Новый метод комплексной оценки качества и приверженности фармакотерапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Введение

Фармакотерапия (ФТ) на сегодняшний день занимает лидирующие позиции среди всех применяемых видов лечения. Вопросы, связанные с определением основных параметров рационального лекарственного лечения, являются одной из значимых проблем современной медицины¹.

В имеющихся документах по вопросам рациональной ФТ нередко, наряду с параметрами, относящимися к качеству лечения (назначение лекарственных препаратов (ЛП), их эффективность и безопасность), рекомендуется включать и показатели приверженности больных назначенному лечению^{2, 3, 4}.

Подробное и всестороннее изучение разнообразных вопросов, связанных с приверженностью, в регистрах и наблюдательных исследованиях, включающих в общей сложности >3 тыс. пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1-4], а также анализ назначенной этим пациентам ФТ [5-7], подтверждают, что концепция комплексного подхода в оценке параметров качества и приверженности лекарственной терапии является оправданной, однако до сих пор отсутствует инструмент, позволяющий реализовать данный подход в условиях реальной клинической практики.

Целью исследования стала разработка интегрированного показателя — индекса рациональной ФТ (ИРФТ), объединяющего аспекты качества лекарственного лечения и приверженности к нему; оценка ИРФТ в когорте амбулаторных пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Материал и методы

При создании ИРФТ был использован метод экспертной оценки значимости показателей приверженности назначенному лечению и качества ФТ, выполнен анализ конкордантности мнений экспертов [8], при разработке формулы использован алгебраический подход, начисление баллов осуществлялось согласно результатам анализа значимости (рангов) экспертных оценок.

ИРФТ был рассчитан у пациентов со стабильной стенокардией напряжения наблюдательного исследования НИКЕЯ (Изучение дополнительной терапии НИКорандилом на тЕчение ишемической болезни сердца у пациентов со стабильной стенокардией напряжениЯ, получающих стандартную базовую ФТ). Дизайн, протокол, документация исследования соответствовали всем этическим принципам, предъявляемым к наблюдательным исследованиям, были одобрены Независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, описаны ранее [9].

Приверженность терапии определялась с помощью 4-вопросной валидированной шкалы [6]. Отсутствие положительных ответов на вопросы шкалы оценивалось как приверженность лечению, наличие 1 отрицательного ответа — как частичная приверженность, >2 отрицательных ответов — как неприверженность. Показатели качества ФТ определялись по индивидуальным регистрационным картам пациентов.

Включено 590 больных, из них 329 (55,8%) мужчин, средний возраст больных — 65,1±9,6 лет. У 484 пациентов были собраны данные, необходимые для расчета ИРФТ. Компонентами первичной комбинированной конечной точки (ПККТ) исследования были смерть от любой причины, новые случаи острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, внеплановые операции по реваскуляризации миокарда, госпитализации по поводу декомпенсации ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, пароксизмов фибрилляции предсердий [9][10]. ПККТ оценивалась через 21 мес. наблюдения при телефонном контакте.

Статистический анализ выполнен при помощи пакета статистических программ SPSS Statistics, IBM, v.23.0. Использованы критерии описательной статистики (среднее, среднеквадратичное отклонение, медиана и интерквартильный размах, доли в процентах). С помощью методов анализа выживаемости (построения кривых выживаемости Каплана-Мейера, лог-ранк теста, регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса) оценивалась ассоциация значений ИРФТ с неблагоприятным исходами (компоненты ПККТ). Уровень статистической значимости установлен при р<0,05.

Результаты

ИРФТ — это отношение реализованной ФТ к необходимой ФТ:

ИРФТ = (реализованная ФТ / необходимая ФТ) × 100%,

где "необходимая ФТ" — показатель, отражающий все необходимые, согласно клиническим рекомендациям (КР), виды ФТ для данного пациента с учетом индивидуальной переносимости лечения. Является суммой множителей 1) видов лечения, показанных пациенту по КР класса I или IIа в отношении данного вида терапии (антигипертензивной, сахароснижающей, гиполипидемической, антитромботической и т.д.). Если данный вид лечения показан больному (по КР), то данный множитель =1, во всех остальных случаях данный множитель не вводится; 2) коэффициентов безопасности этих видов лечения у конкретного пациента: при наличии абсолютных противопоказаний или индивидуальной непереносимости =0, при их отсутствии =1;

"реализованная ФТ" состоит из суммы множителей: назначенного лечения, его эффективности и приверженности к нему, где множитель "назначенного лечения": для каждого вида лечения, назначенного по показаниям, =1; а неназначение терапии, присутствующей в "необходимой ФТ", или назначение какого-либо лечения без показаний (отсутствие такого вида терапии среди необходимых данному пациенту) =0;

множитель "эффективности" определяется по достижению целевых уровней показателей артериального давления (АД), уровня холестерина (ХС), гликированного гемоглобина (HbA_1c), международного нормализованного отношения при лечении варфарином: =1 при достижении этих уровней, при отсутствии таких показателей для данного вида лечения (в таком случае эффективность определяется только фактом назначения терапии), =0,5 при недостижении целевых уровней;

множитель "приверженности" или коэффициент приверженности к лечению. При использовании дихотомической градации (привержен/не привержен) =1 или 0, соответственно. При выделении трех степеней приверженности (привержен/частично привержен/не привержен) коэффициент приверженности =1, 0,5 или 0 баллов, соответственно.

При наличии других заболеваний и доказанных эффективных видов лечения для них, согласно современным КР, в формулу ИРФТ по аналогии возможно введение дополнительных множителей.

Значение отношения реализованной ФТ к необходимой ФТ варьирует от 0 до 1,0. ИРФТ измеряется в процентах. За отрезную точку взята медиана показателя. Значения ИРФТ <50% расцениваются как неудовлетворительные.

Всего у пациентов в исследовании было зарегистрировано 54 случая сердечно-сосудистых осложнений: 15 летальных исходов, 8 острых инфарктов миокарда, 7 острых нарушений мозгового кровообращения, 3 экстренных инвазивных коронарных вмешательства, 21 внеплановая госпитализация в связи с декомпенсацией ССЗ [10]. Все необходимые для вычисления ИРФТ данные были собраны у 484 больных, которые наблюдались в течение 21 (21; 24) мес. По результатам вычисления было выявлено, что у большинства пациентов (399 (82,4%) человек) ИРФТ составил <50%, а ИРФТ ≥50% был определен у 85 (17,6%) больных стенокардией напряжения.

По результатам лог-ранк теста расхождение кривых выживаемости Каплана-Мейера для групп с ИРФТ <50% и ≥50% было статистически значимым (рисунок 1).

Анализ выживаемости с расчетом отношения рисков в регрессионной модели Кокса (с поправкой на пол, возраст) подтвердил ассоциацию значения ИРФТ и прогноза заболевания и жизни у пациентов со стабильной стенокардией напряжения: отношение рисков =3,0, 95% доверительного интервала: 1,14-7,92 (р=0,026): при значениях ИРФТ <50% риск неблагоприятных исходов у таких больных трехкратно возрастает.

Обсуждение

Необходимость комплексной оценки качества назначаемого пациентам лечения и приверженности больных этому лечению назрела давно. В ряде исследований была подтверждена тесная взаимосвязь и взаимовлияние данных аспектов [4][11]. С одной стороны, у пациентов с ССЗ при неудовлетворительной приверженности к лечению, склонности самостоятельно изменять или прекращать прием назначенных ЛП, резко снижалось и качество проводимой терапии как за счет параметров эффективности, так и безопасности. С другой стороны, эффективное лечение, при отсутствии нежелательных явлений терапии, способствует повышению приверженности больных к выполнению врачебных рекомендаций. Возникновение побочных эффектов ЛП и неудовлетворенность пациента результатами ФТ являются одними из ведущих факторов неприверженности лечению [4][11]. Это еще раз подчеркивает обоснованность одновременной оценки как параметров качества ФТ, так и приверженности лечению.

Исходя из наиболее известного определения приверженности, данного американским детским хирургом Ч. Э. Купом ("Лекарства не работают у пациентов, не принимающих их"), четко обоснован постулат, что ФТ самого высокого качества не будет эффективна у пациентов, которые не принимают рекомендованные ЛП.

В то же время высокая приверженность больных лечению низкого качества, сочетающего отсутствие доказано эффективных ЛП, недостижение целевых уровней ряда показателей (уровней АД, ХС, HbA_1c и др.), рекомендацию лишних ЛП, повышающих риск неблагоприятных межлекарственных взаимодействий и нежелательных явлений терапии, закономерно не обеспечит соответствие этой ФТ принципам рационального лечения. В целом ряде исследований были продемонстрированы неназначение врачами показанных, согласно КР, ЛП; клиническая инертность в достижении целевых уровней АД, ХС, HbA_1c и даже назначение ЛП при наличии абсолютных противопоказаний (например, препаратов групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов к ангиотензину беременным) [12-14].

Следовательно, реализация принципов рациональной ФТ и достижение ее ведущих целей — улучшения прогноза заболевания и жизни пациентов с ССЗ, возможны только при сочетании высокой приверженности врачей КР и назначении ФТ надлежащего качества, с полной приверженностью пациентов к выполнению врачебных рекомендаций по лекарственному лечению, что и позволяет оценить предложенный новый инструмент — ИРФТ.

Расчет ИРФТ способен помочь как практическим врачам, так и контролирующим органам в сфере здравоохранения осуществить проверку полноты и корректности назначенных видов ФТ, их соответствия современным КР ("необходимая ФТ"), с учетом степени приверженности больных к приему рекомендованных ЛП, эффективности и безопасности назначенного лечения в рамках персонифицированного подхода, а также риск неблагоприятных исходов у пациентов с ССЗ и другими коморбидными состояниями.

Заключение

ИРФТ позволяет выполнить комплексную оценку качества и приверженности ФТ. При значениях ИРФТ <50% отмечено 3-кратное повышение риска неблагоприятных исходов у больных ССН. Это подтверждает важность комплексного подхода в оценке показателей качества и приверженности ФТ, отражающего вероятность достижения основных целей, соответствия ведущим принципам рациональной ФТ больных ССЗ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.