Содержание
Перейти к:
Методическое письмо для кардиологов и терапевтов первичного звена здравоохранения по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Междисциплинарный совет по кардиоонкологии, Российское кардиологическое общество
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3684
EDN: UWELYE
Аннотация
Рецензенты: Каприн А. Д., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист-онколог Минздрава России, Президент Ассоциации онкологов России, генеральный директор ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, Бойцов С. А., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России, генеральный директор ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России, Драпкина О. М., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, директор ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России.
При поддержке: нет
Для цитирования:
Васюк Ю.А., Гендлин Г.Е., Емелина Е.И., Никитин И.Г., Потиевская В.И., Шупенина Е.Ю. Методическое письмо для кардиологов и терапевтов первичного звена здравоохранения по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Междисциплинарный совет по кардиоонкологии, Российское кардиологическое общество. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3684. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3684. EDN: UWELYE
For citation:
Vasyuk Yu.A., Gendlin G.E., Emelina E.I., Nikitin I.G., Potievskaya V.I., Shupenina E.Yu. Guidance letter for cardiologists and primary care physicians on primary prevention of cardiovascular complications of anticancer therapy. Interdisciplinary Council of Cardio-Oncology, Russian Society of Cardiology. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7):3684. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3684. EDN: UWELYE
Введение
Успехи в лечении онкологических заболеваний привели не только к повышению выживаемости страдающих ими пациентов, но и отдаленному росту их заболеваемости и смертности из-за различных побочных эффектов химиотерапевтического лечения, таргетной и лучевой терапии. Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) являются наиболее частым следствием химио- и лучевой терапии рака и основной причиной преждевременной смертности онкологических больных, не связанной непосредственно с раком.
В настоящее время кардио- и вазотоксичность у онкологических пациентов является чрезвычайно актуальной проблемой, поскольку количество таких больных во всем мире неуклонно растет, а их активная противоопухолевая терапия, в т.ч. новыми, весьма агрессивными препаратами, сопряжена с увеличением и без того высокого риска различных ССО.
Борьба с последствиями применения противоопухолевого лечения соответствует поставленным задачам первичной профилактики хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1][2]. Именно поэтому в последние годы кардиоонкология все чаще оказывается в центре внимания зарубежных и отечественных ученых, однако многие аспекты этой важной междисциплинарной проблемы до настоящего времени остаются малоизученными.
Ранняя диагностика и первичная профилактика кардио- и вазотоксического действия химиотерапевтических препаратов является важным условием улучшения прогноза у онкологических больных. При этом выявление субклинической дисфункции миокарда имеет решающее значение для профилактики наиболее грозного ССО химиотерапии — ХСН [3].
Факторы риска кардио- и вазотоксичности
Риск развития кардио- и вазотоксичности после химио-, таргетной и иммунной терапии зависит от наличия и объема проведенного ранее противоопухолевого лечения, клинико-функционального состояния пациента, наличия у него факторов сердечно-сосудистого риска и/или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Выраженность токсичности противоопухолевой терапии определяется типом химиопрепарата, фактом его применения ранее, его дозой, введенной во время каждого курса лечения, и кумулятивной дозой; предшествующей лучевой терапией на органы средостения; режимом и способом введения; комбинацией с другими кардио- и вазотоксичными химиопрепаратами и/или с лучевой терапией.
К особенностям пациентов, подверженных повышенному риску развития химиотерапевтической кардиотоксичности, относятся: возраст (старше 65 и моложе 15 лет), наличие у них сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение или повышенный индекс массы тела, курение, гиподинамия, сахарный диабет, избыточное употребление алкоголя и др.) и/или сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН, заболевания мио- и перикарда, пороки сердца, цереброваскулярные заболевания и др.), наличие опухоли, близко расположенной к сердцу, женский пол [3]. Причем выраженность риска развития кардио- и вазотоксичности может быть рассчитана в баллах [4] или в процентах [5] и зависит от степени токсичности химиопрепаратов, а также факторов, перечисленных выше.
Определение риска кардио- и вазотоксичности
Определение потенциального риска кардио- и вазотоксичности противоопухолевой терапии проводится кардиологами в учреждениях онкологического профиля до начала химиотерапии и фиксируется в соответствующей медицинской документации (история болезни, этапный и выписной эпикриз). Таблицы для первичной профилактики кардиотоксичности часто применяемых противоопухолевых препаратов, определения потенциального риска поражения сердца при их применении представлены в Приложении 1.
Варианты профилактики кардио- и вазотоксичности
После завершения стационарного и/или амбулаторного противоопухолевого лечения в учреждениях онкологического профиля этот расчетный показатель и последние данные о состоянии сердечно-сосудистой системы используются как ключевые в определении периодичности (кратности) последующего клинико-инструментального и лабораторного мониторинга, а также объема медикаментозной профилактики кардио- и вазотоксичности, которая нередко возникает лишь через несколько месяцев, а после лучевой терапии на область средостения, даже через несколько лет после завершения противоопухолевого лечения.
Однако после завершения противоопухолевой терапии онкологи нередко прекращают мониторинг больных, а последующее их наблюдение осуществляется терапевтами первичного звена здравоохранения лишь эпизодически. Вместе с тем для выявления субклинических проявлений кардио- и вазотоксичности в отдаленном периоде пациентам, завершившим лечение рака, требуется длительное и тщательное наблюдение, а также комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование в динамике (таблица 1). При этом кратность контрольных визитов к терапевту и объем инструментально-лабораторного обследования, а также длительность мониторинга находятся в прямой зависимости от степени риска или признаков кардиотоксичности.
Таблица 1
Интенсивность мониторинга пациентов
после окончания противоопухолевой терапии
в зависимости от риска кардиотоксичности
|
Исходный риск кардиотоксичности |
Рекомендации |
|
Очень высокий риск |
Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3, 6, 12 и 18 мес. после противоопухолевого лечения. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов |
|
Высокий риск |
Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3, 6, 12 и 18 мес. после противоопухолевого лечения. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов |
|
Умеренный риск |
Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3 и 6 мес. после завершения химиотерапии. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов |
|
Низкий риск |
По возможности проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда и/или запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов, натрийуретических пептидов лишь после завершения последнего курса химиотерапии. |
Примечание: адаптировано из: Larsen CM, Mulvagh SL. 2017 [4].
ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография.
Так, пациентам очень высокого риска развития кардио- и вазотоксических осложнений химио-, таргетной и/или иммунной терапии рекомендуется проведение комплекса представленных в таблице 1 современных и высокоинформативных инструментальных и лабораторных исследований через каждые 3 мес., на протяжении полутора лет после завершения противоопухолевого лечения. Кроме того, в соответствии с современными американскими рекомендациями, этим пациентам в последующие 5 лет весь перечисленный комплекс инструментально-лабораторных обследований рекомендуется проводить через каждые 6 мес., после чего неопределенно долго эти же обследования должны проводиться ежегодно [2].
По мере снижения риска развития кардио- и вазотоксичности (таблица 1) кратность обследований после химио-, таргетной и/или иммунной терапии снижается, но их объем остается прежним. Так, у пациентов с высоким риском кардио- и вазотоксичности эти обследования должны выполняться после окончания противоопухолевого лечения также в последующие полтора года каждые 3 мес. В последующие 5 лет эти исследования желательно проводить ежегодно. В амбулаторной карте должны присутствовать подробные данные о проведенном противоопухолевом лечении и перенесенных осложнениях.
У пациентов с умеренным риском кардио- и вазотоксичности эти же исследования рекомендуется проводить через 3 и 6 мес. после завершения противоопухолевой терапии.
Наименее интенсивная кратность вышеперечисленных обследований предусмотрена для пациентов с низким риском кардиотоксичности. Их проведение проводится по возможности и лишь после завершения последнего курса химиотерапии.
При интерпретации полученных результатов инструментально-лабораторного обследования снижение глобальной продольной деформации левого желудочка на ≥15% от исходной ее величины, либо снижение фракции выброса левого желудочка, определенной при эхокардиографии по Симпсону, более, чем на 10% от ее величины до химио-, таргетной, иммунной терапии и/или повышение уровня высокочувствительных тропонинов или натрийуретических пептидов должно быть расценено как появление субклинических признаков систолической дисфункции миокарда левого желудочка. При этом необходимо приступить к проведению вторичной медикаментозной профилактики ХСН по общепринятому алгоритму [6] (таблица 2).
Таблица 2
Вторичная медикаментозная профилактика
у пациентов с субклиническими признаками дисфункции левого желудочка
в зависимости от исходного риска кардио- и вазотоксичности
|
Исходный риск кардиотоксичности |
Рекомендации по профилактике кардиотоксичности |
|
Очень высокий риск |
Начать прием иАПФ, либо сартанов, карведилола и статинов в низких дозах за 7-10 дней |
|
Высокий риск |
Начать прием иАПФ, либо сартанов, карведилола или статинов. При стабильном состоянии титровать до рекомендованных доз, а при невозможности — до максимально переносимых. |
|
Умеренный риск |
Оценить и сопоставить риск и пользу медикаментозной профилактики монотерапии любым |
|
Низкий риск |
Только клинико-инструментальный мониторинг. |
Примечание: адаптировано из: Larsen CM, Mulvagh SL. 2017 [4].
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Медикаментозная профилактика кардио- и вазотоксичности
При очень высоком риске кардио- или вазотоксичности химиотерапии необходимо предупреждать ее назначением сразу трех препаратов: двух кардиопротекторов — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или сартана с бета-адреноблокатором в сочетании с малой дозой (10 мг) статина с учетом их переносимости.
При высоком риске кардио- или вазотоксичности химиотерапии необходимо профилактировать ее назначением двух кардиопротекторов — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или сартана в сочетании с бета-адреноблокатором или одним из перечисленных кардиопротекторов со статином с учетом их переносимости.
При умеренном ее риске предлагается сопоставить риск побочных эффектов и пользу медикаментозной профилактики кардиотоксичности одним кардиопротектором, а при низком риске кардиотоксичности рекомендуется только клинико-инструментальный и лабораторный мониторинг потенциальных доклинических ее признаков.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Приложение 1
Таблица 1
Алгоритм оценки кардиоонкологического риска [5]
|
Категория риска сердечно-сосудистой токсичности |
Количественное определение риска сердечно-сосудистой токсичности в баллах |
|
A. Оценка риска сердечно-сосудистой токсичности при планировании терапии рака на основе суммы выявленных сердечно-сосудистых факторов риска |
|
|
Низкий риск |
• отсутствие факторов сердечно-сосудистого риска или 1 фактор умеренного 1-бального риска (М1) — 1 балл |
|
Умеренный риск |
• 1 фактор умеренного 2-балльного риска (М2) или >1 фактора умеренного 1-балльного риска (М1) с общей суммой баллов 2-4 |
|
Высокий риск |
• ≥1 фактора высокого риска (В) или несколько факторов умеренного риска (М) с общей суммой баллов ≥5 • либо одновременное/последовательное применение химиотерапии антрациклинами и трастузумабом |
|
Очень высокий риск |
• ≥1 фактора очень высокого риска (ОВ) |
|
B. Определение абсолютного риска сердечно-сосудистой токсичности на основе консенсуса экспертов [5] |
|
|
Низкий риск |
<2% |
|
Середина риск |
2-9% |
|
Высокий риск |
10-19% |
|
Очень высокий риск |
≥20% |
Примечание: алгоритм предложен группой по изучению кардиоонкологии
Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов
в сотрудничестве с Международным обществом кардиоонкологов,
Eur J Heart Fail. 2020;22:1945-60.
М1 — риск умеренный 1 балл,
М2 — риск умеренный 2 балла,
В — высокий риск,
ОВ — очень высокий риск [5].
Для стратификации риска сердечно-сосудистой кардиотоксичности разработаны специальные чек-листы (табл. 2-7).
Таблица 2
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед терапией антрациклинами [5]
|
Фактор риска |
Уровень опасности фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Имеющиеся ХСН или ДКМП |
Очень высокий |
В |
|
Предшествующий тяжелый клапанный порок сердца |
Высокий |
С |
|
Перенесенный ИМ и/или реваскуляризация |
Высокий |
С |
|
Стабильная стенокардия |
Высокий |
С |
|
Исходная ФВ ЛЖ <50% |
Высокий |
В |
|
Исходная ФВ ЛЖ 50-54% |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Исходно повышенный уровень тропонина |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Исходно повышенный уровень NT-proBNP или BNP |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Возраст >80 лет |
Высокий |
В |
|
Возраст 65-79 лет |
Умеренный (2 балла) |
В |
|
Артериальная гипертензия |
Умеренный (1 балл) |
В |
|
Сахарный диабет |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Хроническая болезнь почек |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Предшествующее лечение антрациклинами |
Высокий |
В |
|
Предшествующая лучевая терапия |
Высокий |
С |
|
Предшествующая химиотерапия терапия без антрациклинов |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Длительный анамнез табакокурения |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
Примечание:
расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска
или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска
или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — ≥1 фактора высокого риска
или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;
очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска,
либо планирование одновременного или последовательного применения
химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия,
ИМ — инфаркт миокарда,
ХСН — хроническая сердечная недостаточность,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
BNP — мозговой натрийуретический пептид,
NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 3
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед терапией
ингибиторами BCR-ABL-тирозинкиназ второго и третьего поколения,
применяемых для лечения хронического миелолейкоза [5]
|
Фактор риска |
Уровень фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Заболевания артериального русла (ИБС, реваскуляризация, стабильная стенокардия, перенесенная транзиторная ишемическая атака, перенесенный инсульт, наличие заболеваний периферических артерий) |
Очень высокий |
С |
|
Предшествующий или имеющийся артериальный тромбоз, возникший на фоне лечения ИТК |
Очень высокий |
С |
|
ХСН или левожелудочковая систолическая дисфункция |
Высокий |
С |
|
Левожелудочковая дисфункция, вызванная BCR-ABL ИТК в анамнезе |
Высокий |
С |
|
ЛПИ <0,9 |
Высокий |
С |
|
СДЛА ≥35 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ |
Высокий |
С |
|
Исходная ФВ ЛЖ <50% |
Высокий |
С |
|
Перенесенные ТГВ/ТЭЛА |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
ФП, ТП, тяжелые желудочковые аритмии |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
QTc >480 мс |
Высокий |
С |
|
450≤ QTc <480 мс у мужчин или 460≤ QTc <480 мс у женщин |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Десятилетний риск сердечно-сосудистых заболеваний >20% |
Высокий |
В |
|
Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия (холестерин липопротеинов невысокой плотности >3,8 ммоль/л) |
Умеренный (2 балла) |
В |
|
Возраст >75 лет |
Высокий |
С |
|
Возраст 65-74 лет |
Умеренный (2 балла) |
В |
|
Возраст ≥60 лет |
Умеренный (1 балл) |
В |
|
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Семейный анамнез тромбофилии |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Длительный анамнез табакокурения |
Высокий |
В |
|
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
Примечание:
расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска
или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска
или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — ≥1 фактора высокого риска или несколько факторов
умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;
очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска,
либо планирование одновременного или последовательного применения
химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
ИБС — ишемическая болезнь сердца,
ИТК — ингибиторы тирозинкиназ,
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс,
СДЛА — систолическое давление в легочной артерии,
СКФ — скорость клубочковой фильтрации,
ТГВ — тромбоз глубоких вен,
ТП — трепетание предсердий,
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
ФП — фибрилляция предсердий,
ХБП — хроническая болезнь почек,
ХСН — хроническая сердечная недостаточность,
ЭхоКГ — эхокардиография.
Таблица 4
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска
перед терапией множественной миеломы
ингибиторами протеасом и иммуномодуляторами [5]
|
Фактор риска |
Уровень фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Имеющиеся ХСН или ДКМП |
Очень высокий |
С |
|
Признаки кардиотоксичности при предшествующем лечении ингибиторами протеасом |
Очень высокий |
С |
|
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе или в настоящее время |
Очень высокий |
С |
|
Амилоидная кардиомиопатия |
Очень высокий |
С |
|
Заболевания артериального русла (ИБС, реваскуляризация, стабильная стенокардия, перенесенная транзиторная ишемическая атака, перенесенный инсульт, наличие заболеваний периферических артерий) |
Очень высокий |
С |
|
Кардиотоксичность при предшествующем лечении иммуномодуляторами |
Высокий |
В |
|
Исходная ФВ ЛЖ <50% |
Высокий |
С |
|
Исходная ФВ ЛЖ 50-54% |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
ФП, ТП, тяжелые желудочковые аритмии |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Гипертрофия левого желудочка сердца >1,2 см |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Исходно повышенный уровень тропонина |
Высокий |
С |
|
Исходно повышенный уровень NT-proBNP или BNP |
Высокий |
В |
|
Возраст >75 лет |
Высокий |
С |
|
Возраст 65-74 лет |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия (холестерин липопротеинов не высокой плотности >3,8 ммоль/л) |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Семейный анамнез тромбофилии |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Лечение антрациклинами в анамнезе |
Высокий |
С |
|
Лучевая терапия с облучением позвоночника в анамнезе |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Высокие дозы дексаметазона >160 мг/мес. во время лечения |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Длительный анамнез табакокурения |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска
или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска
или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — ≥1 фактора высокого риска
или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;
очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска,
либо планирование одновременного или последовательного применения
химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия,
ИБС — ишемическая болезнь сердца,
СКФ — скорость клубочковой фильтрации,
ТГВ — тромбоз глубоких вен,
ТП — трепетание предсердий,
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
ФП — фибрилляция предсердий,
ХБП — хроническая болезнь почек,
ХСН — хроническая сердечная недостаточность,
BNP — мозговой натрийуретический пептид,
NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 5
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска
перед HER2-таргетной терапией рака
(трастузумаб, пертузумаб, T-DM1, лапатиниб, нератиниб) [5]
|
Фактор риска |
Уровень фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Имеющаяся ХСН и/или ДКМП |
Очень высокий |
С |
|
Предшествующие заболевания: перенесенный ИМ или АКШ, стабильная стенокардия, тяжелый клапанный порок сердца, ФВ ЛЖ <50% |
Высокий |
В/С |
|
ФВ ЛЖ 50-54% |
Умеренный (2 балла) |
В |
|
ФП/ТП, желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Повышенный уровень тропонина или BNP (NT-proBNP) |
Умеренный (2 балла) |
В/С |
|
Фактор риска |
Уровень фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Возраст >80 лет |
Высокий |
С |
|
Возраст 65-79 лет |
Умеренный (2 балла) |
В |
|
Артериальная гипертензия |
Умеренный (1 балл) |
В |
|
Сахарный диабет с гликированным гемоглобином >7% |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Режимы, включающие применение антрациклинов перед таргетной HER2 терапией |
Умеренный (1 балл) |
В |
|
Предшествующая кардиотоксичность, связанная с применением трастузумаба |
Очень высокий |
С |
|
Предшествующее (отдаленное) применение антрациклинов |
Высокий |
В |
|
Предшествующая лучевая терапия на средостение или левую половину грудной клетки |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Длительный анамнез табакокурения |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
Примечание:
расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска
или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска
или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — ≥1 фактора высокого риска
или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;
очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска,
либо планирование одновременного или последовательного применения
химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
АКШ — аортокоронарное шунтирование,
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия,
ИМ — инфаркт миокарда,
СКФ — скорость клубочковой фильтрации,
ТП — трепетание предсердий,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
ФП — фибрилляция предсердий,
ХБП — хроническая болезнь почек,
ХСН — хроническая сердечная недостаточность,
BNP — мозговой натрийуретический пептид,
NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 6
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед применением
ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) [5]
|
Фактор риска |
Уровень фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Имеющаяся ХСН и/или ДКМП |
Очень высокий |
С |
|
ИБС, ЧКВ, АКШ, стабильная стенокардия, транзиторная ишемия головного мозга, инсульт в анамнезе |
Очень высокий |
С |
|
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе |
Высокий |
С |
|
ФВ ЛЖ <50% |
Высокий |
С |
|
ФВ ЛЖ 50-54% |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Интервал QT >480 мс |
Высокий |
С |
|
Интервал QT 450-480 мс (для мужчин), 460-480 мс (для женщин) |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
ФП/ТП, желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Повышенный уровень тропонина или BNP (NT-proBNP) |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Возраст ≥75 лет |
Высокий |
С |
|
Возраст 65-74 лет |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Артериальная гипертензия |
Высокий |
С |
|
Сахарный диабет с гликированным гемоглобином >7% |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Гиперлипидемия уровень холестерина невысокой плотности >3,8 ммоль/л |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Протеинурия |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Предшествующая кардиотоксичность, связанная с применением антрациклинов |
Высокий |
С |
|
Фактор риска |
Уровень фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Предшествующая лучевая терапия на грудную клетку и/или средостение |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Длительный анамнез табакокурения |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
Примечание:
расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска
или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска
или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — ≥1 фактора высокого риска
или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;
очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска,
либо планирование одновременного или последовательного применения
химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
АКШ — аортокоронарное шунтирование,
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия,
ИБС — ишемическая болезнь сердца,
СКФ — скорость клубочковой фильтрации,
ТГВ — тромбоз глубоких вен,
ТП — трепетание предсердий,
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
ФП — фибрилляция предсердий,
ХБП — хроническая болезнь почек,
ХСН — хроническая сердечная недостаточность,
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство,
BNP — мозговой натрийуретический пептид,
NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 7
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска
перед применением комбинации ингибиторов ВRAF и MEK
(дабрафениб + траметиниб, вемурафениб + кобиметиниб, энкорафениб + биниметиниб) [5]
|
Фактор риска |
Уровень фактора риска |
Уровень доказательности |
|
Имеющаяся ХСН и/или ДКМП |
Очень высокий |
С |
|
ИМ и/или АКШ в анамнезе |
Высокий |
С |
|
Стабильная стенокардия |
Высокий |
С |
|
Тяжелый клапанный порок сердца |
Высокий |
С |
|
ФВ ЛЖ 50-54% |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
ФП/ТП, желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Повышенный уровень тропонина или BNP (NT-proBNP) |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Возраст ≥65 лет |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Артериальная гипертензия >140/90 мм рт.ст. |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Сахарный диабет с гликированным гемоглобином >7% |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Предшествующая кардиотоксичность, связанная с применением антрациклинов при лечении другой опухоли |
Высокий |
С |
|
Предшествующая лучевая терапия на грудную клетку и/или средостение |
Умеренный (2 балла) |
С |
|
Длительный анамнез табакокурения |
Умеренный (1 балл) |
С |
|
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 |
Умеренный (1 балл) |
С |
Примечание:
расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска
или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска
или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — ≥1 фактора высокого риска
или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;
очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска,
либо планирование одновременного или последовательного применения
химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
АКШ — аортокоронарное шунтирование,
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия,
ИМ — инфаркт миокарда,
СКФ — скорость клубочковой фильтрации,
ТП — трепетание предсердий,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
ФП — фибрилляция предсердий,
ХБП — хроническая болезнь почек,
ХСН — хроническая сердечная недостаточность,
BNP — мозговой натрийуретический пептид,
NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Список литературы
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032 doi:10.1161/CIR.0000000000001063.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
3. Васюк Ю. А., Гендлин Г. Е., Емелина Е. И. и др. Согласованное мнение Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии. Российский кардиологический журнал. 2021;26(9):4703. doi:10.15829/1560-4071-2021-4703.
4. Larsen CM, Mulvagh SL. Cardio-oncology: what you need to know now for clinical practice and echocardiography. Echo Res Prat. 2017;4(1):33-41. doi:10.1530/ERP-17-0013.
5. Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardio-vascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. European Journal of Heart Failure. 2020;22(11):1945-60. doi:10.1002/ejhf.1920.
6. Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083.
Об авторах
Ю. А. Васюк
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Россия
Россия
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1.
Москва
Г. Е. Гендлин
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Россия
Россия
Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. Г. И. Сторожакова.
Москва
Е. И. Емелина
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Россия
Россия
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии им. акад. Г. И. Сторожакова.
Москва
И. Г. Никитин
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Россия
Россия
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии им. академика Г.И. Сторожакова.
Москва
В. И. Потиевская
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России
Россия
Россия
Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, зав. отделением кардиологии и медицинской реабилитации.
Москва
Е. Ю. Шупенина
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Россия
Россия
Кандидат медицинских наук, доцент, профессор кафедры госпитальной терапии № 1.
Москва
Рецензия
Для цитирования:
Васюк Ю.А., Гендлин Г.Е., Емелина Е.И., Никитин И.Г., Потиевская В.И., Шупенина Е.Ю. Методическое письмо для кардиологов и терапевтов первичного звена здравоохранения по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Междисциплинарный совет по кардиоонкологии, Российское кардиологическое общество. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3684. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3684. EDN: UWELYE
For citation:
Vasyuk Yu.A., Gendlin G.E., Emelina E.I., Nikitin I.G., Potievskaya V.I., Shupenina E.Yu. Guidance letter for cardiologists and primary care physicians on primary prevention of cardiovascular complications of anticancer therapy. Interdisciplinary Council of Cardio-Oncology, Russian Society of Cardiology. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7):3684. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3684. EDN: UWELYE
Просмотров:
807
Послать статью по эл. почте 
