Групповая когнитивно-поведенческая терапия ожирения с целью снижения сердечно-сосудистых рисков у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Введение

Ожирение сопутствует развитию и прогрессированию сахарного диабета (СД) 2 типа (СД-2), в то время как при снижении массы тела (МТ) риск развития сопутствующих заболеваний и их осложнений снижается [1][2]. СД-2 представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения. Данная проблема затрагивает >370 млн человек во всем мире. Около трети всех пациентов с ожирением и сопутствующим СД-2 проживают в пяти странах мира: в США, России, Индии, Бразилии и Китае [3]. Согласно прогнозу, глобальные показатели распространенности СД-2 к 2035г возрастут почти до 600 млн [4]. Распространенность СД-2 в РФ в 2020г составила 3022,1 случая на 100 тыс. населения [5]. При этом примерно половина больных с диагностированным СД-2 (54%) не знали об этом заболевании [6]. Согласно результатам российского многоцентрового наблюдательного фармакоэпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД 2 (ФармакОэпидемиологические и клинико-экономические аспекты совеРшенСтвовАния организации медицинскоЙ помощи больным сахарным диабеТом 2 типа в Российской Федерации), общая стоимость лечения 1 пациента с СД-2 и его осложнениями составляет 279609 руб. в год [7]. С 2016г отмечается повышение смертности пациентов при СД-2: с 87,7 до 93,9 случаев на 100 тыс. населения, обусловленное, в основном, за счет сердечно-сосудистых причин. Наряду с этим происходит рост распространенности ожирения в РФ: среди мужчин с 10,8% в 1993г до 27,9% в 2017г, среди женщин — с 26,4 до 31,8%, соответственно [3]. Доказана линейная связь между увеличением МТ и риском развития СД-2. При увеличении МТ у пациентов ухудшается чувствительность к инсулину рецепторов периферических тканей (адипоцитов, гепатоцитов, миоцитов), развивается жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы, что приводит к нарушениям всех видов обмена. Своевременная диагностика СД-2 и лечение ожирения потенциально могут привести к уменьшению отдаленных последствий этих заболеваний. Устойчивое снижение МТ у пациентов с СД-2 и ожирением определяет эффективность вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии. Каждый килограмм снижения жировой МТ в первый год выявления СД-2 ассоциирован с 3-4 мес. пролонгированной выживаемости [8].

В то же время снижение МТ является предиктором достижения ремиссии СД-2. По результатам исследования Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) в течение первого года наблюдения изменение образа жизни у пациентов с СД-2 и ожирением (индекс МТ (ИМТ) >30 кг/м²) было сопряжено с ремиссией СД-2 у 11,5% пациентов за счет значимого снижения МТ на 8,6% [9]. Результаты исследования DIRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) свидетельствуют о том, что за первый год из 149 участников с СД-2 46% достигли ремиссии при среднем снижении МТ на 10% [10].

В связи с этим диетологическая коррекция, расширение физической активности и изменение поведения рекомендованы всем пациентам с СД-2. Недостатком этих методов является низкая приверженность пациентов к выполнению программ по изменению образа жизни, т.к. помимо повышенного риска неблагоприятных последствий для здоровья, данное заболевание способствует возникновению психических и нейродегенеративных расстройств, а также физической инвалидизации [11]. У людей, страдающих СД-2, часто встречается депрессия, возникновение которой ассоциировано с высокой смертностью и большими расходами на здравоохранение [12]. В клинических исследованиях показано, что высокий уровень тревоги, депрессии и стресса, как правило, вызывают ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем, и прогрессирование заболеваний [13]. Многие научные группы сходятся во мнении, что эти психологические симптомы увеличивают риск негативных последствий, связанных с СД, т.к. подобные психологические проблемы создают дополнительные препятствия для самообслуживания и приверженности лечению [14]. Максимальный срок соблюдения рекомендаций по питанию составляет 6 мес. Причинами снижения мотивации к изменению образа жизни выступают скрытые нарушения пищевого поведения на фоне хронического стресса, фрустрации от цифр гликемии и страха перед терапией препаратами инсулина [15]. Установлено, что у пациентов с СД-2 на 30% чаще диагностируется депрессия и на 40,3% чаще выявляется тревожность по сравнению со здоровой популяцией. При наличии симптомов депрессии и тревожности, пациенты с СД-2 труднее справляются с соблюдением режима питания и приема лекарственных средств, что может привести к ухудшению гликемического контроля и большей частоте осложнений [12].

Для коррекции психоэмоциональных факторов риска могут применяться немедикаментозные методы, среди которых особый интерес представляет когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [16]. КПТ является наиболее изученным методом лечения, который призван помочь пациентам поддерживать долгосрочное снижение МТ через нормализацию пищевого поведения и психоэмоционального статуса, что также способствует повышению качества жизни, приверженности лечению и здоровому образу жизни. Согласно результатам многочисленных исследований, проведенных среди пациентов с различным составом коморбидности, КПТ способствует уменьшению уровня тревоги и депрессии, снижению МТ и сохранению достигнутых результатов в долгосрочной перспективе через воздействие на психоэмоциональные и когнитивные факторы, способствующие формированию нового мышления, направленного на управление болезнью, и адаптивного поведения [17].

КПТ ожирения — инновационный метод лечения, который сочетает в себе традиционные процедуры стандартной поведенческой терапии ожирения (т.е. поддержку, решение проблем и предотвращение рецидивов) с набором конкретных когнитивных стратегий и процедур. Этот метод подразумевает решение трех ключевых вопросов у пациентов, страдающих ожирением [18]. Во-первых, КПТ помогает пациентам принять и адекватно оценить достигнутый результат в снижении МТ, т.е. способствует формированию правильных ожиданий согласно безопасной рекомендуемой скорости снижения МТ. Во-вторых, КПТ поощряет стремление к стабилизации МТ, когда на определенном этапе необходимо "пожить" в новых цифрах МТ, нивелируя при этом риск снижения мотивации и "весовых качелей". В-третьих, КПТ помогает пациентам приобрести, а затем использовать поведенческие навыки и когнитивные реакции, необходимые для успешного управления МТ. Это позволяет индивидуализировать лечение и помочь пациентам справиться с такими проблемами, как нарушения пищевого поведения, что помогает в долгосрочном поддержании достигнутых результатов в отношении снижения МТ [19]. По данным рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) КПТ как ветвь междисциплинарной работы с пациентом способствует снижению МТ на 15% от исходной через 6 мес. без тенденции к приросту МТ в период 6-12 мес. после окончания терапии [18].

Цель обзора — осуществить критический анализ и обобщение результатов клинических исследований, изучающих влияние КПТ на возможность коррекции МТ и психоэмоциональных факторов риска у пациентов, страдающих СД-2 и ожирением.

Методологические подходы

Для достижения цели обзора был проведен поиск и анализ литературных обзоров и оригинальных статей из баз данных PubMed и eLibrary, опубликованных в 2017-2023гг. Поиск научных данных выполнен 15 июля 2023г с использованием следующих ключевых слов: ожирение (obesity), сахарный диабет 2 типа (type 2 diabetes), когнитивно-поведенческая терапия (cognitive behavioral therapy). В результате анализа отобрано 14 полнотекстовых публикаций. Также в обзоре представлены первоисточники по вопросам изучения психоэмоционального статуса и эффективности психологической помощи у лиц с СД-2, датируемые ранее 2015г, т.к. в них имеется ценная информация.

Доказательная база по эффективности КПТ

КПТ является наиболее часто применяемым и исследуемым типом психотерапии для лечения СД [11]. Было обнаружено, что структурированная краткосрочная КПТ является эффективным способом лечения различных психических расстройств, в особенности депрессии. Этот подход помогает пациентам перестроить деструктивные мысли, убеждения и негативное поведение, а затем реконструировать новые модели мышления и поведения, которые приведут к лучшей корректировке настроения. В настоящее время КПТ используется для улучшения лечения хронических соматических заболеваний, включая СД-2. Общепризнано, что мысли, убеждения, поведение, чувства и физиологические реакции интегрированы в единую систему и влияют на то, как пациент управляет своим здоровьем. Вмешательства, основанные на КПТ, могут повысить осведомленность пациентов о взаимосвязи между контролем уровня глюкозы и негативными мыслями. КПТ помогает пациентам создать более эффективную модель поведения в отношении заботы о себе, чем простая практика физических упражнений и режим контроля питания.

На протяжении последних 20 лет КПТ широко изучается как метод лечения в аспекте междисциплинарного взаимодействия у лиц с СД-2. Так, в Китае Chapman A, et al. провели метаанализ, изучающий эффективность КПТ у пациентов с СД-2. Они обнаружили, что КПТ положительно влияла на гликемический контроль и способствовала снижению уровня тревоги [20]. Согласно результатам РКИ у пациентов с СД-2, получавших КПТ, значительно уменьшились симптомы депрессии, тревоги, улучшилось качество жизни, приверженность лечению и режим физической активности [21].

Другой метаанализ включил в себя данные 23 РКИ за период с 2007 по апрель 2019гг с участием 2619 пациентов с СД 1 типа и СД-2 [20]. Вмешательство было основано на стратегиях КПТ, включая общие методы КПТ, такие как расслабление, постановка целей, поведенческий эксперимент, когнитивная реструктуризация. Включали исследования, в которых изолированно от других методов проводилась КПТ или КПТ в сочетании с другими методами, в очном или дистанционном (по телефону и через Интернет) форматах, в индивидуальной или групповой формах. Контрольную группу составляли вмешательства, не связанные с КПТ (обучение). Результаты данного исследования демонстрируют, что вмешательства на основе КПТ эффективны для улучшения гликемического контроля и симптомов депрессии у пациентов с СД 1 типа или СД-2. Кроме того, в ходе анализа подгрупп было обнаружено несколько медиаторов положительных эффектов КПТ. Вмешательства, в которых особое внимание уделялось домашним заданиям, управлению стрессом и стратегии межличностного общения, реализуемым в группах, оказали большее влияние на снижение уровней гликированного гемоглобина и депрессии. Текущие результаты показывают, что необходимо использовать компоненты КПТ для улучшения клинических результатов и психологического благополучия у пациентов с СД.

В рандомизированном проспективном исследовании по оценке эффективности КПТ у лиц с морбидным ожирением приняли участие 120 человек (средний возраст 46,7±5,4 лет; средний ИМТ 45,6±3,2 кг/м²). Участники были разделены на 2 группы: группа приверженности к потреблению высокобелкового низкокалорийного рациона питания и группа высокоуглеводного низкокалорийного рациона питания. Всем пациентам проводилась КПТ в течение 12 мес. с оценкой результатов лечения через 3 нед., 27 нед. и 1 год амбулаторного наблюдения [22]. КПТ включала в себя первый стационарный этап (15 групповых сессий в течение 3 нед.) и амбулаторный этап (12 сессий в течение 48 нед.). 74,4% участников завершили исследование. 95% участников достигли целевого показателя снижения МТ на 5% за 1 год. Были также выявлены значимые эффекты в снижении уровня метаболических маркеров липидного обмена, глюкозы, креатинина, инсулина, ферментов печени. Продолжающееся снижение МТ, наблюдаемое в обеих группах лечения с 27 нед. до 1 года, подтверждает, что непрерывный контакт c врачами и психологами после фазы снижения МТ способствует поддержанию процесса.

В 2022г опубликованы результаты РКИ, в рамках которого проводили комплексную оценку эффективности КПТ в течение 6 мес. у лиц с расстройствами пищевого поведения и избыточной МТ и/или ожирением (n=99). Согласно полученным результатам, в группах вмешательства отмечено уменьшение выраженности стресса, депрессии, улучшение качества жизни, снижение частоты эпизодов компульсивного переедания. Эти различия были значимыми после завершения КПТ и через 12 мес. после вмешательства [23].

Проведен систематический обзор по изучению типов технологических устройств, используемых для управления психологическими инструментами для оценки психологического дистресса (симптомов депрессии, тревоги) у пациентов с СД-2 [24]. Этот обзор имеет некоторые ограничения, поскольку он включает только статьи на английском языке, что ограничивает обобщение результатов. Кроме того, не был учтен возрастной фактор ограниченного использования технологических устройств в возрасте 60-70 лет. Оценка психологических симптомов, связанных с СД, представляет собой непростую задачу, отчасти из-за сложности лечения этого заболевания. Помощь при СД должна быть многоаспектной, включая лечение как органических, так и психологических симптомов, и в то же время она должна использовать технологические инструменты, которые показывают хорошие психометрические свойства и валидированы на выборках пациентов с хроническими заболеваниями. Были проанализированы применяемые с помощью технологий (например, приложений для мобильных телефонов) инструменты, которые позволяют измерять симптомы тревоги, стресса и депрессии, связанные с СД-2, и была оценена их эффективность и удобство использования. В этом контексте психометрические свойства инструментов являются предпосылками для точной оценки психологического дистресса у больных СД. Недостаточная надежность и валидность инструментов затрудняют определение психологического благополучия пациентов с СД и влияние терапевтических вмешательств на их самочувствие или качество жизни. В большинстве случаев скрининг проводился с использованием письменных опросников до и после интервенции, а также телефонных интервью для оценки психологических симптомов. В нескольких случаях использовались цифровые решения, такие как мобильные приложения, планшеты и компьютеры, для предоставления психологических самоотчетов. Предоставление психологических инструментов с помощью технологий (приложений для мобильных телефонов) позволяет исследователям собирать данные непосредственно из Интернета. Например, в некоторых исследованиях проанализирована возможность ежедневных или еженедельных текстовых SMS-сообщений на основе оценок настроения. Было показано, что определение настроения представляет собой действенную стратегию мониторинга пациентов с депрессией. Таким образом, приложения для мобильных телефонов позволяют в режиме реального времени отслеживать состояние настроения у пациентов с СД-2. Полезным инструментом для оценки депрессивных симптомов при хронических заболеваниях и проблем, с которыми часто сталкиваются пациенты, таких как эмоциональная нагрузка, межличностный дистресс или дистресс, связанный с режимом лечения, стала 9-балльная шкала депрессии "Опросник оценки здоровья пациентов" (PHQ-9 — Patient Health Questionnaire) [24]. Еще одним широко используемым инструментом является методика "Исследование медицинских результатов — короткая форма" (MOS-SF-12 — Medical Outcomes Study-Short Form), которая оценивает физические и эмоциональные симптомы, связанные с качеством жизни [24]. Важно отметить, что интеграция психологических инструментов оценки из стандартного бумажного формата в цифровые решения приводит к росту самоэффективности пациента с СД-2, т.е. повышению уверенности индивида в том, что выбранный способ лечения способствует достижению поставленных целей.

Проведение опросов с помощью технических устройств является более экономичным и быстрым методом сбора данных и отслеживания настроения в режиме реального времени. Эффективные программы ведения хронических заболеваний должны сочетать соответствующие информационные системы с постоянным наблюдением за пациентами и их целенаправленным лечением. В этом отношении представляют интерес результаты исследования по оценке эффективности использования веб-программы КПТ "myCompass" для улучшения социального и профессионального функционирования у взрослых с СД-2 и депрессивными симптомами от легкой до умеренной степени. Данное исследование было направлено на то, чтобы определить, может ли общедоступная КПТ в Интернете помочь больным с СД-2 и депрессией улучшить качество повседневной жизни [25].

В исследование было включено 780 участников с СД-2 и депрессивными симптомами от легкой до умеренной степени тяжести с использованием широкомасштабной стратегии набора, в т.ч. оффлайн- и онлайн-методы. Набор начался в сентябре 2015г и продолжался до ноября 2017г, и проводился с помощью рекламы в Google и Facebook, ориентированной на взрослых, страдающих СД-2. К критериям включения относились: возраст 18-75 лет, наличие документально подтвержденного СД-2, положительный результат скрининга на депрессию, наличие доступа к устройству с выходом в Интернет (компьютеру, планшету и/или мобильному телефону). Программа "myCompass" предлагала индивидуальный план лечения, основанный на оценке симптомов пользователя при регистрации и в любой момент во время использования программы. Основная программа состояла из 12 интерактивных модулей КПТ и 20 когнитивных и/или поведенческих переменных для самоконтроля. Программа "myCompass" позволяла пользователям выбирать свои собственные модули КПТ и переменные самоконтроля. Для получения максимальных результатов пользователям рекомендовали пройти 3 модуля и 3 переменные самоконтроля. Участники из контрольной группы пользовались программой "Здоровый образ жизни", которая была адаптирована и воспроизводила ключевые функции "myCompass", но без терапевтического содержания. Плацебо-программа также содержала 12 модулей, предоставляющих информацию о здоровье и образе жизни по целому ряду тем (например, уход за кожей, гигиена мобильных телефонов), интерактивные упражнения. На 1-й, 3-й, 5-й и 7-й нед. пользователи программы получали электронное письмо с кратким напоминанием о входе в программу, но без отзывов об использовании программы. Они также еженедельно получали текстовое SMS-сообщение, содержащее факт, относящийся к содержанию программы "Здоровый образ жизни" в течение первых 4 нед. периода вмешательства, чтобы соответствовать функциональности SMS "myCompass". Участники имели полный доступ к программе "Здоровый образ жизни" в течение 8 нед. Примечательно, что качество жизни и симптоматика, связанные с депрессией, улучшились между после вмешательства, однако различий между группой вмешательства и контроля не наблюдалось. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить факторы, влияющие на удержание участников в исследованиях веб-вмешательств при СД-2, особенно среди тех, кто больше всего нуждается в психологической поддержке и кому лечение принесет наибольшую пользу.

В своей работе Calugi S, et al. провели проспективное исследование случай-контроль с 5-летним наблюдением по оценке эффективности КПТ у лиц с ожирением и компульсивным перееданием в условиях стационарного лечения. Объем выборки составил 108 пациентов (средний возраст 40,2 года; средний ИМТ 39,7 кг/м²), из них 54 с нарушениями пищевого поведения и 54 без нарушений. Вмешательство заключалось в проведении ежедневных сеансов КПТ в течение 21 сут. госпитализации. Контроль показателей психоэмоционального статуса, МТ и качества жизни проводили через 6 мес. и 5 лет после стационарного лечения. Все пациенты завершили стационарное лечение, но последующее 6-месячное интервью было проведено только у 80,5% участников. Через 6 мес. наблюдения медиана снижения МТ составила в группе без нарушений пищевого поведения 7,4 (6-11,2) кг, в группе с нарушениями пищевого поведения — 7,0 (6,6-10,5) кг; среднее значение снижения МТ в % от исходной составило 6,6±2,2 и 6,5±1,6%, соответственно. Суммарно 51,8% пациентов достигли снижения МТ на 5% от своего исходного показателя. Все психосоциальные переменные значительно улучшились через 6 мес. наблюдения. Через 5 лет в интервьюировании приняли участие 71 (65,7%) пациент. Значимой разницы между группами получено не было. Снижение МТ в группе без нарушений пищевого поведения составило 5,2±2,0 кг, в группе с нарушениями — 3,9±1,9 кг (р=0,563) [26].

Головачева В. А. и др. в исследовании по оптимизации ведения пациентов с диабетической полинейропатией с помощью междисциплинарного подхода, включающего КПТ, отметили положительное влияние терапевтических сессий на мотивацию и отношение пациентов к заболеванию. Занятия способствовали повышению комплаентности и адаптации пациентов к болезни, а также изменили стереотипные негативные убеждения относительно патологии [27]. Irandoust K, et al. в ходе исследования влияния КПТ на физиологические параметры пациентов с СД-2 отметили снижение в крови уровня глюкозы и содержания холестерина липопротеинов низких плотностей как результат изменения образа жизни, модели поведения и конституции тела после КПТ-вмешательства [28].

Заключение

Тревога и стресс как психоэмоциональные факторы риска часто сопутствуют СД-2. Это связано с тем, что после установления диагноза, люди вынуждены по медицинским показаниям вести новый образ жизни, меняя свои физические и психологические привычки. Статистические данные свидетельствуют о том, что распространенность депрессии и тревоги у лиц с СД-2 значительно выше, чем в общей популяции. Подобные состояние способствуют низкому качеству жизни, а также негативным изменениям в плане социального и профессионального функционирования. Таким образом, раннее выявление и своевременное лечение симптомов тревоги, депрессии и стресса может привести к лучшему медицинскому прогнозу и улучшению качества жизни больных СД-2. В связи с этим важно исходно оценивать у пациентов уровни тревоги, депрессии и стресса, что поможет определить все необходимые направления лечения. В дополнение к стандартному медикаментозному лечению крайне необходимы изменение образа жизни (лечебное питание, физическая активность, самоконтроль) и психологическое вмешательство для улучшения суммарного терапевтического эффекта. В течение последних 20 лет накоплены результаты исследований, направленных на изучение эффективности КПТ в лечении и профилактике СД-2, которые доказали ее эффективность. КПТ — инновационный метод лечения, призванный помочь пациентам поддерживать долгосрочное снижение МТ через нормализацию пищевого поведения и психоэмоционального статуса, что также способствует повышению качества жизни, приверженности лечению и здоровому образу жизни.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.