Психоэмоциональные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторной практике. Методические рекомендации для терапевтов

Введение

В настоящее время отмечается увеличение распространенности расстройств психического здоровья среди населения стран Европы [1]. Было показано, что лица, страдающие различными расстройствами в психоэмоциональной (ПЭМ) сфере, умирают, в среднем, на 20 лет раньше, чем население в целом, и, в подавляющем большинстве случаев, причиной смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)¹ [2]. Развитие ССЗ увеличивает риск формирования ПЭМ нарушений в 2-3 раза по сравнению со здоровыми лицами [2][3]. Распространенность ПЭМ нарушений у пациентов с ССЗ составляет ~40%, что приводит к значительному ухудшению прогноза вследствие сердечно-сосудистых событий и других причин смерти, включая суицид [4-9]. Следует подчеркнуть также значимый вклад пандемии новой коронавирусной инфекции в увеличение числа тревожных и депрессивных расстройств в популяции, в т.ч. в отдаленном периоде после перенесенного заболевания, влияющих как на прогноз, так и на качество жизни пациентов. В то же время в рутинной практике врачами-интернистами подобные взаимосвязи, как правило, упускаются, ввиду недостаточной осведомленности о рисках, связанных со сферой психического здоровья населения [10][11].

Представленные методические рекомендации разработаны в помощь медицинским специалистам терапевтического профиля и освещают проблему ПЭМ факторов риска (ФР) у пациентов с соматическими заболеваниями, а также вопросы проведения скрининга и оказания медицинской помощи взрослому населению в рамках изучаемой темы.

Определение, структура и эпидемиология психоэмоциональных факторов риска

ПЭМ ФР представляют собой нарушения эмоциональной сферы или изменения настроения человека, которые могут быть вызваны внешними причинами, такими как соматические заболевания, интоксикации, травмы, социально-экономические события и др. Среди основных ПЭМ факторов, увеличивающих риск возникновения и развития ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), выделяют:

1. Острое и хроническое ПЭМ напряжение (стресс);
2. Тревожные и депрессивные состояния;
3. Жизненное истощение (ЖИ);
4. Враждебность и гнев.

Следует подчеркнуть, что все ПЭМ ФР существенно ухудшают качество жизни, усугубляют течение ХНИЗ, снижают мотивацию к лечению и сводят к минимуму приверженность к здоровому образу жизни.

Самыми частыми ПЭМ ФР в клинической практике врачей-терапевтов являются расстройства настроения (аффективные, АР) — депрессия и/или тревога [12].

Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение) — это расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения, наряду с ухудшением когнитивных процессов, часто сопровождается двигательной заторможенностью, снижением побуждений к деятельности, и различными проявлениями соматовегетативной дисфункций (т.е. психогенными состояниями, при которых есть симптомы соматических заболеваний, но нет органических нарушений, характерных для данных заболеваний, например, боль в области грудной клетки, затруднения дыхания и т.д.) [12].

Клинические проявления тревоги — это реакция организма человека на неизвестную внутреннюю опасность, в чем заключается ее коренное отличие от страха, при котором опасность внешняя и определенная. В норме тревожность является защитным сигналом, заставляющим человека принять меры, чтобы справиться с опасной ситуацией. В развитии данной реакции принимают активное участие эндокринная, нервная и мышечная системы [12]. Однако в реальной клинической практике врач-терапевт обычно сталкивается с тем, что пациент не осознает у себя депрессию или тревогу, и не сообщает о своих эмоциях, но может предъявлять жалобы на соматические симптомы, возникновение которых обусловлено АР (учащение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления (АД), головная боль, гипервентиляция, головокружение, гипергидроз и т.д.). В таких случаях врач обычно назначает терапию в соответствии с характером соматических симптомов, что, безусловно, не является эффективной стратегией в долговременном аспекте. Длительное существование АР может приводить к ухудшению состояния, развитию вторичных психических расстройств (фобии, ипохондрии и пр.), а также осложнений (ограничение социальной активности, вынужденная изоляция, обострение внутрисемейных проблем, злоупотребление алкоголем), в т.ч. и суицида [12].

Исследование глобального бремени болезней, травм и ФР в 2017г (The Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2017) продемонстрировало увеличение распространенности АР во всем мире, которые вошли в тройку ведущих причин инвалидизации, наряду с такими распространенными причинами, как головная боль и боль в нижней части спины у лиц обоих полов [13]. В Российской Федерации (РФ) распространённость АР среди населения в целом составляет: 8,8% — депрессия и 18,1% — тревожные расстройства [14], а среди обращающихся за первичной медицинской помощью — ~50% пациентов с ССЗ [15-17]. Проведенные крупные исследования и метаанализы показали, что АР увеличивают риск развития как ССЗ, так и неблагоприятных кардиоваскулярных исходов [18-28].

Точный механизм, с помощью которого АР ухудшают течение ССЗ, не установлен, но потенциально возможно взаимодействие на уровне влияния: на факторы образа жизни (курение, гиподинамия, переедание, пристрастие к нездоровому питанию, алкоголь), развитие нарушений сна, снижение приверженности к терапии, повышенное воздействие психосоциальных и социально-экономических факторов, кардиометаболические побочные эффекты некоторых лекарственных средств, а также прямое воздействие различных патофизиологических путей развития стресса в центральной нервной системе [6][29-32]. Несколько обсервационных исследований показали, что лечение или ремиссия АР снижают риск ССЗ [8][33][34].

Стресс — неспецифическая реакция организма на физическое или психологическое воздействие, которое нарушает его гомеостаз. Стресс оказывает негативное влияние на здоровье, трудоспособность и качество жизни населения. Лица, испытывающие хронический стресс, чаще проявляют привычки пагубного для здоровья поведения — недостаточное или избыточное питание, низкую физическую активность, злоупотребление алкоголем, курение и т.д., что непосредственно сказывается на состоянии их здоровья и качества жизни в целом [35-38].

Враждебность и гнев — это черты характера, определяющие его готовность к конфликтному взаимодействию с окружением, его эмоциональную ранимость и эмоциональную неустойчивость. Враждебность объединяет в себе личностные черты (цинизм, недоверие к окружающим), эмоциональные (гнев) и поведенческие (стиль жизни, вредные привычки) компоненты. Враждебность и гнев увеличивают риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), ухудшают прогноз ССЗ и считаются ФР неблагоприятных исходов кардиологических пациентов.

Жизненное истощение (ЖИ) характеризуется чувством чрезмерной усталости и подавленности, упадком сил, повышенной раздражительностью и деморализацией. Перечисленные ощущения чаще встречаются у лиц с хроническими ССЗ. За последнее десятилетие ЖИ привлекло значительное внимание исследователей из-за его неблагоприятного воздействия на здоровье и самочувствие [5][39-41].

Психоэмоциональные факторы риска в клинике внутренних болезней

В настоящее время ПЭМ ФР расцениваются экспертами как независимые ФР развития ССЗ наравне с общепринятыми и играют немаловажную роль в этиологии других ХНИЗ (сахарный диабет 2 типа (СД2), ожирение, психические расстройства и др.).

1. Острое и хроническое психоэмоциональное напряжение (стресс)

Стресс считается фактором, способствующим развитию и прогрессированию целого ряда заболеваний — ССЗ, среди которых наиболее распространенными являются артериальная гипертензия (АГ), а также СД2, ожирения и других ХНИЗ [35][41-43]. Риск ССЗ, связанный с атеросклерозом, при наличии стресса в среднем составляет от 1,2 до 2,0 [36][42].

Одна из самых сложных проблем — это стрессы, связанные с работой, которые способны существенно повлиять на физическое и психическое здоровье сотрудников и оказать негативное влияние на эффективность работы организаций (прогулы, высокая текучесть кадров, низкая производительность труда) и даже национальную экономику. К таким стрессам можно отнести высокую продолжительность рабочего дня, неудовлетворенность работой, напряженные отношения с коллегами и руководством, профессиональную деятельность, связанную с ПЭМ перегрузками в условиях острого дефицита времени и т.д. Согласно исследованиям — каждый четвертый работающий указывает на то, что стрессы, связанные с работой, отрицательно сказываются на их психическом благополучии [44][45]. Негативное влияние "рабочего" стресса на здоровье при ССЗ, связанных с атеросклерозом, не зависит от обычных ФР и их лечения. Хронический рабочий стресс увеличивает риск преждевременного развития ИБС в 1,2-1,5 и особенно для лиц, не достигших 50 лет. Связанный с работой стресс является ФР развития ССЗ у мужчин молодого возраста и увеличивает риск ССЗ почти на 50% [35][42-44]. Частота инсульта и ИБС у женщин с высоким уровнем стресса в 2 раза выше, по сравнению с теми, кто имел низкий уровень стресса. У женщин также выявлена взаимосвязь между хроническим стрессом и повторными ишемическими событиями [46]. Исследования показывают, что у людей с большими производственными нагрузками чаще присутствуют традиционные ФР ССЗ, в т.ч. курение, низкая физическая активность, ожирение и СД2, что ассоциируется с наличием психосоциального стресса [47][49].

Острые стрессы, связанные с физическими и психическими травмами, угрозой смерти, смертью близких, стихийными бедствиями, военными и другими негативными событиями, а также последующие переживания травмирующих событий (посттравматический стресс), могут быть одним из ФР возникновения ССЗ, СД2, артрита, провоцировать сердечно-сосудистые события и увеличить смертность, особенно у лиц, ранее имевших ИБС. Выявленная связь посттравматического стресса с прогнозом острого коронарного синдрома (ОКС) свидетельствует о более высокой смертности и риске основных неблагоприятных сердечных событий. Симптомы посттравматического стрессового расстройства увеличивали риск ССЗ у женщин на 60% [49][50]. Стресс оказывает негативное влияние на физическое, психическое и эмоциональное здоровье, поэтому существует острая необходимость в профилактических мерах и техниках коррекции.

2. Враждебность, гнев

Враждебность увеличивает в 2,7 раза риск развития ИБС у мужчин и снижает качество их жизни [51]. Риск смерти от ССЗ выше у мужчин с высоким уровнем враждебности [52]. Большинство пациентов, имеющих ИБС, с увеличением тяжести клинической формы болезни показывают рост враждебности, депрессии, чувства обиды и агрессии [46]. Враждебность можно считать одним из универсальных прогностически неблагоприятных факторов кардиологической патологии. Риск смерти после коронарного события и успешно пройденной кардиореабилитационной программы возрастает почти в 2,5 раза при наличии враждебности в сочетании с тревогой. Высокий уровень гнева и враждебности связан с повышенным риском инсульта, особенно в группах людей, имеющих более низкий социально-экономический статус [53][54].

Кратковременный гнев предшествует более серьезным симптомам у пациентов с другими ХНИЗ. Гнев и выражение гнева предсказывают большее количество госпитализаций по любой причине в течение 3-летнего периода наблюдения [54]. Вспышки гнева являются важным предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая ОКС. Согласно исследованию NTERHEART гнев связан с 2,4-кратным увеличением шансов развития острого инфаркта миокарда (ИМ) [55].

3. Депрессивные и тревожные состояния Депрессия и тревога связаны с основными неблагоприятными сердечными событиями, повторной госпитализацией и смертью, независимо от традиционных ФР [35][41][56]. Чаще всего ССЗ демонстрируют ассоциации с депрессией [55], что предвещает неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы. Каждый пятый пациент с ИБС или сердечной недостаточностью страдает депрессией [56]. Пациенты с сопутствующими ССЗ и депрессивными симптомами подвержены повышенному риску повторных сердечно-сосудистых событий и смертности. У пациентов с депрессией и ОКС в 2 раза увеличивается риск серьезных сердечно-сосудистых событий в будущем. Повышенный уровень депрессии ассоциируется с ранее перенесенным инсультом (в анамнезе) у мужчин и количеством хронических заболеваний (≥3) у женщин. Депрессия почти в 2 раза увеличивает риск возникновения ИБС, в 1,4 раза риск инсульта и в 1,2 раза общую смертностью [41][57]. Особенно пагубно депрессия влияет на сердечно-сосудистый прогноз после ИМ [56]. По данным ЭССЕ-РФ женщины с субклинической/клинической и клинической депрессией умирали в 2,2 и 2,4 раза чаще, а мужчины с субклинической/клинической депрессией — в 1,5 раза чаще. Клиническая депрессия увеличивает риск комбинированных смертельных и не смертельных исходов у больных АГ и ИБС в 1,6 раза, риск смерти от ССЗ в 1,6 раза и в 1,8 раза риск смерти от всех причин [57][58]. У лиц пожилого возраста усиление депрессивных симптомов связано со смертностью от всех причин [59].

Депрессия связана с привычками, негативно влияющими на здоровье (курение, снижение физической активности и т.д.) и ассоциирована со снижением приверженности к лечению, а повышенный риск ИМ или смерти у людей с депрессией снижается после корректировки таких поведенческих факторов, как курение и отсутствие физической активности [60].

Тревожные состояния являются независимыми ФР ИБС (отношение рисков 1,3), кардиальных осложнений (отношение шансов 1,7) и смерти после ИМ (отношение шансов 1,2). Показана значительная связь тревожности/тревоги и риска ОКС [61]. Тревожные расстройства увеличивают риск возникновения и развития ССЗ, особенно в мужской популяции [62], и представляют прогностический риск для последующих серьезных неблагоприятных коронарных событий (ИМ, левожелудочковая недостаточность, процедура коронарной реваскуляризации и инсульт) у лиц с установленными ССЗ [61].

4. Жизненное истощение

ЖИ является важным и независимым фактором развития и прогрессирования ССЗ, предвестником острого ИМ, возникновения ИБС и цереброваскулярных событий [63]. Согласно исследованиям, ЖИ развивается в результате срыва адаптации к хроническому стрессу [64] и является единственным независимым и значимым психологическим предиктором, достоверно предсказывающим повторение сосудистых событий.

Доказан весомый вклад ЖИ в высокое систолическое АД, ИБС и развитие сердечно-сосудистых событий. ЖИ увеличивает риск развития кардиологической патологии, инсульта и смертности от всех причин почти в 1,5 раза [63], а в проспективных наблюдениях риск для ССЗ при наличии ЖИ возрастает в 2,6 раза. Распространенность ЖИ в мужской популяции 25-64 лет особенно высока [5][38]. Популяционный вклад ЖИ у женщин на 1 месте, у мужчин на 4, т.е. данный фактор является одним из главных в развитии неблагоприятных исходов сердечно-сосудистой патологии [38].

Скрининг психоэмоциональных факторов в рамках терапевтического приема

ПЭМ ФР оказывают влияние на возникновение и развитие ССЗ и других ХНИЗ, поэтому адекватная оценка выраженности данных показателей позволит выявить лиц с высоким риском и своевременно провести комплекс как немедикаментозных, так и медикаментозных мероприятий по их предотвращению и дальнейшей коррекции.

1. В качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса (ПЭМ напряжения) рекомендуется использовать тест Ридера в адаптации О. Копиной [65] (см. Приложение 1).
2. Наличие признаков ЖИ рекомендуется оценивать с помощью краткой версии The Maastricht Questionnaire опросника (14 вопросов) [66] (см. Приложение 2).
3. Для проведения скрининга тревоги и депрессии рекомендуется применять шкалу HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [67] (см. Приложение 3).
4. Оценку склонности к агрессии и выявление уровня агрессии, враждебности и гнева можно провести с помощью русскоязычной версии опросника (BPAQ-24) в адаптации Ениколопова С. Н. и др. [68][69] (см. Приложение 4).

Следует подчеркнуть, что существуют ситуации, когда пациентам необходимо проведение консультации психиатра. Так называемые "красные флажки" — симптомы или жалобы со стороны пациента, которые являются абсолютными показаниями к консультации психиатра или психотерапевта: суицидальные мысли, намерения или действия (в т.ч. в анамнезе); наличие бреда и/или галлюцинаций; психические заболевания в анамнезе; >11 баллов по шкале HADS. Своевременное распознавание угрозы суицида относится к компетенциям не только психиатра, но и в равной степени врача любой специальности.

Принимая во внимание тесную связь ПЭМ факторов как с высоким риском развития ССЗ, так и ухудшением прогноза у лиц с ССЗ (особенно актуально для пациентов с ИБС, АГ, фибрилляцией предсердий, хронической сердечной недостаточностью), рекомендуется проводить скрининг ПЭМ ФР с частотой не реже 2-4 раз в год. Результаты недавнего проспективного исследования со средним сроком наблюдения 8,4 года подтвердили благоприятные эффекты проводимого скрининга и коррекции ПЭМ нарушений на риск развития неблагоприятных событий, связанных с ССЗ [70]. Следует отметить, что проводимый скрининг ПЭМ ФР, как и скрининг традиционных ФР ССЗ, не увеличивает риск развития любых психических расстройств, даже у наиболее уязвимых в ПЭМ или социально-экономическом отношении лиц [71].

Профилактика и коррекция (немедикаментозные методы) психоэмоциональных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний

Принимая во внимание, что ССЗ связаны со многими ПЭМ ФР, можно предполагать, что их профилактика и коррекция связаны с уменьшением сердечно-сосудистого риска. Так, было показано, что образование в области управления стрессом и обучении психологическим навыкам и стратегиям позволяет наиболее подходящим образом справляться с различными стрессовыми ситуациями, содействовать здоровому образу жизни, повышать приверженность к лечению и способствовать выполнению рекомендаций по коррекции поведенческих факторов, улучшая качество жизни, укрепляя здоровье, а также способствуя значительному улучшению прогноза [4][18][72].

Ощущение благополучия имеет преимущества для психологической устойчивости и здоровья сердечно-сосудистой системы, ведет к накоплению психологических ресурсов для лучшего управления стрессом [73][74]. Психосоциальное вмешательство включает повышение уровня психологического образования, поведенческую и социальную коррекцию, направленную на управление ПЭМ ФР (стресс, тревога, тревожно-депрессивные состояния) без использования фармакологических методов лечения [75][76].

В исследованиях было продемонстрировано, что обучение управлению стрессом, контролируемая физическая активность, релаксационная терапия, медитативные практики, методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), психотерапевтическое вмешательство (групповое и индивидуальное) и консультирование способствуют:

• повышению социальной поддержки в отношении улучшения прогноза больных с клинически доказанной ИБС [77][78];
• снижению стресса, в т.ч. рабочего, тревожных и депрессивных симптомов, улучшению общего самочувствия, эмоционального фона и социальной поддержки на рабочем месте, а также характеризуются снижением уровня АД, улучшением результатов лечения ССЗ и снижением смертности у пациентов с ИБС и смертности от всех причин [18][77][79-82];
• улучшению социальных отношений, увеличению сплоченности, уменьшению проявления враждебности, гнева, а также помогают в разрешении бытовых проблем и рабочих конфликтов [80].

Физическая активность

• Физическая активность и тренинги по управлению стрессом помогают снизить уровень стресса, тревоги, приводят к умеренному снижению депрессивных симптомов и улучшают показатели маркеров сердечно-сосудистого риска в большей степени, чем обычная медицинская помощь [83-86].
• Практика боевых искусств (например, таких как: айкидо, джиу-джитсу, тхэквондо) и командные виды спорта (футбол, хоккей, водное поло и др.) помогают выразить гнев в приемлемой форме и снизить его уровень.
• Релаксационные асаны йоги, тайчи, цигун и др. являются методами релаксации в движении.

Техники релаксации

Навыки релаксации помогают восстанавливать силы, стабилизировать эмоциональное состояние, минимизировать уровень стресса (Приложение 5). Существует множество способов и техник релаксации, на основе музыки, дыхания, визуализации, различных видов медитаций.

• Прогрессивная мышечная релаксация помогает снизить тревожное состояние [87].
• Показан положительный эффект снижения уровня стресса у пациентов с кардиологическим риском с помощью музыкотерапии [85].
• Регулярные дыхательные упражнения существенно снижают показатели депрессии [88].
• Аутогенная тренировка считается важным средством, используемым в профилактической медицине, и достаточно эффективным приемом коррекции ПЭМ напряжения. Аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация могут быть полезны для коррекции мышечного напряжения, расстройств сна, повышенной возбудимости, раздражительности, тревожности. Активизационные упражнения аутогенной тренировки помогут избегать стимулов, связанных с травмой, и снизить депрессивную симптоматику.
• Ароматерапия. Природные ароматы имеют бактерицидные, антисептические, противовоспалительные, иммуностимулирующие и другие свойства, но, прежде всего, обеспечивают эмоциональное равновесие и душевный подъем.
• Медитативные практики (дыхательные техники, тренинг внимательности, "медитация осознанности" (наблюдение за мыслями без реакции на них), сеансы медитации и т.д.) помогают существенно снизить стрессовую нагрузку и повысить уровень психологического благополучия, а также повлиять на снижение систолического АД [89].
• Использование медитативных практик связано с улучшением просоциального поведения [90][91].
• Тренировка внимательности (осознание, возникающее благодаря целенаправленному вниманию, в настоящий момент, без суждений) [92] улучшает восприятие социальной связи и социальной поддержки [73], эффективна в отношении снижения тревожности, стресса и депрессии [93] и признана полезным инструментом для улучшения здоровья и благополучия пациентов [94]. Консультирование, обучение и тренинги управлению стрессом
• Тренинг по управлению стрессом в сочетании кардиореабилитацией существенно снижает уровень тревоги и стресса [82].
• Индивидуальное психологическое консультирование значительно снижает показали депрессии [95].
• Групповые тренинги по управлению стрессом в сочетании с техниками релаксации уменьшают чувство ЖИ и снижают показатели стресса, тревожность и депрессию [96].
• Индивидуальное консультирование по коррекции образа жизни и программы, направленные на эмоциональную поддержку, показали снижение уровня тревожности и депрессивных симптомов [97].

Когнитивно-поведенческая терапия

• Применение техник, основанных на КПТ, положительно влияло на восстановление пациентов с ИБС [98].
• При использовании КПТ наблюдалось устойчивое улучшение депрессии [95].

Основные немедикаментозные методы профилактики и коррекции ПЭМ ФР представлены в таблице 1.

Фармакотерапия психоэмоциональных расстройств

Следует подчеркнуть, что всем пациентам, имеющим клинические проявления депрессии и/или тревожных расстройств, в т.ч. подтвержденные результатами теста HADS (>11 баллов), показана консультация специалиста — психотерапевта или психиатра с последующим междисциплинарным сотрудничеством в ведении таких пациентов и оценкой безопасности фармакотерапии в индивидуальном порядке. Наиболее эффективная тактика ведения пациентов с ПЭМ расстройствами включает комплексное лечение: фармакотерапию, психотерапию и социальную реабилитацию [99].

Основные классы психотропных препаратов, применяемых для коррекции психических расстройств, представлены в таблице 2.

При назначении лекарственного средства в первую очередь учитываются клиническая характеристика имеющегося психического расстройства и состояние соматического здоровья пациента. Учитывая возможность негативного влияния терапии психотропными средствами у пациентов с соматическими заболеваниями, особенно с ССЗ, СД2, нарушениями функции печени или почек, врачи терапевты и кардиологи должны обладать необходимыми знаниями с целью обеспечения безопасности их применения [100].

Наиболее часто в коррекции ПЭМ нарушений применяются антидепрессанты и анксиолитики.

Антидепрессанты представляют собой разнородную группу химических соединений с общими терапевтическими свойствами, наиболее важным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение, однако они не оказывают влияния на нормальный фон настроения. Кроме основного эффекта, антидепрессанты также обладают положительными — противотревожным, седативным, вегетостабилизирующим, антиноцицептивным свойствами и неблагоприятными — антихолинергическими, кардиотропными, блокадой α-адренорецепторов (причина ортостатической гипотензии) и множественными реакциями межлекарственного взаимодействия, которые выражены в различной степени у представителей класса. Механизм действия антидепрессантов определяется их влиянием на обмен нейротрансмиттеров (моноаминов), в основном серотонина и норадреналина, реализующийся посредством трех механизмов: блокадой обратного захвата моноаминов, подавлением активности фермента моноаминоксидазы и антагонизмом по отношению к пресинаптическим рецепторам. Поскольку эффективность различных представителей класса антидепрессантов при депрессивных расстройствах существенно не отличается, то выбор конкретного препарата во многом определяется его переносимостью, безопасностью и экономической составляющей длительной терапии (средняя продолжительность лечения не менее 6-12 мес.). Основные неблагоприятные эффекты антидепрессантов представлены в таблице 3.

Следует подчеркнуть, что у пациентов с ССЗ в настоящее время не рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов в связи с высоким риском развития неблагоприятных эффектов (выраженного седативного и антихолинергического действий, увеличением массы тела, ортостатической гипотензии, тахикардии, нарушений сердечной проводимости, гепатотоксичности, агранулоцитоза и др.). В то же время в нескольких наблюдениях было показано, что терапия тяжелой депрессии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с ИБС снижает частоту повторной госпитализации и смертность от всех причин [89][101]. Однако вследствие развития множественных межлекарственных взаимодействий, большинство представителей СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты и антиагреганты, т.к. это сочетание приводит к увеличению риска кровотечений [102]. Также, в результате ингибирования ферментов цитохрома Р450, такие известные представители СИОЗС, как: флуоксетин, флувоксами, пароксетин и сертралин — увеличивают риск дигиталисной интоксикации у пациентов, получающих дигоксин. Кроме риска кровотечения, связанного с межлекарственным взаимодействием, СИОЗС обладают собственным геморрагическим потенциалом, связанным с эффектами тромбоцитарного серотонина, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при назначении данных антидепрессантов пациентам с язвенной болезнью, эрозивными поражениями слизистой желудочно-кишечного тракта, циррозе и варикозно расширенными венами пищевода [100]. Таким образом, для безопасной терапии депрессии у пациентов с эрозивно-язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта предпочтительно выбирать антидепрессанты без влияния на обмен серотонина.

Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью применение любых представителей класса антидепрессантов связано с повышенным риском сердечной и общей смертности, поэтому данная терапия не рекомендуется даже в случае развития тяжелой депрессии [103].

Опубликованный в сентябре 2021г в журнале "Тhе Lancet" метаанализ также продемонстрировал повышение риска смерти у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, ассоциированного с приемом антипсихотических препаратов, в т.ч. и антидепрессантов [104].

Таким образом, на сегодняшний день известно, что терапия антидепрессантами может быть связана с повышенным риском развития осложнений, в т.ч. вызванных межлекарственными взаимодействиями (нестероидными противовоспалительными средствами, антикоагулянтами, антиагрегантами, дигоксином), а также внезапной сердечной смерти, поэтому пациентов с ССЗ и тяжелыми психическими расстройствами необходимо курировать совместно с психиатрами [105-107].

Противотревожная терапия чаще всего представляет собой назначение препаратов из класса бензодиазепиновых анксиолитиков, хотя в распоряжении врачей присутствует небольшое количество и небензодиазепиновых транквилизаторов (см. таблица 4) [108].

Наиболее яркие клинические эффекты, как и частые побочные реакции при приеме бензодиазепиновых анксиолитиков хорошо известны и представлены в таблице 5 [100][102].

Необходимо отметить, что длительный прием транквилизаторов может значимо влиять на состояние когнитивных функций пациента, что важно учитывать при оценке приверженности к терапии ХНИЗ. Противотревожные препараты также могут вступать в реакции межлекарственного взаимодействия, особенно существенные для пациентов с различными ХНИЗ, особенно ССЗ и СД2 (см. таблица 6) [108].

Следует отметить, что современная практика терапии антидепрессантами предусматривает одновременное назначение транквилизаторов в первый месяц лечения, чаще бензодиазепиновых, для предотвращения возникновения выраженной тревожности и ухудшения ПЭМ состояния на фоне приема антидепрессантов. Данный факт необходимо учитывать врачам не психиатрам, поскольку за кажущейся "простотой" назначения терапии антидепрессантами скрывается сложная мозаика ПЭМ изменений у пациента, возникающих в т.ч. и на фоне проводимой терапии, требующих внимательной курации, а также дополнительных знаний и навыков [99].

Несмотря на рекомендации по краткосрочному назначению бензодиазепиновых транквилизаторов, сроком не более 3-4 нед., в реальной клинической практике часто наблюдается проблема лекарственной зависимости, возникающей отчасти из-за "синдрома отмены" (см. таблица 7), развивающегося в результате прекращения терапии и значимо ухудшающего самочувствие пациента.

Для предотвращения развития "синдрома отмены" в случае длительного (>4 нед.) приема транквилизаторов перед тем, как начать снижать дозу, целесообразно произвести замену коротко действующего транквилизатора на препарат с более длительным периодом полувыведения в эквивалентных или даже в немного более высоких терапевтических дозах (см. таблица 4), с последующим осмотром пациента каждую неделю при постепенном уменьшении дозы. Таким образом, дозу бензодиазепиновых транквилизаторов медленно снижают в течение 4-16 нед. (в среднем 8 нед.), под контролем за самочувствием пациента. Принимая во внимание важные клинические ограничения для назначения бензодиазепиновых анксиолитических препаратов и возрастающую потребность в применении противотревожной терапии, в практике врачей-терапевтов возможно применение анксиолитиков с альтернативными механизмами действия. К группе таких препаратов можно отнести небензодиазепиновые препараты с противотревожным терапевтическим эффектом, отличающиеся лучшей переносимостью и отсутствием традиционных неблагоприятных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков [100][109].

Гидроксизин — небензодиазепиновый транквилизатор, действующий как антагонист рецепторов гистамина H1. Препарат отличается быстрым наступлением эффекта, отсутствием привыкания и лекарственной зависимости, не нарушает когнитивные функции, дополнительно к анксиолитическому эффекту гидроксизин оказывает противозудное действие (у пациентов с крапивницей, экземой и дерматитом), противорвотное и бронходилатирующее действие. Для симптоматического лечения тревоги гидроксизин назначается от 50 до 100 мг (от 2 до 4 таблеток) однократно вечером перед сном, если тревога проявляется главным образом бессонницей. Препарат следует применять в самой низкой эффективной дозе и в течение как можно более короткого периода времени.

Этифоксин — небензодиазепиновый транквилизатор, обладающий двойным механизмом действия (прямым и опосредованным) на ГАМК-А рецепторы в центральной нервной системе. Этифоксин лишен побочных эффектов, свойственных бензодиазепиновым транквилизаторам, таких как явления "поведенческой токсичности", ухудшение когнитивных функций, выраженные седация и миорелаксация. Назначается по 1 капсуле (50 мг) — 3 раза/сут., или по 2 капсулы 2 раза/сут. Продолжительность лечения — от нескольких дней до 4-6 нед., в зависимости от состояния больного.

Фабомотизол — небензодиазепиновый анксиолитик, селективный агонист сигма-1-рецепторов в нервных клетках головного мозга. Действие препарата реализуется преимущественно в виде сочетания противотревожного и легкого стимулирующего (активирующего) эффектов, а также препарат обладает нейропротективным действием. Фабомотизол не вызывает мышечную слабость, сонливость и не обладает негативным влиянием на концентрацию внимания и память. При его применении не формируется привыкание, лекарственная зависимость и не развивается "синдром отмены". Особенно показано применение препарата у пациентов с личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям. Фабомотизол применяется внутрь, после еды по 10 мг (1 таблетка) 3 раза/сут. или по 30 мг однократно утром в случае приема препарата в форме таблетки с замедленным высвобождением (ретардной форме).

Длительность курсового применения препарата составляет — 2-4 нед. При необходимости, суточная доза препарата может быть увеличена до 60 мг, а длительность лечения до 3 мес. Завершая обобщенное изложение данных о современной фармакотерапии ПЭМ нарушений, уместно будет сформулировать ряд практических положений для врачей терапевтов:

• Инициацию терапии и подбор психофармакотерапевтических препаратов из групп антидепрессантов, нормотимиков, антипсихотических и психостимуляторных средств может осуществлять только врач-психиатр или психотерапевт, после установления соответствующего диагноза расстройства;
• Врач терапевт или кардиолог может принимать активное участие в обсуждении безопасности назначенной психофармакотерапии, особенно в случае пациентов с ХНИЗ;
• Оценка переносимости и выявление побочных эффектов психофармакотерапии является неотъемлемой частью оказания медицинской помощи врачами любой специальности.

Заключение

Выявление и коррекция ПЭМ ФР у пациентов с ХНИЗ является важной составляющей успешного лечения, поэтому внедрение скринингового обследования и при необходимости проведение консультирования по вопросам профилактики и коррекции ПЭМ нарушений в первичном звене здравоохранения представляется целесообразным и своевременным.

Проведение скрининга и дальнейшего ведения пациента с ПЭМ ФР требует от медицинского специалиста определенной подготовки и компетентности, приобретения и наработки практических навыков по эффективному взаимодействию с такими пациентами.

Обобщение накопленного опыта в области диагностики, немедикаментозной коррекции и профилактики, а также подготовка раздаточного материала в виде памяток для пациента, представленных в настоящих методических рекомендациях, предназначены в помощь медицинским специалистам при проведении консультирования пациентов с ПЭМ ФР ХНИЗ.

Приложения (информационно-практические материалы)

Приложение 1. Экспресс-диагностика уровня стресса (ПЭМ напряжения)

Приложение 2. Оценка уровня жизненного истощения

Интерпретация

0-4 — Признаков истощения жизненных сил практически нет.

5-9 — Имеются признаки переутомления.

10-14 — выраженные признаки перенапряжения и переутомления, вызванные длительными и интенсивными нагрузками.

Приложение 3. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Интерпретация

Тревога 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13.

Депрессия 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14.

• 0-7 — "норма" (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии).
• 8-10 — "субклинически выраженная тревога/депрессия".
• ≥11 — клинически выраженная тревога/депрессия.

Приложение 4. Диагностика склонности к физической агрессии, враждебности и гневу

• до 30% от общего числа баллов — отсутствие или незначительная выраженность признака,
• >60% от общего числа баллов — явно выраженный признак, склонность к агрессии.

Приложение 5. Рекомендации пациенту

1. Упражнения на расслабление, снятие ПЭМ напряжения
   (Любое напряжение в теле напрямую связано с напряжением в психике, и убирая напряжение в теле, мы снижаем психическое напряжение)
   • Встряхните руки, потом ноги. Глубоко вдохните, медленно наклонитесь и расслабьтесь. Голова, плечи и руки свободно свешиваются вниз. Дыхание спокойное, медленное, глубокое. Задержитесь в таком положении 1-2 мин, затем очень медленно, позвонок за позвонком выпрямляйтесь.
   • Сделать медленный глубокий вдох и подняться на носки, затем — выдох и перекат на пятки. Повторить несколько раз до легкого головокружения — напряжение уйдет.
   • "Достать вишенку". Предназначено для снижения напряжения мышц плеч, рук и спины. Сядьте на стул, не отрывая ног от пола или просто встаньте. Поднимите обе руки над головой и потяните их к потолку. Представьте, что вы тянетесь к вишенке, висящей на ветке чуть выше кончиков пальцев правой руки. Протяните руку еще на пару см. и сожмите ее в кулак. Удержите такое положение 2-3 сек. Затем расслабьте руку, повторите все действия левой рукой.
   • При первых признаках раздражения, повышения тревоги, агрессивного поведения. Возьмитесь за железный поручень (станьте на газон, подставьте руку под струю проточной воды, прикоснитесь к стволу дерева). Подержитесь или постойте так секунд 30, лучше пару минут. Дыхание: резкий вздох — медленный плавный выдох. А мысленно представьте, что из вас вытекла в землю вся злость, все раздражение, вся агрессия.
2. Расслабление и снятие напряжения на рабочем месте
   • Ладошки. Чтобы сбросить нервное напряжение, интенсивно потрите ладони друг об друга до ощущения тепла.
   • Кисть левой руки плотно обхватите кистью правой руки. Делайте активные круговые "умывающие" движения в вертикальной плоскости. Поменяйте руки.
   • Захватите мизинец левой руки (у основания пальца) в кулак правой руки. Медленно, выкручивающим движением (словно снимаете кольцо с пальца), стяните кулак с пальца. Проделайте упражнение со всеми пальцами по очереди. Затем поменяйте руки.
   • Уши. Чтобы хорошо взбодриться и сосредоточиться на работе, разотрите уши.
   • Разомните большим и указательным пальцем ушную раковину левого и правого уха.
   • Расческа. У каждой женщины в сумочке обязательно есть расческа. Расчесывание волос приятный и легкий способ отвлечься от навалившихся проблем.
   • Проглаживайте большим пальцем надбровные дуги.
3. Визуализация
   (Приятные воспоминания лучший способ борьбы со стрессом. У тех, кто вспоминал счастливые моменты из прошлого, был зафиксирован более низкий уровень кортизола)
   Найдите картинку, которая вас успокаивает. Внимательно посмотрите на нее, а потом закройте глаза, сделайте несколько глубоких вдохов и мысленно перенестись в это место. Непроизвольно вы почувствуете запах свежего воздуха, порыв ветра и отдохнете душой и телом.
4. Если чувствуете себя утомленно и обессилено
   • Выйдите после обеда на недолгую и по возможности энергичную прогулку, вместо того чтобы выпить еще одну чашку кофе.
   • Если Вы в ярости и теряете над собой контроль, сделайте небольшую пробежку (10-15 мин).
   • Потанцуйте 10-15 мин под быструю музыку.
   • Попрыгайте 10 мин со скакалкой.
5. Дыхательные техники
   • Вдохните медленно, но не очень глубоко. Большим пальцем закройте правую ноздрю. Сделайте медленный выдох через левую. Теперь точно так же вдыхайте левой ноздрей, потом закройте ее двумя пальцами и сделайте выдох правой ноздрей, потом вдох, снова закройте ее и вдыхайте, и выдыхайте через левую. Подышите так 5-10 мин. Несколько циклов такого дыхания помогут вам успокоиться.
   • Представьте, что перед вами прекрасная ароматная роза. Вдохните всей грудью ее аромат через нос. А теперь представьте, что перед вами горящая свеча. Выдохните через рот так, чтобы задуть пламя свечи. Если трудно представить свечу, возьмите лист бумаги, отрежьте полоску, поднесите ко рту на расстоянии 15-20 см и выдыхайте на нее так, чтобы она согнулась. Так делайте до тех пор, пока не почувствуете зевоту.
6. Режим питания
   • Увеличить прием жидкости. Чай, кофе и алкоголь — мочегонные средства, поэтому пользы от них нет. Лучше употреблять несладкие фруктовые соки.
   • В период интенсивной работы не переедать, но и не мучить себя голоданием. Желудок должен быть спокоен.
   • Обеспечить постоянное поступление в организм всех необходимых витаминов и микроэлементов
   • Необходим режим сбалансированного питания. Это не диета. Просто приучить себя есть в определенное время, не переедать, но и не голодать.
   • В период стресса пищу принимать часто, но небольшими порциями.

Витамины и микроэлементы, помогающие организму преодолевать стрессовые состояния

• Калий (К) — способствует правильному функционированию нервной системы (апельсины, абрикосы, зерновые культуры, орехи, овощи, птица, молоко, сыр).
• Витамины группы В – поддерживают сопротивляемость состояниям страха, помогают предотвращать колебания настроения и раздражительность (рыба, авокадо, картофель). Тиамин (В1) — смягчает депрессии (бобы, рис, зерна подсолнуха и зерновых).
• Магний (Mg) — заботится об общей защите организма от напряжения (шпинат, ростки пшеницы, бананы, арахис).