Объемная сфигмография с оценкой артериальной жесткости как альтернатива ультразвуковому исследованию сонных артерий при стратификации сердечно-сосудистого риска

Введение

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC — European Society of Cardiology) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике 2021г и Российским национальным рекомендациям "Кардиоваскулярная профилактика 2022" при стратификации сердечно-сосудистого риска (ССР) применяется ступенчатый пошаговый подход с учетом анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных данных [1][2]. Пациенты с установленным атеросклеротическим ССЗ (АССЗ), и/или сахарным диабетом (СД) 1 или 2 типа и/или умеренным или тяжелым заболеванием почек, и/или генетическим/редким нарушением липидного обмена, или редкими формами гипертонической болезни относятся к категории высокого или очень высокого ССР. У относительно здоровых лиц, без указанных заболеваний, при оценке ССР применяют шкалу SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2, систематическая оценка коронарного риска 2) или SCORE-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons, систематическая оценка коронарного риска 2 для пожилых лиц). Пациенты с установленными АССЗ относятся к категории очень высокого ССР. АССЗ определяют на основании клинических данных: ранее перенесенный острый инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация и другие процедуры реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты и заболевания периферических артерий, или четких инструментальных признаков: визуализация атеросклеротической бляшки (АСБ) по данным коронарографии, компьютерной ангиографии или ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий (СА) [1][2]. Таким образом, проведение УЗИ СА с выявлением АСБ рассматривается наряду с коронарографией или компьютерной ангиографией как высокозначимое инструментальное обследование для определения АССЗ. При этом также "не рекомендована рутинная оценка других потенциальных модификаторов риска, таких как шкалы генетического риска, биомаркеры крови или мочи, а также исследования сосудов и визуализирующие методики (кроме оценки коронарного кальция и УЗИ СА для выявления АСБ" (класс III, уровень B) [1].

Таким образом, при стратификации ССР пока еще не учитываются, за исключением больных с артериальной гипертонией (АГ), показатели артериальной жесткости (АЖ), хотя ранее было показано, что АЖ является независимым фактором риска (ФР) ССЗ, а жесткость аорты является лучшим прогностическим маркером сердечно-сосудистого события (ССС) [3-5]. В настоящее время оценка АЖ рекомендована только больным с АГ в числе дополнительных методов обследования для выявления доклинического бессимптомного поражения органов-мишеней [6]. В рекомендациях ESC по профилактике ССЗ указано, что "…АЖ позволяет прогнозировать будущий риск ССЗ и улучшает стратификацию рисков, однако трудности измерения и существенные разногласия в публикациях являются аргументами против широкого использования этого параметра" [1].

Определение сложившегося "золотого стандарта" АЖ — скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла методом аппланационной тонометрии — действительно представляет собой достаточно трудоемкий процесс, выполняется специально обученным оператором и используется в основном в научных исследованиях. Альтернативный метод в виде объемной сфигмографии (ОС) с наложением 4 пневмоманжет на конечности, является удобным и простым методом оценки АЖ. Определяемый при этом сердечно-лодыжечный сосудистый индекс CAVI (cardio-ankle vascular index) — показатель жесткости аорты и магистральных артерий конечностей, не только высоко коррелирует с "золотым стандартом", но и имеет некоторое преимущество, не зависит от уровня артериального давления (АД) в момент измерения, т.к. представляет собой корригированный по АД показатель, т.е. характеризует "истинную" АЖ [7][8]. Этот метод оценки АЖ был использован в многоцентровом эпидемиологическом проспективном исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) в 5 регионах России и ранее на примере данных, полученных в г. Томск, нами была показана возможность применения показателя CAVI в качестве эффективного прогностического маркера ССС [9][10].

Цель настоящей работы — изучение возможности использования ОС с оценкой АЖ по показателю АЖ CAVI как альтернативы УЗИ СА при стратификации ССР в популяционной выборке взрослого населения г. Томск.

Материал и методы

В рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ в г. Томск проведена оценка АЖ методом ОС на аппарате VaSeraVS-1500 (Fukuda Denshi, Япония) 1379 участникам в возрасте от 25 до 64 лет. Дизайн исследования, выполненного в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации и Национальным стандартом РФ "Надлежащая клиническая практика Good Clinical Practice (GCP)" ГОСТ Р52379-2005 и с одобрения этических комитетов федеральных и региональных центров, опубликован ранее [9]. Определение АЖ проводилось в течение не >7-8 мин в положении пациента лежа на кушетке после наложения 4 пневмоманжет на плечи и лодыжки с обеих сторон для регистрации сфигмограмм и измерения АД, а также электрокардиографических электродов прибора на запястья и микрофона фонодатчика на грудную клетку (рисунок 1).

Показатель АЖ CAVI рассчитывается аппаратом автоматически по скорости пульсовой волны на участке от клапана аорты до артерий голеней [7]. Для централизованной групповой обработки первичные данные в цифровом формате пересылались в ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России. Проведенный контроль качества записанных сфигмограмм, а также исключение из анализа лиц с лодыжечно-плечевым индексом <0,9 (невозможность корректной оценки показателя АЖ CAVI) сократил группу до 1348 человек. Также всем обследованным в рамках исследования ЭССЕ-РФ кроме анкетирования проведены антропометрия, измерение АД, электрокардиография, лабораторный анализ биохимических показателей крови и УЗИ СА. Критериями наличия ишемической болезни сердца (ИБС), хронической болезни почек (ХБП), СД 1 или 2 типа перенесенного ИМ или инсульта явились результаты опросника и данные записей в амбулаторных картах. Проведено наблюдение за обследованными в течение последующих 5 лет с регистрацией ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ или инсульт) по данным записей в отделах ЗАГСа, документах амбулаторных учреждений и телефонному опросу. Получен отклик в 99% случаев. Из 1342 обследованных группы проспективного наблюдения для выполнения данной работы по возрастному критерию от 40 до 64 лет сформирована выборка из 971 человек (364 (38%) мужчины и 607 (62%) женщин).

Проведена стратификация ССР в соответствии с Российскими национальными рекомендациями "Кардиоваскулярная профилактика 2022" на первом этапе которой определили лиц с высоким и очень высоким риском на основе клинико-анамнестических данных о наличии АССЗ, СД или ХБП и также наличию АСБ по УЗИ СА. Рассмотрены альтернативные традиционному варианты стратификации ССР с использованием критерия повышенной АЖ CAVI ≥8: как замена ультразвуковому признаку наличия АСБ или как дополнение к традиционному подходу. Критерий повышенной АЖ CAVI ≥8 использован как более удобный для практического применения вариант чем критерий CAVI >7,8, ранее в нашей работе продемонстрировавший свою независимую прогностическую значимость [10]. Эффективность стратификации ССР оценивали по выявлению ССС за 5-летний период наблюдения.

Статистический анализ проведен с применением программы Statistica 10. Изучаемые показатели представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (М±SD). При сопоставлении средних значений показателей применялся t-критерий Стьюдента. Статистическую значимость различий по частоте ССС в разных группах ССР определяли по критерию χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05.

Результаты

Анализируемая выборка (n=971), средний возраст 53±7 лет, характеризовалась высокой частотой распространения ФР ССЗ (рисунок 2): ожирение и курение у 39%, АГ в виде установленного диагноза или превышения офисного АД при обследовании >140/90 мм рт.ст. у 79%, повышение уровня общего холестерина у 78%, холестерина липопротеинов низкой плотности у 82%, триглицеридов у 31%, гипергликемия у 37% (n=360) обследованных.

По данным анкетирования и записей в амбулаторных картах ИБС задокументирована у 140 обследованных (14%), СД 2 типа у 137 человек (14%), ХБП у 217 (22%), ИМ или инсульт в анамнезе у 51 (5,3%). Антигипертензивную терапию получали 43% обследованных, сахароснижающие препараты — 11%, гиполипидемическую терапию (статины) — 6%. По результатам 5-летнего наблюдения зарегистрированы ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ или инсульт) у 34 человек.

Результаты ОС определили варьирование показателя АЖ CAVI от 3,4 до 12,0, в среднем 7,6±1,3. Значимых различий между CAVI справа и слева выявлено не было (p>0,3), что позволило при анализе использовать среднее значение. Превышение CAVI ≥8 наблюдалось у 432 (45%) обследованных. УЗИ СА выявило наличие АСБ у 386 (40%) человек. При этом определяется слабая взаимосвязь между наличием АСБ и маркером повышенной АЖ CAVI ≥8 (r=0,24; р<0,001). Коэффициент Каппа-Коэна составил 0,3 (удовлетворительный уровень согласия). У 228 (23%) обследованных одновременно имелось наличие АСБ и повышенной АЖ, у 158 (16%) человек наличие АСБ без повышения АЖ, у 204 (21%) — повышенная АЖ при отсутствии АСБ и у 381 (40%) не выявлены ни АСБ, ни повышенная АЖ.

Проанализировано прогностическое значение применения критериев повышенной АЖ CAVI ≥8 и наличия АСБ в СА в обследованной популяционной выборке по результатам 5-летнего наблюдения (таблица 1). В группе обследованных с наличием АСБ частота ССС (равно PPV — Positive Predictive Value, положительная прогностическая ценность) за 5-летний период наблюдения составила 5%, а в группе с повышенной АЖ 6%, при этом в число лиц с повышенной АЖ попало 74% (чувствительность) обследованных с ССС за период наблюдения, а в группу лиц с наличием АСБ — 59% при одинаковой специфичности.

Традиционная схема стратификации ССР (согласно Российским национальным рекомендациям "Кардиоваскулярная профилактика 2022") по критерию наличия АССЗ на основе клинико-анамнестических данных отнесла к категории лиц очень высокого риска 167 (17%) человек, а к категории лиц высокого риска — 233 (24%) пациента с СД 2 типа и ХБП без АССЗ. В итоге сформировалась группа лиц высокого и очень высокого риска из 400 (41%) человек, на долю которых приходится 22 (65%) из 34 зарегистрированных ССС. Подробнее о традиционной схеме стратификации ССР в обследованной популяционной выборке изложено ранее [11].

Если при стратификации ССР в дополнение к клинико-анамнестическими данным учитывать еще и результаты УЗИ СА в виде наличия АСБ в качестве критерия АССЗ [1][2], то к числу лиц высокого и очень высокого риска будет отнесено 605 (62%) человек, на долю которых приходится 30 (88%) из 34 зарегистрированных ССС в результате 5-летнего наблюдения (частота ССС — 5%), что значимо превышает выявление ССС без учета результатов УЗИ (р=0,04) [11].

Рассмотрен альтернативный традиционному вариант стратификации ССР с использованием критерия повышенной АЖ CAVI ≥8 вместо критерия наличия АСБ. В результате такого подхода формируется группа из 633 человек (лица с АССЗ по клинико-анамнестическим данным, пациенты с СД 2 типа и ХБП, пациенты с повышенной АЖ по показателю CAVI ≥8), на долю которых приходится 30 (88%) из 34 зарегистрированных ССС, т.е. получаются сопоставимые с традиционным подходом результаты. В случае добавления критерия повышенной АЖ CAVI ≥8 к клинико-анамнестическим данным и результатам УЗИ СА при стратификации ССР формируется группа из 721 человек, на долю которой приходится уже 33 (94%) из 34 ССС. В таблице 2 представлены результаты рассмотренных вариантов стратификации ССР.

Обсуждение

Проведенный анализ результатов обследования популяционной выборки на примере проспективного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ в г. Томск продемонстрировал реальную возможность использования простого и удобного скринингового метода ОС с оценкой АЖ по показателю CAVI при стратификации ССР. Ранее некоторыми авторами было продемонстрировано независимое прогностическое значение показателя CAVI в основном на лицах азиатской популяции [12][13]. На примере популяционной выборки г. Томск было показано независимое прогностическое значение повышения АЖ по показателю CAVI >7,8 в отношении как смерти от ССЗ, нефатального ИМ или инсульта, так и других ССС (операции по реваскуляризации миокарда, госпитализации по поводу обострения ИБС, хронической сердечной недостаточности) для лиц без ССС в анамнезе: в многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса с включением традиционных ФР относительный риск (RR — relative risk) 3,13; 95% доверительный интервал: 1,26-7,75 (p=0,014) и RR 2,16; 95% доверительный интервал: 1,18-3,98 (p=0,013), соответственно [10]. Также была предложена схема реклассификации ССР по SCORE с использованием показателя CAVI >7,8 и показано, что определение CAVI в старшей возрастной группе (55-64 года) обследованной популяционной выборки приобретает решающее значение в прогнозе ССС [10].

В настоящей работе значимость определения повышенной АЖ по показателю CAVI при стратификации ССР анализировалась в популяционной выборке населения от 40 до 64 лет без исключения лиц с перенесенными ССС в анамнезе. Для удобства практического применения было принято решение проанализировать и предложить к использованию критерий CAVI ≥8 вместо CAVI >7,8. Выбор этого значения обусловлен еще и тем, что во многих работах других авторов именно значение CAVI ≥8 или CAVI >8 является пограничным переходным значением от нормы к патологически повышенному СAVI (обычно CAVI ≥9) [12][14]. Здесь необходимо отметить, что "отрезные" значения СAVI, безусловно, связаны с возрастом [4][12][15]. Например, по результатам многоцентрового проспективного исследования TRIPLE-A-Stiffness (Аdvanced Approach to Arterial Stiffness), проведенного в 32 центрах 18 европейских стран, для лиц <60 лет для прогноза сердечно-сосудистой смерти определено значение CAVI, равное 8,3, а для лиц ≥60 лет — равное 9,25 [16]. Ранее с учетом возрастного повышения АЖ и, соответственно, значения CAVI, были разработаны и предложены для прогноза ССС маркеры раннего сосудистого старения (РСС) в виде превышения 97,5 (РСС-97,5) или 65 (РСС-65) процентилей, зависящих от возраста референсных значений показателя CAVI. Эти маркеры РСС у лиц в возрасте ≥55 лет без ССС в анамнезе продемонстрировали независимую прогностическую ценность в многофакторных моделях с учетом традиционных ФР: в прогнозе смерти от ССЗ, нефатального ИМ или инсульта RR 3,38 (1,2-9,8) (p=0,03) для РСС-65 и RR 4,87 (1,1-22,1) (p=0,04) для РСС-97,5 [15]. Однако, если рассматривать показатель АЖ СAVI с позиции универсального маркера при стратификации ССР во взрослой популяции в целом, то, как показывает настоящее исследование, применение критерия повышенной АЖ CAVI ≥8 в добавление к клинико-анамнестическим данным о наличии АССЗ, СД или ХБП позволяет выявить бóльшую (88%) часть лиц с ССС. При этом ценность критерия CAVI ≥8 оказалась сопоставима с критерием наличия АСБ. Проведение УЗИ СА при массовых и диспансерных обследованиях населения не всегда возможно из-за отсутствия дорогостоящего оборудования и квалифицированного специалиста. В то же время исследование АЖ с помощью ОС является простым и доступным скрининговым методом, выполнимым средним медперсоналом.

Необходимо отметить, что определенным ограничением проведенной работы является то, что был проанализирован материал по результатам исследования ЭССЕ-РФ в одном крупном городе РФ, тогда как в других популяционных выборках могут быть получены несколько отличные данные. Кроме того, за время наблюдения зарегистрировано небольшое число ССС (n=34), что может предполагать только оценочный характер полученных прогностических результатов. Следует также отметить, что в настоящем исследовании наличие АСБ в СА в соответствии с Российскими национальными рекомендациями Кардиоваскулярная профилактика 2022 и рекомендациями ESC по профилактике ССЗ расценивали как признак АССЗ без учета степени выраженности стеноза [1][2]. Подробнее этот вопрос изложен ранее [11]. Как известно, в популяционных выборках частота лиц с гемодинамически значимым стенозом практически очень мала. Так, в популяционной выборке жителей г. Томск (n=1412) в возрасте от 25 до 64 лет выявили гемодинамически значимые АСБ (стеноз ≥50%) лишь у 1% мужчин, а у женщин таких АСБ выявлено не было [17]. Таким образом, в популяционных исследованиях актуальным является учет самого факта наличия АСБ, как проявления АССЗ.

Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют значимое (p=0,04) повышение чувствительности в выявлении лиц с ССС за время наблюдения при добавлении к клинико-анамнестическим данным как критерия наличия АСБ, так и критерия повышенной АЖ CAVI ≥8, однако при этом даже более значимо также снижается специфичность (р=0,004) в обоих случаях, что, безусловно, необходимо учитывать при выборе схемы стратификации ССР.

В настоящем исследовании проанализированы результаты оценки АЖ методом ОС с использованием в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ аппарата VaSeraVS-1500 (Fukuda Denshi, Япония). Эти приборы уже >15 лет успешно применяются в РФ [7][10]. В настоящее время в РФ активно разрабатываются, производятся и находят все более широкое применение отечественные приборы для ОС с оценкой АЖ, что в перспективе открывает новые возможности при стратификации ССР, тем более что аппараты для ОС в соответствии с приказом Минздрава России включены в стандарт оснащения отделений функциональной диагностики¹.

В настоящем исследовании изучали возможность применения метода ОС с оценкой АЖ как альтернативы УЗИ СА в аспекте выявления группы лиц повышенного ССР. Однако, в целом, очевидно, что УЗИ СА и определение АЖ необходимо рассматривать не как взаимозаменяемые, а как взаимодополняющие диагностические методы для оценки выраженности атеросклеротического и артериосклеротического процессов. Подтверждением этому служит продемонстрированная в работе слабая корреляционная связь между наличием АСБ и повышенной АЖ и лишь удовлетворительный уровень согласия этих двух маркеров по коэффициенту Каппа-Коэна. Если выявление АСБ однозначно указывает на наличие АССЗ и необходимость инициации гиполипидемической терапии [18][19], то выявление повышенной АЖ характеризует несколько иной патофизиологический механизм структурно-функционального ремоделирования артерий, и, соответственно, предполагает возможность применения и некоторых других схем медикаментозного воздействия. В документе экспертов рабочей группы по периферическому кровообращению ESC, одобренного ассоциацией ARTERY (Association for Research into Arterial Structure and Physiology), продемонстрирована роль сосудистых биомаркеров для первичной и вторичной профилактики ССЗ [5]. При этом наряду с АСБ по данным УЗИ СА также рассматриваются и показатели АЖ. Дополнительные инструментальные методы исследования при стратификации ССР особенно важны у лиц без наличия клинико-анамнестических критериев высокого и очень высокого риска.

Заключение

При стратификации ССР в популяционной выборке г. Томск учет критерия повышенной АЖ CAVI ≥8 в дополнение к клинико-анамнестическим данным формирует группу лиц с сопоставимой частотой ССС за 5-летний период наблюдения, как и при учете критерия наличия АСБ по данным УЗИ СА, на долю которых приходится такое же число (88%) ССС. Это предполагает возможность использования скринингового метода ОС с оценкой АЖ при стратификации ССР.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.