмоционального статуса, так и для улучшения течения и прогноза сердечнососудистой патологии.

Заключение экспертного совета

1. Доказанный факт влияния ТР на прогноз по основному заболеванию у пациентов с сердечно-сосудистой патологией обусловливает необходимость применения препаратов, направленных на коррекцию психоэмоциональных факторов, на широком популяционном уровне и в ежедневной клинической практике, что представляется важнейшим условием снижения заболеваемости ССЗ, улучшения их течения и прогноза.

2. Особое значение среди психоэмоциональных факторов имеют ТР — психопатологические синдромы при невротических, связанных со стрессом, а также личностных и других более тяжелых психических и психосоматических расстройствах, в связи с доказанным их влиянием на увеличение вероятности фатального ИМ в 1,9 раза, риска внезапной смерти — в 4,5 раза.

3. Принимая во внимание тот факт, что в силу специфической клинической картины ТР больные, прежде всего, обращаются к врачам общемедицинской практики: кардиологам, терапевтам, неврологам и другим специалистам, становится особенно актуальной разработка стандартизированной методики выявления и коррекции психосоциальных факторов в ежедневной клинической практике для снижения заболеваемости ССЗ, улучшения течения и прогноза у пациентов с ССЗ, а также необходимость проведения психиатрами обучающих циклов и конференций для врачей общей практики и терапевтов.

4. Выбор препарата этиотропной терапии должен учитывать соотношение риск/польза, профиль безопасности и противопоказания для каждого пациента с ССЗ.

5. Накопленный опыт клинического применения препарата фабомотизол (Афобазол) позволяет рекомендовать его как препарат выбора для лечения пациентов с тревогой и ССЗ.

6. В сроки до конца 2022г с целью снижения заболеваемости ССЗ и улучшения течения и прогноза у пациентов с ССЗ рабочей группе экспертов рекомендовано разработать методику выявления и коррекции психосоциальных факторов в ежедневной клинической практике и создать проект методических рекомендаций.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.