Барьеры эффективной коммуникации по вопросам вакцинации взрослых: результаты глубинных интервью с населением и медицинскими работниками Архангельской области

Введение

Расширение охвата населения вакцинацией является основополагающей целью программы иммунизации, поскольку это способствует предотвращению инфекционных заболеваний и увеличению продолжительности и качества жизни [1].

Стратегии увеличения охвата вакцинацией включают меры, как со стороны системы здравоохранения (например, обеспечение доступности вакцинации, подготовка медицинских работников, организация процесса), так и со стороны населения (включая уровень знаний, семейные и культурные особенности, личный опыт). В исследованиях больше внимания уделяется мерам со стороны системы здравоохранения, тогда как факторы, связанные с населением, изучаются реже [2]. В то же время именно эти факторы являются основой для формирования отношения к вакцинации. Вопросы, связанные с вакцинацией, часто вызывают у населения сомнения и опасения, что может привести к отказу от прививок. В этом контексте важнейшую роль играет эффективная коммуникация медицинских работников с пациентами. Дезинформированность, негативный опыт, неверные интерпретации полученной информации приводят к предвзятости в отношении вакцинации усложняют общение врача и пациента и требуют специальных навыков профессионального общения [3].

Коммуникационные стратегии, направленные на улучшение общения врача и пациента являются одной из мер поддержки первичной медико-санитарной помощи, позволяющей устранить барьеры для оказания более качественной медицинской помощи [2]. Ряд исследований посвящен вопросам коммуникации в вопросах вакцинации в России [4][5] и за рубежом [6][7], построению диалога медицинских работников с пациентами, в частности, сомневающимися в вакцинации и разработке риск-коммуникации и в отношении вопросов безопасности вакцин. Однако вопросы, касающиеся факторов, влияющих на коммуникацию между врачами и взрослыми пациентами на тему вакцинации, остаются недостаточно изученными. Именно поэтому определение факторов, определяющих успешность коммуникации по вопросам вакцинации, является важным для повышения охвата вакцинацией и укрепления доверия системе здравоохранения.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработан подход, представленный в "Руководстве по адаптации программ иммунизации" (Tailoring Immunization Programmes, TIP)¹, для выявления факторов, способствующих или препятствующих вакцинации с применением качественных методов исследования. В настоящее время поведенческие исследования в области здравоохранения проводятся на стыке гуманитарных наук, таких как психология, антропология, когнитивные и социальные науки. Основным предметом выступает поведение человека и процесс принятия решений. Данные подходы особенно актуальны в контексте развития пациент-ориентированного подхода в здравоохранении [8]. Качественные исследования по изучению поведенческих факторов, способны обеспечить основу для разработки стратегии, направленной на решение проблем вакцинопрофилактики взрослого населения, повышение доверия к вакцинации, увеличение охвата профилактическими прививками и, в конечном итоге, улучшение качества жизни и обеспечение долголетия².

В целях повышения приверженности к вакцинации населения и медицинских работников ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России с 2023г в рамках государственного задания проводит исследование в трех регионах Российской Федерации. Пилотным регионом стала Архангельская область.

Целью исследования было изучение факторов, влияющих на коммуникацию между врачами и взрослыми пациентами по вопросам вакцинации.

Материал и методы

Личные глубинные интервью проводились в мае-июне 2024г и представляли собой второй этап качественного исследования проблем вакцинации взрослых после проведения фокус-групп с населением и медицинскими работниками [9].

Проведение исследования было одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России (протокол № 03-01/23 от 25.07.2023г).

Личные глубинные интервью организовывались и проводились командой специалистов, включающей руководителя научно-исследовательской работы (НИР) в Архангельской области, клинического психолога и врача-инфекциониста. Личные интервью с населением проводились в ФГБОУ ВО "Северный государственный медицинский университет" (СГМУ), с медицинскими работниками — на базе медицинских организаций. Для проведения интервью были подготовлены помещения и необходимые печатные материалы, а также было организовано техническое обеспечение для подключения федерального координатора исследования и аудиозаписи.

В интервью изучались взгляды населения и медицинских работников на барьеры и факторы, препятствующие вакцинации взрослого населения, с акцентом на вопросы коммуникации.

Для того чтобы рассмотреть вопросы коммуникации с позиций двух взаимодействующих сторон, глубинные интервью проводились в двух целевых группах: население в возрасте ≥18 лет и медицинские работники (врачи и медсестры) [9].

Отбор участников для глубинного интервью среди населения и медицинских работников проводился в соответствии с методологией ВОЗ¹ методом целенаправленной (неслучайной) выборки — участники отбирались согласно набору характеристик для каждой целевой группы, обеспечивающих разнообразие взглядов, мнений, убеждений и опыта [9].

При отборе представителей взрослого населения для проведения глубинных интервью использовались заданные критерии: возраст <60 лет, мужчины и женщины, с высшим образованием и без высшего образования, согласно которым было отобрано 12 человек (6 мужчин и 6 женщин) по 3 человека с высшим образованием и без высшего образования.

Для проведения глубинных интервью с медицинскими работниками были отобраны врачи-терапевты, врачи-специалисты разного профиля, фельдшеры, выполняющие роль участковых терапевтов (3 человека), и средний медицинский персонал в возрасте до 60 лет (3 человека).

Отбор представителей населения для участия в глубинных интервью проводился двумя исполнителями НИР из числа неблизких знакомых с целью обеспечения разнообразия относительно профессии, занятости и социального статуса (работающие, обучающиеся, неработающие, домохозяйки). Половина участников (6 человек) была отобрана из числа участников исследования ЭССЕ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний регионах Российской Федерации. Третье обследование), проходивших опрос для оценки грамотности в вопросах вакцинации (Г-ВАК) с применением адаптированного европейского вопросника по оценке грамотности в вопросах вакцинации, разработанной в рамках проекта HLS₁₉ (HLS₁₉-VAC), в рамках данной НИР [10] и высказавших при опросе предложения по улучшению вакцинации взрослого населения.

При проведении глубинных интервью все участники исследования подписывали два экземпляра информированного согласия. Один экземпляр оставался у исследователей, второй отдавался участнику. В процессе проведения глубинных интервью проводилась аудиозапись обсуждений с целью дальнейшего анализа, при этом обеспечивалась полная конфиденциальность и после анализа записи были удалены.

Для обеспечения структуры интервью использовались перечни вопросов, составленные отдельно для населения и медицинских работников (таблицы 1 и 2), на основании адаптированных на русский язык инструментов ВОЗ². Длительность интервью составляла 20 мин. Продолжительность интервью обусловлена количеством вопросов с фокусом на проблемы коммуникации.

Согласно рекомендациям ВОЗ, используемая методика предполагает проведение до 10 интервью с представителями взрослого населения и до 6 интервью с медицинскими работниками¹. Количество проведенных интервью считается достаточным, когда интервьюеры перестают получать новую информацию от респондентов². Соответственно, в рамках настоящего исследования было проведено 18 полуструктурированных личных глубинных интервью в двух целевых группах: взрослое население (n=12) и медицинские работники (n=6).

Интервью были расшифрованы и проанализированы с использованием нарративного контент-анализа, который является базовым методом качественного анализа и позволяет структурировать и интерпретировать большие объемы информации с учетом последовательности и структуры рассказов, изложенных участниками. Для иллюстрации и подтверждения сделанных выводов полученные результаты контент-анализа представлены с использованием типичных высказываний (цитат) респондентов.

С помощью подхода ВОЗ по адаптации программ иммунизации были выявлены факторы, которые влияют на коммуникацию по вопросам вакцинации c позиций двух взаимодействующих сторон — населения и медицинских работников.

Результаты и обсуждение

По нашим данным, исследование по выявлению барьеров, препятствующих эффективной коммуникации врача и пациента по вопросам вакцинации взрослых с использованием качественных методов, разработанных ВОЗ, было проведено в России впервые.

Результаты личных глубинных интервью с представителями населения

В интервью c населением приняло участие 12 человек в возрасте до 60 лет: 6 женщин со средним и высшим образованием (студентка ВУЗа по специальности ландшафтная архитектура, воспитатель, массажист, работник филармонии, педагог дополнительного образования, документовед) и 6 мужчин со средним и высшим образованием (web-разработчик, магистрант ВУЗа, руководитель IT (information technology, информационные технологии)-проектов, руководитель подразделения предприятия (логистика), работник пожарной охраны (пенсионер), слесарь водоканала, неработающий (раньше работал инкассатором).

Представители населения сообщили о положительном отношении к вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок и о настороженном отношении — к вакцинации против COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019г) и ежегодной вакцинации против сезонного гриппа. По мнению респондентов, отношение к вакцинации формировалось преимущественно на основании личного опыта. Женщина с высшим образованием отметила: "Есть сомнения в отношении отдельных вакцин в связи с негативным опытом и возможными осложнениями". Мужчины склонны самостоятельно принимать решения в отношении вакцинации: "Вакцинация нужна в определенных ситуациях, например, выезд за границу, в напряженной эпидемиологической ситуации". "Отношусь настороженно к новым вакцинам, мало исследованным. От гриппа не прививаюсь. Укрепляю иммунитет самостоятельно". При этом отмечалось, что для самостоятельного принятия обоснованного решения необходима исчерпывающая информация: "Информация дается человеку, и он выбирает…, если не давать информацию, то у человека нет выбора". Информацию о вакцинации респонденты предпочитали получать от врача в личной беседе, а также в виде информационных буклетов. При этом "Информация должна быть четкой, конкретной (никаких сложных терминов), чтобы любой человек мог понять". "Нужен отдельный сайт с достоверной информацией о вакцинации, о котором все будут знать: какие прививки надо делать, когда, для чего и от чего это убережет". "Желательно, чтобы на руках у пациента был личный график/карточка с датами прививок, чтобы он знал, когда ему необходимо делать прививку (год, дата, напоминание)".

Респонденты сообщали о противоречивости и неоднозначности информации о вакцинации против COVID-19: "Информация в интернете "двоякая", "Вакцина вызывала недоверие, было непонятно (поможет/не поможет)". Негативное отношение также было связано с ощущением принуждения к вакцинации и отсутствия выбора: "По приказу работодателя, иначе отстранят от работы", "Когда делал вакцину от COVID-19, информацию не давали, да уже и не спрашивал, т.к. выбора не было".

Женщины вне зависимости от уровня образования были склонны доверять собственному опыту и опыту окружающих в вопросах вакцинации. Информации из интернета, социальных сетей доверяли мужчины с высшим образованием, при этом сообщалось о склонности перепроверять информацию из разных источников, а мужчины со средним образованием доверяли телевидению.

Ни один из респондентов не смог вспомнить разговор с врачом о прививках. Женщина с высшим образованием отметила: "Не было разговоров с врачом-терапевтом о вакцинации", "Врач-гинеколог однажды предложила сделать прививку, т.к. подошли сроки". По мнению женщины со средним образованием, есть недостаток коммуникации по вопросам вакцинации с медицинскими работниками: "Общение перед прививкой проходит в формальном режиме, поверхностно", "Недостаточно информации о самих вакцинах и возможных реакциях после вакцинации, нет полноценного осмотра". Женщина с высшим образованием отметила: "Сомнения есть всегда, информации много, сложно ориентироваться, никто не разъясняет, не разговаривает с пациентами, не успокаивает". Мужчины также отметили, что с ними врачи не проводили беседы о вакцинации "У врачей нет на это времени", "Процедурная медсестра не объясняла про вакцину, только сказала про реакцию на вакцину (температура, слабость)".

В отношении коммуникации с врачом важным фактором для женщин со средним образованием было внимательное отношение к пациентам перед вакцинацией: "Важен диалог с врачом — директива отталкивает". Кроме этого, в качестве меры по оптимизации вакцинации взрослого населения было предложено серологическое обследование перед вакцинацией для оценки наличия специфических антител и включение вакцинации в перечень процедур, осуществляемых в рамках диспансеризации.

Женщины с высшим образованием отметили необходимость улучшения коммуникативных навыков медицинских работников: "Необходимо более подробно беседовать с пациентами о вакцинопрофилактике, объяснять как положительные аспекты, так и риски". Среди важных качеств медицинских работников, необходимых для эффективной коммуникации, отмечались уважительное отношение, эмпатия, "терпеливость, корректность к пациенту". "Пациенты могут задавать глупые вопросы, слишком много вопросов. Мне бы хотелось, чтобы мне корректно отвечали". "Бывают взрослые, которые боятся уколов. Их нужно суметь поддержать, успокоить".

Мужчины с высшим образованием также отметили, что им требуются разъяснения пользы и возможных реакций на введение вакцин, а также последствий отказа от вакцинации: "В коммуникации врач должен в форме диалога предлагать разные варианты на выбор". "Привлекает открытость, прогрессивность молодых специалистов, быстрое принятие решений". Мужчины также отмечали организационные моменты, влияющие на эффективность коммуникации: "Необходимо увеличить время приема и сократить количество пациентов у врача, иначе им просто некогда разговаривать, и к ним не хочется обращаться с вопросами".

Согласно данным, приведенным в ряде исследований [11-13], недостаток времени у медицинских работников для детального обсуждения вопросов вакцинации является одной из ключевых проблем коммуникации. Это ведет к поверхностному объяснению, что, в свою очередь, может способствовать появлению сомнений у пациентов.

Мужчины со средним образованием отметили также организационные барьеры для коммуникации в вопросах вакцинации и недостаточную компетентность молодых специалистов: "У врачей большая нагрузка, с пациентами не разговаривают, вместо врачей работают "студенты", у которых мало опыта, знаний по этим вопросам". В то же время женщины подчеркивали бóльшую грамотность и желание помочь в принятии решения со стороны молодых врачей: "По опыту, пожилые врачи чаще индифферентны".

Результаты личных глубинных интервью с медицинскими работниками

В интервью c медицинскими работниками приняло участие 6 специалистов в возрасте до 60 лет: 2 мужчин и 4 женщины, со средним и высшим образованием, в числе которых были врач-терапевт городской поликлиники, врач-инфекционист центра инфекционных болезней областной клинической больницы, врач-эпидемиолог клинической психиатрической больницы, главная медицинская сестра городской поликлиники, процедурная медицинская сестра поликлиники, медицинская сестра центра инфекционных болезней областной клинической больницы.

Медицинские работники, которые участвовали в личных глубинных интервью, всецело поддерживали вакцинацию. По мнению врачей, многое зависит от позиции руководителя в медицинском учреждении. Если руководство активно поддерживает вакцинацию, это позитивно влияет на взаимодействие медицинских работников с пациентами.

В отношении ситуаций, когда было сложно разговаривать с пациентом о вакцинации (негативное отношение пациента к вакцинации), врачи отметили, что сначала узнавали причину такого отношения, старались развеять предубеждения/мифы в отношении вакцинации. Врачами подчеркивалась необходимость проведения повторных бесед с негативно настроенными в отношении вакцинации пациентами.

Недостаточная информированность пациентов может оказывать существенное влияние на принятие решений о вакцинации. У некоторых пациентов отсутствует четкое понимание необходимости вакцинации, особенно если заболевание, от которого вакцина защищает, воспринимается как редкое или неопасное. В таких случаях важно, чтобы медицинский работник донес до пациента значимость коллективного иммунитета и последствия отказа от вакцинации [14].

Медицинские сестры отмечали, что некоторые пациенты уверены, что им не нужна вакцинация и они не заболеют. Для эффективной коммуникации с такими пациентами необходимы разъяснения, например: "представить эпидемиологическую обстановку в городе", объяснить, какой риск представляет заболевание для здоровья. В то же время подчеркивалась важность понимания человеком личной ответственности за принятое решение: "Вообще считаю, что не должна убеждать взрослого дееспособного человека, люди сами должны принимать решения. Противников убеждать бесполезно. А тем, кто сомневается, надо приводить конкретные примеры, тогда сразу принимают решения".

В качестве наиболее часто встречающихся сомнений/заблуждений пациентов в отношении вакцинации, с которыми сталкивались врачи, было отмечено следующее: "Многие до сих пор считают, что прививают вирус, от прививки можно заболеть". "Внутренний страх, ложная информация (СМИ, слухи), мнение, что прививка ничего не дает, боязнь последствий прививки". Врачи отметили, что в таких случаях, как правило, удается убедить, благодаря доступному объяснению, поскольку пациенты зачастую просто не владеют необходимой информацией. Убедить сомневающихся помогает личный опыт врача, умение выстроить спокойную доверительную беседу, навыки общения с различными психотипами.

Медицинские сестры также отметили, что им помогает личный опыт, спокойный тон, уверенность в своих словах. Страх возможных реакций и общее беспокойство по поводу вакцинации часто мешают пациентам принимать рациональные решения. Такие эмоциональные барьеры требуют от медицинских работников высокой степени эмпатии и терпения, чтобы преодолеть сопротивление пациента [15]. По мнению медсестер, наиболее частые сомнения и возражения пациентов касаются возможных реакций на введение вакцин: "Увидели осложнения у одних, думают, что у них будет так же. В таком случае, приводим пример: от одного препарата у одного пациента может быть аллергическая реакция, а другому помогло".

Использование информации о поддержке вакцинации со стороны большинства религиозных групп может быть полезным инструментом в коммуникации по вопросам вакцинации [15] "Иногда отказы происходят по религиозным соображениям. В таких случаях говорим, что ни в одной религии не прописаны рекомендации отказа от вакцинации".

Врачи-специалисты сообщили, что решение логистических вопросов и обеспечение преемственности информации между медицинскими специалистами и учреждениями могло бы поспособствовать повышению эффективности охвата населения вакцинацией: "Сразу направлять пациентов на вакцинацию, а не отпускать в никуда — пока пациент помнит, настроен и готов вакцинироваться". "Пока пациент запишется к терапевту, пройдет время".

Кроме того, врачи отметили, что, наглядная, красиво оформленная информация для пациентов могла бы стать хорошим подспорьем в их работе.

Медсестры предложили создание единого информационного поля по вопросам вакцинации. "Бывает так, что где-то по телевизору проходит информация, что вакцина доступна для всех — все приходят вакцинироваться, а по факту ее еще нет. Это вызывает негатив пациентов, затрудняет коммуникацию — все претензии и жалобы направляются в адрес медсестер — это задевает, опускаются руки".

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены основные барьеры, препятствующие эффективной коммуникации врача и пациента по вопросам вакцинации взрослых. По результатам опроса населения такими факторами были: недостаток информации о вакцинах и возможных реакциях после вакцинации, недостаток обсуждения вопросов вакцинации с медицинским работником, формальный подход. По мнению медицинских работников, коммуникацию усложняют предубеждения/мифы и негативное отношение к вакцинации населения. Среди организационных моментов представителями населения отмечена: нехватка времени у врачей для общения на приеме; медицинские работники подчеркнули отсутствие единого информационного поля в вопросах вакцинации, наглядной информации для пациентов и логистические проблемы, в частности, отсутствие преемственности в передаче информации по вакцинации населения между медицинскими учреждениями и между медицинскими работниками.

Ограничения исследования. Полученные в Архангельской области результаты исследования могут иметь ограниченную обобщаемость ввиду территориальных особенностей. Подобные исследования желательно проводить и в других регионах и отдельных медицинских организациях для лучшего понимания ситуации и планирования более эффективных мероприятий на местах.

Заключение

В ходе проведенного исследования разработан и апробирован инструмент, предназначенный для выявления барьеров, препятствующих эффективной коммуникации по вопросам вакцинации взрослого населения, который может быть рекомендован к использованию исследователями и специалистами в области укрепления общественного здоровья.

Результаты настоящего исследования формируют основу для разработки обучающей программы и материалов для улучшения коммуникации по вопросам вакцинации на индивидуальном уровне "медработник — пациент", на системном уровне "система здравоохранения — пациент", а также для принятия иных организационных мер, направленных на решение проблем вакцинопрофилактики взрослого населения.

Благодарности. Приносим благодарность экспертам Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, разработчикам подхода TIP Dr. Brett Craig and Dr. Siff Malue Nielsen за консультации и методическую поддержку при подготовке к исследованию.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.