Проблемные вопросы и разработка классификаций основных параметров качества и приверженности фармакотерапии. Часть III: качество лекарственной терапии

Введение

Настоящая статья завершает ряд публикаций, посвященных вопросам классификации основных параметров качества и приверженности фармакотерапии (ФТ) [1][2].

На сегодняшний день лекарственное лечение является одним из самых распространенных медицинских вмешательств, поэтому значение ФТ для современных медицины и общества сложно переоценить. Например, именно применение так называемых жизнесохраняющих лекарственных препаратов (ЛП) ("life-saving drugs") внесло наиболее весомый вклад в снижение смертности от ишемической болезни сердца, отмеченное в США в конце 20-го века [3]. Обратной стороной доминирующей позиции ФТ при лечении большинства заболеваний является все возрастающее число различных осложнений, вплоть до летальных исходов, связанных с лекарственной терапией. Данные факты обозначают ведущие, но не единственные аспекты качества ФТ — ее эффективность и безопасность.

К настоящему времени единого определения, общепризнанной терминологии, утвержденной классификации основных параметров качества ФТ не существует.

Целью третьей части работы является определение по данным научной литературы основных параметров, отражающих качество лекарственного лечения, и разработка их классификации.

Методологические подходы

В связи с отсутствием единой общепризнанной терминологии в отношении понятия "качество ФТ", отбор ключевых слов для поиска научной литературы по рассматриваемой проблеме был несколько затруднителен. Было обнаружено, что в зарубежных публикациях полный аналог русскоязычному термину — "the quality of pharmacotherapy"/"the quality of drug therapy" применяется редко. В основном термин "качество" употребляется в отношении общей медицинской помощи ("the quality of care"). Выявлено, что чаще используются словосочетания "rational pharmacotherapy", "rational prescribing" (рациональная ФТ, рациональное назначение) и другие варианты, отражающие различные стороны лекарственного лечения: "the use of potentially inappropriate medications" (PIMs)" (применение потенциально неподходящих лекарств), "drug-related problems (DRPs)" (проблемы, связанные с лекарствами/ФТ), "evidence-based pharmacotherapy" (доказательная ФТ), "good prescribing" (надлежащее назначение).

Данные словосочетания (англо- и русскоязычные) были использованы в качестве ключевых слов при научно-литературном поиске источников для определения основных параметров качества ФТ. Поиск проводился с помощью различных ресурсов сети Интернет: использовались научные электронные библиотеки и базы данных — PubMed/Medline, the Cochrane databases, Web of Science (Clarivate.com), Scopus, elibrary (РИНЦ), CyberLeninka, Free Medical Journals; электронные ресурсы доступа к научным медицинским журналам — Science Direct Open Access, ROAD (Directory of Open Access Scholarly Resources), DOAL (Directory of Open Access Journals), Umedp, Dove Medical Press, Springer, PLOS (Public Library of Science), MDPI и др. Ограничения временнóго периода публикаций не вводились.

При составлении классификации основных параметров качества ФТ применялся фасетный метод, при котором классы (фасеты) формируются по выделенному ведущему признаку. Метод использовался и был описан в двух предыдущих публикациях, посвященных разработке классификаций основных параметров приверженности ФТ пациентов и врачей (часть I и часть II) [1][2].

Результаты

Определение, терминология, основные составляющие понятия "качество ФТ"

Как было указано выше, единого общепризнанного термина, который всесторонне отражает аспекты качества лекарственного лечения, в настоящее время не существует.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было введено понятие "рациональное применение лекарств" (rational use of medicines), под которым понимается "использование в течение нужного периода времени всех необходимых в конкретной клинической ситуации лекарственных средств (ЛС), в адекватных дозировках в каждом индивидуальном случае, при условии минимальной и приемлемой и для пациента, и для общества в целом цене"¹. Данная формулировка была предложена на одноименной конференции ВОЗ еще в 1985г в Найроби, однако до настоящего времени проблема рационального использования ЛС позиционируется ВОЗ как крайне актуальная и широко распространенная. По оценкам ВОЗ более половины всех ЛС назначаются и отпускаются/продаются ненадлежащим образом, а половина всех пациентов принимают ЛП с нарушениями.

Близким термином, отражающим качество лекарственного лечения, является понятие "рациональное назначение ЛП" (rational prescribing of drugs) или "надлежащее назначение ЛП (appropriate drug prescribing). Экспертами ВОЗ был рекомендован систематизированный 6-ступенчатый подход по персонализированному назначению ФТ — "Руководство по надлежащему назначению ЛП" (Guide to Good Prescribing, GGP):

1) четкое определение имеющихся у пациентов проблем со здоровьем, уточнение диагноза;

2) определение целей лечения;

3) выбор соответствующих ЛП: а) стандартная ФТ (ЛП с доказанной эффективностью); б) персонифицированная ФТ (с учетом характеристик конкретного пациента);

4) начало ФТ с подключением необходимого немедикаментозного лечения;

5) предоставление пациенту полной и доступной информации, четких инструкций, предостережений в отношении назначенной терапии — рекомендуется проводить краткое обучение пациента, что положительно сказывается на приверженности больных ФТ;

6) регулярная оценка/контроль проводимого лечения, достижения поставленных целей, принятие решения о продолжении или отмене ФТ².

Позже американскими авторами этот подход был дополнен еще двумя пунктами:

7) учет стоимости ЛП и 

8) подключение электронных инструментов при назначении пациенту лекарственного лечения для минимизации ошибок, в т.ч. связанных с межлекарственным взаимодействием, неразборчивым врачебным почерком и др. [4].

В ряде зарубежных стран были предложены свои терминология и составляющие качества ФТ. Например, в Австралии было введено понятие "качественное использование ЛС" (Quality Use of Medicines, QUM). QUM является одной из приоритетных задач Национальной системы здравоохранения Австралии. Национальная стратегия по QUM включает в себя следующие пункты: "1) выбор препарата с индивидуальным подходом, определением показаний к назначению препарата в соответствии с имеющимся у пациента заболеванием, с учетом возможных пользы и риска, коморбидности и сопутствующей терапии, стоимости лечения; 2) безопасное и эффективное применение ЛС путем мониторинга исходов, минимизацией неправильного применения, назначения "ненужных" или неназначения необходимых препаратов, разрешение проблем, связанных с нежелательными явлениями (НЯ) фармакотерапии или с полипрагмазией; 3) общее определением места ФТ в лечении различных заболеваний человека с учетом предпочтительности других методов в целом ряде ситуаций"³.

Персонификация лечения, как основа рациональной ФТ ставится во главу угла и Фармацевтическим Альянсом Качества (США) (Pharmacy Quality Alliance (PQA), USA) — национальной независимой некоммерческой организацией по вопросам качества лекарственного лечения. Основными позициями (доменами) качественного использования ЛС (quality medication use), согласно данным PQA, являются целесообразность их назначения, эффективность, безопасность и приверженность рекомендованной ФТ⁴.

Британским фармакологическим обществом были предложены 10 принципов надлежащего назначения ЛС (Ten Principles of Good Prescribing), в которые вошли:

1) определение наличия показаний к назначению ФТ у конкретного пациента;

2) тщательный и полный анализ всей проводимой в настоящее время ФТ, включая безрецептурные ЛП и биологически активные добавки, а также наличие в анамнезе сведений о НЯ лекарственного лечения;

3) обязательный сбор данных о факторах, которые могут повлиять на эффективность и безопасность ФТ (беременность, наличие нарушений функции печени, почек, сердечно-сосудистые заболевания, особенности психологическое состояния пациента);

4) информирование в ходе индивидуального консультирования, настрой пациента на выполнение рекомендаций по ФТ (залог удовлетворительной приверженности больного лечению);

5) персонифицированный выбор наиболее эффективного, безопасного ЛС с учетом оптимальных в каждом конкретном случае дозировки, лекарственной формы, кратности приема, продолжительности лечения;

6) приверженность врачей надежным источникам информации по ФТ, таким как национальные клинические рекомендации (КР) и формуляры, при назначении лечения;

7) своевременное ознакомление с возможными, наиболее распространенными врачебными ошибками при ФТ, помогающее избежать их в дальнейшем;

8) регулярный контроль как показателей эффективности, так и безопасности (возникновение НЯ) проводимой терапии;

9) аккуратное ведение медицинской документации, полное информирование пациента с выдачей письменной инструкции по рекомендованной ФТ с указанием правил приема каждого ЛП;

10) коллегиальное взаимодействие, совершенствование знаний и навыков по ФТ⁵.

Следует отметить, что в целом ряде существующих на сегодняшний день перечней показателей, отражающих качество ФТ, основное внимание уделяется параметрам безопасности и неудовлетворительного качества лекарственного лечения. Так, в перечень проблем, связанных с лекарствами, ПСЛ (drug-related problems, DRP), составленный и регулярно обновляемый Европейской ассоциацией фармацевтической помощи — PCNE (The Pharmaceutical Care Network Europe), входят:

1) ошибочные назначения ЛП (при отсутствии у пациента показаний или наличии противопоказаний к его применению, рекомендация "лишних" ЛП, что нередко приводит к полифармации);

2) неназначение ЛП при имеющихся у пациента показаниях к данному лечению;

3) ошибочное дозирование ЛП с использованием неоправданно низких доз препаратов или, наоборот, передозировка ЛС; возникновение у пациента НЯ ФТ;

4) низкая приверженность больных лекарственному лечению⁶.

В настоящее время существует >20 классификаций ПСЛ [5]. Тем не менее, исходя из вышеназванных источников, можно сделать вывод, что ведущими аспектами качества ФТ являются ее эффективность и безопасность, а также персонификация лечения для каждого конкретного пациента (учет индивидуальных показаний и противопоказаний, в т.ч. характеристик чувствительности, переносимости ЛС, наличия сопутствующих заболеваний, требующих дополнительного анализа терапии на совместимость, отсутствие неблагоприятных взаимодействий ЛС и т.д.). Тесно с качеством лекарственного лечения, а также его основными параметрами — эффективностью и безопасностью — связана и приверженность ФТ, также включенная в ряд указанных выше перечней.

Основные параметры качества ФТ: эффективность и безопасность лечения

Эффективность/неэффективность ФТ обусловлена возможностью достичь при помощи назначенных ЛС поставленных целей лечения, ведущими из которых являются улучшение прогноза заболевания и жизни, а также повышение качества жизни пациента. Эффективность ФТ обеспечивается назначением ЛС с доказанным эффектом по имеющимся у пациента показаниям (выбор класса и конкретного ЛС в оптимальной для каждого конкретного случая лекарственной форме). Кроме того, достичь необходимого эффекта возможно при использовании необходимых дозировок ЛС, при достаточной продолжительности лечения с соблюдением правил приема ЛП (кратность, сочетание с продуктами питания, другими препаратами). Критериями оценки достижения эффекта ЛП в ряде ситуаций служат так называемые целевые уровни показателей, обозначенные в КР: например, уровень артериального давления, холестерина, глюкозы крови и др.

Безопасность ФТ во многом обеспечивается отсутствием факторов, провоцирующих развитие НЯ лекарственного лечения: неоправданной полифармации (риск неблагоприятных межлекарственных взаимодействий, нерациональных комбинаций ЛП), передозировки ЛС (риск токсических реакций, побочных эффектов препарата), назначения ЛС, к которым у пациента имеются абсолютные противопоказания или сведения об индивидуальной непереносимости/возникновении НЯ терапии в анамнезе.

Как правило, перечисленные данные по эффективности и безопасности ЛС с удовлетворительной доказательной базой при определенной нозологии имеются в КР. Препараты, строго рекомендованные к назначению, относятся к классу I КР, не рекомендованные к использованию — к III классу КР. Сведения по аспектам безопасности применения ЛС, как правило, наиболее полно представлены в официальных инструкциях к медицинским препаратам. Кроме того, в официальных инструкциях изложены официально утвержденные показания к применению ЛС, правила дозирования и приема препарата (кратность, сочетание с продуктами питания, напитками, другими ЛП). Таким образом, основными опорными документами при определении параметров качества ФТ являются КР и официальные инструкции к медицинским препаратам. Тем не менее, и те, и другие обладают рядом недостатков и ограничений, главный из которых — невозможность учесть индивидуальные особенности и характеристики пациента, что, однако, входит в компетенцию лечащего врача, которому необходимо объединить все эти данные при персонифицированном подборе рациональной ФТ в каждом конкретном случае [6].

Классификация основных параметров качества ФТ

На основании выполненного отбора и анализа основных параметров качества ФТ была разработана их классификация, представленная в таблице 1.

Следует подчеркнуть, что выделенные параметры качества ФТ в предложенной классификации укладываются и в известную классификацию ошибок врачебных назначений ЛС: overprescribing ("избыточное" назначение: рекомендация "лишних" ЛП, препаратов при отсутствии показаний или наличии абсолютных противопоказаний, передозировка ЛС); underprescribing ("недостаточное" назначение: рекомендация ЛС в недостаточных дозах, неназначение ЛС при имеющихся показаниях) и misprescribing ("ошибочное" назначение: использование неправильных доз ЛП, с неверными кратностью приема, путем введения и продолжительностью лечения).

Методы оценки качества ФТ

Перечни критериев надлежащего применения ЛС

Для оценки качества ФТ в настоящее время предложен целый ряд инструментов. Наибольшую известность приобрели перечни критериев небезопасной ФТ и, наоборот, рекомендованной к применению, в т.ч. у лиц пожилого и старческого возраста: это STOPP/START критерии, Ирландия/Великобритания (the Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions (STOPP)/the Screening Tool to Alert to Right Treatment (START); критерии Beers, США; перечень Национального Совета Здравоохранения и Благосостояния, Швеция (National Board of Health and Welfare), перечень Французской Консенсусной Комиссии, Франция (French consensus panel list), шкала PRISCUS, Германия, перечни критериев FORTA (Fit fOR The Aged), PROMT (PRescribing Optimally in Middle-aged People's Treatments), PILA (Patient In-focus Listing Approaches), DOLA (Drug-Oriented Listing Approaches) и др. [7-12]. Данные документы регулярно пересматриваются, в них включаются обновленные данные по новым ЛС, уточняются критерии применения ЛС, а также сведения о межлекарственных взаимодействиях.

Шкалы композитной оценки и индексы качества лечения

Шкалы композитной оценки качества лечения широко используются за рубежом. Как правило, такие шкалы применяются в крупных национальных регистрах ряда заболеваний и позволяют выявить недостатки диагностики и лечения, в т.ч. медикаментозного. В США Американской Ассоциацией Сердца разработана специальная программа "Get With The Guidelines", в которой используются подобные шкалы для оценки качества лечения сердечно-сосудистых заболеваний и мозгового инсульта [13].

Для количественной оценки качества ФТ разработан ряд индексов, как специальных (созданных для определенных нозологий), так и универсальных.

Одним из наиболее известных является Индекс целесообразности применения ЛС (Medication Appropriateness Index, MAI). Расчет индекса включает суммирование баллов по 10 пунктам: наличие показаний к данному ЛС, эффективность данного ЛС при конкретном заболевании, правильность дозировки, правила приема ЛП, выполнимость этих инструкций, влияние препарата на сопутствующие заболевания, наличие межлекарственных взаимодействий препарата, наличие дублирования ЛС, приемлемость продолжительности лечения, расходы на данное ЛС в сравнении с альтернативными ЛС. Наибольшее число баллов начисляется за первые два вопроса о наличии показаний у пациента к приему данного ЛС и об эффективности ЛС при имеющемся заболевании [14][15]. К недостаткам этого индекса относят отсутствие в нем данных о приверженности, а также об отсутствии назначения ЛС, к которым имеются показания.

По данным систематического обзора El Hadidi S, et al. среди методов комплексной оценки ФТ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) наиболее популярным является Индекс приверженности врачей КР (The Guideline Adherence Index, GAI) [16]. Две модификации этого индекса — GAI3 и GAI5 — отражают назначение ЛС с доказанной при ХСН эффективностью, а низкие значения этих индексов являются четкими предикторами госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН [17][18]. Название индекса еще раз подчеркивает тесную связь качества назначаемой ФТ и приверженности врачей КР, от которой во многом и зависят основные параметры качества ФТ.

Ряд индексов был разработан российскими авторами. Фармакотерапевтический индекс соответствия клиническим рекомендациям (ФИСКР) создан для оценки качества ФТ у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. При расчете данного индекса суммируются баллы за назначение ЛП 4-х основных классов, имеющих, согласно КР, класс I и уровни доказательности А или В [19].

Для определения качества ФТ, рекомендованной пациентам, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, разработан Индекс профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения (ИППНМК), который представляет собой соотношение назначенной терапии (выраженной в баллах, начисляемых по специальной шкале), к медикаментозному лечению, соответствующему КР (также представленному в баллах) [20].

Похожий принцип был положен в основу вычисления универсального индекса рациональной ФТ (ИРФТ), включающего оценку качества ФТ (параметров эффективности и безопасности) и приверженности назначенному лечению [21].

Для многих индексов качества ФТ было подтверждено, что их низкие значения, отражающие неудовлетворительное качество медикаментозного лечения, являются предикторами неблагоприятных исходов заболевания и ухудшения прогноза жизни [17-21].

Ключевые мероприятия по повышению качества ФТ

В рассмотренных выше перечнях и разработанной классификации по сути содержится информация о перспективных способах повышения качества ФТ. Многие пункты этих перечней относятся к повышению приверженности врачей положениям КР и официальных инструкций к ЛП, что было подробно изложено в нашей предыдущей публикации [2]. В руководстве ВОЗ по рациональному применению лекарств приведены 12 ключевых мероприятий, способствующих повышению качества проводимой ФТ на уровне национальных систем здравоохранения (таблица 2)⁷.

Заключение

Качество ФТ является комплексным понятием, включающим в себя параметры эффективности, безопасности, персонификации проводимого лечения. Качество ФТ во многом зависит от приверженности врачей соблюдению КР и положений официальных инструкций к ЛП, а реализация и достижение основных целей ФТ возможны только при высокой приверженности пациентов врачебным рекомендациям. Это находит отражение в различных предлагаемых на сегодняшний день методах оценки и повышения качества ФТ.

Разработанная нами классификация основных параметров качества ФТ может применяться в качестве "дорожной карты" при назначении врачами лекарственного лечения и способствовать повышению эффективности, безопасности, персонификации ФТ, т.е. качества лечения в целом, что, в конечном итоге, позволит с большей вероятностью достичь основных целей ФТ в условиях реальной клинической практики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.