Факторы, влияющие на доступность реваскуляризации головного мозга и миокарда

Введение

Ежегодный рост количества пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных (КА) и внутренних сонных артерий (ВСА) обусловлен ростом распространенности мультифокального атеросклероза (МФА), улучшением качества его диагностики и увеличением продолжительности жизни населения России). В клинической практике мультидисциплинарная команда регулярно сталкивается с неопределенностью выбора оптимальной тактики инвазивного лечения (эндоваскулярного, открытого, гибридного) этой сложной группы пациентов. Отсутствие точного регламента по данному вопросу связано с высокой вариабельностью клинического и анатомо-ангиографического коронарного и прецеребрального статуса и различными вариантами поэтапного и одномоментного лечения данной группы пациентов. На выбор стратегии оказывает влияние опыт хирургов, локальные протоколы учреждения, тяжесть состояния пациента, выраженность сопутствующей патологии, степень и симптомность поражения артериального русла, а также риск развития кардиологических и неврологических осложнений со стороны миокарда и головного мозга [1][2].

Наибольшее распространение в клинической практике для лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением КА и прецеребральных артерий получила поэтапная хирургическая тактика, представляющая собой выполнение реваскуляризации головного мозга и миокарда в разные периоды госпитализации с неопределенным интервалом времени между этапами [3].

Одномоментная операция подразумевает выполнение реваскуляризации каротидного бассейна головного мозга и миокарда в течение одного наркоза. Гибридное вмешательство выполняется с использованием эндоваскулярных и открытых хирургических технологий в рамках одного наркоза, одного дня или одной госпитализации (в условиях специально оборудованной гибридной операционной) [3].

Ключевым недостатком поэтапной стратегии лечения является возможность негативного влияния целого ряда объективных и субъективных факторов на доступность второго этапа реваскуляризации (головного мозга или миокарда). Под доступностью подразумевается выполнение запланированного объема хирургического лечения.

Процесс ожидания пациентами второго этапа лечения может осложниться неблагоприятными ишемическими кардиоваскулярными событиями (фатальными и нефатальными), в т.ч. и со стороны неоперированного артериального сосудистого бассейна. Или же пациент может не явиться на запланированный второй этап хирургической коррекции вследствие низкой комплаентности к назначенному лечению, проживания в отдаленном регионе от федеральных центров, выполняющих высокотехнологичные операции. Проведенное исследование пациентов, которым выполнялась поэтапная и гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда в объеме каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) продемонстрировало, что в группе поэтапного вмешательства 17,7% пациентам не был выполнен тот или иной этап лечения. Основными причинами этого были изменение тактики реваскуляризации в связи с отрицательной динамикой состояния больного (53,5% случаев), неявка пациента на очередной этап лечения вследствие субъективных факторов (25,8%). В то же время в группе гибридной реваскуляризации хирургической коррекции одного из артериальных бассейнов не получили только 7% пациентов. Во всех случаях причиной невыполнения реваскуляризации стали технические сложности при проведении процедур. Таким образом, применение гибридного метода реваскуляризации миокарда и головного мозга явилось превентивным по отношению к субъективным и объективным факторам, затрудняющим получение пациентами полного объема запланированной реваскуляризации [4].

В 2010г в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева академик РАН Бокерия Л. А. с коллегами, проведя анкетирование пациентов, выявили нерешенность многих проблем, которые напрямую снижали доступность высокотехнологичной медицинской помощи¹. Основными причинами были длительность и сложность в оформлении документов для получения квоты на лечение, а также необходимость прохождения значительного числа медицинских исследований для госпитализации [5].

В другом исследовании академик РАН Бокерия Л. А. и др. выявили прямую зависимость доступности лечения от удаленности клиник, оказывающих специализированную помощь, на примере пациентов с врожденными пороками сердца [6]. Нехватка профильных специалистов, нерентабельность организации кардиологической помощи в малонаселенных пунктах, длительность ожидания приема по записи, проблемы с транспортом снижают мотивацию пациентов для получения полноценного лечения.

В своей работе Белова С. А. и др. отмечают, что повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) благоприятно влияют на выживаемость².

Таким образом, изучение факторов, влияющих на доступность реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением ВСА и КА, имеет важное практическое значение.

Цель исследования — анализ факторов, влияющих на доступность реваскуляризации головного мозга и миокарда посредством одномоментного ЧКВ и КЭЭ.

Материал и методы

Исследование построено на ретроспективном анализе выборки из 263 пациентов с атеросклеротическим поражением КА и ВСА, которым за период 2011-2017гг были выполнены процедуры реваскуляризации миокарда и головного мозга с помощью ЧКВ и КЭЭ. Выбор тактики лечения (гибридная или поэтапная) определялся мультидисциплинарной командой в соотношении 1:1. Первая группа пациентов была представлена поэтапными вмешательствами в различной последовательности (КЭЭ и ЧКВ, n=133). Вторая группа — гибридными вмешательствами (КЭЭ + ЧКВ, n=130). Детальное описание выборки пациентов и результаты их лечения представлены в ранее опубликованной статье [4].

Проведенный ранее анализ факторов неблагоприятного прогноза (развитие у пациента одного или нескольких значимых кардиоваскулярных событий на протяжении периода наблюдения, таких как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), повторная незапланированная реваскуляризация) у пациентов после реваскуляризации головного мозга и миокарда (КЭЭ и ЧКВ) выявил, что такие факторы, как отсутствие хронической обструктивной болезни легких, стенокардии высокого функционального класса, хронической болезни почек, ОНМК в анамнезе, а также одно- и двустороннее поражение ВСА, низкие показатели хирургического риска по шкале EuroScore II (The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) <1,5, комплаентность, использование лучевого доступа при ЧКВ, повышали вероятность благоприятного исхода.

Настоящее исследование проведено с целью выявления факторов, влияющих на доступность реваскуляризации миокарда и головного мозга посредством КЭЭ и ЧКВ у пациентов с сочетанным поражением КА и ВСА. Исследование проведено с соблюдением этических принципов и конфиденциальности.

Для моделирования прогноза доступности реваскуляризации миокарда и головного мозга использовался модуль "Нелинейное оценивание" (Nonlinear estimation) с функцией Quick logit regression пакета статистических программ STATISTICA v. 10.0. Процедура моделирования проводилась методом пошагового включения предикторов доступности в анализ (forward stepwise). Для анализа факторов доступности и создания прогностической модели для выбора оптимальной стратегии реваскуляризации головного мозга и миокарда с использованием ЧКВ и КЭЭ была построена модель бинарной логистической регрессии. Далее для каждой модели логистической регрессии был проведен ROC-анализ, на основании которого оценивалось качество модели (площадь под кривой, статистическая значимость) и определялись значения отсечения (cut-off) для факторов. ROC-анализ проведен для таких переменных, как смерть, благоприятный (неблагоприятный) исход и доступность реваскуляризации в общей выборке пациентов и в зависимости от хирургической стратегии. Значения p≤0,05, в случае необходимости скорректированные с учетом поправки на множественные сравнения, признавались статистически значимыми. Для пациента полученная вероятность от 0,5 до 1,0 указывает на прогноз доступности реваскуляризации, а от 0,0 до 0,49 — на невыполнение реваскуляризации.

В результате применения данного метода моделирования были получены логистические классификационные модели оценки вероятности доступности реваскуляризации.

Результаты

В обеих группах были зафиксированы случаи неполной реваскуляризации по разным причинам, а также в небольшом количестве пациенты не получили ни одного из предполагаемых вмешательств. Эти пациенты представляли особый интерес для анализа. В группе поэтапного вмешательства без реваскуляризации миокарда остались 16 (12%) из 133 пациентов. В отдаленном периоде у 7 (43,8%) из них было выявлено нарастание функционального класса стенокардии, тогда как у 3 (18,8%) пациентов развился фатальный ИМ. Реваскуляризацию головного мозга не получили 4 (3%) пациента. Ни одну из планированных реваскуляризаций не получили 3 (2,3%) пациента, из которых у одного имел место летальный исход в результате повторного ОНМК. Таким образом, тот или иной этап реваскуляризации не был выполнен >17% пациентов. Основными причинами этого явились такие объективные и субъективные причины, как изменение тактики реваскуляризации одного из бассейнов в связи с состоянием больного (53,5% случаев); неявка пациента на очередной этап лечения (25,8% случаев); изменение тактики в пользу консервативной; технические трудности и высокий риск выполнения манипуляции (17,7% случаев).

В группе гибридной реваскуляризации также были зафиксированы случаи невыполнения того или иного этапа. Реваскуляризация миокарда не была выполнена у 5 (3,8%) из 130 пациентов. В 1 (0,8%) случае пациент не получил реваскуляризацию головного мозга. В 3 (2,3%) случаях тактика гибридной реваскуляризации не была реализована в целом.

Информация о состоянии здоровья и событий отдаленного периода была получена только у 85,1% (222 человека) пациентов, с остальными пациентами связаться не удалось. Однако клинические характеристики пациентов с неустановленным контактом не отличались от пациентов, вошедших в окончательный анализ.

В результате верификации модели на пациентах, получивших реваскуляризацию головного мозга и миокарда, выяснилось, что ее общая информативность составила 97,3%. Классификация случаев по соответствию наблюдаемого и расчетного исхода показала 90,6%-ую специфичность и 98,3%-ую чувствительность для доступности реваскуляризации.

Обсуждение

В ходе статистического анализа выявлено, что к факторам, увеличивающим доступность реваскуляризации, относятся тактика гибридного хирургического вмешательства, успешно выполненное ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием и кровотоком после стентирования TIMI 3, радиальный доступ при выполнении ЧКВ.

Тактика гибридного вмешательства в проведенном исследовании повышала доступность реваскуляризации, т.к. исключала неявку пациента на очередной этап лечения по объективным или субъективным причинам, и позволяла предотвратить неблагоприятные кардиоваскулярные события в течение периода ожидания второго этапа лечения и, снижая вероятность пересмотра тактики в связи с изменением клинического статуса пациента, избавляла пациента от избыточной документальной волокиты при подготовке к очередной госпитализации. Работы Пуздряка П. Д., Базылева В. В., а также результаты наших исследований доказали более высокую доступность и лучшие результаты реваскуляризации при одномоментном подходе к лечению пациентов с сочетанным поражением нескольких артериальных бассейнов [4][7][8].

Успешно выполненное ЧКВ с кровотоком после процедуры TIMI 3 увеличивали доступность реваскуляризации головного мозга посредством снижения выраженности коронарного атеросклероза (резидуальный SYNTAX Score) и нивелирования кардиальных рисков при последующей КЭЭ³. В работе Ганюкова В. И. и др. при исследовании группы пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST при многососудистом поражении было отмечено, что одномоментное стентирование пораженных КА повышает доступность следующего этапа реваскуляризации [9].

Имплантация коронарного стента с лекарственным покрытием увеличивала доступность последующей реваскуляризации за счет снижения рисков рестеноза и сохранения просвета сосуда в стентированном сегменте, что, в свою очередь, влияет на выживаемость пациентов, их клинический статус и позволяет провести очередной этап вмешательства на другом артериальном бассейне⁴. Исследование академика Алекяна Б. Г. показало, что коронарная ангиопластика со стентированием с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС значительно улучшала функциональное состояние пациентов [10].

Согласно европейским рекомендациям, радиальный (лучевой) доступ при ЧКВ, в отличие от бедренного, является наиболее предпочтительным и безопасным в отношении развития риска ишемических и геморрагических осложнений [11], что, таким образом, повышает доступность выполнения реваскуляризации. Действительно, факт развития кровотечения, часто ассоциированного с бедренным доступом для выполнения ЧКВ, может влиять на исходы и доступность последующих этапов реваскуляризации не только посредством самого факта кровотечения с соответствующими осложнениями, но и изменениями в схемах медикаментозного сопровождения ЧКВ, досрочной отмены двойной антитромбоцитарной и/или антикоагулянтной терапии [3].

Проведенный статистический анализ позволил выявить и факторы, снижающие доступность реваскуляризации. К ним были отнесены такие, как МФА с поражением трех сосудистых бассейнов >50%, ЧКВ в анамнезе, снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) <50%, любое поражение СтЛКА. Кроме того, показал свою негативную роль в отношении доступности реваскуляризации и факт одинокого проживания пациентов. Из периоперационных факторов доступность снижали такие факторы, как тактика поэтапной реваскуляризации, выполнение первым этапом КЭЭ, неуспешное/осложненное ЧКВ с кровотоком после процедуры TIMI 0-1, резидуальный SYNTAX Score >9 баллов, отражающий выраженность коронарного атеросклероза. Из факторов отдаленного периода наблюдения доступность ухудшали экстренная госпитализация и повторное незапланированное ЧКВ КА.

Поражение трех сосудистых бассейнов со степенью стенозов >50% указывает на повышенный риск неблагоприятных ишемических кардиоваскулярных событий. Такие пациенты в связи с потребностью в многоэтапной хирургической коррекции пораженных артериальных бассейнов имеют и более высокие риски отдельных хирургических этапов. Все это также может явиться причиной отказа, отсрочки или невозможности проведения лечения [1].

ЧКВ в анамнезе, поражение СтЛКА и снижение фракции выброса ЛЖ <50% свидетельствуют о более тяжелом, прогрессивном течении ИБС, наличии постинфарктного кардиосклероза⁵. В таких ситуациях снижение доступности реваскуляризации может быть связано с повышенными хирургическими рисками и осложнениями в ходе реваскуляризации [12].

Что касается одиноко проживающих пациентов, то снижение доступности реваскуляризации в данном случае может быть связано с низкой мотивацией и приверженностью к назначаемому лечению, небрежному отношению к своему здоровью и отсутствием контроля со стороны родственников [4][13][14].

К периоперационным факторам, отрицательно влияющим на доступность, отнесены и такие параметры, как неуспешное/осложненное ЧКВ с кровотоком после процедуры TIMI 0-1 и резидуальный SYNTAX Score >9 баллов. Эти критерии свидетельствуют об исходно выраженном многососудистом поражении коронарного русла и агрессивном течении атеросклероза, которые, в свою очередь, выступают препятствием или повышают риски развития осложнений при проведении реваскуляризации. В своей работе Мухин А. С. и др. подтвердили, что высокий SYNTAX Score является одним из основных предикторов развития осложнений после проведенного ЧКВ [15].

Поэтапная тактика снижала доступность реваскуляризации за счет влияния объективных и субъективных факторов, неявки пациентов на очередной этап лечения, пересмотра тактики лечения или развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий между этапами реваскуляризации [4][15]. Выполнение первым этапом КЭЭ, снижало доступность реваскуляризации за счет рисков развития ИМ в пери- или послеоперационном периоде, что, в свою очередь, препятствовало проведению второго этапа лечения или повышало его риски. В работе Гаибова А. Д. и др. подтверждено, что выполнение КЭЭ при выраженном поражении коронарного русла увеличивало риски неблагоприятного исхода [16].

В отдаленном периоде необходимость в экстренных госпитализациях или выполнении повторного ЧКВ свидетельствует о концентрации факторов риска ишемических осложнений, неуспешно проведенной первичной процедуры, неполном объеме реваскуляризации миокарда, низкой комплаентности пациентов к медикаментозной терапии, и возможных осложнениях при проведении повторной реваскуляризации. Все это также отрицательно влияло на доступность последующих этапов реваскуляризации [16].

С экономической точки зрения сама процедура гибридной реваскуляризации в объеме ЧКВ КА и КЭЭ является дорогостоящей и доступна крупным центрам, осуществляющим высокотехнологичную медицинскую помощь. Однако превентивный эффект в отношении развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий со стороны измененных артерий, а также сокращения числа госпитализаций и койко-дней в послеоперационном периоде, вероятно, может делать процедуру гибридной реваскуляризации экономически более выгодным и перспективным методом лечения при сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов. Поэтому требуются дальнейшие исследования для обоснования медико-экономической целесообразности данного способа лечения.

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе вопросы изучения факторов, влияющих на доступность реваскуляризации при поражении нескольких артериальных бассейнов, не до конца изучены, а проблема оценки влияния и выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга сохраняет свою актуальность и требует дальнейших исследований.

Заключение

Важным результатом настоящей работы является комплексный анализ клинико-демографических, анатомо-ангиографических и периоперационных факторов, который позволил выявить предикторы, в той или иной мере влияющие на доступность реваскуляризации при сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов на примере пациентов со значимыми стенозами КА и каротидных артерий при использовании ЧКВ и КЭЭ.

Полученные данные подтвердили преимущество гибридной стратегии реваскуляризации над поэтапной посредством обеспечения большей доступности этапов реваскуляризации. Факторами, увеличивающими доступность реваскуляризации, оказались и успешно выполненное ЧКВ, имплантация стента с лекарственным покрытием, радиальный доступ при выполнении ЧКВ.

Предикторами, снижающими доступность реваскуляризации, стали такие, как МФА с поражением трех сосудистых бассейнов >50%, ЧКВ в анамнезе, снижение функции ЛЖ, поражение СтЛКА, одинокое проживание пациентов, тактика поэтапной реваскуляризации, выполнение первым этапом КЭЭ, неуспешное/осложненное ЧКВ с кровотоком после процедуры TIMI 0-1, резидуальный SYNTAX Score >9 баллов, экстренная госпитализация и повторное незапланированное ЧКВ в отдаленном периоде.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.