Фазовая деформация левого предсердия у волонтеров мужского пола молодого и среднего возраста без сердечно-сосудистых заболеваний

Введение

Диастолическая дисфункция (ДД) левого желудочка (ЛЖ) с повышением давления наполнения ЛЖ (E/e’), где Е — ранняя диастолическая скорость трансмитрального потока, е’ — ранняя диастолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана, является ведущей причиной угнетения резервуарной функции левого предсердия (ЛП) и его последующей дилатации (при отсутствии клапанных пороков сердца). В реальном клинико-диагностическом процессе при проведении традиционной эхокардиографии (ЭхоКГ) внимание исследователя в большей мере сфокусировано на морфологическом ремоделировании ЛП, основной метрикой расширения полости ЛП служит индекс объема ЛП (иоЛП) [1]. Однако интерпретация иоЛП основана на статическом измерении, поэтому показатель имеет ограничения в отношении функционального статуса ЛП.

Угнетение резервуарной функции ЛП (наряду с функцией кондуита и сокращения) происходит при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В современном алгоритме оценки степени тяжести ДД ЛЖ применяется фазовый анализ деформации ЛП при использовании метода отслеживания движения пятен (Speckle Tracking Echo, STE) [2]. В настоящее время предложены референсные значения деформации резервуарной фазы ЛП (Left Atrial Strain reservoir, LASr) и ее производных для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) [2][3]. Известно, что значимое для выявления СНсФВ угнетение LASr происходит раньше появления дилатации ЛП [3]. В то же время, Nagueh SF, et al. (2023) при обзоре современного состояния проблемы описывают некоторые ограничения применения LASr. Во-первых, ввиду ряда причин, ее не следует использовать независимо от других показателей ДД ЛЖ. Во-вторых, для LASr отмечается широкий диапазон значений нормы [4].

У волонтеров без ССЗ средние значения LASr варьируют от 35,1 до 39,7% [5-8]. Согласно данным множества публикаций, отмечается корреляция между LASr, показателями диастолической функции (ДФ) ЛЖ и возрастом здоровых волонтеров [5-8]. В представленных исследованиях указаны различия резервуарной функции ЛП по полу: у мужчин LASr был значимо ниже [6][7]. Однако метаанализ, проведенный D'Ascenzi F, et al. (2019), не выявил связи LASr с возрастом среди волонтеров без ССЗ [9]. Это противоречие требует значительного внимания в контексте реализации современных программ скрининга СНсФВ.

Цель — исследовать взаимосвязь компонентов фазовой деформации ЛП при использовании метода STE, традиционных показателей ДФ ЛЖ и возраста у волонтеров мужского пола без ССЗ.

Материал и методы

Проведено одномоментное исследование, соответствующее стандартам надлежащей клинической практики и положениям Хельсинкской декларации; протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (№ 183 от 06.02.2023). Информированное согласие получено от всех пациентов, включенных в исследование.

Критерии включения: возраст 18-60 лет; мужской пол волонтера; оптимальная визуализация сердца при проведении ЭхоКГ; фракция выброса ЛЖ ≥50%; нормальная ДФ ЛЖ без снижения ранней диастолической скорости движения кольца митрального клапана, оцененной при помощи тканевой допплерографии (tissue Doppler imaging, TDI) [1].

Критерии невключения: в рамках программы скрининга СНсФВ выявление ССЗ и ожирения при осуществлении сбора анамнеза и жалоб, проведении физикального осмотра, проведении и интерпретации данных электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления (по показаниям) и ЭхоКГ (рисунок 1) [10]. Отсутствовали критерии досрочного исключения.

Осуществлен анализ данных 331 волонтера мужского пола (рисунок 1). В исследование включены 167 волонтеров (средний̆ возраст 40,7±7,9 года). Группу I (n=86) составили лица в возрасте ≤40 лет (молодой возраст); группу II (n=81) >40 лет (средний возраст) (рисунок 1). Клинико-функциональная характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Использованы ультразвуковой портативный аппарат экспертного класса General Electric (GE) Vivid iQ с матричным датчиком M5S-D (1,5-4,6 МГц). Данные сохранялись в формате DICOM. Интерпретация изображений, кинопетель осуществлялась на рабочей станции IntelliSpace Cardiovascular, платформе TomTec (Philips, США) в соответствии с действующими методическими рекомендациями [1]. Метод STE применен для фазового анализа деформации ЛП.

Статистический анализ полученных данных проведен при помощи пакета программ IBM SPSS Statistics 23.0. Для определения нормальности распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Анализ количественных величин несвязанных групп при их нормальном распределении выполняли с помощью критерия t-Стьюдента; результаты представлены в виде M±SD (М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение). Для анализа количественных величин при распределении, отличном от нормального, использовали критерий Манна-Уитни; результаты представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [ Q25;Q75]. Для определения выраженности связей проводили корреляционный анализ Спирмена. Для выявления независимой связи использовали логистический регрессионный анализ, пошаговое включение. Для оценки диагностической значимости полученных в регрессии показателей использовался ROC-анализ. Статистически значимыми считали различия переменных при p<0,05.

Результаты

При анализе традиционных показателей ЭхоКГ в группе I в сравнении с группой II были выявлены достоверные различия по толщине межжелудочковой перегородки и задней стенке ЛЖ, переднезаднему размеру ЛП и параметрам комплексной характеристики ДФ ЛЖ: ранней диастолической скорости движения кольца митрального клапана (e’) (в области межжелудочковой перегородки и боковой стенки ЛЖ), скорости пика А трансмитрального потока, E/e’ и отношению ранней и поздней скоростей трансмитрального потока (Е/А) (таблица 1).

При анализе результатов применения метода STE в группе I в сравнении с группой II были выявлены достоверно более высокие значения LASr, деформации фазы кондуита левого предсердия (left atrial conduit strain, LAScd) и комплаентности ЛП, более низкие значения деформации контрактильной фазы левого предсердия (left atrial contraction strain, LASct) (таблица 1).

Таким образом, были обнаружены статистически значимые различия между группами I и II по всем показателям ДФ ЛЖ, описывающим функциональный статус левых отделов сердца. Также стоит отметить достоверные различия по весу и индексу массы тела между группами при отсутствии лиц с индексом массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м² (таблица 1).

По данным корреляционного анализа в общей группе, группе I и группе II было выявлено множество связей слабой силы между компонентами фазового анализа деформации ЛП, показателями ДФ ЛЖ и ИМТ (таблица 2). Стоит указать на сохраняющуюся отрицательную связь умеренной силы между LAScd и возрастом в общей группе и группе II (возраст >40 лет), на положительную связь умеренной силы между LAScd и ранней диастолической скоростью движения латеральной части кольца митрального клапана TDI e’ lat — в общей группе (таблица 2, рисунок 2). Кроме того, в общей группе была обнаружена связь слабой силы между возрастом и E/e’ (r=0,310; р<0,001); между возрастом и иоЛП достоверной связи выявлено не было (r=0,083; р=0,289).

По данным логистической регрессии комплекс из LAScd (odds ratio (отношение шансов) (OR) 0,917; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,863-0,974; р=0,005), ранней диастолической скорости движения септальной части кольца митрального клапана (OR 0,747; 95% ДИ: 0,620-0,900; р=0,002) и скорости пика А трансмитрального потока (OR 1,043; 95% ДИ: 1,011-1,076; р=0,008) был независимо связан с возрастом >40 лет. При проведении ROC-анализа чувствительность и специфичность модели составили 76,5 и 70,9%, соответственно. Площадь под кривой (AUC) была равной 0,783; р<0,001, что соответствует хорошему качеству модели.

Обсуждение

Текущие клинические рекомендации по профилактике ССЗ от Европейского общества кардиологов (2021) предлагают оценку риска развития ССЗ в общей популяции у мужчин старше 40 лет (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C) [10]. Национальные клинические рекомендации по нарушению липидного обмена (2023) содержат критерии качества оказания медицинской помощи, где указан скрининг всех бессимптомных взрослых >40 лет без ССЗ, сахарного диабета 2 типа и хронической болезни почек с использованием шкалы SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation2, обновленная шкала "Систематическая оценка коронарного риска") для оценки общего риска (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) [11]. Принимая во внимание возможное влияние возраста на субклиническое угнетение резервуарной функции ЛП, нами была определена медиана LASr у волонтеров мужского пола 18-60 лет без ССЗ, которая составила 37,1%. С учетом обнаруженной зависимости LASr от возраста были предложены значения медианы LASr для возраста ≤40 лет — 38,5% (молодой возраст) и для возраста >40 лет — 36,2% (средний возраст).

Частота обнаружения диагнозов СНсФВ в различных регионах России варьирует от 2,0 до 76,5% [12]. Вероятно, это связано с различной доступностью методов выявления СНсФВ: анализа N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), диастолического стресс-теста в рамках стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой и фазового анализа деформации ЛП при проведении STE. Оценка ДД ЛЖ с измерением LASr может быть осуществима как рутинное исследование не только в федеральных/региональных/областных центрах, но и в удаленных районах страны. Накопленные данные при отсутствии опции для фазового анализа деформации ЛП на ультразвуковом аппарате возможно передать для дальнейшей постобработки в экспертный центр и использовать для клинического применения (рисунок 3).

Включение LASr в ЭхоКГ первой линии у лиц с нормальной сократительной функцией ЛЖ улучшило как классификацию тяжести ДД ЛЖ, так и стратификацию риска СНсФВ (совокупность риска смерти от всех причин и госпитализации по поводу сердечной недостаточности) [13]. Кроме того, анализ результатов программы скрининга в общей популяции показал связь угнетения LASr с повышением концентрации NT-proBNP [14]. Таким образом, программы современного скрининга при применении ЭхоКГ могут улучшить диагностику СНсФВ, позволят выявлять пациентов с риском СНсФВ и предстадией СНсФВ [15]. Для таких программ, в числе прочего, необходимы как референсные значения LASr, выявляющие значимую ДД ЛЖ, так и средние нормальные значения компонентов фазового анализа деформации ЛП.

При различных ССЗ даже без структурного поражения сердца (по данным ЭхоКГ) старение и иоЛП независимо связаны с LASr (средний возраст пациентов 58 лет) [16]. При этом, у волонтеров без ССЗ иоЛП не был связан с LASr (средний возраст 54 года) [5]. Следует отметить, что в таких случаях иоЛП не увеличивается с возрастом (индексация по площади поверхности тела) [8]. Согласно результатам настоящего исследования, обнаружена связь слабой выраженности только между LASr и иоЛП в общей группе, LAScd, LASct и переднезадним размером ЛП в общей группе и у пациентов ≤40 лет. В то же время, в контексте физиологии диастолы более значима связь диастолического движения кольца митрального клапана (как причина), кондуитной и резервуарной функций ЛП и трансмитральной скорости изгнания потока крови из предсердия (как следствие). В настоящей работе выявлены множественные связи между указанными показателями ДФ ЛЖ.

Таким образом, компоненты фазовой деформации ЛП подвергаются изменению при увеличении возраста (от молодого к среднему), при сохранении нормальной ДФ ЛЖ могут считаться физиологической закономерностью. Это подчеркивает важность учета изменений, связанных с возрастом, при интерпретации результатов комплексного анализа ДФ ЛЖ.

Ограничения исследования. Такие провоспалительные заболевания, как ожирение и сахарный диабет 2 типа, ассоциированы со снижением LASr и показателей ДФ ЛЖ даже у молодых людей [17][18]. Учитывая изложенное, для исключения влияния метаболического синдрома, в исследование не включались волонтеры с повышением ИМТ ≥30 кг/м², что могло затруднить использование полученных нормальных значений LASr для общей популяции.

Заключение

У волонтеров мужского пола без ССЗ обнаружена связь традиционных и современных признаков ДФ с возрастом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.