Клинический профиль больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: опыт регионального сосудистого центра

Введение

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) на сегодняшний день остается ведущей причиной госпитализации в стационары кардиологического профиля [1][2]. Несмотря на модификацию подходов к ведению больных ОКСбпSТ, обновление клинических рекомендаций, достижение высоких показателей использования инвазивных методов лечения, в течение последних 20 лет снижения частоты развития неблагоприятных исходов основных нозологий в рамках данного синдрома не наблюдается [3][4]. Трудности ведения данной когорты пациентов обусловлены несколькими факторами, одним из главных можно считать выраженную гетерогенность популяции больных [5][6]. В то же время клинические характеристики пациентов, обуславливающие наблюдаемую гетерогенность, в ранее проведенных исследованиях подробно не раскрываются; кроме того, не изучены их ассоциации с уровнем риска неблагоприятных ишемических событий, которые можно проследить в реальной практике.

С одной стороны, гетерогенность популяции больных с ОКСбпST характеризует состояние коронарного русла и нестандартные патогенетические механизмы, обуславливающие ишемию миокарда. Известно, что клинические проявления могут варьировать от бессимптомного течения до продолжающейся ишемии миокарда, электрической или гемодинамической нестабильности или асистолии [7], в связи с чем принятие решения о дальнейшей тактике лечения должно основываться на регламентированной клиническими руководствами стратификации риска неблагоприятных ишемических событий с использованием установленных критериев, однако текущая доказательная база относительно сроков и необходимости выполнения инвазивной коронароангиографии (иКАГ) у пациентов самых высоких категорий риска несовершенна [8].

С другой стороны, поступающие в стационар пациенты с ОКСбпST имеют дополнительные клинические характеристики или синдромы [9], взаимно отягчающие течение основного заболевания или доминирующие в общем патогенезе, а также зачастую имитирующие критерии высоких категорий риска неблагоприятных ишемических событий. Эффективных точек своевременного воздействия на данные состояния в настоящее время не разработано. Кроме того, коморбидные пациенты преимущественно исключались из предыдущих исследований, что ограничивает применение по отношению к ним действующих рекомендаций [4]. Фокус лечения больных с ОКСбпST сосредоточен на использовании инвазивных методов лечения, тогда как купирование сопутствующих патологий и ассоциированных клинических состояний отводится на второй план, что потенциально может отрицательно влиять на течение заболевания и его прогноз.

Цель настоящего исследования — выявить основные клинико-лабораторно-инструментальные характеристики больных с ОКСбпST различных групп риска развития неблагоприятных ишемических событий, а также описать госпитальные исходы заболевания.

Материал и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное клиническое исследование. Из 2714 пациентов с острым коронарным синдромом, поступавших в региональный сосудистый центр (РСЦ) с января 2019г по январь 2021г, в окончательный анализ были включены 600 больных обоих полов >18 лет (рисунок 1).

Критерии включения: пациенты с диагнозом ОКСбпST, т.е. остро возникшими клиническими признаками или симптомами ишемии миокарда, когда на электрокардиограмме (ЭКГ) отсутствует стойкий (длительностью >20 мин) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса; пациенты любого пола в возрасте ≥18 лет; подписанное при поступлении пациентом или его законным представителем согласие на обработку персональных данных.

Для анализа и хранения клинической информации создана электронная база в виде персонифицированной сводной таблицы с использованием программы Excel 2010 (свидетельство о государственной регистрации № 2023622190 от 03.07.2023г).

Для проведения ретроспективного анализа все пациенты были рестратифицированы по уровню риска развития неблагоприятных ишемических событий на момент поступления в стационар: очень высокий риск — 208 (34,7%), высокий — 196 (32,7%), умеренный — 108 (18%), низкий — 88 (14,6%). У всех пациентов, вошедших в окончательный анализ, был полноценный набор необходимых для исследования данных. С целью определения группы риска были использованы критерии, рекомендованные Европейским обществом кардиологов (ESC — European Society of Cardiology) 2023г [10] и Российским кардиологическим обществом (РКО) 2020г [11]. Для определения группы риска учитывалось наличие хотя бы одного из принятых критериев:

— Очень высокий риск: 1) нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; 2) продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; 3) угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; 4) механические осложнения инфаркта миокарда (ИМ); 5) острая сердечная недостаточность (СН); 6) повторяющиеся динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T.

— Высокий риск: 1) подъем или снижение концентрации сердечного тропонина тропонина I, определенного высокочувствительным методом (hs-cTn) в крови, соответствующие критериям ИМ; 2) динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T; 3) сумма баллов по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) >140 баллов.

— Умеренный риск: 1) сахарный диабет (СД) 2-го типа; 2) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м²; 3) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% или застойная СН; 4) ранняя постинфарктная стенокардия; 5) недавнее чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ); 6) операция коронарного шунтирования (КШ) в анамнезе; 7) сумма баллов по шкале GRACE от 109 до 140 баллов.

— Низкий: отсутствие всех вышеуказанных критериев.

Категория умеренного риска целенаправленно описана как отдельная с учетом ретроспективного анализа данных и действующих рекомендаций РКО 2020г. Как известно, в последнем обновлении руководств по лечению ОКСбпST ESC (2023г) данная категория упразднена.

Конечные точки (КТ). Первичной КТ явился летальный исход вследствие любых причин в ходе индексной госпитализации.

Статистический анализ. Анализ полученных данных выполнен при помощи пакета статистических программ SPSS 23.0 (IBM SPSS Statistics, США). Описание количественных показателей проведено с указанием медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25; Q75); качественных — с указанием абсолютных значений (n) и относительных частот (%). Межгрупповое сравнение количественных показателей независимых выборок проводилось с использованием критерия Краскела-Уоллиса. Для сравнения частоты развития первичной КТ рассчитывали отношение шансов (Odds Ratio, OR) с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Внутригрупповое сравнение двух независимых выборок проводилось при помощи непараметрического критерия U-критерия Манна-Уитни и χ² Пирсона или точного критерия Фишера (при числе ожидаемых наблюдений <5 в одной из ячеек таблицы 2×2). Множественные межгрупповые сравнения выполнены с использованием поправок Бонферонни. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Общий портрет пациентов

Каждая из групп риска в большинстве была представлена мужчинами. В группах наиболее высокого риска пациенты были старше. Возраст пациентов группы очень высокого риска составил 69,5 лет (62; 79) vs группы умеренного (63 года (56; 69,8); р<0,001) и низкого (60,5 лет (54,3; 65,8); р<0,001) риска. Не было выявлено различий в продолжительности пребывания в стационаре, а также индексе массы тела среди различных категорий риска (таблица 1).

В группе больных очень высокого риска выявлены статистически значимо более высокие показатели индекса коморбидности (по Чарлсон) в сравнении с пациентами с умеренным (р<0,001) и низким риском (р<0,001), а также более высокие баллы по шкале CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) при аналогичном сравнении (р<0,001). Фибрилляция предсердий (ФП) также выявлялась чаще среди лиц очень высокого риска в сравнении с теми, кто имел умеренный (р=0,006) и низкий риск (р<0,001). СКФ для пациентов очень высокого риска составила 56,5 (39,3; 76,7) мл/мин/1,73 м², для высокого — 62 (43,8; 79,8) мл/мин/1,73 м², что статистически значимо ниже в сравнении с остальными группами при парном межгрупповом сравнении (р<0,001).

Среди пациентов с очень высоким риском по сравнению с группами умеренного и низкого риска статистически значимо чаще наблюдались ассоциированные клинические состояния: преимущественно инфекционные заболевания — 17,3% (главным образом, внебольничные пневмонии — 6,25%) и декомпенсация хронической СН (ХСН) — 19,7%; а также анемия средней/тяжелой степени и/или кровотечения (8,7%) (межгрупповые множественные сравнения с поправкой Бонферрони, р<0,05 для всех случаев). При парном сравнении групп очень высокого и высокого рисков достоверных различий в частоте выявления указанных ассоциированных клинических состояний не выявлено.

В группе очень высокого риска III класс острой СН по шкале Killip при поступлении наблюдался у 41 (6,8%) больного, IV класс — у 40 (6,7%) пациентов.

Хроническая болезнь почек (ХБП) 4-й стадии была характерна для 22 (10,6%) пациентов очень высокого и 14 (7,1%) больных высокого риска, терминальная ХБП (стадия 5) — для 6 (2,9%) и 5 (2,6%) больных, соответственно. В остальных группах пациентов с ХБП 4-5-й стадий не выявлено.

Взаимосвязи иных клинических состояний, таких как COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление >180/120 мм рт.ст.), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), злокачественные новообразования, делирий, с увеличением степени риска не установлено. Стенозирующий периферический атеросклероз достоверно чаще наблюдался у пациентов очень высокого риска в сравнении с низким (р=0,043).

В анамнезе ишемическая болезнь сердца (ИБС) наиболее часто была верифицирована у пациентов очень высокого (70,2%) и умеренного (65,7%) риска. Ровно половина пациентов умеренного риска до индексной госпитализации уже проходили иКАГ, а ЧКВ ранее было выполнено у 32,4% этой группы, что статически чаще, чем у пациентов высокого риска (р=0,004). Различий в присутствии ОНМК в анамнезе, статусе курения, а также отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям между группами не выявлено. СД 2 типа наиболее часто наблюдался у больных очень высокого риска (29,3%), однако статистически значимой разницы при сравнении с остальными группами по данной характеристике не получено (р>0,05).

Нарушения локальной сократимости (НЛС), согласно данным эхокардиографии, в первые сутки выявлены у 136 (66,9%) пациентов очень высокого, 121 (62,4%) высокого, 40 (37,7%) умеренного и 40 (45,5%) низкого риска (межгрупповые сравнения, все р<0,05). У 141 (41,8%) больного НЛС выявлены впервые, из них 99 (70,2%) пациентов относились к высокому или очень высокому рискам. ФВ ЛЖ, измеренная в В-режиме, для пациентов очень высокого риска в среднем составила 57% (42; 63) по сравнению с лицами с умеренным (61,5% (53; 65), р=0,015) и низким (62% (58; 65), р<0,001) риском. Наблюдались также различия по длительности корригированного интервала QT (QTc) на электрокардиограмме при поступлении в стационар. Так, в группе очень высокого риска показатель QTc в среднем был равен 426 мс (405,5; 451,5) vs группы низкого риска, где QTc составил 411,5 мс (401; 427,8), р<0,001.

Уровень общего холестерина для всех больных в среднем составил 4,5 (3,6; 5,4) ммоль/л, при этом различий по его уровню между отдельными группами риска не выявлено.

Многососудистое поражение коронарного русла чаще наблюдалось у пациентов очень высокого (43,7%) и высокого (44%) риска vs умеренного (27,5%) и низкого (26,7%). Однако после применения поправки Бонферрони статистически значимая разница между данными сравнениями нивелировалась.

Окончательный диагноз

В структуре окончательного диагноза в качестве основного заболевания ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) выступал у 358 (59,7%), нестабильная стенокардия (НС) — у 216 (36%) человек. У остальных пациентов (26; 4,3%) в ходе обследования и наблюдения в стационаре ОКСбпST был исключен, получены данные за иную патологию.

Среди больных очень высокого риска выявлен следующий спектр окончательно верифицированных патологий, вынесенных в основной диагноз: ИМбпST — 145 (69,6%), НС — 58 (27,9%), ТЭЛА — 2 (1%), дилатационная кардиомиопатия — 2 (1%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — 1 (0,5%).

Для пациентов высокого риска: ИМбпST — 142 (72,4%), НС — 48 (24,5%), стабильная ИБС — 1 (0,5%), желудочно-кишечное кровотечение — 1  (0,5%), ТЭЛА — 2 (1,1%), внебольничная пневмония — 1 (0,5%), кардиомиопатия такоцубо — 1 (0,5%).

Среди больных умеренного риска: ИМбпST — 38 (35,2%), НС — 61 (56,5%), острый миокардит — 4 (3,7%), стабильная ИБС — 1 (0,9%), гипертоническая болезнь — 2 (1,9%), дилатационная кардиомиопатия — 1 (0,9%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — 1 (0,9%).

Среди низкого риска: ИМбпST — 33 (37,5%), НС — 49 (55,6%), ОНМК — 2 (2,3%), острый миокардит — 2 (2,3%), гипертоническая болезнь — 2 (2,3%).

Среди пациентов умеренного и низкого риска окончательный диагноз ИМбпST формулировался на основании повышения категории риска неблагоприятных ишемических событий за счет реакции кардиоспецифических ферментов в динамике в течение первых двух суток нахождения и обследования в стационаре.

У 97 (16,1%) пациентов окончательный диагноз являлся комбинированным. Чаще всего в качестве конкурирующих основному заболеванию выступали внебольничная пневмония (2,1%) и злокачественные новообразования (2,3%), в качестве сочетанного — тяжелый аортальный стеноз (1,5%). Большинство конкурирующих и сочетанных патологий наблюдались в группах очень высокого (19,2%) и высокого (18,3%) риска.

Внутригоспитальное лечение

При поступлении двойную дезагрегантную терапию получили 574 (95,7%) человека; во всех случаях назначалась ацетилсалициловая кислота в дозе 75-100 мг/сут.; у 395 (68,8%) пациентов вторым дезагрегантом выступал клопидогрел, у 148 (25,8%) — тикагрелор, у 31 (5,4%) — прасугрел. Статин в высокой дозе получали 539 (89,8%) больных.

Инвазивная КАГ в ходе индексной госпитализации выполнена у 493 (82,1%) пациентов. У 99 (20%) больных данной группы зафиксировано закономерное повышение/снижение уровня hs-cTnI в динамике. В целом в каждой отдельной группе риска неблагоприятных ишемических событий иКАГ была выполнена >80% пациентов (таблица 2). При этом у 264 (53,5%) больных иКАГ, осуществленная в различные сроки, выступала только в качестве диагностической процедуры (в отдельных группах риска реваскуляризация достигала максимально 34-55%). Причинами этому послужили следующие факторы: 1) нестенозирующий коронарный атеросклероз (143 (54,2%) пациента); 2) выявленное многососудистое поражение коронарного русла (84; 31,8%); 3) интактные коронарные артерии (32; 12,1%); 4) технические трудности при попытке проведения ЧКВ (5; 1,9%).

Из 195 случаев выявленного многососудистого поражения коронарного русла одномоментное ЧКВ осуществлено у 102 (52,3%) больных; 9 (4,6%) пациентов получили полную хирургическую реваскуляризацию в виде КШ в индексную госпитализацию (вне зависимости от уровня риска). КШ на дальнейший этап (спустя 1-3 мес.) рекомендовано 18 (9,2%) пациентам.

Осложнения и исходы индексной госпитализации

Наиболее распространёнными госпитальными осложнениями явились ОНМК (11; 1,8%), жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (НРС) (9; 1,5%) и кровотечения (14; 2,3%) (из них 9 (64,3%) случаев были связаны с процедурой иКАГ). ОНМК наиболее часто развивалось среди пациентов высокого риска (5; 2,6%), нарушения ритма сердца (НРС) — среди очень высокого (5; 2,4%). Однако различия при межгрупповом попарном сравнении по данным осложнениям не достигли статистической значимости (все р>0,05).

Многие индивидуальные осложнения были обусловлены исключительно инвазивным вмешательством (таблица 3), наиболее частым выступала контраст-индуцированная нефропатия (КИН) (60; 12,2%), определяемая согласно критериям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome) [12]. У одного из пациентов развитие КИН потребовало проведения заместительной почечной терапии. Большинство наблюдаемых в результате иКАГ осложнений были характерны для групп высокого (30; 18,3%) и очень высокого риска (36; 21,5%), в т.ч. частота развития КИН в данных группах была выше (среди очень высокого риска 26 (15,5%) случаев в сравнении с группами умеренного — 4 (4,5%) (р=0,052) и низкого — 7 (9,5%) (p=0,04) риска).

Из 600 включенных в анализ пациентов 550 (91,6%) были выписаны на дальнейшее амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с улучшением (стабилизация состояния, отсутствие клинических признаков продолжающейся ишемии миокарда, а также жалоб на ангинозные боли или одышку) (таблица 4).

Неблагоприятный исход госпитализации наблюдался у 44 (7,3%) пациентов (смерть — 42 (7%) случая, ухудшение состояния по внекардиальной патологии с переводом в другой (профильный) стационар — 2 (0,3%) случая), из них 34 (77,2%) больных на момент поступления в стационар относились к группе очень высокого риска. Стоит отметить, что данные цифры полномерно не характеризуют внутригоспитальную летальность учреждения в рамках ОКСбпST за счет потоковой обработки информации и невключения ряда пациентов по указанным выше причинам (рисунок 1). Кроме того, проведённый нами анализ включал и тех больных, у кого ОКСбпST не нашел своего подтверждения в ходе индексной госпитализации. Характеристика работы РСЦ с задокументированной госпитальной летальностью представлена в таблице 5 (информация непрерывно фиксируется с 2009г, ответственным за внесение данных является заведующий отделением). Данные согласуются с показателями в Российской Федерации [13] и мировой практики [14][15].

Частота достижения первичной КТ в группе очень высокого риска составила 33 (15,9%) случая, что статистически значимо выше, чем в группе низкого риска (2; 2,3%) (OR 8,1 (95% ДИ: 1,9-34,6); p=0,01). Значимых различий по частоте достижения первичной КТ между группами высокого (7; 3,5%) и низкого (2; 2,3%) рисков не выявлено (OR 1,6 (95% ДИ 0,32-7,8); p=0,23). В группе умеренного риска неблагоприятных исходов заболевания не наблюдалось. Среди пациентов всех групп, имеющих в качестве окончательного диагноза только ИМбпST или НС (без сочетанных или конкурирующих патологий), неблагоприятный исход встречался у 23 (52,2%) больных.

Среди больных низкого риска зафиксировано 2 (2,3%) случая летального исхода. У одного из данных пациентов течение основного заболевания осложнилось COVID-19. У другого больного по мере наблюдения и лечения в стационаре развилось ОНМК, что стало причиной неблагоприятного исхода.

Из 42 пациентов с летальным исходом за время госпитализации иКАГ выполнена у 29 (69%) больных, из них одномоментная реваскуляризация проведена у 17 (40,5%) пациентов.

Обсуждение

Недостаточная эффективность стратегий фармакоинвазивного лечения среди пациентов с ОКСбпST обусловлена не только ограничениями текущей доказательной базы, продемонстрированными последними клиническими рекомендациями, но и тем фактом, что гетерогенность данной популяции больных связана как с различными характеристиками коронарного русла (от отсутствуя атеросклероза до тяжелого многососудистого поражения) [16], так и со спектром ассоциированных некоронарогенных клинических состояний, многие из которых могут проявляться схожими для ОКСбпST симптомами. Действующие принципы международных руководств сосредоточены на купировании симптомов, обусловленных предполагаемым наличием коронарного атеротромбоза, однако значительная часть пациентов с подозрением на ОКСбпST не нуждается в реваскуляризации миокарда, но могут без необходимости пройти процедуру иКАГ с сопутствующими рисками [17].

В последние годы с внедрением в повседневную клиническую практику определения уровня hs-cTnI изменилась ситуация как в сторону расширения показаний для госпитализации в кардиологический стационар, так и необходимости проведения инвазивных методов диагностики и лечения [18]. У значительного числа пациентов алгоритмы, основанные на анализе hs-cTnI и симптомов ишемии миокарда, не демонстрируют улучшения результатов лечения за счет наблюдаемого атипичного клинического профиля и значений hs-cTnI, превышающих 99-й процентиль верхнего референсного предела, но без последующего характерного повышения или снижения в динамике [9]. Однако согласно действующим клиническим рекомендациям, данные условия уже позволяют отнести пациента к группе высокого либо очень высокого риска неблагоприятных ишемических событий с последующей необходимостью проведения иКАГ в ранние сроки. В настоящем исследовании из 493 пациентов, прошедших процедуру иКАГ, закономерное повышение/снижение уровня hs-cTnI в динамике достоверно зафиксировано у 99 (20%) пациентов, однако до 2020г у многих с целью диагностики применялись только качественные/полуколичественные тропониновые тесты, что ограничивает анализ данных.

hs-cTnI является маркером повреждения кардиомиоцитов, однако его количественное определение не уточняет механизмов этого повреждения, которое может наблюдаться в рамках коронарных и некоронарогенных (кардиальных и внекардиальных) причин [19]. Эффективных подходов, направленных на своевременную дифференциальную диагностику данных состояний, для больных ОКСбпST не разработано. Сосредоточенность на предполагаемых механизмах ИМ 1-го типа, обуславливающих ишемию миокарда, на практике ведет к рутинному назначению мощного антитромботического лечения и инвазивным методам обследования, что далеко не всегда целесообразно [20]. Особенно остро данный вопрос ставится в группе пациентов пожилого и старческого возрастов [21]. Можно предполагать, что гетерогенный клинический спектр ОКСбпST выступает барьером для пересмотра привычных стратегий и поиска новых концепций лечения, однако попытки детализировать гетерогенные характеристики больных с целью их более быстрого и направленного распознавания в реальной клинической практике также не предпринимались.

С учетом обозначенных аспектов мы включали в окончательный анализ и тех пациентов, у которых ИМбпST или НС в ходе госпитализации и обследования не подтвердились и была диагностирована иная патология. Однако такие пациенты при поступлении в стационар также получали стандартное фармакоинвазивное лечение, что отражалось в назначении двойной дезагрегантной терапии и проведении иКАГ. Тот факт, что у ряда больных ОКСбпST не находит своего обоснования, отражает гетерогенность нозологического профиля. При этом многие иные патологии, имитирующие схожие симптомы, в клинике распознаются не сразу и диагностируются лишь после исключения ОКСбпST.

В проведенном исследовании мы стремились конкретизировать клинический профиль пациентов в зависимости от категории риска развития неблагоприятных ишемических событий согласно установленным клиническими руководствами критериям. Группы больных наиболее высокого риска характеризовались значимым уровнем коморбидности (≥5 баллов), что эквивалентно 21% выживаемости в течение 10 лет; высокими показателями шкалы CRUSADE, НРС, а также снижением ФВ ЛЖ и СКФ. Пациенты невысокого риска, как правило, были более молодого возраста, реже имели в анамнезе ИБС и, соответственно, ранее осуществленную реваскуляризацию миокарда, а также ФП.

У больных очень высокого риска чаще других наблюдались такие ассоциированные клинические состояния, как инфекционные заболевания, декомпенсация ХСН, а также анемия и/или кровотечения. В 19,2% случаев пациенты данной группы характеризовались наличием конкурирующих или сочетанных патологий, многие из них потенциально могут обуславливать течение ИМ 2-го типа, успех в лечении которого не всегда сопряжен с эндоваскулярной реваскуляризацией, хотя выявление обструктивного атеросклероза у таких пациентов в отдельных исследованиях достигает 60% [22]. Портрет больных очень высокого риска в нашем исследовании соответствует представленному в регистре РЕГИОН-ИМ (Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда) [23]. По результатам данного исследования у пациентов с ИМбпST, которым иКАГ не проводилась, отмечался худший госпитальный прогноз, однако эти больные изначально представляли собой более коморбидную группу. Среди включенных нами в анализ пациентов очень высокого риска, направленных на иКАГ в первые 2 ч, только 53% получили одномоментное эндоваскулярное лечение; у 47% иКАГ ограничивалась диагностикой. Таким образом, состояние коронарного кровотока почти половины пациентов наиболее высокого риска по истечению первых 2-х ч госпитализации не отличалось от такового при поступлении, и ближайший успех лечения зависел от манипуляций, направленных на стабилизацию состояния, включая оптимальную медикаментозную терапию, а также поддержку кровообращения, но не был связан с реваскуляризацией миокарда. Всего в данной группе летальный исход был зарегистрирован у 33 пациентов, из них 23 (69,7%) прошли процедуру иКАГ, по результату которой были реваскуляризированы 14 (42,4%) больных.

Современными клиническими руководствами для пациентов очень высокого риска рекомендовано инвазивное лечение в самые ранние сроки (до 2 ч), однако уровень рекомендаций относительно экстренного вмешательства по-прежнему соответствует категории IC. При этом критерии очень высокого риска остаются перманентными, включая гемодинамическую нестабильность, которая может выступать под маской ОКСбпST, на самом деле отражая иную патологию, например, инфекционные заболевания, как наиболее распространенные, и проявления септического шока. Ассоциация истинного кардиогенного шока и ИМбпST в реальной клинической практике в среднем составляет 3,6% [24]. В настоящем исследовании шоковые состояния отмечались у 40 (6,7%) человек. Из них у 16 (40%) больных дополнительно диагностирована декомпенсация ХСН, у 10 (25%) — выявлена внебольничная пневмония, у 5 (12,5%) — анемия средней либо тяжелой степени. Соответственно, более половины наблюдаемых шоковых состояний при одновременном наличии данных, подтверждающих ИМбпST, могут означать проявления либо иного вида шока, либо смешанного. Принимая во внимание выявленные характеристики больных наиболее высокого риска, можно предположить, что улучшение исходов заболевания в этой группе должно быть связано не только с частотой выполнения иКАГ и/или сроками ее проведения, но и со своевременным применением дополнительных методов диагностики и интенсивного лечения, включая оптимальную терапию шоковых и инфекционных состояний.

В настоящее время многие публикации акцентируют внимание на том, что, несмотря на активное использование инвазивных методов в повседневной клинической практике, показатели госпитальной и отдаленной летальностей при ОКСбпST остаются высокими [25][26]. Как показывают результаты нашего исследования, лишь у 53,5% пациентов иКАГ приводила к одномоментной реваскуляризации миокарда. Главными причинами завершения иКАГ исключительно диагностической процедурой являлись следующие факторы: нестенозирующий коронарный атеросклероз (более половины всех случаев), многососудистое поражение коронарного русла, интактные артерии, технические трудности при попытке проведения ЧКВ. Благодаря постоянному совершенствованию метода иКАГ в настоящее время вероятность пери- и постоперационных осложнений ниже, однако полностью исключить риски при данном вмешательстве не представляется возможным [17]. Среди проанализированных нами осложнений процедуры иКАГ наиболее часто наблюдалась КИН (16,2%), которая, как известно, может быть напрямую связана с увеличением сроков пребывания в стационаре, необратимым повреждением почек с исходом в ХБП различных стадий и другими неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [27]. В связи с этим в настоящее время остается актуальным выявление группы пациентов с ОКСбпST, получающих наибольшую пользу от иКАГ, выполненной, в т.ч., в ранние сроки.

Известно, что первично рассчитанный риск неблагоприятных событий при ОКСбпST не является перманентной характеристикой пациента, а может изменяться за короткий период времени по мере течения заболевания и получения новых данных в ходе обследования [28]. В нашем исследовании за время наблюдения в стационаре повышение категории риска неблагоприятных ишемических событий наблюдалось у 70 (11,6%) пациентов. Основными механизмами увеличения степени риска явились повышение кардиоспецифических ферментов (hs-cTnI), динамические изменения комплекса ST-T на ЭКГ, а также рецидив ангинозных болей.

Неблагоприятные госпитальные исходы практически исключительно наблюдались в группах высокого и очень высокого риска. У половины больных с неблагоприятными исходами окончательным диагнозом явились исключительно ИМбпST либо НС; у остальных же течение основного заболевания осложнялось наличием сочетанной/конкурирующей патологии, дополнительно усугублявшей клиническое состояние пациента.

Заключение

Больные с ОКСбпST очень высокого/высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий характеризуются такими клиническими состояниями, как значимый уровень коморбидности, повышенный риск кровотечений, снижение ФВ ЛЖ и СКФ, а также наличием ассоциированных состояний, главным образом инфекционных патологий и декомпенсации ХСН и, как следствие, более частыми неблагоприятными госпитальными исходами. иКАГ более чем у половины всех пациентов не приводит к эндоваскулярному лечению в необходимые сроки, что косвенно отражает различные механизмы повреждения миокарда, включая некоронарогенные причины. Своевременная диагностика, направленное лечение ассоциированных патологий, а также персонализированный подход к проведению иКАГ потенциально могут изменить исходы ОКСбпST на практике.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.