Оказание военнослужащим первичной медико-санитарной помощи: правовое регулирование и проблемные аспекты

Введение

Функционирование современных социальных систем характеризуется сегодня кризисностью и нестабильностью тенденций и направленности [1]. Кризисность и нестабильность порождают внимание государства и общества к системам социального и медицинского обеспечения различных категорий граждан [2].

В последнее время вопросам организации оказания качественной, доступной, своевременной медицинской помощи в полном объеме военнослужащим и приравненным к ним по медицинскому обеспечению лицам уделяется все больше внимания со стороны органов военного управления, различных социальных субъектов, руководства страны и общественных организаций.

Сущность правового регулирования и проблемных вопросов оказания медицинской помощи военнослужащим не остается без внимания со стороны научного сообщества. Так, в последнее время подробно исследованы концептуальные аспекты производства медицинских экспертиз в рамках военно-врачебной экспертизы [3][4], раскрыты характеристики медицинского обеспечения государственных систем [4], статуса военно-медицинского персонала [5], изучены вопросы оказания военнослужащим различных видов медицинской помощи [6], рассмотрены нормативные основы организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации, иных войск, воинских формирований и органов, выявлены сущностные компоненты предупреждения заболеваний, представляющих опасность для окружающих [7], сформулированы представления о здоровье военнослужащих как социальной ценности и описаны многие иные вопросы [8].

Актуальным направлением научного поиска остается изучение правового регулирования и основ организации оказания военнослужащим различных видов медицинской помощи [9], в т.ч. при участии сил и средств военно-медицинской службы в гуманитарных операциях за рубежом по оказанию помощи государствам, пострадавшим в результате различных бедствий [10-12], раскрытие условий и порядка их оказания, описания учета ее результатов при проведении военно-врачебной экспертизы и осуществления иных видов медицинского освидетельствования [13].

При этом современное состояние изученности характеристик правового регулирования и проблемных аспектов оказания военнослужащим первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) нельзя считать полным и всесторонне раскрытым. В отношении военнослужащих организация оказания ПМСП это социальная, законодательная и научная задача, что требует ее объективной концептуализации с учетом накопленного опыта и результатов проведенных исследований в области оказания ПМСП различным категориям граждан.

В условиях участия Вооруженных Сил Российской Федерации, иных войск, воинских формирований и органов в современных военных (вооруженных) конфликтах, увеличения количества и расширения потока раненных (больных) военнослужащих в военно-медицинские организации (ВМО), такие аспекты, как доступность ПМСП и возможность своевременного обращения за ней как в пунктах постоянной, так и временной дислокации являются государственно и социально значимыми.

Материал и методы

Изучение характеристик правового регулирования и проблемных аспектов оказания военнослужащим ПМСП произведено на основании использования сравнительно-правового, формально-правового и комплексного методологических подходов. Практическое внедрение указанных подходов и получение содержательной научной информации осуществлено с помощью аналитико-синтетических, дедуктивно-индуктивных, системно-сущностных и абстрактно-конкретных приемов познания. Использование в авторском исследовании указанных подходов и методов в полном объеме позволило описать, обосновать и спрогнозировать современное состояние рассматриваемого вопроса и сформулировать актуальные направления дальнейшего совершенствования законодательства.

Результаты и обсуждение

Методолого-ориентационная, теоретико-содержательная и информационно-когнитивная функции по отношению к проведению комплексного исследования правового регулирования и проблемных аспектов оказания военнослужащим ПМСП выполнены в научных разработках в области построения стратегии профилактики заболеваний, роли врача общей практики и первичного звена здравоохранения (под руководством академика РАН О. М. Драпкиной) [14]. Следует отметить, что локомотивом в области исследования правового регулирования оказания ПМСП и проблемных аспектов такового является Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России. Коллективом этого учреждения проведена объемная работа по обобщению имеющихся научных результатов, требований нормативных правовых актов, практического опыта в области организации оказания ПМСП, а также перспектив совершенствования первичного звена здравоохранения в Российской Федерации [15][16].

Значение для познания основ организации и оказания военнослужащим ПМСП через призму их правового регулирования имеют работы И. В. Богатовой [17], В. А. Боевой [18], Е. С. Бабайцевой [19], В. М. Большаковой [20-24], И. В. Бухтиярова [25][26], А. В. Кочубея [27], К. Э. Кувшинова [28], А. А. Мохова [29-31], А. О. Мясникова [32], Н. А. Огнерубова [33], И. В. Понкина [34], С. В. Шишкина [35], В. И. Шевского [36], Р. Н. Шепеля [37], А. Ю. Долотказиной [38], О. Л. Задворной [39], Н. Н. Зубаревой [40] и другие (в т.ч. авторские) научные разработки [41-49]. Актуальные тенденции и сущность правового регулирования осуществления контроля (надзора) за качеством и безопасностью медицинской деятельности в ВМО, оказывающих ПМСП, приведены в исследованиях М. Г. Карайланова [42], М. В. Кленова [50], Т .М. Леонова [51][52], А. В. Липунцовой [53], Я. П. Сандакова [54] и др.

Рассматривая нормы международного права в области оказания медицинской помощи и ее различных видов, следует обратить внимание на Конвенцию № 102 Международной организации труда "О минимальных нормах социального обеспечения", которая была заключена в городе Женеве (Швейцария) 28 июня 1952г, раздел II (статьи 7-12) которой посвящен медицинскому обслуживанию, особенно его первичному звену и нормативному установлению прав на получение медицинской помощи работающему населению, организации его диспансерного наблюдения и возможности обращения к врачу в амбулаторных условиях или на дому, а также права на получение лекарственных средств по назначению врача, получения листка нетрудоспособности в связи с болезнью и по иным причинам.

Ключевыми нормативными правовыми предписаниями в области оказания военнослужащим ПМСП выступают положения статьи 17.1 Федерального закона от 31 мая 1996г № 61-ФЗ "Об обороне", статьи 16 Федерального закона от 27 мая 1998г № 76-ФЗ "О статусе военнослужащих", статьи 25 Федерального закона от 21 ноября 2011г № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 28 Федерального закона от 3 июля 2016г № 226-ФЗ "О войсках национальной гвардии Российской Федерации", статьи 15 Закона России от 2 июля 1992г № 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также главы 8 Устава внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 10 ноября 2007г № 1495). В данных федеральных нормах закреплены общие положения о праве военнослужащих и членов их семей на бесплатное медицинское обеспечение за счет средств федерального бюджета, а также о праве на получение военнослужащими различных видов и форм медицинской помощи в амбулаторных и стационарных (дневного стационара) условиях.

Главным организационно-территориальным звеном в области организации и осуществления военнослужащим ПМСП в мирное время выступают медицинские подразделения (медицинские пункты, корабельные медицинские службы, роты, батальоны, лазареты, центры), которые осуществляют свою деятельность без лицензирования на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности. Данный вывод следует из части 3 статьи 17.1 Федерального закона от 31 мая 1996г № 61-ФЗ "Об обороне" и части 6 статьи 28 Федерального закона от 3 июля 2016г № 226-ФЗ "О войсках национальной гвардии Российской Федерации" и требований Устава внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации.

ПМСП является основой построения системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации и направлена на физическое приближение к пациенту для увеличения скорости и удобства за ее обращением по территориально-участковому принципу. Общий порядок регулирования правоотношений, связанных с ее оказанием любым категориям граждан, установлен в статье 33 Федерального закона от 21 ноября 2011г № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Одним из важных вопросов функционирования первичного звена здравоохранения является работоспособность медицинских подразделений (организаций) поликлинического профиля, которые создаются для надлежащего обслуживания прикрепляемого контингента. Функционирование первичного звена, где медицинскую помощь получают военнослужащие, предполагает их медицинское обслуживание по войсковому, территориально-гарнизонному или региональному принципу. Так, прикрепление на медицинское обеспечение военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации осуществляется к медицинским пунктам воинских частей или иным медицинским подразделениям (ротам, батальонам, лазаретам), а также ВМО Минобороны России поликлинического или лечебно-профилактического профиля. Прикрепление военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях фактически производится к медицинским организациям МВД России в соответствующих субъектах. Также военнослужащие войск национальной гвардии Российской Федерации могут получать ПМСП в медицинских пунктах (подразделениях) воинских частей (организаций), где они проходят военную службу. Военнослужащие органов государственной охраны, органов безопасности, органов внешней разведки Вооруженных Сил Российской Федерации получают ПМСП в соответствующих амбулаторно-поликлинических учреждениях, органов, где они проходят военную службу, а также могут получать различные виды медицинской помощи в ВМО Минобороны России и Росгвардии с осуществлением взаиморасчетов между федеральными органами исполнительной власти по правилам, определенным постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2004г № 565 "Об утверждении Правил осуществления взаимных расчетов между главными распорядителями средств федерального бюджета по основаниям, предусмотренным законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации".

К нормативным правовым актам, устанавливающим основы организации и функционирования первичного звена здравоохранения в Вооруженных Силах Российской Федерации, иных войсках, воинских формированиях и органах, относятся постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2020г № 1980 "Об утверждении Правил организации медицинской помощи военнослужащим Вооруженных Сил Российской Федерации, воинских формирований и органов, гражданам, призванным на военные сборы, и гражданам, пребывающим в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в медицинских (военно-медицинских) подразделениях Вооруженных Сил Российской Федерации, воинских формирований и органов в местах их постоянной дислокации и в военно-медицинских частях и организациях", постановление Правительства Российской Федерации от 26 сентября 1994г № 1093 "О порядке возмещения расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, санаторно-курортным лечением и отдыхом военнослужащих и граждан, уволенных с военной службы, санаторно-курортным лечением членов их семей, прохождением военнослужащими медицинских осмотров, диспансеризации, медико-психологической реабилитацией военнослужащих, а также оказанием медицинской помощи гражданам, пребывающим в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации", постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004г № 911 "О порядке оказания медицинской помощи, возмещения расходов на ее оказание, проведение медицинских осмотров, диспансеризации, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы" и Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, утвержденное приказом Минздрава от 15 мая 2012г № 543н, а также ведомственные нормативные правовые акты, принятые в пределах компетенции (приказ Минобороны России от 28 августа 2023г № 553 "Об установлении Особенностей организации оказания медицинской помощи военнослужащим Вооруженных Сил Российской Федерации и гражданам, призванным на военные сборы, проводимые в Вооруженных Силах Российской Федерации, в том числе порядка их освобождения от исполнения обязанностей военной службы в связи с заболеванием и иными причинами", приказ Минобороны России от 5 мая 2021г № 265 "Об установлении Перечня исследований, которые проводятся при прохождении медицинских осмотров и диспансеризации военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации", приказ Росгвардии от 2 октября 2018г № 444 "Об утверждении Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях войск национальной гвардии Российской Федерации, в том числе при санаторно-курортном лечении", приказ Росгвардии от 14 декабря 2020г № 495 "Об утверждении Порядка освобождения военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, от исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных обязанностей) в связи с заболеванием и иными причинами").

В условиях вооруженного конфликта или военного времени, ведения военных (боевых) действий, выполнения боевых (учебно-боевых), служебно-боевых (оперативно-служебных) задач в области обороны основные задачи в области оказания ПМСП выполняют медицинские службы, медицинские взводы, медицинские роты, медицинские отряды, медицинские отряды специального назначения, госпитальные суда, мобильные медицинские группы. Она оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах в мобильных медицинских комплексах, специальных медицинских модулях, палатках, приспособленных помещениях, укрытиях, на госпитальных судах [53-60], постах медицинской помощи кораблей и судов, а также в транспортных средствах, предназначенных или приспособленных для транспортировки пациентов. Эти предписания утверждены и введены в действие приказом Минобороны России от 23 декабря 2020г № 715. При оказании ПМСП в названных условиях оформляется необходимая медицинская документация. К этой документации относится в т.ч. ведомость эвакуируемых раненых и больных, а также первичная медицинская карточка. Названные документы являются ключевыми (наряду с материалами служебного расследования или разбирательства) при установлении (определении) военно-врачебными комиссиями факта (тяжести) получения увечья или заболевания и их причинной связи с прохождением военной службы. От исхода этого установления (определения) зависит предоставление страховых (Федеральный закон от 28 марта 1998г № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации") и иных денежных выплат (статья 3 Федерального закона от 7 ноября 2011г № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", Указ Президента России от 5 марта 2022г № 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии, и членам их семей", Указ Президента России от 31 декабря 2022г № 996 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим и лицам, имеющим специальные звания полиции, проходящим военную службу (службу) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей"), пенсионных (Федеральный закон от 15 декабря 2001г № 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", Закон Российской Федерации от 12 февраля 1993г № 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей") и иных гарантий и компенсаций.

Важным направлением оказания военнослужащим ПМСП является направление их для прохождения в амбулаторных условиях медицинского обследования и медицинского освидетельствования в рамках военно-врачебной (врачебно-летной) экспертизы с целью определения категории годности к военной службе, годности к службе по определенной военно-учетной специальности, установления причинной связи увечий и заболеваний с прохождением военной службы в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013г № 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе".

Еще одним проблемным вопросом построения эффективной системы ПМСП военнослужащим является установленный в действующих нормах весьма "туманный" алгоритм действий первичного звена при направлении военнослужащих в федеральные медицинские организации по талонам на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, если ее оплата в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и на плановый период федерального бюджета за счет обязательного медицинского страхования не производится. В нормативных правовых актах, регулирующих этот вопрос, есть лишь несколько указаний на этот аспект, который сводится или к тому, что взаиморасчеты за дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи, оказываемой военнослужащим, не производятся (пункт 8 приложения № 1 к постановлению Правительства России от 31 декабря 2004г № 911), или к тому, что она осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", как это установлено в пункте 24 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Минздрава России от 2 октября 2019г № 824н.

В соответствии с частью 1 статьи 43 Федерального закона от 21 ноября 2011г № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях. Перечень указанных заболеваний в настоящее время установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004г № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих". При этом в отношении военнослужащих, страдающих социально-значимыми заболеваниями или заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, норма об оказании медицинской помощи и обеспечении диспансерного наблюдения в соответствующих медицинских организациях в нормативных документах фактически не урегулирована, что на практике вызывает массу неудобств и увеличивает время на возможность получения установленного объема помощи, особенно в отдаленных местностях или районах. Таким образом, норма, установленная в части 1 статьи 43 Федерального закона от 21 ноября 2011г № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", требует конкретизации в правительственных и ведомственных документах, для упрощения и легализации процедуры получения медицинской помощи и диспансерного наблюдения военнослужащими, страдающими названными заболеваниями.

При организации и оказании ПМСП ведется соответствующая медицинская документация, определенная приказом Минздрава России от 15 декабря 2014г № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению", приказом Минздрава России от 14 сентября 2020г № 972н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений", а также медицинская документация определенная ведомственными нормативными правовыми актами (приказ Минобороны России от 18 января 2021г № 21 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации", приказ Росгвардии от 20 мая 2019г № 166 "Об утверждении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации" и другие документы) [7][60-63].

Заключение

Изучение правовых основ оказания военнослужащим ПМСП перспективное направление научных исследование еще и потому, что позволяет как медицинским работникам, так и профессиональным юристам совершенствовать свои знания и опыт на практике, качественнее защищать интересы и поддерживать законность в стране [2][12][64-71].

Проведенное исследование позволяет отметить, что современное состояние правового регулирования в области оказания военнослужащим ПМСП отвечает критериям полноты, необходимости и достаточности, соразмерности и социальной справедливости. При этом законодательство Российской Федерации и ведомственная нормативная правовая база выполняют необходимые информационные, регуляционные, организационные и обеспечивающие функции по отношению к вопросу построения эффективной системы ПМСП в отношении военнослужащих.

К основным научным итогам проведенного авторского исследования относится обобщение требований нормативных правовых актов в области оказания военнослужащим ПМСП. Раскрыта специфика оказания такой помощи, проведено сравнительно-правовое изучение оказания ПМСП гражданам в рамках обязательного медицинского страхования и военнослужащим, которые полиса этого страхования не имеют. Указано на необходимость применения взвешенного подхода в решении задач повышения эффективности построения системы и осуществления оказания ПМСП военнослужащим, в т.ч. на основании соответствующего нормативного правового обеспечения.

Обобщены организационно-правовые проблемы, связанные с организацией и осуществлением оказания ПМСП военнослужащим, и предлагаются конкретные пути их решения. К основным проблемам организации оказания ПМСП военнослужащим относится: объективная необходимость расширения доступности такой помощи для личного состава удаленных воинских частей (организаций, гарнизонов); повышение мобильности системы оказания ПМСП военнослужащим; принятие конкретных социальных, политических, экономических и организационных мер по укомплектованности первичного звена здравоохранения в войсках врачебным, средним и младшим медицинским персоналом; обеспечение эффективности применения введенных (принятых) правовых норм, принятие мер по отмене (изменению) неактуальных нормативных предписаний и их взвешенное совершенствование.

Одним из путей совершенствования законодательства Российской Федерации в области оказания ПМСП военнослужащим служит согласование действующих правовых норм между собой и их сведение в конкретных кодифицированных документах, которые бы позволяли не устанавливать содержание отсылочных норм или двусмысленных предписаний, а эффективно и однозначно применять введенные нормы на практике. Это касается, например, маршрутизации пациентов из числа военнослужащих в медицинские организации иных органов, государственной или муниципальной системы здравоохранения для оказания различных видов медицинской помощи.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.