Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек: основные клинические характеристики пациентов в отдельных субъектах Российской Федерации

Введение

Рост распространенности хронической болезни почек (ХБП) в большинстве стран мира, достигающей 11,7-15,1% среди взрослого населения [1], сопровождается увеличением количества исследований, анализирующих клинические особенности и исходы у лиц с различными нозологиями в сочетании с нарушенной функцией почек, с целью создания соответствующих алгоритмов их ведения в рамках клинических рекомендаций, предусматривающих в т.ч. тактику медикаментозной терапии с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики различных лекарственных препаратов [2].

В связи с этим исследования в области коморбидности ХБП и фибрилляции предсердий (ФП) становятся все более актуальными, особенно с учетом непрерывно продолжающегося увеличения распространенности данной аритмии и ее вклада в величину риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) и смерти [3], единства факторов развития и прогрессирования данных заболеваний, а также наличия многочисленных двусторонних патогенетических механизмов в рамках различных вариантов кардиоренального синдрома или континуума, ключевыми из которых являются гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисфункция эндотелия, дефицит активных форм натрийуретических пептидов, хроническое системное воспаление и окислительный стресс [2][4-8].

Именно эти нарушения определяют существенно более высокую частоту ФП у пациентов с ХБП по сравнению с общепопуляционной, составляющую по данным эпидемиологических исследований ~20% в додиализную стадию и до 33% у лиц, получающих заместительную почечную терапию [6-8]. Более того, ХБП у пациентов с пароксизмальной ФП является одним из независимых предикторов рецидива аритмии после выполнения процедур катетерной аблации [9].

В то же время, у пациентов с ФП частота встречаемости ХБП также значительно выше и достигает 48-50% [8], при этом в ходе наблюдательных исследований достоверно установлен феномен ухудшения функции почек, заключающийся в ежегодном снижении расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) на 1,0-3,7 мл/мин/1,73 м² [10].

Результаты российских регистров и ретроспективных исследований подтверждают высокую распространенность ХБП при ФП. В работе Мелехова А. В. и др. (2017) частота лиц с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² среди пациентов с ФП (n=505, мужчины 38,6%, средний возраст 73 года) составила 39,4% [11], в амбулаторном регистре РЕКУР-ФП (Регистр пациентов с фибрилляцией предсердий в Курской области; n=896, мужчины 48,6%, средний возраст 69 лет) ХБП I-V стадии выявлена в 48,8% случаев [12], а среди госпитализированных в кардиологический стационар пациентов с ФП по данным Чашкиной М. И. и др. (2020) рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² определялась у 27% лиц [13].

В свою очередь, данная коморбидность сопровождается увеличением риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и атеротромботических событий, а также частоты кровотечений при проведении антикоагулянтной терапии (АКТ), что, несомненно, лежит в основе более высоких показателей сердечно-сосудистой и общей смертности в этой когорте пациентов [6][7][14][15].

В исследовании Piccini J, et al. (2013) отношение рисков (ОР) ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с ФП возрастал на 12% при каждом снижении клиренса креатинина на 10 мл/мин [16]. Arnson Y, et al. (2020) показали увеличение частоты ИИ и кровотечений с 1,04 и 0,89 случая на 100 пациенто-лет при первой стадии ХБП до 3,72 и 4,91 случаев на 100-пациенто-лет соответственно при IV-V стадии заболевания [17]. По данным регистра ORBIT-AF (The Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) в течение 3 лет наблюдения частота крупных кровотечений составила 2,7% у пациентов без ХБП и 7,1% у лиц с ХБП IV-V стадии [18]. В случае ХБП III-V стадии по данным регистра GARFIELD-AF (Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation) ОР ИИ и системных эмболий составило 1,56 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,18-2,06), крупных кровотечений — 1,89 (95% ДИ: 1,36-2,61), смерти от всех причин — 1,82 (95% ДИ: 1,59-2,09) [19]. Результаты наблюдения в течение 2,7 лет за пациентами с ФП и ХБП, выписанными из стационара, демонстрируют увеличение ОР смерти от всех причин для лиц с II-V стадией ХБП по сравнению с лицами с первой стадией заболевания: 2,18, 2,62, 4,2 и 3,38, соответственно [20].

Следствием коморбидности ФП и ХБП в связи с изменением, в первую очередь, фармакокинетики лекарственных препаратов, являются также проблемы, возникающие при проведении АКТ, связанные с ее более низкой эффективностью и более высокой частотой развития кровотечений [7][14][21]. В данном контексте особое значение приобретает анализ многочисленных патогенетических механизмов развития так называемой варфарин-ассоциированной нефропатии, лежащей в основе более быстрого снижения функции почек у пациентов с ХБП [7][8][21].

За исключением лиц с ФП и терминальной стадией ХБП, в отношении которых отсутствуют результаты рандомизированных клинических исследований с применением прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), эти препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность и безопасность по сравнению с варфарином в группах пациентов с наличием/отсутствием умеренного нарушения функции почек [7]. Более того, получены данные, свидетельствующие о меньшей вероятности прогрессирования почечной дисфункции на фоне длительной терапии ПОАК (ОР 0,67, 95% ДИ: 0,62-0,73) по сравнению с приемом варфарина или ацетилсалициловой кислоты [22].

В связи с этим особенно актуальными становятся вопросы оптимизации риск-стратификации ТЭО, атеротромботических событий и геморрагических осложнений, тактики АКТ с целью повышения ее эффективности и безопасности, алгоритмов профилактики сердечно-сосудистых осложнений атеросклеротического генеза, а также разработки нефропротективных стратегий для снижения темпов прогрессирования нарушения функции почек у пациентов с ФП [2][6-8], решение которых должно базироваться как на результатах проспективных рандомизированных исследований, так и на тщательном анализе данных реальной клинической практики.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка клинических характеристик пациентов с ФП в зависимости от фильтрационной функции почек на основании ретроспективного анализа данных в отдельных субъектах РФ.

Материал и методы

Информация о пациентах с ФП взята из платформы прогнозной аналитики "Webiomed", содержащей деперсонифицированные формализованные данные, полученные методом сплошной выборки с помощью различных технологий извлечения информации [23] из электронных медицинских карт 4861948 пациентов в возрасте ≥18 лет, находившихся на амбулаторном и/или стационарном обследовании и лечении в медицинских организациях 6 субъектов РФ (Республика Башкортостан, Республика Бурятия, Республика Карелия, Республика Саха (Якутия), Пермский край, Ямало-Ненецкий автономный округ) в период с 2016 по 2019гг.

База данных для выполнения ретроспективного анализа содержала информацию о 80775 пациентах с ФП, в отношении которых имелась информация об уровнях креатинина крови. С учетом вышеуказанной методологии формирования выборки необходимость получения информированного добровольного согласия отсутствовала.

На основании минимального из имеющихся у каждого пациента значений креатинина крови была вычислена рСКФ (уравнение CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) в модификации 2011г) [24]. Доступными для анализа стали данные о возрасте, поле, риске ТЭО по шкале CHA₂DS₂-VASс (Congestive Heart failure, Hypertension, Age (2 ball), Diabetes mellitus, Stroke (2 ball), Vascular disease, Age, Sex category, шкала для оценки риска ТЭО у больных с ФП), наличии/отсутствии диагнозов артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа, подагры, хронической сердечной недостаточности (ХСН), симптомного атеросклероза артерий нижних конечностей (ААНК), сведения о перенесенном ИИ, внутричерепном кровоизлиянии (ВЧК), инфаркте миокарда (ИМ) левого желудочка, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также назначении АКТ, в т.ч. ПОАК. Высоким трактовался риск ТЭО в случае наличия по шкале CHA₂DS₂-VASс ≥2 баллов у мужчин и ≥3 баллов у женщин.

Дизайн исследования предусматривал выделение на первом этапе двух групп пациентов в зависимости от рСКФ: ≥60 и <60 мл/мин/1,73 м². В последующем группа лиц с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² была разделена на две подгруппы: рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² и рСКФ <30 мл/мин/1,73 м². В каждой из трех подгрупп пациентов клинические характеристики дополнительно анализировались среди мужчин и женщин.

Статистическая обработка выполнена в программе Statistica 10. Нормальность распределения количественных показателей оценивалась критериями Шапиро-Уилка и Шапиро-Франчиа. Сравнение подгрупп осуществлялось с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента и критерия χ² Пирсона. Величина порогового уровня статистической значимости (р) принята как 0,01.

Исследование выполнено на уникальной научной установке "Многокомпонентный программно-аппаратный комплекс для автоматизированного сбора, хранения, разметки научно-исследовательских и клинических биомедицинских данных, их унификации и анализа на базе Центра обработки данных с использованием технологий искусственного интеллекта" (регистрационный номер 2075518), при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования РФ в рамках Соглашения № 075-15-2021-665.

Результаты

В общей выборке пациентов с ФП (n=80775, мужчины 42,5%) средний возраст составил 70,0±14,3 лет, средний риск ТЭО по шкале CHA₂DS₂-VASс — 3,6±1,8 балла. Высоким риском ТЭО характеризовались 65119 (80,6%) человек, 7268 (9,0%) пациентов перенесли ИИ, 697 (0,9%) — ВЧК, 7955 (9,8%) — ИМ, 1003 (1,2%) — ТЭЛА. Диагноз АГ имели 67295 (83,3%), СД 2 типа — 18117 (22,4%), подагры — 1635 (2,0%), ХСН — 20055 (24,8%), симптомного ААНК — 9824 (12,2%) лиц. В 33051 (40,9%) случае была назначена АКТ, в т.ч. в 16773 (20,8%) случаях ПОАК (дабигатраном, или апиксабаном, или ривароксабаном), при этом среди пациентов с высоким риском ТЭО процент назначения антикоагулянтов (ПОАК) составил 45,6% (22,7%).

45128 (55,9%) пациентов характеризовались рСКФ <60 мл/мин/1,73 м², из них у 35212 (78%) лиц рСКФ была в диапазоне 30-59 мл/мин/1,73 м², у 9916 (22%) — <30 мл/мин/1,73 м².

В таблице 1 представлены клинические характеристики подгрупп, выделенных на основании пороговой величины рСКФ 60 мл/мин/1,73 м². Пациенты с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² были старше и имели более высокий риск ТЭО. В данной подгруппе отмечалась более высокая частота наличия АГ, СД 2 типа, подагры, ХСН и симптомного ААНК. По сравнению с лицами с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² вышеуказанные пациенты чаще переносили ИИ, ВЧК, ИМ и ТЭЛА, также им чаще назначалась АКТ, в т.ч. ПОАК. Показатель отношения шансов (ОШ) по частоте ИИ составил 1,75 (95% ДИ: 1,67-1,85), по частоте ВЧК — 1,28 (95% ДИ: 1,1-1,5), по частоте ИМ — 1,56 (95% ДИ: 1,40-1,64).

Учитывая соотношение мужчин и женщин среди лиц с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² (35,3 и 64,7%, соответственно), а также значительные различия между ними по возрасту (72,6±10,9 и 77,0±10,5 лет, р<0,001), сравнительный анализ между подгруппами пациентов с рСКФ 30-59 и <30 мл/мин/1,73 м² был проведен отдельно среди мужчин и женщин (таблица 2).

Как видно из таблицы 2, и мужчины, и женщины с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² были старше, чаще переносили ИИ и ТЭЛА, характеризовались более высокой частотой ХСН и подагры. Показатель ОШ по частоте ИИ составил у мужчин 1,22 (95% ДИ: 1,08-1,37), у женщин — 1,53 (95% ДИ: 1,41-1,65). У женщин с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² выявлена более высокая частота СД 2 типа, симптомного ААНК и перенесенных ИМ (ОШ 1,71 (95% ДИ: 1,56-1,86)) и ВЧК (ОШ 1,61 (95% ДИ: 1,23-2,11)), им чаще назначалась АКТ по сравнению с пациентками с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м². Обратная ситуация в отношении частоты назначения АКТ выявлена при сравнении подгрупп мужчин.

Для исключения значимого влияния возраста с учетом показанных возрастных различий между подгруппами с выбранными диапазонами рСКФ, частота ИИ, ИМ и назначения АКТ в зависимости от величины анализируемого показателя была определена у мужчин и женщин отдельных возрастных диапазонов: ≤64, 65-74 и ≥75 лет. Данные возрастные диапазоны были выделены в соответствии с вкладом каждого из них в величину риска ТЭО по шкале CHA₂DS₂-VASc. Количество мужчин и женщин каждого возрастного диапазона, в т.ч. с высоким риском ТЭО, в подгруппах, выделенных в соответствии с величиной рСКФ, представлено в таблице 3.

На рисунках 1, 2 отражены результаты сравнительного анализа частоты ИИ и ИМ соответственно в разных половозрастных подгруппах в зависимости от диапазона величин рСКФ. Среди мужчин и женщин с рСКФ 30-59 и <30 мл/мин/1,73 м² в возрастных диапазонах ≤64 и 65-74 лет выявлена статистически значимая более высокая частота перенесенных ССС по сравнению с пациентами с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м². Для мужчин и женщин возрастной группы ≥75 лет аналогичные статистически значимые различия выявлены только в отношении частоты ИМ.

Кроме того, в подгруппах женщин всех возрастных диапазонов частота ИИ была статистически значимо выше у лиц с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² по сравнению с пациентками с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м². В отношении частоты ИМ аналогичные статистически значимые различия были выявлены среди женщин возрастных диапазонов 65-74 и ≥75 лет.

На рисунке 3 представлены результаты сравнительного анализа частоты назначения АКТ в различных половозрастных подгруппах в зависимости от диапазона величин рСКФ. Во всех половозрастных подгруппах (за исключением мужчин в возрасте ≥75 лет с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²) данный показатель был статистически значимо выше у лиц с рСКФ 30-59 и <30 мл/мин/1,73 м² по сравнению с пациентами с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м².

Частота ВЧК у пациентов, которым назначался варфарин, по сравнению с лицами, получавшими ПОАК, была статистически значимо выше в подгруппе с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² (1,1 vs 0,7%, р<0,01), наблюдалась тенденция к более высокой частоте ВЧК у пациентов, получавших варфарин, в подгруппе с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² (2,0 vs 1,1%, р>0,01). При этом статистически значимых различий по частоте ИИ не было выявлено (р>0,05): 10,8 vs 11,2% и 16,5 vs 14,5%, соответственно.

Обсуждение

Оценка нарушения функции почек у пациентов с ФП в РФ в контексте ее ассоциации с частотой различных сердечно-сосудистых осложнений и назначения АКТ доступна для анализа в ограниченном числе наблюдательных исследований и регистров. Доля пациентов с ФП и рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² в выполненном нами исследовании составила 55,9%, что превышает аналогичный показатель в работах Мелехова А. В. и др. (2017) [11], Чашкиной М. И. и др. (2020) [13] и регистре РЕКУР-ФП [12]. Безусловно, разные частоты наличия значимого стойкого снижения рСКФ у лиц с ФП в исследованиях могут быть объяснены различиями среднего возраста пациентов и распространенности других коморбидных состояний/заболеваний, являющихся факторами риска ее развития. Вместе с тем, в качестве одного из ограничений данного анализа следует отметить возможность гипердиагностики ХБП вследствие включения в данную подгруппу лиц со снижением рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² на протяжении <3 мес.

Показанная нами более высокая частота АГ, СД 2 типа, подагры, ХСН и симптомного ААНК у пациентов с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² по сравнению с лицами с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² отражает роль конкретных заболеваний, а также процессов, следствием которых они являются, в развитии и прогрессировании стойкого нарушения функции почек. Вместе с тем, ранее доказанный, независимый от других факторов, вклад ХБП в риск развития тромбоэмболических и атеротромботических событий, а также геморрагических осложнений, в т.ч. при ФП [2][6][7][25], может служить объяснением более высокой частоты перенесенных ИИ, ИМ, ТЭЛА и ВЧК пациентами с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² по сравнению с лицами с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м², что оказалось сопоставимым с результатами ранее выполненных регистровых и наблюдательных исследований [11][16-19]. В связи с этим не противоречащей является и более высокая частота ССС (ИИ, ИМ, ТЭЛА) и геморрагических осложнений (ВЧК) у пациентов с ФП и рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² по сравнению с лицами с ФП и умеренным нарушением функции почек. При этом в качестве другого ограничения данного исследования, определяемого его ретроспективным характером и спецификой формирования выборки, следует отметить отсутствие возможности установления причинно-следственной связи между снижением рСКФ и анализируемыми ССС и геморрагическими осложнениями, а также последовательности их возникновения по отношению ко времени возникновения как ФП, так и снижения рСКФ.

Анализ частоты ИИ в половозрастных подгруппах пациентов с ФП в зависимости от диапазона рСКФ выявил статистически значимые различия у мужчин и женщин в возрасте ≤64 и 65-74 лет, выражающиеся в более высокой частоте события у лиц с рСКФ 30-59 и <30 мл/мин/1,73 м². Вполне возможно, эти результаты могут свидетельствовать об утрате независимого от других факторов вклада стойкого снижения функции почек в риск ТЭО в более старших возрастных диапазонах, вместе с тем они подчеркивают целесообразность оптимизации риск-стратификации ТЭО у пациентов с ФП в случае наличия по шкале CHA₂DS₂-VASc 1 балла у мужчин и 2 баллов у женщин для последующего изменения алгоритма назначения АКТ [26]. Подтверждением актуальности данного направления исследований являются результаты валидации модели прогнозирования ТЭО, включившей клиренс креатинина, что позволило повысить точность риск-стратификации событий на 6,2% по сравнению со шкалой CHA₂DS₂-VASc [16].

Результаты сравнительного анализа частоты ИМ в зависимости от диапазона рСКФ, демонстрирующие более высокую частоту события во всех половозрастных подгруппах при рСКФ 30-59 и <30 мл/мин/1,73 м² по сравнению с лицами с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м², подчеркивают целесообразность профилактики не только ТЭО, но и атеротромботических событий в данной когорте пациентов, заключающуюся среди прочих аспектов в достижении соответствующих целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности [25].

Частота назначения АКТ в данной выборке пациентов с ФП и высоким риском ТЭО составила 45,6%, ПОАК назначались только в половине случаев, вместе с тем эти показатели должны оцениваться как в контексте временнóго диапазона проведения исследования (2016-2019гг) и региональных различий между отдельными субъектами РФ, так и с учетом методологии получения информации, которая в данном исследовании, вероятно, наиболее точно отражает ситуацию в реальной клинической практике, касающуюся анализируемого аспекта ведения пациентов с ФП. В качестве сравнения приводим результаты исследования Мареева Ю. В. и др. (2022), в котором по состоянию на 2017г частота назначения АКТ пациентам с ФП в случае высокого риска ТЭО составила 23,9% [27].

При сравнении частоты назначения АКТ в зависимости от диапазона рСКФ пациенты с ФП и рСКФ 30-59 или <30 мл/мин/1,73 м² во всех половозрастных подгруппах (за исключением мужчин в возрасте ≥75 лет с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²) достоверно чаще получали антикоагулянты, что в целом соответствовало результатам различных регистровых исследований. Так, в регистре GARFIELD-AF (2013-2016гг) АКТ также назначалась чаще пациентам с ФП при наличии ХБП (73,7 vs 69,1%), а в случае использования варфарина различия были более существенными (40,5 vs 33,5%) [19]. По данным Чашкиной М. И. и др. (2020) АКТ назначалась 89% госпитализированным пациентам с ФП и рСКФ <45 мл/мин/1,73 м², в 53% случаях она осуществлялась ПОАК (2016-2017гг) [13].

В случае же сравнения показателя между подгруппами с рСКФ 30-59 и <30 мл/мин/1,73 м² обращает на себя внимание разнонаправленная ситуация у мужчин и женщин: выявлена более высокая частота назначения АКТ у женщин с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² (48,1 vs 45,3%, р<0,001) и, наоборот, более низкая у мужчин (45,9 vs 49,8%, р<0,001).

В связи с этим следует отметить зачастую противоречивые данные различных проспективных исследований и их метаанализов в отношении эффективности и безопасности АКТ у пациентов с ФП и рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² как при сравнении ее с плацебо, так и при сравнении варфарина с ПОАК, которые, в свою очередь, разрешены к применению только при клиренсе креатинина ≥15 мл/мин [7][21]. Для решения данной проблемы необходимо проведение тщательно спланированных исследований, а в реальной клинической практике в настоящее время при назначении АКТ пациенту с ФП и рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² требуется персонифицированный подход с учетом всех факторов риска кровотечений [5].

Наконец, показанная статистически значимая более высокая частота ВЧК при сопоставимой частоте ИИ у пациентов с ФП и рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м², получавших варфарин, по сравнению с лицами, находившимися на терапии ПОАК, соответствует результатам ранее выполненных зарубежных и отечественных исследований [28][29]. Malhotra K, et al. (2019) в рамках систематического обзора 15 исследований отметили снижение относительного риска (relative risk, RR) ВЧК (0,43, 95% ДИ: 0,33-0,56) и крупных кровотечений (0,77, 95% ДИ: 0,66-0,90) у пациентов с ФП и ХБП на фоне терапии ПОАК по сравнению с варфарином, которые оставались значимыми после учета других факторов риска [28]. В работе Чашкиной М. И. и др. (2020) показана меньшая частота малых клинически значимых и больших кровотечений по шкале ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) в течение 18 мес. наблюдения у пациентов с ФП и рСКФ 15-29 мл/мин/1,73 м² на фоне терапии ПОАК по сравнению с варфарином (10,9 vs 27,7%, р=0,03) [29].

Эти факты с учетом более медленной скорости прогрессирования почечной дисфункции у пациентов с ФП при назначении ПОАК по сравнению с варфарином [23] являются убедительным аргументом для их приоритетного назначения в допустимых инструкциями к препаратам диапазонах клиренса креатинина.

Заключение

Результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о значительной доле пациентов с ФП и стойким нарушением функции почек в реальной клинической практике, что определяет необходимость ее обязательной динамической оценки. Такие пациенты характеризуются большей коморбидностью, более высокой частотой ТЭО, атеротромботических и геморрагических осложнений по сравнению с пациентами с ФП и рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м², при этом процент назначения им АКТ по состоянию на 2016-2019гг в отдельных субъектах РФ был неудовлетворительным.

Данные факты подчеркивают необходимость дальнейшей оптимизации прогнозирования риска ТЭО и кровотечений, тактики АКТ в контексте повышения ее эффективности и безопасности, алгоритмов профилактики атеротромботических осложнений, а также разработки нефропротективных стратегий для снижения темпов прогрессирования нарушения функции почек в данной когорте пациентов.

Среди последних, кроме приоритета ПОАК при назначении АКТ в допустимых диапазонах клиренса креатинина, следует отметить рассмотрение вопроса о назначении препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, а также ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа [30].

Отношения и деятельность. Исследование выполнено на уникальной научной установке "Многокомпонентный программно-аппаратный комплекс для автоматизированного сбора, хранения, разметки научно-исследовательских и клинических биомедицинских данных, их унификации и анализа на базе Центра обработки данных с использованием технологий искусственного интеллекта" (регистрационный номер 2075518), при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации в рамках Соглашения № 075-15-2021-665.