Отдаленная выживаемость больных при различных типах острого нарушения мозгового кровообращения по данным амбулаторной части регистра РЕГИОН-М

Введение

Распространенность цереброваскулярных заболеваний в последние десятилетия неуклонно растет, что обусловлено старением населения развитых стран [1]. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из частых причин смерти как в остром, так и отдаленном периоде [2-6]. Традиционно считается, что геморрагический инсульт создает наибольшую угрозу жизни человека и ведет к развитию тяжелых последствий для здоровья, однако доля геморрагических инсультов относительно невысока [3], в отличие от ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА), для которых характерна высокая частота рецидивов [7][8]. С учетом высокой социальной значимости ОНМК, изучение прогноза жизни пациентов с различными типами ОНМК в рамках амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в Московский стационар) представляется актуальной задачей.

Цель исследования — изучить двухлетнюю выживаемость больных при различных типах ОНМК в амбулаторной части регистра РЕГИОН-М.

Материал и методы

Подробно протокол госпитально-поликлинического регистра РЕГИОН был описан ранее [9-12]. Нами были использованы данные амбулаторной проспективной части регистра РЕГИОН-М, в которую были включено 684 пациента (286 (41,8%) мужчин и 398 (58,2%) женщин), прикрепленных к Городской поликлинике № 64 г. Москвы, выписанных из Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева г. Москвы в период 01.01.2012-30.04.2017гг с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или ТИА. Информацию, содержащуюся в амбулаторных картах больных, такую как социально-демографические признаки, тип перенесенного ОНМК, наличие факторов риска, сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, факт посещения поликлиники и назначенная в поликлинике лекарственная терапия вносили в карту индивидуального наблюдения. Тип инсульта устанавливался на основании диагноза, указанного в выписке из истории болезни пациента. Медиана длительности наблюдения составила 22 мес. (13;37,7). В качестве конечной точки была выбрана "смерть от всех причин". За период наблюдения умерло 197 (28,8%) пациентов. Лиц с неустановленным жизненным статусом на момент завершения периода наблюдения не было. Статус жизни пациентов устанавливался на основании данных ЕМИАС (единая медицинская информационно-аналитическая система) или в телефонном разговоре с пациентом или родственниками.

Статистический анализ

Для статистической обработки результатов применялся пакет статистических программ SPSS Statistics 23.0 (IBM, США). При нормальном распределении, количественные показатели представлены в виде М (среднее значение) ± m (ошибка среднего), при отличном от нормального — в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25; Q75]. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Различия между группами пациентов определялись с помощью t-критерия Стьюдента, точного критерия Фишера, критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Для определения прогностической значимости влияния конкретных факторов на общую смертность использовался многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с определением отношения рисков (ОР) и 95% доверительных интервалов (ДИ) с корректировкой на заведомо значимые показатели, такие как возраст больных. Для сравнения выживаемости лиц с различными типами ОНМК использовался метод построения кривых Каплана-Мейера. Попарные сравнения были выполнены методом log-rank. Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.

Результаты

Из 684 пациентов 514 (75,1%) перенесли ишемический инсульт, 52 (7,6%) — геморрагический и 118 (17,2%) — ТИА. 3 пациента с ишемическим инсультом и геморрагическим пропитыванием были отнесены к группе геморрагического инсульта. В таблице 1 представлена сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов в зависимости от типа инсульта.

Пациенты с ТИА были достоверно моложе (61,4±1,4 лет), чем пациенты с ишемическим (70,6±0,56 лет) и геморрагическим инсультом (65,4±2,5 лет, p<0,05), реже отягощены наличием ИБС, но достоверно чаще имели перенесенные ТИА в анамнезе (таблица 1).

По остальным клинико-анамнестическим параметрам пациенты с разными типами ОНМК не различались, однако пациенты с ТИА реже имели инвалидность до развития референсного ОНМК (таблица 2). Наличие инвалидности после выписки из стационара не включалось в анализ в связи с отсутствием данной информации в амбулаторных картах у 122 (38%) пациентов. При анализе факта посещения поликлиники по месту жительства на протяжении 12 мес. до и после развития референсного ОНМК достоверных различий между тремя группами выявлено не было, однако пациентам с геморрагическим инсультом достоверно реже назначалась лекарственная терапия при посещении поликлиники, чем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом, причем как до развития ОНМК, так и в различные сроки после него (таблица 2).

Анализ выживаемости показал, что во всей когорте наиболее низкая двухлетняя смертность (11%) наблюдалась у пациентов, перенесших ТИА (p<0,001). ОР смерти для ишемического типа инсульта составил 2,0 (95% ДИ: 1,12-3,55) (p<0,05), а для геморрагического — 2,51 (95% ДИ: 1,22-5,15) (p<0,05) относительно пациентов с ТИА. Достоверных различий по смертности среди пациентов, перенесших ишемический инсульт или геморрагический, не было (32,3 и 36,6%, p>0,05), что подтверждается при построении кривых Каплана-Мейера (рисунок 1).

В то же время, при раздельном анализе с учетом пола, различия в смертности при сравнении ТИА с ишемическим и ТИА с геморрагическим инсультом были достоверными только среди женщин (рисунки 2 и 3). Как и во всей когорте, выживаемость женщин при ишемическом и геморрагическом типе инсульта достоверно не различалась (p>0,05).

Анализ взаимосвязи двухлетней смертности при различных типах ОНМК и возраста показал, что во всех трех группах возраст умерших пациентов был достоверно выше, чем у оставшихся в живых (таблица 3), что подтверждает независимое значение возраста для прогноза жизни пациентов, перенесших ОНМК.

В многофакторном анализе с учетом возраста пациентов прогностическое значение типа ОНМК сохранялось (таблица 4). Наиболее благоприятным был прогноз у пациентов после ТИА.

Обсуждение

Выявленная при анализе амбулаторной части регистра РЕГИОН-М достоверно более низкая двухлетняя смертность среди пациентов, перенесших ТИА (11%), по сравнению с геморрагическим и ишемическими типами инсульта, соответствует данным других авторов, в т.ч. двух регистров инсульта (Дижонского и Мексиканского [7][12]. Смертность же пациентов, перенесших ишемический или геморрагический инсульт, в нашем регистре достоверно не различалась (32,3 и 36,6%), что могло быть связано с малым числом пациентов с геморрагическим инсультом, в отличие от Дижонского регистра, где одно- и 10-летняя смертность при геморрагическом инсульте была достоверно выше, чем при ишемическом.

В многофакторном анализе Кокса с учетом возраста и пола пациентов обнаруженное в однофакторном анализе прогностическое значение типа ОНМК сохранялось. Негативное влияние старшего возраста на прогноз жизни больных, перенесших ОНМК, выявленное в регистре РЕГИОН-М в госпитальной [9-11] и амбулаторной части, было показано также в Дижонском регистре инсульта в 2019-2020гг и Мексиканском регистре [7][12]. Возможно, что более низкая смертность в более молодых группах обусловлена, в т.ч., и более легкой формой ОНМК — ТИА, составившей 41,7% у пациентов <50 лет, тогда как достоверных различий по частоте развития геморрагического инсульта между разными возрастными группами не было. С увеличением возраста повышалась частота развития ишемического инсульта и снижалась частота развития ТИА.

В Дижонском регистре различий в смертности после ОНМК между мужчинами и женщинами выявлено не было [7], в то же время в нашем регистре выживаемость при различных типах инсульта достоверно различалась среди женщин, которые преобладали в изучаемой когорте, но не различалась среди мужчин. Данный феномен требует дальнейшего изучения, но вне рамок данной публикации. В настоящем исследовании было показано, что пациенты с ишемическим типом инсульта были достоверно старше, чаще имели сопутствующую ИБС. По остальным клинико-анамнестическим параметрам различий между пациентами с разными типами ОНМК не было, хотя пациенты с ТИА достоверно чаще имели перенесенные ТИА в анамнезе, но при этом реже имели инвалидность до развития референсного ОНМК, что также соответствуют литературным данным [7]. Несмотря на отсутствие достоверных различий по посещению поликлиники пациентами с различными типами ОНМК, пациентам с геморрагическим ОНМК реже назначалась лекарственная терапия как до, так и после развития референсного ОНМК, причина которого нами не выявлена.

Ограничения исследования. Работе присущи все ограничения, характерные для наблюдательного исследования, и она не может претендовать на полноту информации о включенных в него пациентах, однако достоинством исследования является надежность и полнота данных об исходах наблюдения и жизненном статусе пациентов.

Заключение

Смертность пациентов, перенесших ОНМК, была достоверно ниже после ТИА, чем при любом типе инсульта, и не различалась в подгруппах пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.