Вклад факторов риска в развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у населения Кемеровской области (по данным проспективного исследования)

Введение

Медицинское сообщество во всем мире сосредоточилось на ослаблении агрессивности модифицируемых факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как ожирение, висцеральный тип ожирения, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, нарушения углеводного обмена и низкая физическая активность, чтобы держать на контроле развитие ассоциированных с ними неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС).

Связь перечисленных выше предикторов сердечно-сосудистого риска с вероятностью развития сердечно-сосудистых катастроф неоднократно проанализирована и подтверждена в многочисленных проспективных исследованиях. Крупнейшее эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) продемонстрировало повышение риска наступления комбинированной конечной точки (ККТ) при увеличении цифр артериального давления (АД) [1]. Один из метаанализов, включивший рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, показал уменьшение риска острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на 27%, ишемической болезни сердца (ИБС) на 17%, хронической сердечной недостаточности (ХСН) на 28% и смерти от всех причин на 17% при снижении АД на 10 мм рт.ст. [1][2]. Ожирение и особенно абдоминальное ожирение рассматривают в качестве маркеров формирования инсулинорезистентности, развития сахарного диабета (СД) 2 типа, возникновения и прогрессирования ССЗ [3]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) на одну единицу повышает риск развития геморрагического инсульта на 6%, ишемического инсульта на 4%, ХСН на 5% у мужчин и 7% у женщин, фибрилляции предсердий (ФП) на 4% [4]. По данным метаанализа снижение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) на 1 ммоль/л сопряжено со снижением больших сосудистых событий на 21%, больших коронарных событий на 24%, ОНМК любой этиологии на 15%, сосудистой смерти на 12%, коронарной смерти на 20% при 5-летнем наблюдении [5]. На материалах 129 исследований и >10 млн участников выявлено, что различные нарушения углеводного обмена ассоциированы с повышенным риском смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смерти [6].

Изучение региональных особенностей влияния основных ФР на риск развития ССС представляется особенно важным. Кемеровская область — субъект Российской Федерации, характеризующийся высокой урбанизацией и плотностью населения, хорошо развитой инфраструктурой и коммуникационной сетью, угольной, химической и металлургической промышленностью, что накладывает отпечаток на экологическую ситуацию и структуру неблагоприятных ССС. Кроме этого, данный регион имеет свои особенности в распространении модифицируемых ФР ССЗ [7].

Цель исследования — оценить частоту ККТ (фатальных и нефатальных ССС) и вклад факторов сердечно-сосудистого риска в её развитие у населения Кемеровской области.

Материал и методы

Клинико-эпидемиологическое проспективное исследование "Изучение влияния социальных факторов на хронические неинфекционные заболевания" в Кемеровской области на базе НИИ КПССЗ проводилось в 2 этапа с 2017 по 2021гг. Первый этап (базовый) длился с 2017 по 2019гг — включение в исследование и первичное обследование респондентов, заполнение анкет (1600 респондентов). Второй этап (проспективный) продолжался с 2020 по 2021гг — повторное обследование по протоколу через 3 года с момента включения в исследование, заполнение анкет (1034 респондента). Медиана (интерквартильный размах) (Ме (Q25;Q75)) проспективного этапа наблюдения составила 36 (31;39) мес. Подробное описание базового этапа исследования: этическая экспертиза, случайное формирование городской и сельской выборок, отбор домохозяйств, возрастные группы, клинический осмотр, антропометрия, оценка лабораторных данных и физической активности представлены в опубликованных ранее работах [8][9].

Второй этап исследования составил 3 года с момента первого визита включенных лиц. Однако с 1 марта 2020г была объявлена пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019) и в Кемеровской области были введены ограничения по реализации профилактических осмотров, результатом которых стало несоблюдение временных интервалов исследования. В связи с этим в проспективный этап были включены лица, наблюдение которых составляло не >3-х лет: 71,8% респондентов в возрастной группе 35-44 лет, 62,5% — в группе 45-64 лет, 64,3% — в группе 65-70 лет. Согласились принять участие в исследовании повторно 1034 человека. Очно посетили центр с проведением повторного клинико-лабораторного исследования 731 респондент; заочно — опрос по телефону самого респондента или его родственника — 303 человека. За период наблюдения умерли 47 человек, переехали из Кемеровской области 33 человека. Клинико-демографическая характеристика лиц, вошедших (1034 человек) и не вошедших (566 человек) в проспективный этап исследования, представлена в таблице 1. ККТ включала в себя фатальные и нефатальные ССС: смерть от ССЗ, смерть от других причин, новые случаи инфаркта миокарда, ОНМК, нестабильной стенокардии, ХСН, ФП.

Статистический анализ выполнялся в программе STATISTICA 10.0.1011.0. Применение критерия Колмогорова-Смирнова позволило предварительно оценить принадлежность объединенных данных к нормальному распределению. Качественные переменные представлялись в виде частот (процентов), количественные — в виде Ме (Q25;Q75). Критерий χ² Пирсона оценивал различия для качественных переменных, критерий Манна-Уитни — для количественных. Логистический регрессионный анализ позволял установить ассоциативные связи между факторами сердечно-сосудистого риска и ККТ. Результаты регрессионного анализа представлены скорректированными отношениями шансов (OR — odds ratio), их 95% доверительным интервалом (ДИ) и статистической значимостью.

Применяли многофакторный анализ для сочетанной оценки маркеров сердечно-сосудистого риска в отношении ККТ — построение многофакторной логистической регрессии. Отбор переменных для включения в модель проводился методом обратного шагового отбора, рассматривались как главные эффекты (отдельные переменные), так и взаимодействие факторов (тест Wald). После построения многофакторной модели были проведены апостериорные сравнения с помощью построения соответствующих контрастов для различных факторов сердечно-сосудистого риска, применялся пакет "Emmeans" [10]. Статистическая значимость модели определялась критерием χ². В качестве порога отсечения после формирования модели развития индексного события было принято значение 0,5. Чувствительность и специфичность модели оценивались с помощью ROС-анализа. Интерпретация результата осуществлялась при помощи построения ROС-кривых с оценкой площади под ROС-кривой (AUC — Area Under The ROC Curve).

Результаты

За время наблюдения у 157 (15,2%) респондентов (27 из которых имели комбинацию неблагоприятных исходов) зарегистрировано 195 (18,9%) событий. Частота ККТ составила 18,3% у мужчин и 13,8% у женщин (р=0,064) (таблица 2). В старшей возрастной группе получены статистически значимые различия по полу: у мужчин распространенность ССС оказалась выше по сравнению с женщинами: 40,0 vs 24,6% (р=0,046). Частота ССС среди мужчин в возрасте 65-70 лет составила 40,0% и была выше в сравнении с лицами других возрастных групп: 45-64 лет — 20,7%, 35-44 лет — 3,2%, (р=0,001); среди женщин — 24,6, 13,9, 3,3%, соответственно (р=0,001).

Лица с ККТ характеризовались более высокими кардиометаболическими параметрами, такими, как уровни систолического и диастолического АД и глюкозы, показателями ИМТ и окружности талии, чем респонденты без ККТ (таблица 3). При этом мужчины с неблагоприятными исходами отличались от женщин более высокими уровнями диастолического АД, окружности талии и низким уровнем ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП); в то время как лица женского пола — более высоким ИМТ (таблица 4).

OR ККТ повышалось при наличии АГ — OR=3,81; 95% ДИ: 2,35-6,16 (р=0,001), ожирения (ИМТ ≥30 кг/м²) — OR=2,12; 95% ДИ: 1,51-3,00 (р=0,001), абдоминального ожирения (окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин) — OR=2,65; 95% ДИ: 1,67-4,19 (р=0,001) и нарушений углеводного обмена (любое из нарушений: гликемия натощак (уровень глюкозы >6,1 и <7,0 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе (уровень глюкозы ≥7,0 ммоль/л); установленный диагнозом СД) — (OR=1,88; 95% ДИ: 1,29-2,74 (р=0,001). Нарушения липидного обмена (отклонение от нормы любого показателя: общего ХС >5,0 ммоль/л, ХС ЛНП >3,0 ммоль/л, ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, триглицеридов >1,7 ммоль/л, либо их комбинация) — OR=0,93; 95% ДИ: 0,59-1,47 (р=0,770), низкая физическая активность (еженедельное время, затрачиваемое на рекреационную ходьбу <150 мин) — OR=0,80; 95% ДИ: 0,56-1,14 (р=0,222) и курение (употребление 1 табачного продукта ежедневно) — OR=0,82; 95% ДИ: 0,53-1,25 (р=0,358), не ассоциировались с развитием неблагоприятных событий.

На основе расчета вероятности развития ККТ с помощью логистического регрессионного анализа, проводилось моделирование неблагоприятного исхода. Методом пошагового включения статистически значимых маркеров (переменных) с использованием логистической регрессии была построена прогностическая модель. Следует обозначить, что с учетом критерия значимости (Wald) в наибольшей степени предикторами развития ККТ стали возраст, показатель окружности талии, уровень общего ХС и факт наличия ожирения при ИМТ ≥30 кг/м² (таблица 5).

В связи с этим прогностическая возможность появления ККТ, включающая суммарное количество фатальных и нефатальных ССС была представлена в виде формулы:

P=1/(1+2,718(^{9,6+0,28×Х1+0,05×Х2-0,84×Х3+0,08×Х4}),

где Х1 — уровень общего ХС, ммоль/л;

Х2 — окружность талии респондента, см;

Х3 — принадлежность к группе "Наличие ожирения по ИМТ", Х3=0 — пациент без признаков ожирения, Х3=1 — пациент с признаками ожирения;

Х4 — возраст респондента, лет.

Для полученной прогностической модели критерий согласия Хосмера-Лемешова составил χ²=78,6 (р<0,001). Площадь под ROC-кривой (AUC) оказалась равной 0,751. Доля правильно классифицированных пациентов с развитием ККТ — чувствительность полученной модели составила 99,7%; доля правильно классифицированных пациентов без ККТ — специфичность полученной модели составила 3,0%. Общая доля правильно предсказанных ККТ оказалась равной 90,3%. Таким образом, полученная модель предсказывает вероятность ККТ.

Обсуждение

Результаты многочисленных исследований продемонстрировали вклад различных факторов сердечно-сосудистого риска в шкалы, позволяющие стратифицировать пациентов по группам риска и прогнозировать развитие ССС. В шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), оценивающую риск смертельных ССЗ в течение 10 лет включены наиболее значимые факторы, такие как пол, возраст, курение, уровни систолического АД и общего ХС [11]. Пол, возраст, курение, уровень систолического АД и ХС неЛВП (ХС, не входящий в состав ЛВП) — критерии, которые вошли в шкалу SCORE2, отражающую 10-летний риск развития смертельных и несмертельных ССЗ [12]. У населения Рязанской области в проспективном эпидемиологическом исследовании на прогноз ККТ оказывали влияние следующие факторы: наличие ИБС/инфаркта миокарда/ишемического инсульта в анамнезе, наличие АГ, риск по шкале SCORE >5%, избыточное потребление алкоголя, повышенное содержание в крови апобелка В >180 мг/дл [13]. По данным когортного исследования Е. В. Стрюковой и др., риск ССС повышался на 14% при увеличении уровня глюкозы плазмы крови натощак на 0,5 ммоль/л, в 1,8 раз при увеличении уровня креатинина на 10 мкмоль/л, в 2 раза при увеличении частоты сердечных сокращений на 10 уд./мин, независимо от других кардиометаболических ФР [14]. По данным метаанализа, выполненного Global Cardiovascular Risk Consortium с включением 112 когортных исследований установлен глобальный эффект 5 модифицируемых ФР на 10-летнюю сердечно-сосудистую заболеваемость (57,2% для женщин и 52,6% для мужчин) и смертность (22,2% для женщин и 19,1% для мужчин). В данном анализе учитывались следующие критерии: ИМТ, активное курение, систолическое АД, ХС неЛВП, СД 2 типа [15].

Предиктивную роль ФР можно оценить только в проспективных исследованиях, при этом важно учитывать региональные особенности. Территории Российской Федерации различаются социальными и экологическими характеристиками, географическими и климатическими условиями, определяющими изменение вклада разнообразных факторов сердечно-сосудистого риска в развитие фатальных и нефатальных событий [1][13-17]. Для Новосибирской области наиболее значимыми факторами, ассоциированными с высоким риском развития ССС, стали повышенные уровни глюкозы и креатинина, частота сердечных сокращений [14]; для Рязанской области — отягощенный анамнез по ССЗ, АГ, уровень аполипопротеина В [13]; для Тюменской области — уровни АД [16]; для Томской области — АГ и курение [17]. В настоящем исследовании для населения Кемеровской области в возрасте 35-70 лет установлены предикторы ККТ: возраст; абдоминальное ожирение, оцениваемое по окружности талии; повышенный уровень общего ХС и ожирение.

Во многих других исследованиях подчеркивается значимость данных ФР в развитие ССС [6][18-22]. Отчетливая связь возраста и риска развития неблагоприятных событий у пациентов с ССЗ является хорошо известным фактом и подтверждена результатами больших популяционных исследований. В соответствии с результатами 27 клинических работ при 5-летнем наблюдении выявлено снижение ССС на 21%, коронарных исходов на 24%, смерти по сосудистой причине на 12%, смерти по коронарной причине на 20% при нормализации показателей липидного спектра [6]. В крупном исследовании, проведенном в США, с включением 521120 участников и наблюдением 16 лет, установлено, что повышение употребления ХС с пищей на 300 мг/сут. приводит к увеличению риска развития ССЗ на 16% и смерти от всех причин на 19% [18]. В прогнозировании риска смерти от всех причин и смерти от ССЗ проспективные когортные исследования указывают на необходимость оценки окружности талии [19, 20]. Данный параметр в объединенном анализе 11 исследований (Ме наблюдения — 9 лет) оказался связан с риском смерти при любом ИМТ: увеличение окружности талии на 5 см ассоциировалось с ростом риска смерти на 7% у мужчин и на 9% у женщин [20]. В тройку доминирующих маркеров потерянных лет жизни входит ИМТ >25 кг/м² [21][22]. Метаанализы крупномасштабных эпидемиологических исследований указывают на прямую связь между массой тела и смертностью. Риск развития ССС возрастает на 27-31% на каждые 5 кг/м² [22]. Так, у жителей Чуйского региона (проспективное наблюдение в течение 7 лет) риск появления фатальных и нефатальных ССС возрастал уже при ИМТ >25 кг/м² [21].

Ограничение исследования. В проспективный этап исследования вошли 1034 человека, отклик составил 64,6%.

Заключение

Результаты настоящего исследования подчеркнули роль региональных факторов в риске развития ССС, обосновывая необходимость проведения подобных исследований в других регионах Российской Федерации. Важно понимание на уровне региона, какой из предикторов в популяции вносит основной вклад в развитие неблагоприятных исходов.

Проспективное исследование в Кемеровской области показало, что из рассматриваемых ФР статистически значимое влияние на вероятность развития ККТ в течение исследуемого 3-летнего периода оказывают в порядке значимости: возраст, абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия и ожирение.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.