Патогенетические особенности сердечно-сосудистой патологии у пациентов с остеоартритом

Введение

Термин сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) объединяет под собой большую группу нозологий различной этиологии, сопровождающихся повреждением сердца, сосудов, головного мозга и других органов и являющихся главной причиной смерти и стойкой нетрудоспособности во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2016г в мире было зарегистрировано 17,9 млн случаев смертельных случаев от ССЗ, что составило 31% от всех случаев смерти. Причем, 85% от общего числа смертельных исходов от ССЗ составили острый инфаркт миокарда (ОИМ) и инсульт¹. Основной причиной развития ССЗ является атеросклероз, который, по данным исследований, в 75% случаев обуславливает развитие ишемии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также острых сердечно-сосудистых событий, в т.ч. внезапной коронарной смерти [1-3]. Кроме того, выделяют инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) поражения органов сердечно-сосудистой системы, заболевания аутоиммунного генеза, онкологические процессы. Наиболее распространенным ССЗ является артериальная гипертония (АГ). По данным Всемирной организации здравоохранения на 2020г во всем мире АГ страдали 1,13 млрд человек, причем 20% не знали о наличии повышенного уровня артериального давления (АД) и только 10% пациентов принимали терапию на регулярной основе².

Повышенное АД неминуемо ведет к ухудшению состояния эндотелия, увеличению преднагрузки на миокард, возрастанию степени повреждения миокарда за счет свободнорадикального окисления [4][5]. Вышеописанные патогенетические изменения ведут к образованию атеросклеротических бляшек, что в >50% случаев приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС). Согласно опубликованным данным в 2020г в мире официально было зарегистрировано 126 млн случаев ИБС; 16% всех смертей в мире ассоциировано с ИБС [6]. Истинную распространенность ИБС в мире указать сложно ввиду многообразия различных ее форм. Хроническое нарушение коронарного кровотока, нарушение метаболизма миокарда приводят к необратимым морфофункциональным изменениям миокарда, что в свою очередь является субстратом для развития ХСН [7]. В последнее время активно обсуждается негативное влияние коморбидных ассоциаций на течение ССЗ. Интерес представляют ревматические заболевания, в частности остеоартрит (ОА) — наиболее распространенное ревматическое заболевание, от которого страдают, по разным оценкам, от 10 до 20% населения планеты. ОА характеризуется нарушением двигательной функции, прогрессирующим снижением качества жизни и необходимостью постоянного лечения [8]. По данным исследований, ОА часто сочетается с различными ССЗ и является одним из наиболее распространенных коморбидных состояний [9].

Цель настоящего обзора — анализ современных данных, касающихся оценки влияния ОА на течение АГ, ИБС и ХСН, влияния приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на ССЗ и способов ранней диагностики риска декомпенсации ССЗ у пациентов с ОА.

Материал и методы

Представлен несистематический обзор отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой теме, который проводился с помощью сплошной выборки в базах данных PubMed, РИНЦ и eLibrary с использованием ключевых слов: артериальная гипертония (arterial hypertension), ишемическая болезнь сердца (ischemic heart disease), хроническая сердечная недостаточность (chronic heart failure), остеоартрит (osteoarthritis), нестероидные противовоспалительные препараты (nonsteroidal antiinflammatory drugs), а также их комбинаций: ХСН и ОА; ИБС и ОА; АГ и ОА; ХСН и НПВП. Проведен анализ информации, представленной в литературных обзорах, оригинальных исследованиях, метаанализах. Всего проанализировано 65 источников. Глубина поиска составила 8 лет. Годы поиска 2014-2022гг. Кроме того в обзоре представлены источники, имеющие даты публикации ранее 2010г, если в них представлена ценная информация, касающаяся данной темы.

Результаты

ОА и АГ

Сочетание ОА и АГ в различных странах, по данным исследований, варьирует от 30 до 80% случаев [10]. Широкая распространенность ОА и АГ обусловлена близкой патогенетической идентичностью факторов риска обоих заболеваний. Факторами риска развития АГ при ОА являются избыточная масса тела/ожирение, гиподинамия, нерациональное питание [11][12]. По мнению специалистов, основным механизмом развития АГ при ОА является гиподинамия, обусловленная нарушением подвижности крупных суставов (тазобедренные, коленные). Гиподинамия приводит к нарушениям липидного обмена, снижению толерантности миокарда к физической нагрузке, уменьшению эластичности сосудов, что, в свою очередь, приводит к повышению АД [13]. Хроническое воспаление при ОА влияет не только на повреждение перихондральных тканей, но и эндотелия сосудов, что, в свою очередь, приводит к эндотелиальной дисфункции, являясь, тем самым, весомой причиной развития АГ. Субхондральные участки кости, оболочка, связки, капсулы, периартикулярные мышцы, перихондральные ткани и эндотелий развиваются из мезодермы, что обуславливает опосредованное повреждение эндотелия [14]. По данным исследователей, описанная коморбидная ассоциация может иметь и обратный характер взаимосвязи. Длительное течение АГ может нарушать физический и химический гомеостаз суставов. На тканевом уровне системная АГ приводит к нарушениям перфузии субхондральной кости и ишемии, что нарушает ангиогенно-остеогенную связь и нарушает целостность функциональной единицы кости и хряща. На сегодняшний день в литературных источниках описаны доклинические экспериментальные данные о положительном влиянии β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов на течение ОА [15]. Имеются данные о том, что метаболический синдром и АГ связаны с развитием ОА коленных суставов [16][17]; это свидетельствует о перспективности изучения влияния препаратов, применяемых для лечения данных нозологий, при ОА.

Нестероидная противовоспалительная терапия и АГ

Еще одной весомой причиной прогрессирования АГ при ОА является прием НПВП. Синтез простагландинов играет важнейшую роль в регуляции тонуса сосудов и нормального функционирования почек. Прямое взаимодействие простагландинов с ренин-ангиотензиновой системой регулирует вазоконстрикторный эффект. Постоянный прием НПВП приводит к уменьшению выведения натрия, сужению сосудов, увеличению выделения катехоламинов, а также повышает чувствительность интимы к вазоконстрикторам, снижает скорость клубочковой фильтрации [18]. Достаточно сложно оценить частоту возникновения АГ впервые на фоне приема НПВП, особенно у лиц старшей возрастной группы. По данным исследований, в США >20 млн человек одновременно принимают НПВП и антигипертензивные препараты [19][20]. Тем не менее, высокий риск развития и/или декомпенсации АГ на фоне приема НПВП трудно переоценить. Метаанализ 51 рандомизированного клинического исследования продемонстрировал значимую ассоциацию между приемом НПВП и частотой развития/декомпенсации, имеющейся АГ [21]. В отдельных работах продемонстрирован существенный вклад НПВП в частоту развития острых событий (41%) у пациентов с ССЗ, в частности с АГ [22].

ОА и ИБС

Регулярный прием НПВП ассоциирован с возникновением ОИМ. Нарушение баланса простациклина и тромбоксана А2 может приводить к усиленной адгезии и агрегации тромбоцитов и, а также к повышенному тромбообразованию [23]. По данным метаанализа Bally M, et al., регулярный прием НПВП ассоциирован с повышенным риском развития ОИМ; отношение шансов составило 1,24 (95% доверительный интервал 0,91-1,82) для целекоксиба, 1,48 (1,00-2,26) для ибупрофена, 1,50 (1,06-2,04) для диклофенака, 1,53 (1,07-2,33) для напроксена и 1,58 (1,07-2,17) для рофекоксиба. При этом риск увеличивался по мере нарастания использованной дозировки [24]. Данный эффект, по мнению специалистов, обусловлен дисбалансом простагландинов и последующим нарушением эластичности сосудов. По имеющимся данным наиболее выраженным атеротромботическим действием обладает диклофенак [25]. Хроническое воспаление в суставах, приводящее к вынужденной гиподинамии, ассоциировано с ожирением, сахарным диабетом/инсулинорезистентностью, дислипидемией — известными факторами риска развития и прогрессирования ИБС. По данным литературы сахарный диабет/инсулинорезистентность, дислипидемия также влияют на прогрессию деструкции сустава при ОА, ухудшая его функциональность. У пациентов с такой ассоциацией так называемая диабетическая остеоартропатия. Хроническое нарушение микроциркуляции при диабете способствует прогрессированию деструкции костно-хрящевых структур. Уменьшение подвижности при ОА — гиподинамия, за счет прогрессирования заболевания, в свою очередь, негативно ассоциируется с риском развития острых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со стабильной ИБС [22]. Учитывая выше представленные данные, можно предположить, что пациентов с ИБС и ОА стоит относить к особой группе риска с необходимостью разработки индивидуального подхода лечения ОА с целью минимизации риска сердечно-сосудистых осложнений.

ОА и ХСН

Одним из существенных негативных воздействий ОА на течение ХСН является хронический болевой синдром. Боль, вызванная растяжениями мышц, травмами и воспалительными процессами костно-суставной системы, провоцирует выброс в кровоток катехоламинов, в частности повышение концентрации норадреналина в плазме. Данное явление приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, задержке натрия, спазму сосудов, увеличивая преднагрузку на миокард. Описанные механизмы неизбежно ведут к ремоделированию миокарда и прогрессированию уже имеющейся ХСН [26][27]. Наличие хронического болевого синдрома при ОА приводит к необходимости постоянного приема НПВП, основным побочным эффектом, как уже было сказано ранее, является задержка жидкости в организме и дестабилизация АД. По данным европейских метаанализов за период 2000-2010гг при использовании неселективных НПВП (диклофенак, кеторолак, напроксен), а особенно при увеличении дозировок, риск декомпенсации ХСН и повторной госпитализации значимо возрастает [28]. Прием НПВП также связан с угнетением клубочковой фильтрации, усилением канальцевой реабсорбции натрия, усилением сосудистой резистентности вследствие ингибирования активности циклооксигеназы 1 и 2, которая что в свою очередь регулирует выработку простагландинов. Простагландины и простациклин отвечают за вазодилатацию, регуляцию адгезии тромбоцитов. Таким образом, угнетение данных механизмов повышает периферическую резистентность сосудов, ухудшение микроциркуляции и сосудистый гемостаз [29-31].

Тем не менее, несмотря на имеющиеся риски, возникающие при приеме НПВП у пациентов с ОА, в т.ч. при наличии ХСН, их использование необходимо. На сегодняшний день разработаны клинические рекомендации с алгоритмом сопоставления определенного НПВП с риском сердечно-сосудистых осложнений. По данным рекомендаций, прием целекоксиба и напроксена у пациентов с ОА с ССЗ, ассоциирован с наименьшим риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [32].

С учетом возможных рисков развития декомпенсации основной сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ОА, в частности ХСН, приобретает значимость их ранняя оценка. Наряду с необходимостью применения эхокардиографического исследования, а также определения уровня мозгового натрийуретического пептида или N-концевого фрагмента его предшественника (BNP/NT-proBNP) активно обсуждаются возможности применения иммунологических маркеров для оценки риска декомпенсации до появления клинически выраженных симптомов. Интересно отметить применение галектина-3 — галактозидсвязывающего протеина, регулирующего активацию клеточного цикла, воспаления, фиброза, ремоделирования миокарда. Данному белку отводится одна из ключевых ролей в регуляции иммунологического каскада при ОА [33]. В экспериментальных исследованиях показано, что галектин-3 является одним из основных регуляторов процессов ремоделирования миокарда при ХСН [34]. По данным метаанализов, проведенных в Китае, повышение уровня галектина-3 связано с более высоким риском смерти и повторной госпитализации [35]. Проспективных исследований, посвященных изучению свойств и динамике уровня галектина-3 у пациентов с ОА немного. В отдельных исследованиях и обзорах по данному вопросу продемонстрировано, что галектин-3 активно экспрессируется и секретируется воспаленной синовиальной оболочкой пациентов с ОА [36][37]. В экспериментальном исследовании Chou WC, et al. продемонстрировано, что галектин-3 индуцирует дисфункцию и повреждение суставного хряща посредством активации транскрипционного фактора NF-κB и митоген-активируемых протеинкиназ [38].

Прогрессирование ОА неминуемо ведет к снижению физической активности пациентов, что при наличии ХСН является негативным прогностическим фактором. Учитывая биологические свойства галектина-3 как цитокина, регулирующего процессы ремоделирования миокарда, фиброза и апоптоза, можно полагать, что данный маркер может быть полезен для оценки риска декомпенсации ХСН у пациентов с ОА, т.к. известно, что повышение его уровня ассоциировано с таким риском. К сожалению, каких-либо крупных исследований по оценке роли галектина-3 у данной группы пациентов не обнаружено. Однако данное направление может быть перспективным.

Заключение

Резюмируя вышеописанные данные, следует заключить, что наличие ОА — хронического воспалительного деструктивного заболевания опорно-двигательного аппарата — может оказывать существенное негативное влияние на течение сердечно-сосудистой патологии. Патогенетические механизмы обусловлены:

• постоянным приемом НПВП. Данная группа препаратов вызывает дестабилизацию АД, ухудшает почечную функцию, увеличивает риск развития ОИМ, а также декомпенсацию ХСН;
• уменьшением физической активности и снижением толерантности к физической нагрузке, что является дополнительным фактором риска декомпенсации имеющейся сердечно-сосудистой патологии;
• обратным негативным влиянием сердечно-сосудистой патологии на течение ОА — нарушением физического и химического гомеостаза суставов на фоне имеющейся АГ.

Перспективным направлением в данной области представляется разработка новых методов ранней диагностики риска декомпенсации ССЗ у пациентов с ОА. По мнению специалистов, иммуномодулирующие цитокины могут быть наиболее эффективными маркерами в диагностике таких событий. По данным исследований, повышенный уровень галектина-3 ассоциируется с риском декомпенсации ХСН. На сегодняшний день имеются результаты исследований, демонстрирующие значимый вклад галектина-3 в патогенез ОА. Экспериментальные исследования демонстрируют положительное влияние β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов на течение ОА.

Анализ данных подтверждает наличие целого ряда патогенетических ассоциаций ОА с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что должно учитываться при ведении таких пациентов в практической деятельности.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.