Может ли код диагноза при направлении на дуплексное сканирование "прогнозировать" выявление стенозирующего каротидного атеросклероза?

Введение

Ультразвуковое исследование сонных артерий (СА) является надежным диагностическим инструментом для оценки атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий [1].

Наличие атеросклеротической бляшки (АБ) и/или стеноза СА связано с повышенным риском развития транзиторной ишемической атаки и инсульта, увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смерти в целом. Даже наличие гемодинамически незначимых стенозов (<50%) может увеличивать риск возникновения острых неврологических событий из-за повреждения/изъявления покрышки АБ [2-4]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2021г указано, что использование такого показателя, как толщина интима-медиа, для улучшения оценки риска не рекомендуется, в отличие от выявления АБ/стеноза СА при проведении дуплексного сканирования СА (ДССА) [5].

Следует отметить, что в настоящее время процессы организации медицинской помощи, анализа причин заболеваемости и смертности в отличие от клинических алгоритмов основаны не столько на оценке рисков или прогнозов, сколько на международной классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем [6][7]. В отличие от клинических исследований и регистров в административных базах данных информация накапливается и анализируется с использованием МКБ, клинических модификаций МКБ и клинико-статистических групп [8][9]. В последние годы развитие информационных технологий и появление специалистов, работающих в трансдисциплинарных областях, позволяют организовывать новые типы данных и исследований, необходимых для решения клинических вопросов [10]. Исходя из этого возникает вопрос: необходимо ли указывать диагноз при направлении на исследование или это простая формальность ("атавизм"), и врачу, проводящему обследование, эта информация не нужна? Насколько значима эта информация для врача, направляющего пациента на исследование? Имеется ли взаимосвязь между формализованным диагнозом в виде кода МКБ и наличием той или иной патологии, выявляемой при таком диагностическом исследовании, как ДССА. Понимание ответов на эти вопросы может послужить основой для оптимизации рабочего процесса в целом и улучшения качества оказания медицинской помощи в рамках конкретного лечебного учреждения. Для врача, направляющего пациента на исследование, важно понимать, что диагноз пациента является в определенной мере обоснованием для направления на исследование. Понимание врачом необоснованности направления на исследование позволит увеличить вероятность проведения исследования именно тому пациенту, которому данное исследование действительно (наиболее) показано. Это позволит сократить очередь ожидания исследования и уменьшить степень износа оборудования. Исходя из изложенного была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования — оценка вероятности выявления стенозирующего каротидного атеросклероза (КАС) на основании кода диагноза по МКБ-10, используемого при направлении пациентов на ДССА.

Материал и методы

Для проведения данного исследования использована база данных регистра Дуплекс-2013. В данный регистр были последовательно включены результаты обследования пациентов, которым было выполнено ДССА в ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ в период с 1 января по 31 декабря 2013г. Подробная методология создания данного регистра отражена в предыдущих публикациях [11][12].

Критерии исключения отсутствовали: все пациенты, которым в 2013г было выполнено ДССА, были зарегистрированы в рамках данного регистра. Если в течение года пациенту проводилось несколько ДССА, то последующие исследования исключались из анализа. Таким образом, в окончательную базу данных вошли результаты исследований 2548 первичных пациентов. Результаты ДССА оценивались в соответствии с критериями, предложенными экспертами Европейского общества кардиологов, актуальными на момент формирования регистра [13].

ДССА проводили два специалиста с большим опытом работы, используя единый унифицированный протокол, что позволило минимизировать уровень межоператорской изменчивости. Исследование выполнялось на аппаратах Vivid 7 (GE) по стандартной методике c применением мультичасточных линейных датчиков L9, L12 (9-12 МГц). Исследовали общие СА, их бифуркации, внутренние и наружные СА, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии в % по диаметру и площади просвета сосуда в соответствии с методическими рекомендациями [14][15]. Минимальным значением стеноза, связанного с АБ, которое можно корректно выразить в процентах в соответствии с данными рекомендациями, было значение 20%. В зависимости от степени выявленного каротидного атеросклероза все пациенты регистра разделены следующим образом: 0 — не выявлено АБ в СА при проведении ДССА; 1 — выявлена АБ, стенозирующая просвет от 20 до 49%; 2 — выявлена АБ, стенозирующая просвет на ≥50%.

Базовые характеристики пациентов, зарегистрированные в электронной базе данных, включали возраст на момент включения в регистр, пол, результаты лабораторных исследований. В регистре помимо клинических данных пациента регистрировались основной (направительный на ДССА) диагноз и его код по МКБ-10. В рамках данного пилотного исследования группировка диагнозов осуществлялась с точки зрения клинической логики с разделением острых и хронических состояний.

Все пациенты изначально подписывали информированное согласие на проведение исследования и обработку персональных данных. Дополнительного письменного согласия, учитывая ретроспективный характер данного исследования, не требовалось. Все данные пациентов были анонимизированы и деидентифицированы перед проведением окончательного анализа.

Статистический анализ. Для статистического анализа и обработки данных использован программный пакет Statistica 10 (Statsoft). Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения; категориальные — в виде абсолютного числа и процентов. Сравнение по категориальным признакам проводили с помощью критерия χ² с поправкой Йейтса или точного критерия Фишера. Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) были рассчитаны для оценки вероятной взаимосвязи направительного диагноза с выявлением КАС для 2 групп: 1) стеноз просвета СА ≥20%; 2) стеноз просвета СА ≥50%. Множественный логистический регрессионный анализ применен для оценки связи направительного диагноза (как дополнительного фактора к возрасту и полу) с вероятностью выявления стеноза СА (КАС по двум вышеописанным критериям). При построении логистических регресионных моделей использовался Квази-Ньютоновский метод оценивания. На основании полученных данных проведен ROC-анализ с учетом пола, возраста и направительного диагнозы из групп с высокой и низкой вероятностью выявления КАС (отдельно для двух критериев КАС ≥20 и ≥50%). За критерии определения группы диагнозов высокой вероятности выявления КАС были приняты следующие: 1) частота выявления КАС по критерию КАС ≥20% в конкретной нозологической группе >75%; 2) увеличение ОШ выявления КАС по критерию КАС ≥20% по данному направительному клиническому диагнозу более чем в 3 раза по результатам однофакторного анализа.

Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Базовые характеристики пациентов, включенных в исследование с учетом кода диагноза по МКБ-10 при направлении на проведение ДССА, представлены в таблице 1.

Наибольшее количество пациентов оказалось в группах артериальной гипертензии (АГ) (45,6%, n=1163), скринингового диспансерного обследования (СДО) (24,41%, n=622) и цереброваскулярярных болезней (ЦВБ) (7,65%, n=195). Как видно из таблицы 1, в группах есть различия по полу, возрасту и частоте выявления КАС. КАС со стенозом ≥20% был выявлен почти у половины обследованных, в то время как ≥50% только у 7% от всех обследованных. Наиболее часто КАС со стенозом ≥20% выявлялся у пациентов с генерализованным и/или периферическим атеросклерозом (ГПА), острым инфарктом миокарда (ИМ) (ОИМ), постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), ишемической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом (МИ). В этих же группах чаще был зарегистрирован КАС со стенозом ≥50%; среди них также было отмечено преобладание пациентов мужского пола. Кроме того, средний возраст пациентов в этих 5 группах был выше, чем в группах с другим направительным диагнозом.

В таблице 2 представлены результаты оценки вероятности выявления КАС в различных группах пациентов. Вероятность выявления КАС по результатам однофакторного анализа была выше при следующих направительных диагнозах (результаты представлены как ОШ выявления КАС по критериям АБ >20% и АБ >50%): ГПА (OШ 6,54 и 11,91), ПИКС (OШ 5,63 и 3,08), ИБС (OШ 3,26 и 2,29) и АГ (OШ 2,2 и 1,45). Диагнозами, при которых статистически значимо повышался шанс выявления КАС только по критерию АБ ≥20%, стали МИ (OШ 5,5) и ЦВБ (OШ 1,34).

Диагнозы МИ и ОИМ увеличивали шансы выявления КАС по критерию АБ ≥50% (ОШ 2,2 и 5,34, соответственно), но без статистически значимых различий из-за малого количества больных в подгруппах.

При наличии диагноза сахарный диабет (СД) или фибрилляция предсердий (ФП) шанс выявления КАС (но только по критерию АБ >20%) увеличивался незначительно: в 1,13 и 1,25 раза, соответственно, также не достигая при этом уровня статистической значимости. Гиперхолестеринемия (ГХС), как основной диагноз при направлении на проведение ДССА (код по МКБ E78), не повышала шансы выявления каротидного атеросклероза (OШ 0,78). Такие направительные диагнозы, как СДО, дисфункция вегетативной нервной системы (ДВНС) и нейросенсорная тугоухость (НСТ), по данным настоящего исследования были связаны с меньшей вероятностью КАС по обоим критериям (АБ ≥20% и АБ ≥50%).

Учитывая результаты однофакторного анализа, для проверки гипотезы меняет ли "диагноз" вероятность выявления КАС, был использован метод логистической регрессии с включением в модели следующих признаков: 1) возраст, пол, и 2) возраст, пол, направительный диагноз (таблицы 3 и 4).

Было показано, что при наличии определенных диагнозов статистически значимо увеличивались шансы выявления КАС по критерию АБ ≥20% — АГ (ОШ 1,43), ПИКС (ОШ 2,89) и ГПА (ОШ 4,52); а по критерию КАС АБ ≥50% — ОИМ (ОШ 8,45) и ГПА (ОШ 9,82).

Таким образом, в группу направительного диагноза с высокой вероятностью выявления КАС были включены следующие диагнозы: ГПА, ИБС, ПИКС, ОИМ, МИ. Результаты ROC-анализа представлены в таблице 5. Добавление направительного диагноза в модель прогнозирования очень незначительно увеличили значение площади под кривой (AUC): для КАС (АБ ≥50%): 0,8054 vs 0,7693. Результаты ROC-анализа представлены на рисунке 1.

Обсуждение

В настоящем исследовании получены данные по верификации ассоциаций между определенными направительными диагнозами и последующим выявлением стенозирующего КАС. В основном эта ассоциация была обусловлена наличием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) как в острой, так и в хронической форме. В то же время при наличии диагнозов, относящихся к другим нозологическим группам болезней/состояний по МКБ-10, отмечалась недостоверная (СД, ФП, синкопе) или отрицательная (НСТ, ДВНС, СДО) связь с наличием КАС.

В настоящем исследовании АГ имела сильные ассоциации с выявлением КАС, как и в исследовании Кавешникова В. С. и др. (2021) [16]. Однако в отличие от работы томских авторов в настоящем исследовании диагноз ГХС и СД не проявил себя как признак, ассоциированный с КАС. Вероятной причиной этого могло быть то, что при проведении однофакторного анализа в "группу сравнения" с ГХС или СД попадали пациенты с более тяжелой патологией (ИМ, МИ, ИБС), что нивелировало повышенную вероятность выявления КАС. Другим возможным объяснением этого факта может служить то, что практикующий врач при направлении пациента на ДССА выставлял ему диагноз ГХС как основной, когда пациент не имел подтвержденного ССЗ или других значимых соматических заболеваний, а имел лишь факторы риска их развития в силу более молодого возраста. Также следует учитывать, что большую роль в развитии атеросклероза играет не столько повышенный уровень общего холестерина (ГХС), сколько его содержание в составе липопротеинов низкой плотности (ЛНП) (чаще характеризуемое термином дислипопротеинемия (ДЛП)). Существуют данные, что именно ДЛП и СД могут проявлять себя как более значимые факторы в отношении атеросклероза других локализаций [17][18]. В исследовании AWHS (Aragon Workers’ Health Study) ДЛП и СД проявили себя как более значимые факторы в отношении выявления феморального и коронарного атеросклероза в сравнении с КАС: OШ 1,46 (1,17;1,83), 1,24 (0,99;1,55) vs 1,2 (0,96;1,96) и OШ 2,11 (1,2;3,7), 1,29 (0,79;2,1) vs 1,19 (0,73;1,94), соответственно [17]. В исследовании PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) (n=3860) ДЛП была также в большей степени связана с наличием феморального атеросклероза, чем КАС [18].

В настоящем исследовании множественный логистический регрессионный анализ показал более значимую предсказательную роль острых форм ИБС (ОИМ) и их последствий (ПИКС) над хроническими формами ИБС (ХИБС) в отношении выявления КАС как по критерию АБ >20% (ПИКС — ОШ 2,89), так и по критерию КАС АБ >50% (ОИМ — ОШ 8,45). В исследовании, выполненном канадскими авторами, эти ассоциации были подтверждены и оценены количественно: бремя атеросклероза, определенное по объему АБ в СА, было значимо выше у пациентов с ОИМ по сравнению с пациентами с ХИБС — 196,2±44,4 vs 169,2±38,0 мм³ (p=0,002) [19]. В тоже время актуальные клинические рекомендации и алгоритмы ведения пациентов с ИМ не предусматривают выполнение ДССА с целью выявления КАС [20][21].

Стоит отметить, что направительный диагноз имел только один код МКБ, в котором не учитывалась возможность наличия иной коморбидной патологии у пациента. Именно этим можно объяснить чрезвычайно малое увеличение площади под ROC-кривой при добавлении в расчеты направительного диагноза кроме пола и возраста.

Одновременно следует обратить внимание на одну из особенностей данного исследования, заключавшуюся в большом количестве пациентов в группе "СДО". Она может быть объяснена задачами данного лечебно-профилактического учреждения, среди которых одной из основных является диспансерное обследование государственных служащих с целью раннего выявления ССЗ и факторов риска их развития. В основе направления на ДССА данной категории пациентов лежала мотивация врачей по максимальному включению этих пациентов в программы скрининга (диспансерного обследования). Недостатком статистического учета в данном случае было то, что первоначальный направительный диагноз не отражал полностью клиническую характеристику пациента, т.к. окончательный диагноз устанавливался после прохождения обследования. В то же время рекомендации USPSTF (US Preventive Services Task Force) от 2021г говорят о нецелесообразности проведения рутинного скрининга методом ДССА для выявления бессимптомного стеноза СА у взрослого населения (уровень рекомендаций D) [22].

Для оптимизации возможности применения ДССА в клинической практике консенсус российских экспертов предложил использовать определенный фокусированный протокол исследования в зависимости от поставленных конкретных клинических задач [23]. Это позволить снизить нагрузку на врача функциональной/ультразвуковой диагностики, сократить время проведения исследования и благодаря этому увеличить количество потенциально обследуемых. Данный подход позволит более реально рассматривать возможности ДССА как скринингового метода [24]. Если учесть результаты настоящего исследования, то для решения вопроса оптимизации маршрутизации пациентов на проведение ДССА в многопрофильном ЛПУ стоит учитывать разделение пациентов на группы с низкой и высокой вероятностью выявления КАС, при этом взвешивая вклад дополнительных факторов риска и состояний.

Ограничения исследования. Ограничением настоящего исследования является применение критерия "диагноз", указанного врачами при направлении пациента на проведение ДССА и занесенного в электронную базу регистра по коду МКБ-10. В МКБ-10 и создаваемых на ее основе административных базах данных отсутствует возможность использования "кодов мультиморбидности", применение которых, вероятно, позволило бы более точно прогнозировать наличие или отсутствие их значимых ассоциаций с КАС. Но именно коды МКБ используются во всем мире для учета заболеваемости, смертности, компенсации затрат на медицинские услуги [7][10][25], в т.ч. при формировании статистики Минздрава и Росстата [6][9].

Заключение

Анализ данных локальных регистров позволяет оценить особенности оказания медицинской помощи на базе конкретного лечебно-профилактического учреждения и определить возможности ее оптимизации. В настоящем исследовании выявлены достоверные различия в выявлении стенозирующего КАС в зависимости от причины направления на ДССА. Клиническими группами, которые с высоким уровнем статистической значимости увеличивали шансы выявления КАС, стали АГ, острые и хронические формы ИБС. В то же время ряд других нозологических групп (ГХС, ДВНС, НСТ, СДО) показали существенное уменьшение вероятности выявления КАС при проведении ДССА. Полученные данные могут быть полезны при организации обследования пациентов в условиях реальной клинической практики, в т.ч. при их маршрутизации и направлении на проведение ДССА.

Благодарности. Авторы выражают благодарность всем исследователям/участникам регистра Дуплекс.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.