О практике быстрого снижения артериального давления пероральными препаратами. Научное мнение

Введение

Цель лечения артериальной гипертонии (АГ) заключается в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) путем поддержания целевого артериального давления (АД) [1-3]. Основные способы достижения этой цели — непрерывное и систематическое воздействие на модифицируемые факторы риска (низкая физическая активность, нерациональное питание, курение, избыточная масса тела, избыточное употребление алкоголя и соли, стресс), а также медикаментозная коррекция АД с использованием постоянной, как правило, комбинированной, антигипертензивной терапии пролонгированными препаратами.

Начало гипотензивной терапии (выбор конкретных препаратов и их комбинаций, определение дозировок), а также ее коррекция (смена дозировок, добавление новых или отмена принимаемых препаратов) с оценкой эффективности и безопасности лечения является относительно плановым процессом, "плечо времени" которого равняется нескольким неделям или даже месяцам. Так, клинические руководства Европейского общества по изучению АГ 2023г указывают на необходимость достижения целевого АД и оптимального контроля над АГ в течение 3 мес. от начала медикаментозного лечения [4]. Наиболее современные руководства по лечению АГ Европейского кардиологического общества 2024г одним из ключевых положений постулируют необходимость снижения АД для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а не просто ради снижения как такового [5]. Известно, что разовое повышение АД выше средних целевых значений не следует рассматривать как показатель клинического ухудшения и эта ситуация не требует немедленного реагирования [6].

В повседневной терапевтической и кардиологической практике, увидев на амбулаторном приеме или на койке стационара пациента с непривычно высокими значениями АД, врач зачастую стремится немедленно снизить АД, используя для этого разовый приём быстро- и короткодействующих пероральных или сублингвальных антигипертензивных препаратов, действуя согласно, латинскому выражению "pro re nata", т.е. в зависимости от обстоятельств, по потребности.

В настоящей статье обсуждаются истоки подобного традиционного подхода к "лечению" АГ, а также анализируется имеющаяся доказательная и рекомендательная база, свидетельствующая против ситуационной коррекции АД в рутинной клинической практике.

Прежде всего, рассмотрим причины, побуждающие врачей и самих пациентов, прибегать к сиюминутной коррекции АД "препаратами скорой помощи".

Во-первых, это утилитарный "маркер-ассоциированный" подход к лечению пациентов, когда врач в качестве цели ставит перед собой не улучшение прогноза, которое он не может увидеть немедленно, а коррекцию отдельных лабораторных и инструментальных показателей (маркеров), не всегда достоверно коррелирующих с исходами; это, например, частота сердечных сокращений, уровень мочевой кислоты и т.д. Подобная практика приводит к искаженному представлению о "здоровье" пациента как о состоянии, когда все эти маркеры находятся в референсных значениях.

Во-вторых, это упрощенное прагматическое представление об анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы как о замкнутом контуре, состоящем из насоса и труб разного диаметра, повышение давления в котором закономерно приводит к его разрыву. На самом деле, организм человека довольно хорошо адаптирован к ситуационным повышениям АД; примером тому являются измерения АД у спортсменов высоких достижений; у тяжелоатлетов в момент пиковых нагрузок систолическое АД (САД) может повышаться до 350-420 мм рт.ст. [6]. Что же касается развития инсульта, то в большинстве случаев это связано с развитием классического атеротромбоза (ишемический инсульт), либо фибриноидной дегенерации и гиалиноза сосудов мозга с формированием расслаивающихся аневризм (геморрагический инсульт). Значительное повышение АД, которое врачи зачастую видят у пациентов с уже развившимся ишемическим инсультом, как правило является не его причиной, а следствием — вторичной защитной прессорной реакцией для спасения "ишемической полутени" (пенумбры) [7].

Третья причина — попытка ассоциировать факт повышения АД с клиническими проявлениями, такими как головная боль. Это заблуждение, впервые упоминающееся в классической работе Теодора Дженуэя 1913г (!). "Клиническая оценка гипертонической кардиоваскулярной болезни" [8], к сожалению, до сих пор переписывается из учебника в учебник. На самом деле, сочетание головной боли и повышения АД — это, как правило, либо сочетание двух отдельных заболеваний (головная боль напряжения — самая частая форма первичной головной боли), либо вторичное повышение АД в ответ на болевой раздражитель [9].

В 2018-2019гг ранее принятое деление неотложных гипертонических состояний на осложненные и неосложненные гипертонические кризы было признано неактуальным [10]. В тексте Европейского руководства появилась следующая фраза, которая была полностью включена в ныне действующие российские рекомендации 2020г: "Ранее использовавшийся термин "неосложненный гипертонический криз", описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях, в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль АД до достижения целевых значений" [11].

Понятием "гипертонический криз" ("неотложные гипертонические состояния", "hypertensive emergency") на сегодняшний день описывают лишь жизнеугрожающие поражения органов-мишеней. Тактика лечения (скорость снижения АД, выбор препарата, особенности наблюдения за пациентом) зависят от конкретного осложнения.

В современных клинических руководствах подробно изложены алгоритмы действия в этих случаях [4][12] (рисунки 1 и 2).

В иных случаях, согласно современным руководствам, разовое "точечное" назначение гипотензивных препаратов быстрого действия в рамках тактики "pro re nata" не требуется, особенно при бессимптомном или малосимптомном повышении АД, причем сублингвальный прием препарата не имеет преимуществ перед приемом пероральным [13].

Как уже было отмечено, в лечении АГ нет цели быстро, "в моменте" снизить бессимптомно повышенное АД. Подобная тактика, к сожалению, не только не снижает риск ССО в длительной перспективе, но и сама может быть небезопасной.

Госпитализация из-за бессимптомного высокого АД или высокого АД без признаков жизнеугрожающих поражений органов-мишеней также не приносит пользу пациенту и не рекомендована в клинических руководствах, в т.ч. российских [11]. В нескольких исследованиях показано, что быстрое снижение АД в условиях приёмных отделений или отделений экстренной помощи больниц не улучшало исходы по сравнению с пациентами, которых не лечили "быстрыми" гипотензивными препаратами [14][15]. Интенсивное снижение АД не уменьшало частоту повторных обращений по поводу АГ, не снижало частоту серьёзных ССО [16] и не было связано с лучшим контролем АД [17].

Использование "быстрых" гипотензивных препаратов может быть ассоциировано с более высоким риском развития инсульта и других осложнений [18]. В исследовании Mohandas R, et al. сравнивали исходы у >4 тыс. госпитализированных пациентов с высоким АД, которым его снижали "по требованию" (в основном внутривенными препаратами), с пациентами, которым не применяли тактику быстрого снижения АД. Результаты показали, что быстрое снижение АД ассоциировалось с худшими исходами: более частым развитием острого повреждения почек, ишемического инсульта, избыточно низкого АД с риском падений, повышало длительность госпитализации и даже ассоциировалось с ≥2-кратным повышением частоты госпитальной смерти [19]. Похожие результаты были получены в работе Rastogi R, et al., где у ~18 тыс. госпитализированных пациентов с повышенным АД "неотложная" гипотензивная терапия (преимущественно пероральными препаратами) была связана с большей частотой острого повреждения почек и повреждения миокарда. При этом конкретного уровня АД, при котором его быстрое снижение было бы полезным, обнаружено не было [20].

Важно отметить, что любая госпитализация сама по себе может быть неблагоприятным фактором, т.к. сопряжена с риском внутрибольничных инфекционных осложнений [21].

Вероятный патогенез ухудшения прогноза при использовании короткодействующих антигипертензивных препаратов может быть связан с повышением краткосрочной вариабельности АД. Негативное влияние повышенной вариабельности АД на течение и развитие ССЗ хорошо известно, и, вероятно, связано с бóльшим повреждающим воздействием на сосудистую стенку [22][23]. Обзор и метаанализ Stevens SL, et al. показал, что повышенная кратковременная вариабельность САД связана с достоверным повышением риска смерти на 10% [24]. Очевидно, что использование короткодействующих антигипертензивных препаратов, действие которых быстро начинается (чего и врачи, и пациенты ожидают) и быстро заканчивается (о чём зачастую забывают), может повышать вариабельность АД, увеличивая риск осложнений [25].

Возможные алгоритмы ведения госпитализированных пациентов с повышенным АД изложены в мнении экспертов Американской ассоциации сердца, опубликованном в 2024г [26] (рисунок 3).

Рассмотрим три типичных сценария "неотложного" снижения бессимптомного или малосимптомного повышенного АД быстродействующими препаратами и их потенциальный вред:

1. Врач рекомендует пациенту самостоятельно использовать для снижения АД быстродействующие сублингвальные или пероральные препараты в домашних условиях при повышении АД выше определённых значений.

Такой подход может привести к худшему контролю за АГ и недостижению целей в её лечении, т.к., следуя советам врача, пациент будет продолжать "сбивать" высокое АД вместо того, чтобы начать/продолжить/возобновить плановый подбор антигипертензивных препаратов под наблюдением врача, и при необходимости скорректировать лечение.

2. Врач во время амбулаторного приёма или при обращении пациента в стационар даёт быстродействующие гипотензивные препараты для быстрого ситуационного снижения высокого АД. Это действие объясняется либо желанием "помочь", чтобы пациент чувствовал, что его активно лечат, либо боязнью наказания со стороны проверяющих органов. Такой подход может увеличить риск острой АГ и её неблагоприятных последствий (например, падений) уже после того, как пациент покинет лечебное учреждение, когда наступает пик действия "быстрых" гипотензивных препаратов. Более того, как отмечено выше, после окончания эффекта короткодействующих гипотензивных препаратов АД вновь повышается, а АГ, как патологическое состояние (или фактор риска) сохраняется. Что касается боязни наказания со стороны контролирующих органов, то оно совершенно необоснованно, т.к. даже значительное бессимптомное повышение офисного АД по определению является не гипертоническим кризом, а стабильной АГ 3 ст. повышения АД, требующей планового лечения согласно стандартным алгоритмам.
3. При плохом самочувствии и высоком АД пациент по совету врача или самостоятельно принимает "быстрые" пероральные гипотензивные препараты. Это может быть опасно, если симптомы плохого самочувствия являются проявлениями неотложного гипертонического состояния. При симптомах, подозрительных на инсульт, признаках гипертонической энцефалопатии, боли в груди или сильной одышке, нарушениях зрения, синкопальных и прочих состояниях, когда рамки эффективной помощи исчисляются минутами, даже просто измерение АД, а уж тем более самостоятельные попытки его снизить (вместо экстренного обращения за медицинской помощью) опасны и могут принести бóльший вред здоровью, чем сохраняющееся до специализированной медицинской помощи высокое АД.

Ниже предложены возможные действия врача в случае выявления у пациентов высокого АД без признаков неотложных гипертонических состояний:

• успокоить пациента, объяснив, что высокое АД не требует моментальной медикаментозной коррекции;
• указать на необходимость своевременно (или даже чуть раньше) принять ближайшие плановые гипотензивные препараты;
• запланировать при необходимости обследования, визиты по обсуждению их результатов, последующее возможное усиление терапии в рамках современных клинических руководств и последующую оценку контроля лечения;
• объяснить пациенту отсутствие пользы и возможную опасность от самостоятельного приёма быстродействующих гипотензивных препаратов;
• разъяснить пациенту основные симптомы неотложных гипертонических состояний, делая акцент на то, что при этих симптомах нужно критически сократить время от их начала до первого обращения за медицинской помощью, и стремиться воздерживаться не только от самолечения в этих случаях, но даже и от измерения АД;
• объяснить пациенту, когда и как следует измерять АД в домашних условиях, делая акцент на то, что измерение АД желательно проводить в хорошем самочувствии, избегая измерения, например, в ночное время, или при головной боли, воздерживаясь от частого измерения АД;
• при жалобах на частые головные боли следует запланировать обследование и лечение в соответствии с современными клиническими руководствами [27];
• при выраженной тревожности, эмоциональной лабильности рассмотреть необходимость консультации специалистом в области фармакологической психокоррекции.

Нередко повышение АД, на которое врачи и пациенты стремятся воздействовать короткодействующими пероральными препаратами, является результатом неправильного измерения АД.

Наиболее частыми и типичными ошибками при измерении АД являются следующие:

• домашнее измерение во время тревожности, беспокойства, головной боли или иного любого плохого самочувствия;
• ночные измерения во время пробуждения из-за плохого самочувствия, тревожности, беспокойства или невозможности заснуть;
• измерение в неправильном положении (стоя или сидя в неудобной позе, со скрещенными, напряжёнными или поджатыми ногами);
• измерение в непривычных условиях (самостоятельные измерения в медицинских учреждениях, аптеках, в транспортных средствах, на рабочем месте, в общественных местах, в шумных помещениях и пр.);
• измерение без предварительных нескольких минут покоя или вскоре после еды, курения, физических нагрузок, употребления кофеин-содержащих продуктов;
• использование неподобающих устройств для измерения АД (измерение ручным тонометром, неподходящим по размеру манжет, измерение АД на запястье, использование для измерения невалидированных гаджетов);
• выполнение 1-кратного измерения АД вместо 2-ратного с интервалом примерно в 1 мин;
• частое повторное измерение АД в течение дня для "более точного контроля".

Правила измерения АД подробно изложены в клинических руководствах Европейского общества по АГ [4] (рисунок 4).

Для многих пациентов с АГ нет необходимости в ежедневном или частом домашнем измерении АД, поскольку большая вариабельность показателей АД при самоконтроле может стимулировать пациентов к самолечению.

В клинических руководствах Европейского кардиологического общества 2024г изложенные выше позиции в целом сохранили свою актуальность [5].

Возможная оптимальная схема частоты домашнего измерения АД может быть следующей:

• в течение 5-7 дней подряд до предстоящего визита к врачу 2 раза/день утром и вечером согласно вышеперечисленным правилам [4];
• 10-12 дней после начала гипотензивной терапии или после любой смены режима гипотензивной терапии (усиления, ослабления, смены препарата, а также смены антигипертензивных препаратов, назначенных по отличным, чем АГ, показаниям: недавнее обострение ишемической болезни сердца, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, сахарный диабет и пр.) 2 раза/день утром и вечером согласно вышеперечисленным правилам с обязательным повторным визитом к лечащему врачу или онлайн коммуникацией с врачом для обсуждения результатов измерений;
• 5-7 дней подряд в случае значительного расхождения результатов измерения АД на приёме врача и в домашних условиях (т.е. при подозрении на маскированную АГ или гипертонию белого халата) строго в соответствии с вышеперечисленными правилами, возможно, одновременно с автоматическим мониторингом АД;
• примерно 1-2 раза/мес. для пациентов со стабильным АД, получающих любые препараты, влияющие на уровень АД, независимо от причины их назначения;
• примерно 3-4 раза/год для лиц с лабильной АГ, не требующей постоянного медикаментозного лечения;
• лицам, проходящим регулярный скрининг для оценки риска развития ССЗ, по крайней мере ежегодно при выявлении высокого нормального АД и по крайней мере 1 раз/3 года при выявлении нормального АД [28].

Заключение

Практическая деятельность врача должна основываться на современных клинических рекомендациях, в основе которых лежит качественная доказательная база.

При решении вопроса об экстренной антигипертензивной терапии все руководства (в т.ч. и российские) рекомендуют определять наличие признаков неотложных гипертонических состояний (истинного гипертонического криза), чтобы, при наличии показаний, лечить пациента в специализированных условиях парентеральными препаратами. При отсутствии признаков симптомных жизнеугрожающих поражений органов-мишеней неотложная антигипертензивная терапия не показана.

На основании вышеизложенного полагаем целесообразным добавление в научные, практические и учебные материалы, посвященные ведению пациентов с АГ, позиций, указывающих на нерациональность и опасность быстрого снижения АД, не сопровождающегося признаками неотложных гипертонических состояний (класс рекомендаций III по критериям Европейского кардиологического общества).

Ключевые позиции:

• "Неотложное" снижение АД быстродействующими пероральными или сублингвальными препаратами "по потребности" при случайном или плановом обнаружении высоких значений АД при отсутствии клинических проявлений или при наличии минимальных симптомов, традиционно ассоциирующихся с высоким АД (например, головная боль, шум в ушах, головокружение), является ошибочной клинической практикой и не должно применяться ни врачами, ни пациентами.
• Не следует давать пациентам рекомендации по ситуационной коррекции повышенного АД препаратами короткого действия.
• Тяжелую АГ с повышением АД ≥180/110 мм рт.ст. (АГ 3 ст.) следует лечить по общим правилам с использованием стандартных алгоритмов антигипертензивной терапии. АГ 3 ст. не является неотложным гипертоническим состоянием.
• Быстрое неконтролируемое снижение АД в ситуации, когда отсутствуют жизнеугрожающие поражения органов-мишеней (расслоение аорты, отек легких, геморрагический инсульт и др.) увеличивает краткосрочную вариабельность АД и может быть причиной симптомной АГ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.