Ассоциация между смертностью от болезней системы кровообращения и депривацией у взрослого населения России

Введение

По данным Федеральной государственной службы статистики России (Росстат) с 1970 по 2019гг сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из основных причин смерти в России¹. В ряде исследований изучалась связь между смертностью от ССЗ и такими показателями, как ограниченный доступ к продуктам питания, низкий уровень образования, низкий уровень доходов населения России [1-9]. Кроме того, изучена связь между факторами риска развития ССЗ и индивидуальными показателями депривации [10-12]. Чаще всего в таких исследованиях используются показатели индивидуальной депривации (у респондентов непосредственно спрашивают об их уровне дохода, образовании и др.).

На сегодняшний день связь между смертностью от ССЗ и показателями депривации в России остается недостаточно изученной. Непосредственный интерес представляют индексы, которые включают региональные социально-экономические и экологические показатели, что позволяет изучать более сложные механизмы влияния депривации на состояние здоровья.

Зеленина А. А. с др. отнесли данный тип индексов к мультикатегориальным [13]. Помимо применения в исследовательской деятельности мультикатегориальные индексы используются и на практике; например, органы здравоохранения используют данные индексы для разработки программ профилактики ССЗ и сахарного диабета с учетом особенностей места проживания населения [14-16]. Кроме того, эти индексы использовались для разработки новых инструментов для оценки сердечно-сосудистых рисков или для совершенствования существующих [17-21].

Целью исследования было изучение связи между региональной депривацией и смертностью от болезней системы кровообращения (БСК) среди взрослого населения России.

Материал и методы

Источник данных. Смертность от БСК в разбивке по возрасту (пятилетние группы) и полу в субъектах России с 2006 по 2012гг была получена из Российской базы данных по рождаемости и смертности Центра демографических исследований Российской экономической школы². Смертность от БСК (I00-I99) классифицируется по Российской номенклатуре причин смерти на основе Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Возраст разделен на пятилетние группы (20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84 и старше 85 лет).

Российский индекс депривации (РИД). РИД [22] использовался для измерения уровня депривации. Показатели для индекса получены из официальных публикаций Росстата и Всероссийской переписи населения за 2010г. Для создания индекса использовался метод главных компонент. РИД включает 17 показателей, отражающих социально-экономическую и экологическую депривацию на уровне субъектов РФ. Индекс состоит из трех элементов: социального, экономического и экологического (таблица 1).

Значения РИД и его элементов были разделены на 4 квантиля (1Q: 0-25%; 2Q: 25-50%; 3Q: 50-75%; 4Q: 75-100%) 1-й квантиль (Q1) является наименее депривированной, а 4-й квантиль (Q4) — наиболее депривированной территорией. Индекс позволяет оценить общую депривацию, а его элементы оценивают социальную, экономическую и экологическую депривацию.

Статистический анализ. Данные о смертности представлены как стандартизированные по возрасту и полу коэффициенты смертности на 100 тыс. населения, стратифицированные по уровню общей, социальной, экономической и экологической депривации регионов. Для расчета коэффициента смертности, стандартизированного по возрасту и полу, применили прямой метод стандартизации. В качестве стандарта использовали структуру населения России за 2010г. Для установления ассоциации депривации со смертностью от БСК использовали отрицательную биномиальную регрессию с логарифмической функцией связи, произведя расчет отношения уровней смертности (Mortality Rate Ratios, MRR) и соответствующих 95% доверительных интервалов (ДИ). Этот метод является наиболее подходящим с учетом значительного уровня сверхдисперсии (>1). Для регрессионного анализа использовались абсолютные показатели смертности. Проведено два статистических анализа. При основном анализе в статистические модели включались только независимые переменные (пол, возрастная группа, год смерти). Независимые переменные включались в три этапа. Сначала рассчитывались модели, включающие депривацию региона проживания, затем включали пол и возрастную группу и на последнем этапе добавляли год смерти. Для анализа чувствительности в статистические модели помимо независимых переменных включали рандомизированный эффект (только случайный перехват) с учетом кластеризации на уровне федерального округа. Сначала рассчитали модели, включающие депривацию региона и федерального округа проживания, затем включили пол и возрастную группу, а на последнем этапе добавили год смерти. Информационный критерий Акаике (Akaike information criterion, AIC) и тест отношения правдоподобия использовались для выбора подходящих статистических моделей. В анализ вошли 83 субъекта России (таблица 2).

Все анализы проводились с использованием R версии 4.1.3. Для основного анализа использовали пакет MASS, для анализа чувствительности — пакет glmmTMB.

Результаты

С 2006 по 2012гг среди взрослого населения России в возрасте ≥20 лет зарегистрировано 8058173 случаев смерти от БСК. Из них 3638898 смертей зарегистрировано среди мужчин и 4419275 смертей среди женщин.

В наименее депривированных регионах умерло 841209 (43,9%) мужчин и 1074913 (56,1%) женщин, в наиболее депривированных регионах — 876593 (46,0%) мужчин и 1027370 (54,0%) женщин. В наименее социально-депривированных регионах умерло 967854 (43,6%) мужчин и 1253158 (56,4%) женщин, в наиболее социально-депривированных регионах — 665184 (46,7%) мужчин и 760357 (53,3%) женщин. В наименее экономически-депривированных регионах умерло 1267313 (44,6%) мужчин и 1576251 (55,4%) женщин, в наиболее экономически-депривированных регионах — 561640 (45,7%) мужчин и 666299 (54,3%) женщин. В наименее экологически-депривированных регионах умерло 373331 (45,0%) мужчин и 456062 (55,0%) женщин, в наиболее экологически-депривированных регионах — 1340538 (45,4%) мужчин и 1610947 (54,6%) женщин.

В регионах с наибольшей общей депривацией (Q4) выявлен самый низкий уровень смертности от БСК, стандартизированной по полу и возрасту за период с 2006 по 2012гг (рисунок 1 А). Наблюдается снижение уровня смертности от БСК во всех квантилях общей депривации за период с 2006 по 2012гг.

Уровень смертности во всех квантилях социальной депривации снизился за период с 2006г по 2012г, при этом наиболее резкое снижение уровня смертности от БСК наблюдается в наиболее депривированных регионах (Q4) (рисунок 1 В).

В регионах с высокой экономической депривацией (Q4, Q3, Q2) выявлен высокий уровень смертности от БСК, стандартизированной по полу и возрасту за период с 2006г по 2012г (рисунок 1 С). Хотя уровень смертности во всех квантилях депривации за период 2006-2012гг снизился, в регионах с наибольшей экономической депривацией смертность от БСК остается выше, чем в наименее депривированных регионах.

В более экологически-депривированных регионах (Q2) уровень смертности от БСК, стандартизированной по полу и возрасту за период 2006-2012гг оказался самым высоким (рисунок 1 D). Во всех квантилях депривации до 2010г наблюдается плавное снижение уровня смертности, а в период с 2010г по 2012г — резкое снижение.

В 2006г в регионах с наибольшей общей депривацией было на 104,56 стандартизированных по полу и возрасту случаев смерти от БСК/100 тыс. населения (95% ДИ: -134,20; -74,92) меньше, чем в наименее депривированных (Q1) регионах. В 2012г данный показатель уменьшился и составил 29,94 смертей/100 тыс. населения (95% ДИ: -48,82; -11,05), при сравнении с наименее депривированными регионами.

В 2006г в наиболее социально-депривированных регионах было на 144,77 стандартизированных по полу и возрасту случаев смерти от БСК/100 тыс. чел. населения (95% ДИ: -161,62; -127,93) меньше по сравнению с наименее депривированными регионами. В 2012г в наиболее социально-депривированных регионах на 69,50 смертей/100 тыс. чел. населения (95% ДИ: -81,66; -57,34) было меньше по сравнению с наименее депривированными регионами.

В 2006г в наиболее экономически-депривированных регионах уровень стандартизированной смертности от БСК был выше на 18,33 смертей/100 тыс. чел. населения (95% ДИ: -11,80; 48,46) при сравнении с наименее депривированными регионами. В 2012г в наиболее экономически-депривированных регионах уровень стандартизированной смертности от БСК был выше на 56,29 смертей/100 тыс. населения (95% ДИ: 36,89;75,69) при сравнении с наименее депривированными регионами.

В 2006г в наиболее экологически-депривированных регионах уровень стандартизированной смертности от БСК был меньше на 11,97 смертей/100 тыс. населения (95% ДИ: -43,83; 19,89) при сравнении с наименее депривированными регионами. В 2012г в наиболее экологически-депривированных регионах уровень стандартизированной смертности от БСК был меньше на 5,52 смертей/100 тыс. населения (95% ДИ: -25,96; 14,91) при сравнении с наименее депривированными регионами.

В целом за период с 2006г по 2012г в регионах с наибольшей общей депривацией уровень стандартизированной смертности от БСК был ниже на 71,96 смертей/100 тыс. населения при сравнении с наименее депривированными регионами (таблица 3). В наиболее социально-депривированных регионах уровень стандартизированной смертности от БСК был меньше на 115,63 смертей/100 тыс. населения при сравнении с наименее депривированными регионами. В наиболее экономически-депривированных регионах уровень стандартизированной смертности от БСК был выше на 34,41 смертей/100 тыс. населения при сравнении с наименее депривированными регионами. В то же время, в наиболее экологически-депривированных регионах уровень стандартизированной смертности был ниже на 8,83 смертей/100 тыс. населения.

При изучении ассоциации смертности с общей депривацией нескорректированная регрессионная модель (М0) оказалась статистически незначима. Полностью скорректированная регрессионная модель (M2) показала снижение уровня смертности от БСК (MRR 0,93; 95% ДИ: 0,91-0,94) в регионах с наибольшей общей депривацией при сравнении с наименее депривированными регионами (таблица 4).

При изучении ассоциации смертности с социальной депривацией регионов как нескорректированная модель, так и полностью скорректированная модель М2 демонстрируют снижение уровня смертности от БСК в наиболее социально-депривированных регионах при сравнении с наименее депривированными: MRR 0,91; 95% ДИ: 0,85; 0,98) и (MRR 0,84; 95% ДИ: 0,83-0,86) (таблица 5).

Скорректированная по полу и возрастным группам модель (М1) и полностью скорректированная модель (М2) демонстрируют тренд к увеличению уровня смертности от БСК в зависимости от уровня экономической депривации регионов (от менее депривированных (Q2) до более депривированных (Q3, Q4) при сравнении с наименее депривированным регионами (Q1)) (таблица 6).

В скорректированных моделях (М1, 2) наблюдается увеличение уровня смертности в наиболее экологически-депривированных регионах при сравнении с наименее депривированными (таблица 7).

Анализ чувствительности не показал статистически значимых результатов в полностью скорректированных моделях. (результаты чувствительного анализа можно получить у автора, ответственного за переписку по запросу).

Интерактивная аналитическая панель. На основании результатов, свидетельствующих об ассоциации смертности от БСК c уровнем депривации территорий, полученных в нашем исследовании, создана интерактивная панель (рисунки 2, 3). С помощью данной панели можно осуществлять мониторинг и анализ смертности от БСК в зависимости от уровня и типа депривации регионов по годам и за отдельный период времени.

Более подробная информация по использованию информационной панели представлена в методических рекомендациях [23].

Обсуждение

В большинстве исследований, изучающих связь между уровнем депривации и смертностью от БСК, используют классические социально-экономические индексы, которые в основном включают показатели, связанные с доходом, образованием и занятостью населения. Например, в исследовании, проведенном в Болгарии [24], установили положительную ассоциацию между преждевременной смертью от БСК и уровнем депривированности территорий. При этом для измерения депривации использовали индекс, включающий следующие показатели: уровень дохода, низкая квалификация, структура семьи, перенаселенность домохозяйств, наличие автомобиля в домохозяйстве. В другом исследовании установлено, что у женщин, проживающих на наиболее депривированных по социально-экономическим показателям территориях, риск смерти от ССЗ выше на 49% (hazard ratio, HR 1,49; 95% ДИ: 1,17-1,92) [25]. Исследование Foster HME, et al. [26] показало, что у населения, ведущего нездоровый образ жизни и проживающего в наиболее депривированных территориях, риск смерти от ССЗ выше в 3,36 раза (HR 3,36; 95% ДИ: 2,36-4,76). В исследовании Honjo K, et al. [27] статистически значимой связи между уровнем депривации и смертностью от инсульта не обнаружили. В исследовании Ford MM, et al. [28] использовали индекс депривации, включающий следующие показатели: уровень безработицы, домохозяйства без автомобилей, перенаселенные домохозяйства, доля семей, проживающих не в собственных жилищах, и установил, что при увеличении значения индекса депривации уровень смертности от ССЗ увеличивался на 25,4 случаев/100 тыс. населения (β (SE — стандартная ошибка) 25,4 (2,8), p<0,01).

Настоящее исследование отличается от упомянутых выше тем, что для измерения общей депривации использовали сложный 3-компонентный индекс, включающий как социально-экономические, так и экологические показатели. Предполагаем, что по этой причине наше исследование продемонстрировало снижение смертности от БСК в регионах с наибольшей общей депривацией. Хотя несколько других исследований демонстрируют противоположные результаты. Так, в исследовании Thorne K, et al. [29] наблюдается увеличение отношения шансов (Odds Ratio, OR) смерти на 20% (OR 1,20; 95% ДИ: 1,08-1,32) в течение года после экстренной госпитализации при инфаркте миокарда и на 23% (OR 1,23; 95% ДИ: 1,15-1,33) при инсульте у населения, проживающего на наиболее депривированных территориях. Для измерения депривации использовали Уэльский индекс множественной депривации 2008, состоящий из 7 доменов: "доход", "занятость", "здоровье", "образование", "доступ к услугам", "жилье", "физическая среда" и "общественная безопасность". В многоцентровом наблюдательном исследовании [30], проведенном среди пожилых британцев в возрасте 60-79 лет, логистическая регрессионная модель (скорректированная по возрасту, социальному классу, курению, физической активности, алкоголю, индексу массы тела), демонстрирует увеличение отношения шансов смерти от ССЗ на 44% (OR 1,44; 95% ДИ: 1,09-1,89) на наиболее депривированных территориях. В этом исследовании использовался Английский индекс множественной депривации 2004, включающий следующие домены: "доход", "занятость", "здоровье и инвалидность", "образование", "обучение", "доступность жилья и услуг", "жилая окружающая среда" и "преступления". В то же время при изучении связи отдельных доменов со смертностью, только в наиболее экономически-депривированных доменах, таких как "доход" (OR 1,54; 95% ДИ: 1,17-2,04) и "занятость" (OR 2,08; 95% ДИ: 1,46-2,96) увеличивалась смертность от ССЗ, а в социально-депривированном домене "доступность жилья и услуг" наоборот, смертность уменьшалась (OR 0,71; 95% ДИ: 0,51-0,99) на наиболее депривированных территориях.

В настоящем исследовании социальный элемент также демонстрирует уменьшение уровня смертности от БСК у населения, проживающего в наиболее социально-депривированных регионах. Факт наличия в социальном элементе таких показателей, как доля детей <5 лет и >3-х детей в семье, демонстрирует преобладание многодетных семей с маленькими детьми в наиболее социально-депривированных регионах. Ряд исследований, проведенных в Европе, показали ассоциацию между уровнем смертности от ССЗ родителей и количеством детей в семье. Так, Meyer AC, et al. [31], используя регрессионную модель Кокса с поправкой на возраст, образование, доход и коморбидность, установили, что среди бездетных неженатых мужчин и незамужних женщин увеличивается риск смерти от инсульта на 16% (HR 1,16; 95% ДИ: 1,10-1,21) и 20% (HR 1,20; 95% ДИ: 1,16-1,24), соответственно, при сравнении с мужчинами и женщинами, имеющими двух детей. Аналогичные результаты были представлены в исследовании, проведенном в Норвегии [32], где, используя логистические статистические модели с поправкой на возраст, год смерти, образование, место проживания и семейное положение, установили, что среди бездетных мужчин и женщин в возрасте 45-68 лет, отношение шансов смерти от БСК выше на 29% (OR 1,29; 95% ДИ: 1,21-1,38) и 58% (OR 1,58; 95% ДИ: 1,41-1,77), соответственно, в отличие от мужчин и женщин с двумя детьми.

В полностью скорректированной статистической модели экономический элемент индекса демонстрирует градиентное увеличение уровня смертности в зависимости от уровня депривированности региона (от менее депривированного до наиболее депривированного). Схожие результаты наблюдаются в исследовании the Black Women’s Health [33], где с использованием регрессионной модели Кокса с поправкой на возраст, год обследования, образование, семейное положение, было установлено, что у женщин, проживающих на территориях с низким уровнем социально-экономического развития, риск смерти от ССЗ увеличивается (HR 1,70; 95% ДИ: 1,35-2,14 в Q1, HR 1,32; 95% ДИ: 1,04-1,69 в Q2, HR 1,07; 95% ДИ: 0,82-1,38 в Q3) в отличие от женщин, проживающих на территориях с высоким уровнем социально-экономического развития (Q4). При этом, для оценки уровня социально-экономического развития территорий, использовали такие показатели, как средний уровень дохода домохозяйств, средняя стоимость жилья, доля домохозяйств, получающих доход в виде процентов/дивидендов/арендной платы, доля взрослых, окончивших колледж, доля занятых лиц в возрасте >16 лет, принадлежащих к профессиям, которые классифицируются как управленческие, исполнительные или профессиональные, и доля домохозяйств, которые не возглавляют одинокие женщины. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) [34] использовали индекс, состоящий из 3-х доменов: "доход", "образование" и "занятость" и установили, что уровень смертности от ССЗ увеличивается среди белого населения, проживающего на наиболее депривированных территориях (HR 1,4; 95% ДИ: 1,0-2,0). В исследовании NLMS (National Longitudinal Mortality Study) [35] риск госпитальной смерти от инфаркта миокарда среди женщин в возрасте 66-79 лет, проживающих в районах с низким уровнем дохода, увеличивается на 40% (HR 1,40; 95% ДИ: 1,02-1,92). В исследовании, проведенном в США (клиника Мейо) [36], используя регрессионную модель Кокса, скорректированную по полу, возрасту и национальности, выявили, что у пациентов, проживающих в районах с низким уровнем дохода, риск умереть после инфаркта миокарда увеличивается на 60% (HR 1,60; 95% ДИ: 1,07-2,40).

Аналогичным образом, наше исследование продемонстрировало рост смертности в наиболее экологически-депривированных регионах. В исследовании Bevan GH, et al. [37] с помощью многофакторной линейной модели, включающей уровень мельчайших частиц, размером от 0,001 до 2,5 микрометра (мкм), находящихся в воздухе (PM 2.5), и взаимодействие депривации с уровнем PM 2.5, было установлено, что на более депривированных территориях стандартизированный по возрасту уровень смертности от ССЗ увеличивается (β (SE) 0,591 (0,140), p<0,001), хотя многофакторная полная линейная модель, включающая уровень PM 2.5, взаимодействие социально-экономической депривации с уровнем PM 2.5, наличие сахарного диабета, курение, ожирение, гиподинамия, урбанизация, эту связь не продемонстрировала (β (SE) 0,030 (0,122), p<0,804). В то же время в ходе исследования установлена связь между экологическим показателем, а именно уровнем PM 2.5 и смертностью от ССЗ (β (SE) 5,173 (0,860), p<0,0001), что согласуется с результатами настоящего исследования. В Римском наблюдательном исследовании [38] в регрессионной модели Кокса с поправкой на пол, семейное положение, место рождения, профессию, образование и уровень социально-экономического развития территорий также показана положительная связь между экологическими показателями (двуокисью азота — NO₂, PM 2.5) и смертностью от БСК. Исследование Pun VC, et al. [39] продемонстрировало, что высокий уровень PM 2.5 ассоциирован с высоким риском смерти от ССЗ — относительный риск (Risk Ratios, Relative Risk, RR) составил 1,56; 95% ДИ: 1,55-1,57), в частности при высоком уровне PM 2.5 на 78% увеличивается риск смерти от цереброваскулярных заболеваний (RR 1,78; 95% ДИ: 1,75-1,80) и на 75% увеличивается риск смертности от инфаркта миокарда (RR 1,75; 95% ДИ: 1,74-1,77).

Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что в регионах с наибольшей общей и социальной депривацией уровень смертности от БСК уменьшается. Противоположные результаты наблюдаются в наиболее экономически и экологически депривированных регионах.

Наше исследование является первым комплексным популяционным исследованием смертности от БСК в России за период с 2006 по 2012гг, которое проведено с учетом возрастных групп, года смерти, пола и уровня общей, социальной, экономической и экологической депривации регионов.

Ограничением настоящего исследования является отсутствие индивидуальных данных, таких как сопутствующие заболевания, доход, образование, употребление алкоголя, курение, которые могли бы быть включены в качестве независимых переменных в статистические модели, что позволило бы проанализировать влияние конфаундинга на смертность от БСК.

Заключение

Наибольшее влияние на смертность населения от БСК оказывает экономическая депривация. При этом получены парадоксальные результаты: чем выше общая и социальная депривация, тем смертность от БСК ниже.

Наиболее популярным инструментом для изучения связи между депривацией и состоянием здоровья, который широко используется в сфере общественного здоровья и здравоохранения, является индекс депривации. В настоящем исследовании установлена связь между депривацией (общей, социальной, экономической и экологической) и смертностью от БСК. К сожалению, в России влияние контекстуальных факторов на здоровье населения остается малоизученным. Поэтому в будущем мы планируем изучить связь между региональной депривацией и смертностью от других заболеваний.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.