Эффект ранней послеоперационной реабилитации с аэробными нагрузками на динамику функционального статуса и ремоделирование сердца у пациентов после хирургической коррекции приобретенных пороков клапанов сердца

Введение

Болезни сердца и сосудов остаются лидирующей причиной смерти по всему миру на протяжении 20 лет [1]. Направление вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) активно развивается в России с конца 60-х годов прошлого века, когда Чазовым Е. И. на базе института кардиологии АМН СССР было открыто первое в стране отделение кардиологической реабилитации.

Кардиологическая реабилитация — это всестороннее вмешательство, включающее в себя физические тренировки (ФТ), обучение, психологическую поддержку, программу по модификации образа жизни, медикаментозную терапию, созданная для того, чтобы улучшить физическое состояние и эмоциональный фон, качество жизни пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1][2]. За последние три года наблюдается прогрессивное развитие в сфере медицинской реабилитации, обусловленное внедрением телемедицинских технологий для наблюдения и реабилитации пациентов [3]. Однако на территории Российской Федерации отсутствует единообразие в структуре реабилитационных программ, что связано, в т.ч. с особенностями оснащения оборудованием и финансирования учреждений, отсутствием специализированных реабилитационных центров во многих регионах страны, несовершенной подготовкой кадров. Все это способствует ограничению доступности реабилитации для пациентов или, как минимум, ее несвоевременной инициации [4][5]. Реабилитация не должна быть "труднодоступна" для лиц, в ней нуждающихся, тем более, если речь идет о пациентах высокого риска, особенно о пациентах, перенесших хирургическое или интервенционное вмешательство по поводу ССЗ.

Основные принципы реабилитации пациентов с ССЗ разработаны для больных с ишемической болезнью сердца, в первую очередь, перенесших инфаркт миокарда, а также кардиохирургических пациентов, перенесших коронарное шунтирование (КШ) [4-7]. Главным принципом реабилитации пациентов после операции на сердце является ранняя активизация больного, инициированная в первые сутки после операции, с постепенным расширением режимов двигательной активности. Послеоперационная реабилитация больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство, имеет общие черты для всех пациентов, подвергнутых стернотомии и искусственному кровообращению. Однако структура программы реабилитации, сроки ее начала зависят от самой патологии сердца и сосудов. В основу реабилитации пациентов после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца (ППС) легли стандарты реабилитации больных, перенесших КШ [6-12].

В работах зарубежных и российских авторов убедительно показана эффективность и безопасность ранних аэробных физических нагрузок для пациентов, перенесших КШ [7-9][11]. Однако современные рекомендации по реабилитации пациентов с КШ не могут быть в полной мере применены к группе пациентов после хирургической коррекции ППС. Это обусловлено различиями как в возрастных характеристиках пациентов (в зависимости от этиологии ППС), характером сопутствующей патологии, так и различиями внутрисердечной гемодинамики, структурно-функциональными изменениями сердца до коррекции порока и особенностями обратного ремоделирования камер сердца в раннем послеоперационном периоде [13][14]. Следует отметить, что у пациентов с ППС хирургическое вмешательство более "агрессивно" по объему и наличию инородного материала при имплантации механического протеза клапана по сравнению с пациентами, перенесшими КШ [14-16].

До сих пор не разработана единая программа реабилитации для пациентов после хирургической коррекции ППС. Только в Европейских рекомендациях 2005г для пациентов с ППС после коррекции порока упоминается без детализации о необходимости реабилитации данной когорты пациентов, включающей физические упражнения, необходимость приема антикоагулянтной терапии с адекватным контролем гемостаза, наблюдения врача-кардиолога, динамического проведения трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) [17]. Однако остаются спорными вопросы, связанные с обоснованием сроков начала физических тренировок, их интенсивности и длительности [18][19].

Таким образом, оценка эффективности и безопасности аэробных нагрузок в рамках ранней реабилитации у пациентов после операции по коррекции ППС и разработка персонализированной программы ранней реабилитации для данной когорты пациентов является актуальной проблемой и с научной, и с практической точек зрения.

Цель исследования — разработка программы ранней физической реабилитации пациентов после хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца на стационарном этапе, оценка ее эффективности и безопасности.

Задачи исследования: оценить безопасность разработанной программы ранней стационарной реабилитации с позиции клинического статуса, послеоперационного ремоделирования сердца пациентов с приобретенными пороками митрального клапана; оценить клинико-функциональную эффективность ранней реабилитации с аэробными нагрузками у пациентов с приобретенными пороками митрального клапана.

Материал и методы

В соответствии с критериями включения в исследование в течение 2020-2022гг вошло 100 пациентов после хирургической коррекции ППС, проведенной в условиях искусственного кровообращения. Включенные в исследование пациенты (n=100) после проведенной спировелоэргометрии (СВЭМ) методом случайной рандомизации были разделены на две группы: группа контроля (n=50) и основная группа (n=50). В группе контроля два пациента в связи с отказом от прохождения второго этапа стационарной реабилитации, и один пациент в связи с отказом от динамического наблюдения после выписки из стационара ввиду отдаленного от Центра места проживания были исключены из исследования. В основной группе пять пациентов в связи с низкой комплаентностью к ФТ, пять пациентов в связи с отказом от прохождения второго этапа реабилитации, четыре пациента в связи с невозможностью перевода на второй этап реабилитации ввиду выписки из стационара как контактного по COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), три пациента ввиду отказа от динамического наблюдения после выписки из стационара были исключены из исследования. Таким образом, только 80 пациентов были включены в итоговый анализ (медиана возраста 60,8 [ 47,5; 69,0] лет).

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации; протокол исследования одобрен ученым советом и локальным этическим комитетом (заседание № 11 от 25.12.2020). Все пациенты, включенные в исследование, подписали добровольное информированное согласие.

Критерии включения: изолированная коррекция приобретенного порока митрального клапана (МК) или в сочетании с коррекцией порока аортального клапана (АК)/трикуспидального клапана (ТК) у пациентов с ППС, ассоциированным с ревматической болезнью сердца, соединительнотканной дисплазией или дегенеративным поражением; возраст пациента 35-75 лет; письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: пациенты с ППС на фоне инфекционного эндокардита; гемодинамически значимые стенозы коронарных и периферических артерий, требующие реваскуляризации; хроническая сердечная недостаточность III стадии (Василенко-Стражеско) после операции; выраженная дыхательная недостаточность II-III ст.; аневризма сердца и сосудов; стойкое повышенное артериальное давление (систолическое давление >180 мм рт.ст. или диастолическое >120 мм рт.ст.); гипертермия в послеоперационном периоде; острый тромбофлебит; нарушения ритма и проводимости сердца: частая желудочковая экстрасистолия, стойкая синусовая тахикардия (>120 уд./мин), фибрилляция или трепетание предсердий (тахисистолический вариант), атриовентрикулярная блокада II и III ст., блокада левой ножки пучка Гиса; тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие участию в программе тренировок; тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся в течение последних 3 мес.; резидуальный период острого нарушения мозгового кровообращения <3 мес. с остаточным неврологическим дефицитом.

Из 80 включенных в исследование пациентов поражение клапанного аппарата у 25 (31,25%) человек представлено в виде стеноза МК, у 24 (30,0%) пациентов выявлена митральная недостаточность, 18 (22,5%) пациентов имели стеноз/недостаточность МК и недостаточность ТК, у 13 пациентов имел место митрально-аортальный ППС (16,25%). Более распространенной этиологией ППС была ревматическая болезнь сердца (n=42; 55,0%), синдром соединительнотканной дисплазии наблюдался у 26 (32,5%) пациентов, частичный отрыв хорд МК явился причиной митральной недостаточности у 5 (6,25%) пациентов, дегенеративные изменения АК и вторичная митральная недостаточность наблюдалась у 7 (8,75%) пациентов.

Изолированная пластика МК была выполнена 4 пациентам с ППС МК по поводу недостаточности МК на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии и частичного отрыва хорд МК (n=5), опорное кольцо Неокор установлено 28 пациентам с недостаточностью МК. У 43 пациентов было выполнено протезирование МК: механические протезы МЕДИНЖ-2 и St. Jude в митральную позицию были установлены 29 и 5 пациентам, соответственно, а биологический протез Юнилайн установлен 9 пациентам. Изолированная коррекции порока МК проведена 49 пациентам, двухклапанная коррекция 31 пациенту — коррекция порока МК и пластика ТК (n=18) и коррекция митрально-аортального порока (n=13). У 50% пациентов интраоперационно проведено лигирование ушка левого предсердия, у 36,2% пациентов интраоперационно выполнена радиочастотная аблация легочных вен по поводу имеющейся фибрилляции предсердий, биатриальная процедура MAZE IV проведена у 7,5% пациентов.

После кардиохирургического вмешательства проводилась стандартная медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности, реабилитационные мероприятия, такие как ранняя иммобилизация (с первых часов после оперативного вмешательства), занятия дозированной ходьбой и лечебной физкультурой со 2 сут. после операции с постепенным расширением двигательного режима. После стандартного клинико-лабораторно-инструментального обследования, оценки внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ, начиная с 7 сут. после кардиохирургической коррекции ППС, всем включенным в исследование пациентам проводилось нагрузочное тестирование в виде СВЭМ (спировелоэргометр Schiller, Германия). По результатам СВЭМ оценивался функциональный статус пациента и осуществлялся подбор персонализированной программы ранней реабилитации с аэробными ФТ.

Пациентам группы контроля (n=47) с первых суток после операции начата стандартная программа кардиореабилитации (со 2 сут. лечебная физкультура с элементами дыхательной гимнастики и дозированная ходьба). Больным основной группы (n=33) на фоне стандартной медикаментозной терапии и стандартной кардиологической реабилитации, начиная с 8 сут. после операции иници-
ировались ФТ на тредмиле с персонализированным выбором программы тренировок с учетом результатов СВЭМ.

Характер тренировок на тредмиле подразумевал нагрузку умеренной интенсивности с индивидуальным расчетом скорости/угла наклона беговой дорожки при проведении тренировок — значение целевого потребления кислорода 60% от пикового потребления кислорода (VО₂peak), тренировочный пульс, не >75% от макс. частоты сердечных сокращений (ЧСС) при СВЭМ, воспринимаемое напряжение по шкале Борга, не >13 баллов по 20-балльной шкале. Данная интенсивность нагрузки была выбрана в соответствии с рекомендациями по физическим тренировкам пациентам с хронической сердечной недостаточностью [20], и на основании рекомендаций по реабилитации пациентов после операции КШ [6], собственного опыта ранней реабилитации пациентов после планового КШ, проведенного в условиях искусственного кровообращения [8][9].

Тренировка включала три этапа: подготовительный (5 мин), основной (5-30 мин) и заключительный (5 мин). В рамках подготовительного и заключительного этапов пациенты ходили по беговой дорожке со скоростью 1,5 км/ч на протяжении 5 мин. На основании результатов СВЭМ с учетом VО₂peak персонализированно рассчитывали мощность основного периода тренировки. Интенсивность физической нагрузки во время тренировки составляла 60% от VО₂peak. Целевое потребление кислорода рассчитывали, как VO₂dest = VO₂peak × 0,6 [8].

Расчет скорости тредмила проводили с помощью формулы [8]:

где U — скорость тредмила, определенная в км/ч; α — угол наклона дорожки в градусах; VO₂dest — целевое потребление кислорода в мл/кг/мин.

Исходя из полученных значений целевого потребления кислорода определяли угол наклона беговой дорожки [8]. Тренировки на тредмиле проводили в первой половине дня: не ранее чем через 1,5 ч после еды и не ранее чем через час после предыдущих реабилитационных мероприятий. Продолжительность тренировок составила 14 сут.

Медиана пребывания пациента в стационаре после операции составила 10 сут. После выписки из стационара всех пациентов основной и контрольной групп переводили на II этап восстановительного лечения в отделение кардиологии и реабилитации (продолжительность этапа 15-18 сут.). В рамках данного периода больные основной группы продолжали тренировки на тредмиле (минимум 14 тренировок), выполняли лечебную гимнастику с элементами дыхательных упражнений, дозированную ходьбу, кроме того, реабилитация включала массаж, занятия с психологом, посещение школы здоровья. В группе контроля выполнялись вышеописанные манипуляции за исключением тренировок на тредмиле.

Спустя 14 сут. тренировок (медиана 24 сут. после операции) всем пациентам основной группы и спустя 24 сут. после операции в группе контроля повторно проводилась СВЭМ, трансторакальная двумерная ЭхоКГ.

У всех пациентов, включенных в исследование, третий этап реабилитации проходил в амбулаторных условиях; кардиологом были даны рекомендации по домашним тренировкам, диете и образу жизни. Ежемесячно пациенты посещали школы здоровья, проходящие в очном и онлайн формате [21].

Исследование выполнено на базе ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" в рамках фундаментальной темы № 0419-2022-0002 "Разработка инновационных моделей управления риском развития болезней системы кровообращения с учетом коморбидности на основе изучения фундаментальных, клинических, эпидемиологических механизмов и организационных технологий медицинской помощи в условиях промышленного региона Сибири".

Результаты

За время стационарного лечения у включенных в исследование пациентов с ППС после хирургической коррекции не было зарегистрировано жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, эпизодов коронарной недостаточности, нестабильности гемодинамики, диастаза грудины, развития синдрома полиорганной недостаточности.

Группа контроля (n=47) и основная группа (n=33) были сопоставимы по структуре поражения клапанного аппарата сердца до операции (стеноз МК у 14 пациентов группы контроля и 11 пациентов основной группы; недостаточность МК n=14/10; порок МК и недостаточность ТК n=11/7; порок МК и АК n=8/5, соответственно), параметрам интраоперационного периода и объему выполненного вмешательства (одноклапанная коррекция у 28 пациентов основной группы и 21 пациента в группе контроля; двухклапанная коррекция (МК+ТК) у 11 и 7 пациентов; двухклапанная коррекция (МК+АК) у 8 и 5 пациентов, соответственно (p<0,05)), а также сопоставимы по показателям трансторакальной ЭхоКГ и функциональному статусу на 7 сут. после операции (таблица 1).

На 7 сут. по данным СВЭМ в группе контроля ЧСС в покое зафиксирована на уровне 80,0 [ 75,3; 89,0] уд./мин, ЧСС на максимуме нагрузки составила 92,9 [ 89,1; 117,5] уд./мин; в основной группе до инициации программы тренировок по данным СВЭМ данные показатели составили 82,5 [ 76,3; 90,2] уд./мин в покое и 94,3 [ 87,8; 120,4] уд./мин на максимуме нагрузки, соответственно (без значимых различий между группами; p>0,05).

После 14-дневного курса тренировок проведена оценка безопасности и эффективности программы ранних аэробных ФТ на тредмиле у пациентов после хирургической коррекции ППС. В течение ФТ не наблюдалось смены ритма, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, эпизодов ишемии, десатурации, не отмечено эпизодов гипотонии. Основным поводом для прекращения тренировки явились слабость и усталость пациентов.

В основной группе в результате тренировок прирост ЧСС на максимуме нагрузки не превышал рекомендуемые границы, что свидетельствовало об адекватной реакции пациента на нагрузку. До тренировки ЧСС в покое составила 85,8 [ 73,0; 110,0] уд./мин, на максимуме нагрузки во время тренировки на тредмиле ЧСС — 114,2 [ 89,0; 141,0] уд./мин. Медиана уровня насыщения крови кислородом (SpO₂) до тренировки — 97,0 [ 96,0; 99,0]%, после тренировки — 96,8 [ 96,0; 98,0]%. Дельта прироста артериального давления в период тренировки составила не >30 мм рт.ст.

По данным трансторакальной ЭхоКГ в обеих группах наблюдалось равнозначное обратное ремоделирование левых камер сердца после выполненного хирургического вмешательства. На фоне тренировок в основной группе ухудшения параметров внутрисердечной гемодинамики не отмечено. В этой же группе выявлено уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка (ЛЖ) с 146,0 [ 123,0; 179,0] и 70,0 [ 51,0; 95,0] мл (на 7 сут. после операции) до 131,0 [ 107,0; 140,0] (p=0,001) и 53,5 [ 41,0; 66,0] мл (p=0,001), соответственно, спустя 14 дней тренировок. В группе контроля наблюдалась сопоставимая с основной группой динамика конечно-диастолического объема ЛЖ, который снижался со 151,0 [ 128,0; 183,0] до 134,0 [ 110,0; 147,0] мл (p=0,003), и конечно-систолического объема ЛЖ, снизившегося с 74,0 [ 55,0; 99,0] до 56,0 [ 43,0; 65,0] мл (p=0,002).

После хирургического лечения ППС выявлена значимая динамика конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ, сопоставимая в обеих группах; так, в основной группе КДР ЛЖ снизился с 5,9 [ 5,2; 6,4] до 5,5 [ 4,8; 5,75] см (р=0,02), в группе контроля с 5,7 [ 5,0; 6,1] до 5,4 [ 4,8; 5,7] см (р=0,03). Размеры левого предсердия уменьшились в обеих группах, но более значимо в основной группе — основная группа: с 5,3 [ 5,0; 5,6] до 4,9 [ 4,5; 5,3] см (р<0,001); группа контроля: с 5,1 [ 4,8; 5,7] до 4,9 [ 4,7; 5,2] см (р=0,03).

В обеих группах наблюдалась и равнозначная динамика показателей, характеризующих систолическую функцию правого желудочка по данным двумерной ЭхоКГ. Систолическая экскурсия плоскости кольца ТК (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, TAPSE) на 7 сут. после операции была снижена как в основной группе — 1,4 [ 1,2; 1,7] см, так и в группе контроля — 1,5 [ 1,3; 1,7] см (p=0,2) (при нормальных значениях величины TAPSE у здоровых лиц ≥2,1 см), что обусловлено характером обратного ремоделирования сердца, в особенности у пациентов после пластики ТК ввиду его относительной недостаточности. В обеих группах пациентов наблюдалось равнозначное увеличение TAPSE к 24 сут. после операции: в основной группе до 1,55 [ 1,3; 1,75] см (p=0,04), в группе контроля до 1,6 [ 1,3;1,8] (p=0,04) см (p=0,27 между группами).

На фоне 14 дней тренировок в основной группе снижения фракции выброса ЛЖ не обнаружено (на 7 сут. фракция выброса ЛЖ составила 58,6 [ 48,4; 63,2]%, через 14 дней тренировок — 59,2 [ 50,4; 63,0]% (p=0,28), не наблюдалось повышения давления в малом круге кровообращения (уровень систолического давления в легочной артерии на 7 сут. составил 34,7 [ 31,5; 36,5] мм рт.ст., через 14 дней тренировок — 32,5 [ 30,5; 34,0] мм рт.ст. (p=0,23)).

Полученные данные демонстрируют, что раннее начало аэробных тренировок не отражается негативно на параметрах внутрисердечной гемодинамики и особенностях обратного ремоделирования сердца.

При оценке динамики функционального статуса на фоне 14-дневного курса тренировок по данным СВЭМ в основной группе отмечено значимое увеличение толерантности к физической нагрузке (ТФН) (p=0,002), увеличение VО₂peak (p=0,001). В контрольной группе наблюдалась тенденция к улучшению вышеуказанных параметров СВЭМ, однако без значимой динамики (p=0,09/p=0,08). При этом величина VО₂peak и уровень ТФН у пациентов основной группы были значимо выше, и динамика данных показателей была более выражена, чем в группе контроля (таблица 1, рисунок 1).

Обсуждение

Безопасность физических тренировок, начатых в течение первого месяца после операции, а также их положительное влияние на функциональный статус пациентов продемонстрированы результатами одноцентровых наблюдательных и рандомизированных клинических исследований [10][22-29] на примере пациентов после хирургической коррекции аортальных [24] и митральных пороков сердца [26][29]. Однако в представленных публикациях нет единообразия сроков начала реабилитации с ФТ и их интенсивности, характера физических упражнений, а также единообразия когорты пациентов, перенесших хирургическую коррекцию ППС.

По результатам отечественного одноцентрового исследования продемонстрирован эффективность и безопасность тренировок различной интенсивности в раннем периоде у пациентов после операции на открытом сердце. Эффект данной программы ранней реабилитации отразился в уменьшении индекса массы тела, КДР ЛЖ, улучшении фракции выброса ЛЖ и функционального статуса тренирующейся группы пациентов [27][28]. Более того, на основании полученных результатов были разработаны протоколы перехода от аэробных ФТ умеренной интенсивности к интервальным тренировкам высокой интенсивности среди взрослых пациентов после операций на открытом сердце. Однако в данное исследование была включена объединенная когорта пациентов с различной кардиологической патологией: после КШ, после протезирования МК, протезирования АК, реконструкции ТК, а также пациенты после сочетанного кардиохирургического вмешательства. При этом инициация ФТ у данных пациентов приходилась после 16 сут. послеоперационного периода, т.е., начиная уже со второго периода стационарного этапа послеоперационной реабилитации [27][28].

Одним из первых рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности программы комплексной реабилитации с применением аэробных ФТ уже через месяц после коррекции ППС в дополнение к стандартной кардиореабилитации, явилось исследование CopenHeartVR [26]. Пациентам после хирургического вмешательства на АК (62%), МК (36%) или ТК/легочном клапане (2%) в течение месяца после хирургической коррекции ППС инициировалась программа ФТ интенсивностью от 70 до 85% от уровня макс. ЧСС (65-75% VО₂peak) длительностью от 45 до 60 мин. В рамках данной программы применялись различные виды аэробных нагрузок: тредмил, эллипс, гребля, велосипед. В дни без аэробных ФТ пациентам было рекомендовано заниматься силовыми упражнениями, состоящими из одного подхода по 10 повторений для 6 разных целевых групп мышц. Тренировку верхней части тела начинали не ранее, чем через 3 мес. после операции. С пациентами также проводились занятия с клиническим психологом. Длительность курса тренировок составила 12 нед. Применение вышеописанной программы комплексной кардиореабилитации по сравнению со стандартной реабилитацией (без структурированных ФТ и психологической поддержки) сопровождалось значимым улучшением VO₂peak через 4 мес. после операции — 24,8 vs 22,5 мл/кг/мин (p=0,045), но не повлияло на психологический компонент здоровья пациентов — качество жизни, оцениваемое по шкале SF-36 (Health status survey — The Short Form-36), — спустя 6 мес. после операции — 53,7 vs 55,2 балла (р=0,40). Отмечено, что комплексная кардиологическая реабилитация увеличила частоту несерьезных нежелательных явлений, о которых сообщали сами пациенты (p=0,02) [25].

В июне 2022г впервые опубликованы результаты Британского одноцентрового рандомизированного клинического исследования, посвященного ранней реабилитации пациентов после перенесенной стернотомии по поводу КШ и/или хирургической коррекции приобретенного порока МК/АК, с началом ФТ уже через 2 нед. после операции на сердце в дополнение к стандартным методам послеоперационной кардиореабилитации [22]. В рамках цитируемого исследования методом случайной рандомизации пациенты были разделены на две группы: в первой группе пациенты (n=80) после стернотомии подвергались стандартным методам кардиореабилиатции с подключением аэробных тренировок на велоэргометре или тредмиле умеренной интенсивности (от 40 до 70% от макс. ЧСС) только спустя 6 нед. после операции, в то время как во второй группе пациентов (n=78) через 2 нед. после операции были начаты интервальные тренировки умеренной интенсивности в дополнение к стандартным методам кардиореабилитации. Весь курс кардиореабилитации длился 8 нед. с выполнением тренировок 2 раза в нед. длительностью 1 час. Инициация ФТ на раннем послеоперационном этапе спустя 2 нед. после вмешательства была столь же эффективной, как и начало тренировок через 6 нед. после стернотомии. Группа ранней кардиореабилитации достигла такого же улучшения по функциональном статусу (динамика дистанции теста 6-минутной ходьбы), как и группа пациентов со стандартной послеоперационной кардиореабилитацией, однако на 4 нед. раньше. Безопасность ранней кардиореабилитации однозначно не была доказана, однако разница между двумя группами исследования в вероятности возникновения у участников неблагоприятных или серьезных нежелательных явлений отсутствовала [22].

В настоящем исследовании реабилитация с аэробными ФТ на тредмиле началась уже с 8-х сут. после хирургической коррекции приобретенного порока сердца, что кардинально отличается по срокам от ранее опубликованных работ.

Характер ФТ в рамках разработанной нами персонализированной программы ранней реабилитации пациентов с ППС подразумевал нагрузки умеренной интенсивности с индивидуальным расчетом скорости/угла наклона беговой дорожки при проведении тренировок (значение целевого потребления кислорода 60% от VО₂peak, тренировочный пульс, не >75% от пикового ЧСС при СВЭМ, воспринимаемое напряжение по шкале Борга, не >13 баллов по 20-балльной шкале). В настоящем исследовании сессии тренировок проводились практически ежедневно на протяжении 14 сут., что также является одним из отличий от программ тренировок, опубликованных ранее, где сессии тренировок проводились 2 раза/нед. [22].

Спустя 14 сут. ФТ полученные результаты свидетельствовали о безопасности и эффективности персонализированной программы ранней реабилитации пациентов с ППС, проявляясь отсутствием ухудшения параметров внутрисердечной гемодинамики, более значимым улучшении функционального статуса пациентов (динамика VО₂peak и ТФН по данным СВЭМ), по сравнению с группой пациентов со стандартной послеоперационной кардиореабилитацией.

Данные настоящего исследования согласуются с результатами пилотной работы Ambari A, et al. [29], где у пациентов после хирургической коррекции митральных пороков сердца ревматического генеза продемонстрирован положительный эффект ранней послеоперационной реабилитации на динамику VО₂peak и дистанцию теста 6-минутной ходьбы к окончанию II этапа реабилитации. Ранняя реабилитации в данном исследовании была начата через 2 нед. после коррекции митрального порока сердца, состояла минимум из 12 сессий, включающих аэробные ФТ и статические нагрузки.

Как и в представленной работе, результаты исследования Ambari A получены на пациентах с основным митральным пороком сердца, однако исследование данного коллектива авторов носит ретроспективный характер, и срок инициации ФТ обозначен на неделю позже, чем в настоящей работе. Более того, уровень VO₂peak в данной работе определялся с использованием формулы Cahallin (VО₂peak = (дистанция в тесте 6-минутной ходьбы × 0,06) — (0,104 × возраст) + (0,052 × вес) + 2,9), а не при проведении СВЭМ [29].

Для формирования окончательных выводов о сроках и характере ранней реабилитации пациентов после хирургической коррекции ППС необходимы крупные многоцентровые исследования, изучение безопасности реабилитации на ранних сроках у данной когорты больных в зависимости от типа и объема хирургического вмешательства (двух-/трехклапанная коррекция, дополнительные вмешательства в виде радиочастотной аблации легочных вен и ушивания ушка левого предсердия интраоперационно, сочетанная операция КШ и коррекция клапана), характера сопутствующей патологии; необходима оценка отдаленных результатов разработанной программы послеоперационной реабилитации.

Инициация аэробных ФТ на раннем стационарном этапе в рамках неосложненного послеоперационного периода пациентов, перенесших хирургическую коррекцию приобретенного порока МК, важна с точки зрения более быстрого восстановления физического состояния пациента, возвращения пациента к трудовой деятельности и уменьшения риска инвалидизации пациента. Именно ранние ФТ за счет комплексного механизма способны повлиять на статус кардиологических пациентов, уменьшая потребность миокарда в кислороде, улучшая эндотелиальную функцию, вегетативный тонус, вызывая прокоагулянтный эффект, подавление воспалительного процесса и улучшение кровоснабжения органов и тканей [26][27].

В настоящем исследовании пациенты двух групп после прохождения второго стационарного этапа реабилитации наблюдались у кардиолога в амбулаторных условиях, выполняя рекомендованные домашние тренировки в рамках третьего этапа реабилитации, и получая рекомендации по образу жизни и диете. В рамках следующего этапа исследования планируется оценить ранний и отдаленный эффекты разработанной программы ранней послеоперационной реабилитации на функциональный статус, качество жизни и эмоциональное состояние, комплаентность к медикаментозной терапии и рекомендациям по образу жизни, прогноз пациентов с ППС.

Ограничения исследования. При оценке эффективности разработанной программы реабилитации не учитывался вклад коморбидной патологии пациента, характер поражения клапанов сердца, тип протеза и объем операции по поводу ППС.

Заключение

Проведение ранней стационарной реабилитации, включающей ФТ умеренной интенсивности с учетом показателей кардиопульмонального теста (ТФН, пиковое потребление кислорода, реакция ЧСС на нагрузку) и с индивидуальным расчетом скорости/угла наклона беговой дорожки, начиная с 8 сут. у пациентов после хирургической коррекции приобретенного порока клапанов сердца, показало свою эффективность и безопасность в виде увеличения ТФН и VО₂peak, не ухудшая при этом параметры гемодинамики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.