Проблемные вопросы и разработка классификаций основных параметров качества и приверженности фармакотерапии. Часть I: приверженность пациентов к лечению

Введение

Настоящая публикация является первой из планируемого ряда работ, посвященных классифицированию основных параметров качества и приверженности фармакотерапии (ФТ).

Проблема приверженности к лечению в течение десятилетий не теряет своей актуальности и остается одной из наиболее значимых практически для всех медицинских специальностей. Количество публикаций, посвященных данной тематике, увеличивается с каждым годом. Это касается как оригинальных исследований, так и обзоров (литературных, систематических, с метаанализом данных), рассматривающих различные вопросы приверженности. Наиболее известный документ по проблеме приверженности — доклад Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) "Adherence to long-term therapies: evidence for action" — был выпущен 20 лет назад [1]. В этом докладе было дано определение приверженности, ставшее одним из самых распространенных и цитируемых: "Приверженность пациента к терапии (treatment adherence) — это степень, в которой поведение человека в отношении лечения (лекарственного и немедикаментозного) соответствует полученным медицинским рекомендациям". В то же время в научной литературе широко распространен термин "неприверженность", обозначающий обратную сторону понятия "приверженность" и свидетельствующий о наличии нарушений пациентом врачебных рекомендаций (ВР).

Несмотря на относительную давность доклада ВОЗ по проблеме приверженности, данный документ до сих пор является наиболее полным и удачным руководством по рассматриваемой проблеме. Особой популярностью пользуются предложенные в нем классификация методов диагностики приверженности (прямые и косвенные) и деление на 5 групп всех факторов, влияющих на приверженность (факторы, связанные с пациентом, болезнью, лекарствами, врачом и системой здравоохранения, социально-экономические) [1]. Следует подчеркнуть, что при хронических неинфекционных заболеваниях (ХНИЗ) доля устойчиво приверженных к лечению больных (persistence) в среднем составляет ~50%, что является причиной снижения эффективности лечения, повышения числа неблагоприятных исходов заболеваний и, как результат, увеличения экономических затрат систем здравоохранения [1][2]. Несмотря на обилие научных данных и большое количество публикаций по теме приверженности/неприверженности, в клинической практике диагностика и реализация мер, направленных на повышение приверженности, часто неудовлетворительны.

Проблема приверженности к лекарственной терапии тесно сочетается с качеством лечения, включающим, прежде всего, эффективность и безопасность ФТ в условиях реальной клинической практики (РКП). Разработанность проблемы качества ФТ существенно уступает таковой для приверженности.

В то же время отмечено несколько общих проблемных вопросов для аспектов приверженности и качества терапии: отсутствие единой признанной терминологии и классификации данных понятий, надежного метода диагностики и универсальных способов улучшения показателей как приверженности, так и качества ФТ.

Для решения одного из этих вопросов — классифицирования приверженности и качества ФТ — было решено выполнить ряд литературных обзоров, определив основные показатели этих концепций, выявленные и изученные к сегодняшнему дню, и создать классификации: 1) типов приверженности пациентов к ФТ, 2) типов приверженности врачей к выполнению положений современных клинических рекомендаций и других официальных регулирующих документов, а также 3) основных параметров качества ФТ.

Целью публикации (часть I) является сбор и анализ информации о выделяемых на сегодняшний день типах приверженности/неприверженности больных ВР и разработка классификации приверженности/неприверженности пациентов с ХНИЗ.

Методологические подходы

В связи с тем, что доклад ВОЗ, опубликованный в 2003г, по сути представляет собой систематический обзор всех наиболее значимых исследований по приверженности, выполненных к началу 21 века [1], в данную публикацию решено было включить все работы по проблеме, начиная с 2003г. Поиск проводился через электронно-поисковые системы и электронные ресурсы сети Интернет: Google, Yandex, PubMed, the Cochrane Library; в системах индексирования Scopus, Web of Science, РИНЦ (Российский индекс научного цитирования). Ключевыми словами для поиска литературных источников были выбраны: приверженность (adherence, compliance), неприверженность (nonadherence, non-compliance), виды приверженности (неприверженности), типы приверженности/неприверженности (types of adherence/nonadherence, compliance/noncompliance), классификация приверженности (неприверженности) и англоязычные аналоги этих терминов (classification of medication/treatment adherence/nonadherence). Период публикации отобранных источников включал 2003-2023гг, языки поиска — русский, английский.

Таким образом, в отобранные для настоящей обзорно-аналитической публикации вошли как различные обзоры, так и оригинальные исследования, в которых был предложен и описан ряд разновидностей/типов/видов приверженности/неприверженности. Конечной целью данной работы была разработка классификаций основных видов приверженности/неприверженности и параметров качества ФТ.

В основу разрабатываемой классификации (лат. classis "разряд" и facere "делать") был положен фасетный (франц. facette — грань отшлифованного камня; фасеты — выделяемые при классификации относительно независимые друг от друга группы, принадлежащие к одному множеству) метод классификации с применением многоаспектного дескриптивного (описательного) классифицирования, заключающийся в группировании различных видов приверженности по ведущему признаку¹.

Результаты

В процессе поиска и отбора работ для данного обзора было выявлено несколько публикаций, авторы которых уже предпринимали попытку систематизации и классифицирования данных по проблеме приверженности. Тем не менее, данные обзорные публикации были сосредоточены на рассмотрении проблемы в целом, описании истории проблемы приверженности в медицине, терминологии, известных методов диагностики и способов повышения приверженности, и лишь в некоторой степени отражали сведения о выделяемых типах приверженности. Создание классификации не являлось основной целью этих обзоров [3-6].

В общем, анализ работ, посвященных изучению приверженности пациентов с ХНИЗ, показал, что авторы склонны ориентироваться на различные показатели приверженности, которые, в целом, не противоречат ее определению, согласно докладу ВОЗ, и отражают его разные стороны.

Приверженность по степени выполнения ВР

Данная градация приверженности в наибольшей степени соответствует определению термина (по ВОЗ) и лежит в основе большинства опросников для оценки приверженности. Выделяют полную приверженность и полную неприверженность (выполнение ВР в полном объеме, в строгом соответствии с назначениями врача и, соответственно, полный отказ от выполнения каких-либо ВР), а также неполную (частичную) приверженность и неприверженность (нарушения ВР различной выраженности вплоть до прекращения лечения). Такое деление используется в трактовке результатов опросника "Шкала приверженности Национального общества доказательной медицины (НОДФ)", в опроснике Instrument to Assess Treatment Adherence и ряде других [7-10].

Аналогичным описанной классификации является деление приверженности на низкую, среднюю, высокую, очень высокую (неудовлетворительную, удовлетворительную, хорошую, отличную) или выделение трех градаций — высокая, средняя, низкая, которые соответствуют полной приверженности, частичной приверженности, неприверженности, согласно первому варианту. Именно такие результаты оценки приверженности получаются при использовании наиболее известного диагностического опросника — 4- или 8-вопросной шкалы приверженности Мориски (Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-4, MMAS-8). Подобная градация характерна для опросников российских авторов — Количественной оценке приверженности-25 (КОП-25) и Отечественного опросника приверженности терапии [10-14].

Нередко при трактовке результатов применения перечисленных опросников используется дихотомическое деление приверженности (привержен/непривержен), при котором наличие любых нарушений в выполнении ВР расценивается как неприверженность.

Авторы некоторых оригинальных опросников по приверженности предлагают дополнительное деление частичной приверженности/неприверженности в зависимости от выраженности нарушений в приеме лекарственных препаратов (ЛП) (от минимальных к максимальным): нарушения во времени приема лекарств; пропуск приема 1-2 доз препарата; короткие (1-2 дня) и длинные (>6 дней) "лекарственные каникулы" (drug holidays) [15].

Общая приверженность и приверженность к конкретным ЛП

Следует обратить внимание, что приверженность к ФТ, оцениваемая многими известными опросниками, соответствует общей поведенческой реакции пациента в отношении лекарственного лечения (общая приверженность). В то же время существуют опросники (The Brief Medication Questionnaire, Шкала приверженности НОДФ), позволяющие оценить приверженность к конкретным ЛП [7][8].

Приверженность/неприверженность по фазам лечения

Классифицирование приверженности по фазам лечения было предложено Vrijens B, et al. в рамках проекта АВС (ABC Project Team), а впоследствии принята Европейским обществом по приверженности (The European Society for Patient Adherence, COMpliance, and Persistence — ESPACOMP) [3][16]. Авторы выделяют 3 основных фазы приверженности, соответственно фазам терапии: начальная (начало терапии, initiation), фаза реализации (соблюдение пациентом режима лечения, implementation), фаза устойчивости (выполнение врачебных назначений в течение рекомендованного времени лечения, persistence) [3].

Первичная и вторичная неприверженность к лечению

Близким к классификации неприверженности по фазам лечения является ее деление на первичную (отказ пациента начать лечение) и вторичную (досрочное прекращение терапии в нарушение ВР).

Фаза начала терапии при назначении новых препаратов особо уязвима в отношении соблюдения ВР. Для отказа начать рекомендованное лечение были предложены несколько терминов: defaulting, противопоставляемый отказу продолжать уже начатое лечение — неустойчивость к длительной терапии, nonpersistence (англ.) [17], "первичная неприверженность", обозначающий нереализацию первого рецепта на препарат (primary nonadherence (not filling a first prescription) [18][19], полная неприверженность [20].

Согласно классификации нарушений приверженности, предложенной в российском опроснике "Шкала приверженности НОДФ", — отказ больного начать прием рекомендованного препарата, т.е. первичная неприверженность, расценивается как наивысшая степень неприверженности, а больные, не начинающие рекомендованное лечение, как полностью или первично неприверженные пациенты, соответственно [7].

Намеренная и ненамеренная неприверженность к лечению

По намеренности нарушения ВР выделяют намеренную (intentional non-adherence) и ненамеренную (обычно по причине забывчивости) неприверженность (non-intentional non-adherence). В ряде случаев различить эти виды неприверженности бывает затруднительно [21], тем не менее, данная классификация популярна как у зарубежных, так и у отечественных авторов [6][22-27].

Именно эта классификация используется и в клинических рекомендациях по приверженности NICE (National Institute of Health and Care Excellence, Великобритания) [28].

Приверженность по намерению и фактическому выполнению ВР

Такая классификация с подразделением приверженности на потенциальную (намерения пациента выполнять данные ему рекомендации по лечению) и реальную (фактическое выполнение/невыполнение ВР) была предложена российскими авторами, и в дальнейшем применялась в ряде исследований [29-31].

Приверженность по группам факторов/причин, ее обуславливающих

В обзорно-аналитическом исследовании Unni E и Farris KB была предпринята попытка спрогнозировать неприверженность пациента, основанная все на той же классификации факторов неприверженности по ВОЗ и их сочетании. В результате авторами были предложены следующие типы неприверженности к липидснижающей терапии и ФТ бронхиальной астмы: неприверженность по причине забывчивости, неприверженность по причинам, связанным с организацией и доступностью лечения (высокая стоимость лечения при низком доходе, низкая самоэффективность), неприверженность по причинам, связанным с лекарствами (побочные эффекты, сложность ФТ, удовлетворенность лечением) [32]. Данное деление, с нашей точки зрения, не очень удачно, т.к. идентифицировано очень большое количество факторов, влияющих на приверженность, комбинация и значимость которых индивидуальна в каждом конкретном случае. Универсальные факторы приверженности, значимые для разных пациентов, отсутствуют, что было подтверждено результатами метаанализа Gast A, et al. [33]. Тем не менее, предлагаемая авторами методика прогнозирования приверженности интересна и заслуживает внимания [32].

Подобное разделение типов приверженности было выполнено исследователями-психологами из Владивостока при разработке опросника "Уровень комплаентности" [34]. На основании ведущего поведенческого мотива пациента авторы выделяют социальную приверженность (ведущий мотив — получение одобрения социума, окружения; данный тип приверженности характеризует отношение пациента к лечащему врачу, к назначенному лечению), эмоциональную приверженность (самый важный влияющий на нее фактор — эмоциональное состояние пациента, чувствительность, впечатлительность; этот тип приверженности включает эмоциональные реакции пациента на лечение, переносимость терапии, восприятие рекомендаций врача) и поведенческую приверженность, когда соблюдение ВР диктуется желанием преодолеть болезнь, воспринимаемую как некое препятствие, т.е. ведущими характеристиками этого типа приверженности являются различные поведенческие реакции на лечение, ЛП, взаимодействие с врачом. Авторы подчеркивают, что данная категоризация характерна для психологического подхода оценки приверженности, в отличие от более распространенного общемедицинского.

Другие виды приверженности

В связи с многогранностью проблемы приверженности, исследователям удалось выделить еще несколько разновидностей данного аспекта.

Так, Simpson SH, et al. был выявлен тип пациентов, названных "здоровые приверженцы" (healthy adherer). Результаты систематического обзора показали, что у пациентов, приверженных к соблюдению ВР, даже при приеме плацебо наблюдаются положительные эффекты лечения и снижение смертности. Авторы объяснили это возможной приверженностью таких людей к здоровому образу жизни, склонностью выполнять все назначения лечащего врача, следить за своим здоровьем [35].

Garner GB выделил, так называемую, "рациональную неприверженность" — прекращение пациентом приема препарата при возникновении побочных эффектов последнего [17].

Отдельно, в противовес приверженности к ФТ (лекарственной приверженности), следует отметить приверженность к немедикаментозному лечению, а также приверженность/неприверженность к посещению медицинских учреждений/лечащего врача (attendance/non-attendance). Как показали результаты ряда исследований, пациенты, регулярно посещающие лечащего врача, оказываются более привержены к рекомендованному лечению, эффективность которого у них выше, а количество неблагоприятных исходов меньше по сравнению с пациентами, наблюдающимися нерегулярно, редко или вовсе не посещающими врачей [36][37].

"Приверженность белого халата" — улучшение приверженности пациента перед визитом к лечащему врачу — была впервые описана Cramer JA, et al., а затем более подробно охарактеризована в целом ряде работ. Опасность этого вида приверженности заключается в ошибочной интерпретации данных о состоянии пациента и течении заболевания, принятию на основании этих данных неверных клинических решений, назначение терапии, не соответствующей клинической ситуации и потому не оказывающей должного эффекта [38-41].

Количественная градация приверженности

Количественная градация приверженности основана на подсчете количества таблеток, фактически принятых пациентом, к числу таблеток, которые больной должен был принять за данный период времени, согласно назначениям врача. Таким образом, в данном случае приверженность определяется не с помощью опросника, а другим косвенным методом — подсчетом остатка препарата и пустых блистеров (упаковок). Обычно такой способ используется при проведении рандомизированных контролируемых исследований, но иногда применяется и в условиях РКП. Тем не менее, официальных документов, рекомендующих данный метод к применению в практическом здравоохранении, нет. При этом количество принятого препарата в 80-100% от должного расценивается, как хорошая приверженность, а значения <80% и >100% — как неудовлетворительная приверженность [42].

Разработка классификаций приверженности и качества ФТ

Созданная классификация включает типы приверженности, определяемые, главным образом, с помощью опросников для пациентов.

На основании собранных литературных данных типы приверженности были разбиты на 4 группы: 1) приверженность/неприверженность на разных этапах лечения (приверженность/неприверженность в начале, при кратко- и долговременной терапии); 2) по намеренности/ненамеренности нарушений ВР; 3) по степени (полноте) соблюдения ВР (полная приверженность/неприверженность; частичная приверженность/неприверженность). Все остальные виды приверженности/неприверженности ввиду значительной вариабельности и малочисленности различных типов в группах были объединены в группу "Другие" (таблица 1).

Основное предназначение данной классификации — помощь в определении вида нарушения приверженности, что может оказаться полезным в выборе опросника (как наиболее популярного и удобного диагностического инструмента в условиях РКП), а также планировании и реализации методов повышения приверженности в каждом конкретном случае.

Следует подчеркнуть, что при выборе опросника для оценки приверженности рекомендовано ориентироваться на: 1) его способность диагностировать тот или иной вид нарушения приверженности; 2) нозологии, для которых был разработан, валидирован и одобрен данный опросник; 3) показатели чувствительности, специфичности, внутренней и внешней валидности теста; 4) лаконичность, т.к. применение громоздких многовопросных анкет в условиях РКП затруднительно [43-45].

В связи с указанными фактами было принято решение не включать в классификацию вариант категоризации типов приверженности на основании психологической стороны аспекта: предложенный авторами опросник включает 66 вопросов, требует большого количества времени для заполнения и поэтому его применение затруднено в РКП, а более подходит для научных исследований. Само же деление приверженности на три типа по ведущему психологическому мотиву, по мнению авторов, отличается от принятых в медицине подходов к определению и классификации приверженности [34].

Заключение

Многогранность аспекта приверженности пациентов к лечению обусловила необходимость создания классификации, позволяющей наиболее точно и всесторонне охарактеризовать особенности приверженности и виды ее нарушений у конкретного больного. В отсутствие диагностической методики "золотого стандарта" использование разработанной классификации способно выполнить роль еще одного дополнительного инструмента для оценки приверженности, что в дальнейшем может оказаться полезным при выборе тактики и возможных способов повышения приверженности больных к ВР.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.